do planejamento à prática: construindo a rede nacional de
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Morbimortalidade Materna e a associaccedilatildeo com as Demoras na obtenccedilatildeo dos
cuidados obsteacutetricos
1ordm Encontro dos Comitecircs Regionais de Vigilacircncia agrave Morte Materna e Infantil do Estado de Satildeo Paulo
Samira El Maerrawi T Haddad
2013
2
Mortes Maternas
Em meados da deacutecada de 80
ldquoBaixo Nuacutemerordquo
Gecircnero
Lifetime Risk
1 em 26 1 em 7300
Risco 280 vezes
maior
Risco 280 vezes
maior
Socioeconocircmica
O impacto social econocircmico e de sauacutede desse cenaacuterio tornou a reduccedilatildeo
da morte materna e do receacutem-nascido a mais urgente prioridade
para o desenvolvimento do milecircnio
Mortalidade Materna no Mundo
Evoluccedilatildeo entre 1990 ndash 2010
O potencial de prediccedilatildeo e prevenccedilatildeo da complicaccedilatildeo obsteacutetrica eacute baixo
As complicaccedilotildees durante o parto
ocorrem mesmo nas melhores condiccedilotildees de vida
A maioria das mulheres com fatores de risco
natildeo teraacute problemas durante o parto
A maioria das complicaccedilotildees graves
ocorre em mulheres sem fatores de risco reconhecidos
(Rooks et al 1989 Loudon 1986 Kaunitz et al 1984)
8
Transiccedilatildeo do foco de atenccedilatildeo
Continuum de Morbidade Materna
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo dada
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo GraveGrave
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo NormalNormal
OacutebitoOacutebito
Disfunccedilatildeo Disfunccedilatildeo
FalecircnciaFalecircncia
15
Mulheres que morrem por complicaccedilotildees da gravidez chegavam agraves instituiccedilotildees de referecircncia em condiccedilotildees tatildeo
graves que dificilmente poderiam ser salvas
TOO FAR TO WALK Maternal Mortality in Context
(findings from a Multidisciplinary literature review)
By
Thaddeus S Maine D1990
O TEMPO na obtenccedilatildeo de cuidados adequados eacute o fator mais
importante relacionado agraves mortes maternas
CUIDADOS OBSTEacuteTRICOS DE EMERGEcircNCIA - EmOC
ldquoThe three delays Modelrdquo
11
Fase I
Demora na decisatildeo de procurar
cuidado
Fase III
Demora em receber os cuidados
adequados
Fase II
Demora em chegar a uma unidade de
sauacutede
DistacircnciaCusto
QualidadeGravidade do quadroGecircneroDependecircncia
Socioeconocircmicas
Serviccedilos de referecircnciaUBS
Drogas e equipamentosProtocolos
RH (treinamentoqualificaccedilatildeo)Infraestrutura
Manejo inadequadoBurocracia
12
Mortes Maternas
Morbidade Materna Grave
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Morbidade Materna Grave
Estudos no Mundo
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Jun23(3)287-96 Epub 2009 Mar 19
Maternal near missMaternal near miss----towards a standard tool towards a standard tool for monitoring quality of for monitoring quality of
maternal health carematernal health careSay L Souza JP Pattinson RC WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications
Morbidade Materna Grave
Near Miss
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
2
Mortes Maternas
Em meados da deacutecada de 80
ldquoBaixo Nuacutemerordquo
Gecircnero
Lifetime Risk
1 em 26 1 em 7300
Risco 280 vezes
maior
Risco 280 vezes
maior
Socioeconocircmica
O impacto social econocircmico e de sauacutede desse cenaacuterio tornou a reduccedilatildeo
da morte materna e do receacutem-nascido a mais urgente prioridade
para o desenvolvimento do milecircnio
Mortalidade Materna no Mundo
Evoluccedilatildeo entre 1990 ndash 2010
O potencial de prediccedilatildeo e prevenccedilatildeo da complicaccedilatildeo obsteacutetrica eacute baixo
As complicaccedilotildees durante o parto
ocorrem mesmo nas melhores condiccedilotildees de vida
A maioria das mulheres com fatores de risco
natildeo teraacute problemas durante o parto
A maioria das complicaccedilotildees graves
ocorre em mulheres sem fatores de risco reconhecidos
(Rooks et al 1989 Loudon 1986 Kaunitz et al 1984)
8
Transiccedilatildeo do foco de atenccedilatildeo
Continuum de Morbidade Materna
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo dada
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo GraveGrave
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo NormalNormal
OacutebitoOacutebito
Disfunccedilatildeo Disfunccedilatildeo
FalecircnciaFalecircncia
15
Mulheres que morrem por complicaccedilotildees da gravidez chegavam agraves instituiccedilotildees de referecircncia em condiccedilotildees tatildeo
graves que dificilmente poderiam ser salvas
TOO FAR TO WALK Maternal Mortality in Context
(findings from a Multidisciplinary literature review)
By
Thaddeus S Maine D1990
O TEMPO na obtenccedilatildeo de cuidados adequados eacute o fator mais
importante relacionado agraves mortes maternas
CUIDADOS OBSTEacuteTRICOS DE EMERGEcircNCIA - EmOC
ldquoThe three delays Modelrdquo
11
Fase I
Demora na decisatildeo de procurar
cuidado
Fase III
Demora em receber os cuidados
adequados
Fase II
Demora em chegar a uma unidade de
sauacutede
DistacircnciaCusto
QualidadeGravidade do quadroGecircneroDependecircncia
Socioeconocircmicas
Serviccedilos de referecircnciaUBS
Drogas e equipamentosProtocolos
RH (treinamentoqualificaccedilatildeo)Infraestrutura
Manejo inadequadoBurocracia
12
Mortes Maternas
Morbidade Materna Grave
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Morbidade Materna Grave
Estudos no Mundo
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Jun23(3)287-96 Epub 2009 Mar 19
Maternal near missMaternal near miss----towards a standard tool towards a standard tool for monitoring quality of for monitoring quality of
maternal health carematernal health careSay L Souza JP Pattinson RC WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications
Morbidade Materna Grave
Near Miss
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
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Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
ldquoBaixo Nuacutemerordquo
Gecircnero
Lifetime Risk
1 em 26 1 em 7300
Risco 280 vezes
maior
Risco 280 vezes
maior
Socioeconocircmica
O impacto social econocircmico e de sauacutede desse cenaacuterio tornou a reduccedilatildeo
da morte materna e do receacutem-nascido a mais urgente prioridade
para o desenvolvimento do milecircnio
Mortalidade Materna no Mundo
Evoluccedilatildeo entre 1990 ndash 2010
O potencial de prediccedilatildeo e prevenccedilatildeo da complicaccedilatildeo obsteacutetrica eacute baixo
As complicaccedilotildees durante o parto
ocorrem mesmo nas melhores condiccedilotildees de vida
A maioria das mulheres com fatores de risco
natildeo teraacute problemas durante o parto
A maioria das complicaccedilotildees graves
ocorre em mulheres sem fatores de risco reconhecidos
(Rooks et al 1989 Loudon 1986 Kaunitz et al 1984)
8
Transiccedilatildeo do foco de atenccedilatildeo
Continuum de Morbidade Materna
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo dada
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo GraveGrave
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo NormalNormal
OacutebitoOacutebito
Disfunccedilatildeo Disfunccedilatildeo
FalecircnciaFalecircncia
15
Mulheres que morrem por complicaccedilotildees da gravidez chegavam agraves instituiccedilotildees de referecircncia em condiccedilotildees tatildeo
graves que dificilmente poderiam ser salvas
TOO FAR TO WALK Maternal Mortality in Context
(findings from a Multidisciplinary literature review)
By
Thaddeus S Maine D1990
O TEMPO na obtenccedilatildeo de cuidados adequados eacute o fator mais
importante relacionado agraves mortes maternas
CUIDADOS OBSTEacuteTRICOS DE EMERGEcircNCIA - EmOC
ldquoThe three delays Modelrdquo
11
Fase I
Demora na decisatildeo de procurar
cuidado
Fase III
Demora em receber os cuidados
adequados
Fase II
Demora em chegar a uma unidade de
sauacutede
DistacircnciaCusto
QualidadeGravidade do quadroGecircneroDependecircncia
Socioeconocircmicas
Serviccedilos de referecircnciaUBS
Drogas e equipamentosProtocolos
RH (treinamentoqualificaccedilatildeo)Infraestrutura
Manejo inadequadoBurocracia
12
Mortes Maternas
Morbidade Materna Grave
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Morbidade Materna Grave
Estudos no Mundo
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Jun23(3)287-96 Epub 2009 Mar 19
Maternal near missMaternal near miss----towards a standard tool towards a standard tool for monitoring quality of for monitoring quality of
maternal health carematernal health careSay L Souza JP Pattinson RC WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications
Morbidade Materna Grave
Near Miss
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Gecircnero
Lifetime Risk
1 em 26 1 em 7300
Risco 280 vezes
maior
Risco 280 vezes
maior
Socioeconocircmica
O impacto social econocircmico e de sauacutede desse cenaacuterio tornou a reduccedilatildeo
da morte materna e do receacutem-nascido a mais urgente prioridade
para o desenvolvimento do milecircnio
Mortalidade Materna no Mundo
Evoluccedilatildeo entre 1990 ndash 2010
O potencial de prediccedilatildeo e prevenccedilatildeo da complicaccedilatildeo obsteacutetrica eacute baixo
As complicaccedilotildees durante o parto
ocorrem mesmo nas melhores condiccedilotildees de vida
A maioria das mulheres com fatores de risco
natildeo teraacute problemas durante o parto
A maioria das complicaccedilotildees graves
ocorre em mulheres sem fatores de risco reconhecidos
(Rooks et al 1989 Loudon 1986 Kaunitz et al 1984)
8
Transiccedilatildeo do foco de atenccedilatildeo
Continuum de Morbidade Materna
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo dada
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo GraveGrave
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo NormalNormal
OacutebitoOacutebito
Disfunccedilatildeo Disfunccedilatildeo
FalecircnciaFalecircncia
15
Mulheres que morrem por complicaccedilotildees da gravidez chegavam agraves instituiccedilotildees de referecircncia em condiccedilotildees tatildeo
graves que dificilmente poderiam ser salvas
TOO FAR TO WALK Maternal Mortality in Context
(findings from a Multidisciplinary literature review)
By
Thaddeus S Maine D1990
O TEMPO na obtenccedilatildeo de cuidados adequados eacute o fator mais
importante relacionado agraves mortes maternas
CUIDADOS OBSTEacuteTRICOS DE EMERGEcircNCIA - EmOC
ldquoThe three delays Modelrdquo
11
Fase I
Demora na decisatildeo de procurar
cuidado
Fase III
Demora em receber os cuidados
adequados
Fase II
Demora em chegar a uma unidade de
sauacutede
DistacircnciaCusto
QualidadeGravidade do quadroGecircneroDependecircncia
Socioeconocircmicas
Serviccedilos de referecircnciaUBS
Drogas e equipamentosProtocolos
RH (treinamentoqualificaccedilatildeo)Infraestrutura
Manejo inadequadoBurocracia
12
Mortes Maternas
Morbidade Materna Grave
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Morbidade Materna Grave
Estudos no Mundo
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Jun23(3)287-96 Epub 2009 Mar 19
Maternal near missMaternal near miss----towards a standard tool towards a standard tool for monitoring quality of for monitoring quality of
maternal health carematernal health careSay L Souza JP Pattinson RC WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications
Morbidade Materna Grave
Near Miss
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Lifetime Risk
1 em 26 1 em 7300
Risco 280 vezes
maior
Risco 280 vezes
maior
Socioeconocircmica
O impacto social econocircmico e de sauacutede desse cenaacuterio tornou a reduccedilatildeo
da morte materna e do receacutem-nascido a mais urgente prioridade
para o desenvolvimento do milecircnio
Mortalidade Materna no Mundo
Evoluccedilatildeo entre 1990 ndash 2010
O potencial de prediccedilatildeo e prevenccedilatildeo da complicaccedilatildeo obsteacutetrica eacute baixo
As complicaccedilotildees durante o parto
ocorrem mesmo nas melhores condiccedilotildees de vida
A maioria das mulheres com fatores de risco
natildeo teraacute problemas durante o parto
A maioria das complicaccedilotildees graves
ocorre em mulheres sem fatores de risco reconhecidos
(Rooks et al 1989 Loudon 1986 Kaunitz et al 1984)
8
Transiccedilatildeo do foco de atenccedilatildeo
Continuum de Morbidade Materna
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo dada
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo GraveGrave
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo NormalNormal
OacutebitoOacutebito
Disfunccedilatildeo Disfunccedilatildeo
FalecircnciaFalecircncia
15
Mulheres que morrem por complicaccedilotildees da gravidez chegavam agraves instituiccedilotildees de referecircncia em condiccedilotildees tatildeo
graves que dificilmente poderiam ser salvas
TOO FAR TO WALK Maternal Mortality in Context
(findings from a Multidisciplinary literature review)
By
Thaddeus S Maine D1990
O TEMPO na obtenccedilatildeo de cuidados adequados eacute o fator mais
importante relacionado agraves mortes maternas
CUIDADOS OBSTEacuteTRICOS DE EMERGEcircNCIA - EmOC
ldquoThe three delays Modelrdquo
11
Fase I
Demora na decisatildeo de procurar
cuidado
Fase III
Demora em receber os cuidados
adequados
Fase II
Demora em chegar a uma unidade de
sauacutede
DistacircnciaCusto
QualidadeGravidade do quadroGecircneroDependecircncia
Socioeconocircmicas
Serviccedilos de referecircnciaUBS
Drogas e equipamentosProtocolos
RH (treinamentoqualificaccedilatildeo)Infraestrutura
Manejo inadequadoBurocracia
12
Mortes Maternas
Morbidade Materna Grave
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Morbidade Materna Grave
Estudos no Mundo
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Jun23(3)287-96 Epub 2009 Mar 19
Maternal near missMaternal near miss----towards a standard tool towards a standard tool for monitoring quality of for monitoring quality of
maternal health carematernal health careSay L Souza JP Pattinson RC WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications
Morbidade Materna Grave
Near Miss
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
O impacto social econocircmico e de sauacutede desse cenaacuterio tornou a reduccedilatildeo
da morte materna e do receacutem-nascido a mais urgente prioridade
para o desenvolvimento do milecircnio
Mortalidade Materna no Mundo
Evoluccedilatildeo entre 1990 ndash 2010
O potencial de prediccedilatildeo e prevenccedilatildeo da complicaccedilatildeo obsteacutetrica eacute baixo
As complicaccedilotildees durante o parto
ocorrem mesmo nas melhores condiccedilotildees de vida
A maioria das mulheres com fatores de risco
natildeo teraacute problemas durante o parto
A maioria das complicaccedilotildees graves
ocorre em mulheres sem fatores de risco reconhecidos
(Rooks et al 1989 Loudon 1986 Kaunitz et al 1984)
8
Transiccedilatildeo do foco de atenccedilatildeo
Continuum de Morbidade Materna
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo dada
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo GraveGrave
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo NormalNormal
OacutebitoOacutebito
Disfunccedilatildeo Disfunccedilatildeo
FalecircnciaFalecircncia
15
Mulheres que morrem por complicaccedilotildees da gravidez chegavam agraves instituiccedilotildees de referecircncia em condiccedilotildees tatildeo
graves que dificilmente poderiam ser salvas
TOO FAR TO WALK Maternal Mortality in Context
(findings from a Multidisciplinary literature review)
By
Thaddeus S Maine D1990
O TEMPO na obtenccedilatildeo de cuidados adequados eacute o fator mais
importante relacionado agraves mortes maternas
CUIDADOS OBSTEacuteTRICOS DE EMERGEcircNCIA - EmOC
ldquoThe three delays Modelrdquo
11
Fase I
Demora na decisatildeo de procurar
cuidado
Fase III
Demora em receber os cuidados
adequados
Fase II
Demora em chegar a uma unidade de
sauacutede
DistacircnciaCusto
QualidadeGravidade do quadroGecircneroDependecircncia
Socioeconocircmicas
Serviccedilos de referecircnciaUBS
Drogas e equipamentosProtocolos
RH (treinamentoqualificaccedilatildeo)Infraestrutura
Manejo inadequadoBurocracia
12
Mortes Maternas
Morbidade Materna Grave
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Morbidade Materna Grave
Estudos no Mundo
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Jun23(3)287-96 Epub 2009 Mar 19
Maternal near missMaternal near miss----towards a standard tool towards a standard tool for monitoring quality of for monitoring quality of
maternal health carematernal health careSay L Souza JP Pattinson RC WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications
Morbidade Materna Grave
Near Miss
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Mortalidade Materna no Mundo
Evoluccedilatildeo entre 1990 ndash 2010
O potencial de prediccedilatildeo e prevenccedilatildeo da complicaccedilatildeo obsteacutetrica eacute baixo
As complicaccedilotildees durante o parto
ocorrem mesmo nas melhores condiccedilotildees de vida
A maioria das mulheres com fatores de risco
natildeo teraacute problemas durante o parto
A maioria das complicaccedilotildees graves
ocorre em mulheres sem fatores de risco reconhecidos
(Rooks et al 1989 Loudon 1986 Kaunitz et al 1984)
8
Transiccedilatildeo do foco de atenccedilatildeo
Continuum de Morbidade Materna
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo dada
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo GraveGrave
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo NormalNormal
OacutebitoOacutebito
Disfunccedilatildeo Disfunccedilatildeo
FalecircnciaFalecircncia
15
Mulheres que morrem por complicaccedilotildees da gravidez chegavam agraves instituiccedilotildees de referecircncia em condiccedilotildees tatildeo
graves que dificilmente poderiam ser salvas
TOO FAR TO WALK Maternal Mortality in Context
(findings from a Multidisciplinary literature review)
By
Thaddeus S Maine D1990
O TEMPO na obtenccedilatildeo de cuidados adequados eacute o fator mais
importante relacionado agraves mortes maternas
CUIDADOS OBSTEacuteTRICOS DE EMERGEcircNCIA - EmOC
ldquoThe three delays Modelrdquo
11
Fase I
Demora na decisatildeo de procurar
cuidado
Fase III
Demora em receber os cuidados
adequados
Fase II
Demora em chegar a uma unidade de
sauacutede
DistacircnciaCusto
QualidadeGravidade do quadroGecircneroDependecircncia
Socioeconocircmicas
Serviccedilos de referecircnciaUBS
Drogas e equipamentosProtocolos
RH (treinamentoqualificaccedilatildeo)Infraestrutura
Manejo inadequadoBurocracia
12
Mortes Maternas
Morbidade Materna Grave
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Morbidade Materna Grave
Estudos no Mundo
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Jun23(3)287-96 Epub 2009 Mar 19
Maternal near missMaternal near miss----towards a standard tool towards a standard tool for monitoring quality of for monitoring quality of
maternal health carematernal health careSay L Souza JP Pattinson RC WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications
Morbidade Materna Grave
Near Miss
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
O potencial de prediccedilatildeo e prevenccedilatildeo da complicaccedilatildeo obsteacutetrica eacute baixo
As complicaccedilotildees durante o parto
ocorrem mesmo nas melhores condiccedilotildees de vida
A maioria das mulheres com fatores de risco
natildeo teraacute problemas durante o parto
A maioria das complicaccedilotildees graves
ocorre em mulheres sem fatores de risco reconhecidos
(Rooks et al 1989 Loudon 1986 Kaunitz et al 1984)
8
Transiccedilatildeo do foco de atenccedilatildeo
Continuum de Morbidade Materna
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo dada
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo GraveGrave
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo NormalNormal
OacutebitoOacutebito
Disfunccedilatildeo Disfunccedilatildeo
FalecircnciaFalecircncia
15
Mulheres que morrem por complicaccedilotildees da gravidez chegavam agraves instituiccedilotildees de referecircncia em condiccedilotildees tatildeo
graves que dificilmente poderiam ser salvas
TOO FAR TO WALK Maternal Mortality in Context
(findings from a Multidisciplinary literature review)
By
Thaddeus S Maine D1990
O TEMPO na obtenccedilatildeo de cuidados adequados eacute o fator mais
importante relacionado agraves mortes maternas
CUIDADOS OBSTEacuteTRICOS DE EMERGEcircNCIA - EmOC
ldquoThe three delays Modelrdquo
11
Fase I
Demora na decisatildeo de procurar
cuidado
Fase III
Demora em receber os cuidados
adequados
Fase II
Demora em chegar a uma unidade de
sauacutede
DistacircnciaCusto
QualidadeGravidade do quadroGecircneroDependecircncia
Socioeconocircmicas
Serviccedilos de referecircnciaUBS
Drogas e equipamentosProtocolos
RH (treinamentoqualificaccedilatildeo)Infraestrutura
Manejo inadequadoBurocracia
12
Mortes Maternas
Morbidade Materna Grave
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Morbidade Materna Grave
Estudos no Mundo
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Jun23(3)287-96 Epub 2009 Mar 19
Maternal near missMaternal near miss----towards a standard tool towards a standard tool for monitoring quality of for monitoring quality of
maternal health carematernal health careSay L Souza JP Pattinson RC WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications
Morbidade Materna Grave
Near Miss
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Transiccedilatildeo do foco de atenccedilatildeo
Continuum de Morbidade Materna
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo dada
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo
ComplicaccedilatildeoComplicaccedilatildeo GraveGrave
GestaccedilatildeoGestaccedilatildeo NormalNormal
OacutebitoOacutebito
Disfunccedilatildeo Disfunccedilatildeo
FalecircnciaFalecircncia
15
Mulheres que morrem por complicaccedilotildees da gravidez chegavam agraves instituiccedilotildees de referecircncia em condiccedilotildees tatildeo
graves que dificilmente poderiam ser salvas
TOO FAR TO WALK Maternal Mortality in Context
(findings from a Multidisciplinary literature review)
By
Thaddeus S Maine D1990
O TEMPO na obtenccedilatildeo de cuidados adequados eacute o fator mais
importante relacionado agraves mortes maternas
CUIDADOS OBSTEacuteTRICOS DE EMERGEcircNCIA - EmOC
ldquoThe three delays Modelrdquo
11
Fase I
Demora na decisatildeo de procurar
cuidado
Fase III
Demora em receber os cuidados
adequados
Fase II
Demora em chegar a uma unidade de
sauacutede
DistacircnciaCusto
QualidadeGravidade do quadroGecircneroDependecircncia
Socioeconocircmicas
Serviccedilos de referecircnciaUBS
Drogas e equipamentosProtocolos
RH (treinamentoqualificaccedilatildeo)Infraestrutura
Manejo inadequadoBurocracia
12
Mortes Maternas
Morbidade Materna Grave
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Morbidade Materna Grave
Estudos no Mundo
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Jun23(3)287-96 Epub 2009 Mar 19
Maternal near missMaternal near miss----towards a standard tool towards a standard tool for monitoring quality of for monitoring quality of
maternal health carematernal health careSay L Souza JP Pattinson RC WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications
Morbidade Materna Grave
Near Miss
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Mulheres que morrem por complicaccedilotildees da gravidez chegavam agraves instituiccedilotildees de referecircncia em condiccedilotildees tatildeo
graves que dificilmente poderiam ser salvas
TOO FAR TO WALK Maternal Mortality in Context
(findings from a Multidisciplinary literature review)
By
Thaddeus S Maine D1990
O TEMPO na obtenccedilatildeo de cuidados adequados eacute o fator mais
importante relacionado agraves mortes maternas
CUIDADOS OBSTEacuteTRICOS DE EMERGEcircNCIA - EmOC
ldquoThe three delays Modelrdquo
11
Fase I
Demora na decisatildeo de procurar
cuidado
Fase III
Demora em receber os cuidados
adequados
Fase II
Demora em chegar a uma unidade de
sauacutede
DistacircnciaCusto
QualidadeGravidade do quadroGecircneroDependecircncia
Socioeconocircmicas
Serviccedilos de referecircnciaUBS
Drogas e equipamentosProtocolos
RH (treinamentoqualificaccedilatildeo)Infraestrutura
Manejo inadequadoBurocracia
12
Mortes Maternas
Morbidade Materna Grave
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Morbidade Materna Grave
Estudos no Mundo
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Jun23(3)287-96 Epub 2009 Mar 19
Maternal near missMaternal near miss----towards a standard tool towards a standard tool for monitoring quality of for monitoring quality of
maternal health carematernal health careSay L Souza JP Pattinson RC WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications
Morbidade Materna Grave
Near Miss
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
ldquoThe three delays Modelrdquo
11
Fase I
Demora na decisatildeo de procurar
cuidado
Fase III
Demora em receber os cuidados
adequados
Fase II
Demora em chegar a uma unidade de
sauacutede
DistacircnciaCusto
QualidadeGravidade do quadroGecircneroDependecircncia
Socioeconocircmicas
Serviccedilos de referecircnciaUBS
Drogas e equipamentosProtocolos
RH (treinamentoqualificaccedilatildeo)Infraestrutura
Manejo inadequadoBurocracia
12
Mortes Maternas
Morbidade Materna Grave
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Morbidade Materna Grave
Estudos no Mundo
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Jun23(3)287-96 Epub 2009 Mar 19
Maternal near missMaternal near miss----towards a standard tool towards a standard tool for monitoring quality of for monitoring quality of
maternal health carematernal health careSay L Souza JP Pattinson RC WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications
Morbidade Materna Grave
Near Miss
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
12
Mortes Maternas
Morbidade Materna Grave
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Morbidade Materna Grave
Estudos no Mundo
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Jun23(3)287-96 Epub 2009 Mar 19
Maternal near missMaternal near miss----towards a standard tool towards a standard tool for monitoring quality of for monitoring quality of
maternal health carematernal health careSay L Souza JP Pattinson RC WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications
Morbidade Materna Grave
Near Miss
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Severe acute maternal morbidity a pilot
study of a definition for a near-miss
Mantel GD Buchmann E Rees H
Pattinson RC
Morbidade Materna Grave
Estudos no Mundo
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Jun23(3)287-96 Epub 2009 Mar 19
Maternal near missMaternal near miss----towards a standard tool towards a standard tool for monitoring quality of for monitoring quality of
maternal health carematernal health careSay L Souza JP Pattinson RC WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications
Morbidade Materna Grave
Near Miss
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
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PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Jun23(3)287-96 Epub 2009 Mar 19
Maternal near missMaternal near miss----towards a standard tool towards a standard tool for monitoring quality of for monitoring quality of
maternal health carematernal health careSay L Souza JP Pattinson RC WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity
classifications
Morbidade Materna Grave
Near Miss
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Near Miss
Incidente natildeo ocorreu por ACASO
ou porque medidas foram realizadas
OPORTUNAMENTE
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
CRITEacuteRIOS CLIacuteNICOS
Cianose aguda
Gasping
Frequecircncia respiratoacuteria gt 40 ou lt 6
Choque
Oliguacuteria natildeo responsiva a fluidos ou
diureacuteticos
Distuacuterbio de coagulaccedilatildeo
Perda de consciecircncia durante 12h ou
mais
Ausecircncia de consciecircncia e ausecircncia
de pulsobatimento cardiacuteaco
Acidente vascular cerebral
Convulsatildeo natildeo controlada Paralisia
total
Icteriacutecia na presenccedila de preacute-
eclacircmpsia
CRITEacuteRIOS LABORATORIAIS
Saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt90 por
gt60 minutos
PaO2 FiO2 lt 200
Creatinina ge 300mmoll ou ge 35
mgdl
Bilirrubina ge 100 mmoll ou ge 60
mgdl
pH lt 71
Lactato gt 5
Trombocitopenia aguda (lt 50 000
plaquetas)
Ausecircncia de consciecircncia e presenccedila
de glicose e cetoacidose na urina
CRITEacuteRIOS DE MANEJO
Uso de droga vasoativa continua
Histerectomia puerperal por
infecccedilatildeo ou hemorragia
Transfusatildeo de ge 5 unidades de
concentrado de hemaacutecias
Intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo por tempo ge
60 minutos natildeo relacionada com
anestesia
Diaacutelise para insuficiecircncia renal
aguda
Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar
(RCP)
Near Miss
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da
vida
COMPLICACcedilOtildeES HEMORRAacuteGICAS
Descolamento prematuro de placenta
Placenta preacutevia acretaincretapercreta
Prenhez ectoacutepica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto
Hemorragia poacutes parto
a) Atonia
b) Retenccedilatildeo placentaacuteria
c) Laceraccedilotildees de trajeto
d) Coagulopatia
COMPLICACcedilOtildeES HIPERTENSIVAS
Preacute-eclacircmpsia grave
Eclacircmpsia
Hipertensatildeo grave
HELLP siacutendrome
OUTRAS COMPLICACcedilOtildeES
Edema pulmonar
Convulsotildees
Sepse grave
a) Endometrite poacutes parto
b) Endometrite poacutes aborto
c) Foco urinaacuterio
d) Foco pulmonar
Trombocitopenia lt 100 mil
Crise tireotoacutexica
Choque
Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
Acidose
Cardiopatia
AVC
Distuacuterbios de coagulaccedilatildeo
Tromboembolismo
Cetoacidose diabeacutetica
Icteriacutecia disfunccedilatildeo hepaacutetica
Meningite
Insuficiecircncia Renal Aguda
INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE
Transfusatildeo de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissatildeo em UTI
Hospitalizaccedilatildeo prolongada (gt7dias)
Intubaccedilatildeo natildeo relacionada agrave anestesia
Retorno agrave sala ciruacutergica
Intervenccedilatildeo ciruacutergica maior (histerectomia
laparotomia)
Uso de sulfato de magneacutesio
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Vigilacircncia da Morbimortalidade materna
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
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lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Percursos e demoras semelhantes agraves mulheres que morreram
Complementaccedilatildeo dos registros meacutedicos Auditoria + Entrevista
Maior entendimento de como as mulheres vivenciam o
cuidado obsteacutetrico
Obtenccedilatildeo de informaccedilotildees das proacuteprias mulheres apoacutes o evento
Chave para avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircnciaIndicador da eficaacutecia dos encaminhamentos de emergecircncia
Ferramenta para monitorar o desempenho dos serviccedilos obsteacutetricos
20
Demoras e Near miss
Filippi 2005 Okong et al 2006 Oladapo et al 2007 Adisasmita et al 2008 Ronsmans 2009 Roumloumlst Altamirano et al 2009 Filippi Richard et al 2009 Souza Cecatti et al 2009 Hirose et al 2010 Lori e Starke 2011 Kaye et al 2011 Morseet al 2011 Amaral Souza et al 2011
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Exemplo de Aplicaccedilatildeo Praacutetica desses Conceitos
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaRede Nacional de Vigilacircncia de MMG
bull Vigilacircncia Prospectiva
bull De julho de 2009 a Junho de 2010
bull Formulaacuterio padronizado
bull Inserccedilatildeo eletrocircnica dos dados
bull Anaacutelise de consistecircncia em tempo real
bull Visitas teacutecnicas
bull Anaacutelise de consistecircncia apoacutes teacutermino
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
12 meses de coleta de dados em 27 centros
82388 nascidos vivos
- 9555 casos de morbidade materna grave
- CPAV 8645
- Near Miss Materno 770 - 934 NM1000NV (1)
- Mortes Materna 140 - 170100000NV (IC 95 144-201)
- 8 da MM do Brasil
RNVMMGResultados Preliminares
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
- Pacientes e Familiares- Demora em procurar o serviccedilo de Sauacutede- Recusa ao tratamento- Aborto inseguro
- Acessibilidade- Dificuldade geograacutefica- PN ausente ou inadequado- Transporte- Comunicaccedilatildeo entre hospitais e central de vagas
- Qualidade do cuidado- Manejo inadequado- Demora em transferecircncia- Ausecircncia de medicaccedilotildees- Demora no diagnoacutestico- Dificuldade de monitorizaccedilatildeo
RNVMMGPesquisa de Demoras no Atendimento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PLTC MNM MD
138
292
516
157
304
488
388433
555
520
684
841 Health service
Health professionals
Patientsrelatives
plt 000825
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Fase I
Preacute-natal ausente ou inadequado
Demora na procura
Recusa ao tratamento (alta a pedidoevasatildeo)
26
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
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lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Fase II
Sistema de sauacutede
bull comunicaccedilatildeo entre as unidades e as dificuldadescom o transporte
Problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos
Satildeo umas das maiores barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas situaccedilotildees de emergecircncia
27
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Fase III
bull As demoras mais importantes foram as relacionados com a conduccedilatildeo dos casos por profissionais de sauacutede
Protocolos de conduta
Falha na humanizaccedilatildeo do processo de cuidadondash (Amaral 2011 Donabedian 2000 Souza 2009 Filippi 2005)
28
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group
Submetido ao Bulletin of the World Health Organization
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
11 Artigo 3
Research
Applying the near miss approach for the evaluation of obstetric care a
worked example from a multicenter surveillance study
Samira Maerrawi Haddad a Jose Guilherme Cecatti a Joao Paulo Souza b Maria
Helena Sousa c Mary Angela Parpinelli a Maria Laura Costa a for the Brazilian
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Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Razatildeo de Mortalidade Padronizada
bull Nuacutemero de mortes observadas
bull Nuacutemero de oacutebitos esperados de acordo com a gravidade
lt 1 lt
Exemplo de Aplicaccedilatildeo PraacuteticaSimulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado
Obsteacutetrico
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
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( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
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( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Variaacuteveis Adequado Natildeo Adequado
Estrutura (15x) Ausecircncia de UTI
(25x) Regiotildees N NE e CO
Processo e manejo (2x) Admissatildeo em UTI
pgt005
Simulaccedilatildeo de Avaliaccedilatildeo da Qualidade do Cuidado Obsteacutetrico
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
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lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Table 5 Distribution of cases of severe maternal morbidity according to occurrence of delays in obtaining obstetric care and level of performance of care
Level of performance
Adequate Non-adequate psup1
Type of delay related to n () n ()
1 User factors 567 (100) 286 (105) 0886 Delay in seeking health services 303 ( 54) 139 ( 51) 0924 Refusal of treatment 276 ( 49) 150 ( 55) 0664 Unsafe abortion 48 ( 09) 3 ( 01) lt0001 Total 5645 2735 2 Health service accessibility 1945 (344) 961 (350) 0928 Total 5647 2744 Difficulty accessing antenatal care 68 ( 11) 58 ( 21) 0418 Difficulties with transportation cityhospital
54
( 09)
63
( 22)
0058
Total 6029 2819 Absent inadequate antenatal care 1909 (338) 783 (286) 0188 Geographic difficulty in accessing health service
22
( 04)
176
( 64)
lt0001
Total 5645 2735 3 Quality of medical care 1046 (173) 1263 (426) 0012 Total 6039 2962 Absence of blood products 20 ( 03) 37 ( 13) 0013 Lack of medication 67 ( 11) 50 ( 18) 0380 Difficulty in communication between hospital and regulatory center
250
( 41)
529
(188)
0004
Lack of trained staff 127 ( 21) 144 ( 51) 0095 Difficulty in monitoring 180 ( 30) 229 ( 81) 0177 Total 6029 2819 Delay in referraltransfer of the case 143 ( 24) 149 ( 52) 0073 Delay in diagnosis 327 ( 54) 160 ( 56) 0964 Delay in starting treatment 416 ( 69) 186 ( 65) 0926 Improper management of the case 589 ( 97) 629 (218) 0135 Total 6052 2879 Any delay 2750 (483) 1937 (642) 0039 Total 5698 3018 sup1 p-value adjusted for cluster effect
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Consideraccedilotildees Finais
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
Justificativa
34
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
O TEMPO na obtenccedilatildeo de CUIDADOS ADEQUADOS eacute o fator mais importante relacionado agraves mortes maternas
(Thaddeus e Maine 1990) 35
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)
ldquo a systemrsquos failure requires a systemrsquos solution ndash not a temporary remedyrdquo
(WHO World Health Report 2008)