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Doença Arterial Coronariana:
Fisiopatologia
Angina Estável e InstávelRoberto Esporcatte
Professor Adjunto de Cardiologia - FCM-UERJCoordenador Médico Unidade Coronariana - Hospital Pró-
Cardíaco
2013
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Insuficiência CoronarianaIsquemia Miocárdica
É o desequilíbrio entre consumo e oferta
de oxigênio ao miocárdio.
A redução da oferta ocorre por redução do fluxo ou do conteúdo arterial de oxigênio.
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ESTADOCONTRÁTIL
FREQUÊNCIACARDÍACA
TENSÃOPARIETAL
DEMANDA DEOXIGÊNIO
FLUXOLOCAL
EXTRAÇÃO DEOXIGÊNIO ( % )
OFERTA DEOXIGÊNIO
PRESSÃOVENTRICULAR
VOLUMEVENTRICULAR
ESPESSURAPARIETAL
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RESERVA DE FLUXO CORONARIANO:
É a capacidade fisiológica do Fluxo Sanguíneo Coronariano aumentar acima dos
níveis basais, ajustando-se a qualquer aumento do MVO2.
Depende de: 1. Pressão de perfusão (arteríolas) 2. Área de seção transversa / unidade de volume tecidual 3. Freqüência cardíaca
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OCLUSÃO10 Segundos
HIPEREMIA REATIVA
A
B
FLU
XO
CO
RO
NA
RIA
NO
(m
l/min
)HIPEREMIA REATIVA E
RESERVA DE FLUXO CORONARIANO
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Hipercoagulabilidade
Forças de Estresse
Composiçãoda Placa
Inflamação
Vasoconstricção
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PRÉ-CONDICIONAMENTOUm episódio breve de isquemia miocárdica pode reduzir os efeitos de um novo episódio de isquemia que ocorra nas horas subsequentes.
ATORDOAMENTOUm episódio de isquemia prolongado mas reversível, pode levar a uma piora residual da função ventricular, persistente por dias.
HIBERNAÇÃOUma redução crônica de fluxo, sem detecção de sinais metabólicos de isquemia, pode estar associada a perda persistente de função contrátil, que pode ser revertida com o reestabelecimento do fluxo coronariano.
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ATEROSCLEROSE ~ uma linha do tempo
CelEspumosa
EstriaGordurosa
LesãoIntermediária Ateroma
PlacaFibrosa
PlacaComplicada/
Ruptura
Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).
PrimeiraDécada
TerceiraDécada
QuartaDécada
Disfunção Endotelial
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Cardiopatia Isquêmica
Elevada prevalência da DAC: 60 – 79 a: 25% M 16% F ≥80 anos: 37%M 23%F
Principal causa mortis (M&F) Elevada morbidade e afastamento profissional Angina pectoris: 1ª manifestação (50%) Incidência: crescente (F), pico 55 – 65 a (M) Antecede SCA em 50% dos casos Taxa de IAM em pac com angina: 3% - 3,5%ano Elevado custo hospitalar e intervenções
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Causas de Dor Torácica
Panju AA; JAMA 1998; 280: 1256-63
Dor torácica
Cardíaca Não-cardíaca
Isquêmica Não-isquêmicaGastro-
esofageana Não-Gastroesofageana
Anginaestável
Anginainstável
Infarto agudo do miocárdio
Refluxo Gastro-
esofageano
Espasmo esofageano
Úlcera péptica
Dissecção aguda da Aorta
Pneumotórax Embolia Pulmonar Músculo-esquelética
Pericardite Valvular
Psico-emocional
Não gastro-esofageana
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Angina Estável
– Dor ou desconforto em região anterior do tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores;
– Desequilíbrio entre aporte e consumo de oxigênio miocárdico;
– Fatores desencadeantes: situações de isquemia miocárdica transitória como esforço físico, estresse emocional, frio ou descompensação de IC
– Fatores atenuantes: repouso, nitratos;– Comportamento predizível e reprodutível
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Angina Estável: Semiologia da DT
• Constritiva, opressiva, em aperto, em peso, opressiva, como desconforto, queimação ou pontada
• Início súbito, aumentando em 2 – 3 minutos; raramente intensa desde o início;
• Localização precordial, retroesternal, ombro, epigástrio, cervical, hemotórax ou dorso
• Irradiação MS (D, E, ambos), ombro, mandíbula, pescoço, dorso ou epigástrio
• DURAÇÃO: não deve exceder alguns minutos• Periodicidade: diária, semanal, mensal• Fatores desencadeantes: físico, sexual, posicional, alimentação,
respiração, emocional. Espontânea, noturna• Estratificação da gravidade, etiologia, instabilização (A. Instável)
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Class ificação C l ín ica da Dor Torác ica
Angina Típica (definitiva)• desconforto torácico retroesternal• provocado p/ esforço ou estresse emocional• alivia com repouso/nitrato SL
Angina Atípica (provável)• reúne 2 características
Dor Torácica não Cardíaca• reúne 0/1 das características de angina típica
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DOR A: DEFINITIVAMENTE ANGINOSA
INDEPENDE DOS EXAMES COMPLEMENTARES
DOR B: PROVAVELMENTE ANGINOSA
EXAMES PARA CONFIRMAÇÃO
DOR C: PROVAVELMENTE NÃO ANGINOSA
EXAMES PARA EXCLUSÃO
DOR D: DEFINITIVAMENTE NÃO ANGINOSA
NÃO INCLUE ICA
Dor Torácica (DT)
A / B / C / D
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Angina Estável: Classificação FuncionalSociedade Canadense de Cardiologia
C l a s s e IAtividades físicas habituais (caminhar, subir escadas, etc) não causam
sintomas. Angina ocorre aos esforços extremos, rápidos ou prolongados no trabalho ou recreação. (7 METS)
C l a s s e I ILigeira limitação da atividade física. Angina ocorre ao caminhar ou subir
escadas rapidamente, subir morros, caminhar ou subir escadas após refeições, no frio, contra o vento ou sob estresse emocional. Angina que ocorre ao caminhar mais de 2 quarteirões no plano ou subir mais de 1 andar no passo normal e em condições normais. (5 METS)
C l a s s e I I IAcentuada limitação da atividade física. Angina ocorre ao caminhar 1 ou 2
quarteirões no plano ou subir 1 lance de escadas no passo normal e em condições normais. (2 METS)
C l a s s e I VIncapacidade para exercer qualquer atividade física sem desconforto.
Angina pode ocorrer em repouso.
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Angina Estável: MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Avaliação Clínica Eletrocardiograma Laboratório Radiografia de tórax Teste Ergométrico Eco de repouso
ECG Contínuo (Holter) Eco estresse Cintilografia RNM /TC Coronariografia
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ANGINA ESTÁVEL: Aval iação Inic ial• Hemograma, glicemia jejum, hemoglobina glicosilada• Perfil lipídico, uréia, creatinina• Proteína C-Reativa US: Framingham intermediário
C l a s s e I• ECG repouso (NE: B)• ECG repouso durante angina (NE: B)• Radiografia tórax: suspeita de ICC, valvular, pericárdio,
dissecção ou aneurisma aorta (NE: B)C l a s s e I I a
• Radiografia de tórax em pc suspeita dç pulmonar (NE: B)C l a s s e I I b
• Radiografia de torax em todos pacientes (NE: C)• Tomografia computadorizada (NE: B)
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Grundy et al. Circulation 2004;110:227-39
Calcula o risco absolutode Infarto ou Morte por DAC em 10 anos
Escore de Risco de Framingham
Indivíduos Assintomáticos
ALTO
BAIXO
MÉDIO
< 10%
< 10-20%
> 20%Risco
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Probabilidade Pré-Teste de DAC- pacientes sintomáticos -
[baixo vs alto risco (sem ou com DM/tabagismo/dislipidemia)]
Duke – Ann Intern Med 93;118:81 JACC 99;33:2092
Idade
Dor não-Anginosa
AnginaAtípica
AnginaTípica
fem masc fem masc fem masc
35 1-19 3-35 2-39 8-59 10-78 30-88
45 2-22 9-47 5-43 21-70 20-79 51-92
55 4-25 23-59 10-47 45-79 38-82 80-95
65 9-29 49-69 20-51 71-86 56-84 93-97
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R. Esporcatte
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Angina Estável:ELETROCARDIOGRAMA
• Normal em 50 % dos pacientes estáveis.
• Mais comum: alt. inespecíficas de ST-T, com ou sem infarto prévio.
• Diferenciar de alterações por HVE, eletrólitos, acidose ou alcalose, drogas, AVC, embolia pulmonar, miopericardite, etc.
• Nos pacientes com DAC as alt. de ST-T correlacionam-se com a gravidade da doença (nº de vasos, disfunção).
• Distúrbios de condução (BRE, HBAE): disfunção VE
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Teste Ergométrico: Probabi l idade Pré-Teste
Probabilidade pré-teste de DAC vs Valor preditivo
1. Baixa probabilidade (5%): VPP = 21% elevado número de falsos
positivos
2. Alta probabilidade (90%):
– TE positivo aumenta probabilidade para 98%
– TE negativo reduz para 83%
3. Intermediária (50%):
– TE Positivo aumenta probabilidade para 83%
– TE negativo reduz para 36%
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Teste Ergométrico : DIAGNÓSTICO
Grau de recomendação I, nível de evidência B
• Pacientes com probabilidade intermediária pré-teste
de ter obstrução coronariana, baseada na idade,
sexo e sintomas
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Teste Ergométrico: PROGNÓSTICOAngina de Alto R isco
Baixa capacidade funcional <4 Mets ou ST em baixa carga ST 1,0 mm (1º Estágio ) ST em múltiplas derivações ST > 5 min (recuperação ) Déficit cronotrópico Resposta pressórica inadequada Arritmias ventriculares + ST + Dor
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Angina Estável:Ecocardiograma transtorácico em repouso
Alterações e contratilidade e relaxamento. Baixa especificidadeClasse I:
–SS sugestivo de estenose aórtica ou CM Hipertrófica (NE: C)–Durante episódio de angina ou até 30 min após, para detecção de anormalidade da contratilidade segmentar de VE (NE: C)
Classe IIa: –nenhuma
Classe IIb:–Click e ou sopro com suspeita de prolapso mitral (NE: C)
Classe III:Pc com ECG normal, sem história de IAM e sem sinais ou sintomas sugestivos de IC, dç valvular ou CM hipertrófica (NE: C)
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Angina Estável: Ecocardiografia de Estresse
Estresse Físico ou Farmacológico (dipiridamol ou dobutamina)
Avaliação diagnóstica e prognóstica
Útil quando ECG em repouso alterado
Avaliação de viabilidade miocárdica
Avaliação de função sistólica e diastólica
Superior à cintilografia na presença de bloqueio de ramo,
hipertrofia ventricular e obesidade
Alto valor preditivo em pacientes com dor torácica atípica
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R. Esporcatte
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Angina Estável: Cintilografia Miocárdica
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Ressonância Magnética eTomografia Computadorizada por Múltiplos Detectores
Não devem ser utilizados em pac com baixa ou alta probabilidade
RNM: Excelente avaliação de extensão de fibrose e viabilidade
miocárdica Útil na avaliação de perfusão Não deve ser utilizado na triagem de assintomáticos
TCMD: Escore de cálcio FC = 60 – 70 bpm sem arritmias apnéia Limitada na presença de calcifica intensa
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ANGINA ESTÁVEL: Alto Risco (Óbito ou IM = 3%ano)
1. Disfunção VE grave (FEVE<35%), não explicada outras causas2. Déficit perfusão ≥10% em pac sem IM prévio3. TE com ST 2mm em baixa carga ou persistindo na recuperação, ST
ou TVFV no exercício4. Disf grave induzida por estresse (FE pico esforço <45% ou FE ≥10%)5. Déficit perfusão ≥10% indicando dç multivascular6. Dilatação VE induzida por estresse7. Alteração da contratilidade induzida em envolvendo 2 segmentos ou
leitos coronarianos8. Alteração de contratilidade em baixas doses de dobutamina
(10gkgmin) ou baixa FC (120 bpm)9. Índice CAC >400 U Agatston10.TC com DAC multivascular (≥70%) ou lesão de tronco (≥50%)
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C l a s s e I1. Angina estável CCS III ou IV a despeito do tratamento clínico (B)2. Alto risco em testes não invasivos,independente da angina (B)3. Angina e sobreviventes de parada cardíaca ou arritmia ventricular
grave (B)4. Angina e sinais e sintomas de IC (C)
C l a s s e I I a5. Diagnóstico incerto após testes não-invasivos nos quais o benefício de
um diagnóstico preciso supera os riscos e custos da cine (C)6. Impossibilidade de realização de testes não-invasivos por incapacidade
física, doença ou obesidade (C)7. Profissões de risco que requerem diagnóstico preciso (C)8. Pacientes com informações prognósticas inadequadas após testes não-
invasivos (C)
Angina Estável: Cinecoronariografia
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C l a s s e I I b1. Múltiplas internações por dor torácica em que o diagnóstico definitivo
é julgado necessário (C)
C l a s s e I I I2. Comorbidades significativas, em que o risco da angiografia supera os
benefícios do procedimento (C)3. Angina estável CCS I ou II que responde ao tratamento medicmanetoso
e sem evidências de isquemia em testes não-invasivos (C)4. Preferência por evitar a revascularização
Complicações da cinecoronariografia diagnóstica:• Óbito = 0,12% I. Miocárdio = 0,1% alt neurológicas = 0,1%• Arritmias com CVE = 0,3% Complicações vasc = 1,6% R• Reações vagais = 2,1% Anafilaxia – hipotensão = 0,1%
Angina Estável: Cinecoronariografia
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Angina Estável: OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
• Eliminar condições que desequilibram a oferta e o consumo de oxigênio
• Impedir a progressão da aterosclerose• Reduzir os eventos relacionados à doença
coronária• Reduzir os sintomas e a ocorrência de isquemia
miocárdica (qualidade de vida)• Prevenir o infarto do miocárdio e reduzir a
mortalidade
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Redução dos Fatores de Risco• Dieta • Modificação do estilo de vida• Hipertensão• Tabagismo• Dislipidemias • Diabetes
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Angina Estável: TRATAMENTO
PREVENÇÃO DO INFARTO E
REDUÇÃO DA MORTALIDADE
• ANTIAGREGANTES PLAQ• AGENTES
HIPOLIPEMIANTES• BETABLOQUEADORES• IECA e ARA-2
REDUÇÃO DOS SINTOMAS EDA ISQUEMIA MIOCÁRDICA
• BETABLOQUEADORES• ANT CANAIS DE CÁLCIO• NITRATOS• DROGAS DE AÇÃO
METABÓLICA
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TratamentoPrevenção do Infarto
• Agentes antiplaquetários−ASPIRINA
• Inibição da enzima ciclooxigenase – bloqueio da síntese de tromboxano A2
• Dose: 75 a 325 mg.• Usar Aspirina em todos os pacientes se não
houver contra indicação • Indicação – I• Nível de Evidência – A
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• Agentes Antiplaquetários−CLOPIDOGREL
• Bloqueadores dos receptores plaquetários de adenosina difosfato. Reduz níveis de fibrinogênio e bloqueia parcialmente receptores de glicoproteína IIb/IIIa
• Dose: 75 mg.• Indicação – I • Nível de evidência – B
• Quando houver contra indicação à Aspirina
TratamentoPrevenção do Infarto
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• Terapêutica de redução dos níveis lipídicos – Agentes hipolipemiantes (estatinas)−As taxas de mortalidade cardiovascular
aumentam com valores elevados de colesterol sérico total e LDL-C, e o impacto dos valores lipídicos é significativamente maior em pacientes com DAC preexistente do que em pacientes sem doença isquêmica
−Metas:• Colesterol Total < 200 mg/dl• LDL-C < 100 mg/dl• HDL-C > 40 mg/dl• triglicerídeos < 150 mg/dl• VLDL-C < 30 mg/dl
TratamentoPrevenção do Infarto
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DAC e Beta BloqueadoresMecan i smo de ação
1. Redução da demanda miocárdica de oxigênio2. Inibe a estimulação simpática – reduz a freqüência
cardíaca e a contratilidade3. Reduz a pressão arterial – tensão parietal do ventrículo
Bene f í c io s1. Melhora da capacidade funcional2. Redução da depressão do segmento ST induzida pelo
esforço3. Redução da freqüência e da intensidade dos episódios
anginosos4. Redução da utilização de nitrato
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DAC e Beta Bloqueadores
• Propranolol – VO – 120 a 240 mg 3 a 4 x dia
• Atenolol – VO – 25 a 250 mg 1 a 2 x dia• Metoprolol – VO – 50 a 400 mg 2 a 3 x
dia−Pacientes com DAC e infarto prévio
• Recomendação – I• Nível de Evidência – A
−Pacientes com DAC e sem infarto prévio• Recomendação – I • Nível de Evidência – B
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• Antagonistas dos canais de cálcio−Na presença de contra-indicação aos
BB nos pacientes com isquemia contínua ou recorrente (não dihidropiridínicos) sem disfunção VE grave (I-B)
−Isquemia refratária ao Beta-bloqueador e ao nitrato (não dihidropiridínicos de longa ação) (IIa-C)
TratamentoRedução Sintomas e Isquemia
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Antagonistas dos canais de cálcio
TratamentoRedução Sintomas e Isquemia
60
Diltiazem Verapamil Diidropiridinas
Freq. Cardíaca -
Contratilidade -
Condução Nodal -
Vasodil. Periférica
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• Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina−Melhora da perfusão sub-endocárdica −Estabilização das placas−Diminuição de eventos isquêmicos−Diminuição da mortalidade
• Na DAC com disfunção ventricular, insuficiência cardíaca e ou diabetes – I / A
• Utilização de rotina – IIa / B
DAC e IECA (ou BRA)
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• Nitratos−Em crise de angina usar forma sub-lingual ou
spray (início de ação 1 a 3 minutos duração 30 a 45 minutos), recomendação – I, nível de evidência – C
−Preparações via oral de ação prolongada em pacientes sintomáticos em associação com beta bloqueadores, recomendação – I, nível de evidência – C
−Monoterapia na intolerância ao beta bloqueio, recomendação – IIa, nível de evidência – B
TratamentoRedução Sintomas e Isquemia
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Nitratos Via Dosagem/posologia Efeito(h)
Dinitrato de SL 2,5 a 5 mg/sl 1 a 2 isossorbida VO 10 a 40 mg/ 10 a 40 mg 2 x dia 3 a 4
Propatilnitrato SL 10 mg/sl 1 a 2 VO 10 mg/ 10 a 20 mg 2 x dia 3 a 4
5-mononitrato de VO 20 a 40 mg/ 20 a 40 mg 2 x dia 8 a 10isossorbida
Nitroglicerina spray 0,4 a 0,8 mg/sn 1 transdérmica 10 mg/ 1 x dia 24
TratamentoRedução Sintomas e Isquemia
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Síndromes Coronarianas Agudas
SCA sem supradesnivelamento de STAngina Instável – IAM sem supra
66
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Troponina elevada Troponina elevada ou não
SCA COM elevaçãopersistente de ST
SCA SEM elevaçãopersistente de ST
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anginapré-infarto angina em
crescendo
insuficiência coronariana
aguda
síndromeintermediária
angina derecenteinício
anginaprogressiva
angina derepouso
ANGINAINSTÁVEL
ANGINAINSTÁVELIAM não Q
SCASEM
SUPRA ST
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SCAssST: Causas Trombo ou tromboembolismo, geralmente proveniente de placa
rota ou com erosão Trombo oclusivo, geralmente com vasos colaterais Trombo sub-oclusivo em placa pré-existente Tromboembolismo microvascular distal devido a trombo
associado a placa Obstrução dinâmica (espasmo ou vasoconstricção coronariana)
de vasos epicárdicos e/ou microvascular Obstrução mecânica progressiva ao fluxo coronariano Inflamação arterial coronariana Angina instável secundária Dissecção coronariana
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Angina Instável: Pr incipais Apresentações
Angina de Repouso
Angina ocorrendo em repouso e prolongada, geralmente >20 min
Angina de Início Recente Angina de início recente, com intensidade CCS ≥3
Angina em crescendo
Angina prévia que tornou-se distintamente mais frequente, mais duradoura ou com menor limiar (aumento de classe funcional, pelo menos CCS 3)
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Arq Bras Cardiol 2007;89:e89
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Arq Bras Cardiol 2007;89:e89
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Arq Bras Cardiol 2007;89:e89
![Page 57: Doença Arterial Coronariana: Fisiopatologia Angina Estável e Instável Roberto Esporcatte Professor Adjunto de Cardiologia - FCM-UERJ Coordenador Médico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033006/5706383e1a28abb8238f077c/html5/thumbnails/57.jpg)
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Diagnóstico Clínico
A) HISTÓRIA CLÍNICARelato de dor precordial e equivalentes
B) ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO• História familiar (DAC, HAS, DM)• Hipertensão arterial sistêmica• Diabetes Mellitus• Tabagismo• Estresse• Dislipidemias• Sedentarismo • Alcoolismo• DAC / Intervenções prévias / Aterosclerose
EXAME
FÍSICO
Síndrome Coronariana Aguda
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SCA: Exame físico direcionado1. Vias aéreas, respiração e circulação;2. Sinais vitais, observação geral;3. Turgência jugular;4. Estertoração pulmonar;5. Hipoperfusão sistêmica (frio, palidez,
sudorese fria e pegajosa, agitação, desorientação, etc)
6. Sopros cardíacos e galopes;7. Ausência de pulsos;8. AVC.
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TnI
ActinaTropomiosina
TnC TnT
Mioglobina
Actina,Miosina
Troponina
LDH
CK, AST
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Marcadores de Necrose Miocárd icaIn far to Agudo do Miocárdio
cTnI ou cTnT >percentil 99 em pelo menos 1 medida nas 24 h iniciais
CK-MB (preferencial/ CK-MB massa) >percentil 99 em pelo menos 2 medidas sucessivas, OU excedendo 2 vezes o limite nas horas iniciais
Valores de CK e CK-MB devem fazer “curva” Na ausência de CK-MB ou Troponina, a CK total
“pode” ser utilizada (> 2 X limite)
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Marcadores de Necrose Miocárdica
MIO
CK LDH
CK-MB
TncI
TncT
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IMSEM
O n d a Q
IMCOM
O n d a Q
AnginaInstável
IM sem supra ST
Síndrome Coronariana Aguda
Com Elevação STSem Elevação ST
DOR TORÁCICA
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![Page 64: Doença Arterial Coronariana: Fisiopatologia Angina Estável e Instável Roberto Esporcatte Professor Adjunto de Cardiologia - FCM-UERJ Coordenador Médico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033006/5706383e1a28abb8238f077c/html5/thumbnails/64.jpg)
Isquemia Miocárdica e Onda T
Fase inicial de oclusão coronariana agudaOnda T hiperaguda, apiculadaOclusão de DA
![Page 65: Doença Arterial Coronariana: Fisiopatologia Angina Estável e Instável Roberto Esporcatte Professor Adjunto de Cardiologia - FCM-UERJ Coordenador Médico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033006/5706383e1a28abb8238f077c/html5/thumbnails/65.jpg)
Sí nd rome Coronar i an a Agu da
![Page 66: Doença Arterial Coronariana: Fisiopatologia Angina Estável e Instável Roberto Esporcatte Professor Adjunto de Cardiologia - FCM-UERJ Coordenador Médico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033006/5706383e1a28abb8238f077c/html5/thumbnails/66.jpg)
semdor
comdor
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Avaliação Diagnóstica da Dor Torácica na Unidade de Emergência
Protocolo de Dor Torácica Rx de tóraxTC de tórax
Rx de tóraxEndoscopia
Dor Torác ica Potencia lmente Fata l
SCAPneumotórax Ruptura
de EsôfagoAortopatias
AgudasEmbolia
Pulmonar
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S U S P E I TA C L Í N I C A D ES Í N D R O M E C O R O N A R I A N A A G U D A
ALTA / MODERADAPROBABILIDADE
BAIXAPROBABILIDADE
ECGSUPRA/BRE
ECG INFRA / INV Tou MNM positivo
ECG NORMAL / INESPe MNM negativo
ROTA 1
CATimediato
HistóriaExame FísicoTn I (0 e 6h)ECG (0 e 6h)
ROTA 2invasiva
CATprogramado
positiva negativa
ALTA HOSPITALAR
ROTA 2conservadora
ECO estresse ou Cintilografia
ROTA 3
Teste Ergométrico
ADMISSÃO HOSPITALAR
positivonegativo
Limitação p/ TE
ECO estresse Cintilografia
ou TC coronária
positivanegativa
ADMISSÃO HOSPITALAR
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Síndrome Coronariana Aguda
Com Elevação STSem Elevação ST
DOR TORÁCICA
Reperfusão
Invasiva Conservadora
Estratificação
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92SOCERJ 2000
SCA sem Supra de ST: ALTO RISCO de Eventos
3 fatores de risco Idade mais avançada Angina de repouso, contínua, prolongada ou
repetitiva Angina pós-infarto Revascularização miocárdica prévia Terapia anti-isquêmica prévia intensiva Desvio ST 1 mm ou dinâmico CK-MB, Troponina T ou I Proteína C-reativa Arritmias ventriculares Instabilidade hemodinâmica
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E C G
S T N O R M A LT N e g S T
TROPONINA
I A M c s S T A l to R i s c o B a i xo R i s c o
+ - Admissão / 6 - 12 h
SCA: Tomada de Dec isão In ic ia l
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IM prévio, RMC, ACTP, HNF (24h) e ICC: não-preditivos
S C A s s S T: Í n d i c e d e R i s c o T I M I
Idade 65 anos 3 Fatores de Risco Estenose coronariana
50% (prévia)
Desvio de ST 2 episódios (24 h) Uso de AAS (7 dias) Marcadores elevados
JAMA 2000;284:835
Óbito / IM /Isq. Recorrente (14 dias)
0-1 2 3 4 5 6 - 7
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Killip P PAS (mmHg) P FC
(bpm) P Idade P
I 0 80 58 50 0 30 0
II 20 80-89 53 50-69 3 30-39 8
III 39 100-119 43 70-89 9 40-49 25
IV 59 120-139 34 90-109 15 50-59 41
140-159 24 110-149 24 60-69 58
160-199 10 150-199 38 70-79 75
200 0 200 46 80-89 91
90 100Creatinina mg/dL P
0-0,39 1 Parada Cardíaca Admissão 390,40-0,79 40,80-1,19 7 Desnível ST 281,20-1,59 101,60-1,99 13 Elevação MNM 142,00-3,99 21
>4,0 28
E s c o r e d e R i s c o G R A C E
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http://www.outcomes-umassmed.org/grace
E s c o r e d e R i s c o G R A C E
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E s c o r e d e R i s c o G R A C E
Categoria de Risco Escore GRACE Mortalidade (%)
hospitalar
Baixa ≤108 <1
Intermediária 109 - 140 1 - 3
Alta 140 >3
6 m pós-alta
Baixa ≤88 <3
Intermediária 89 - 118 3 - 8
Alta 118 >8
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SCA sem supradesnível de STA B C D E
A• Anti-isquêmicos • Antiplaquetários• Anticoagulantes • Anti-SRAA
– Inib. da ECA– Bloq. recep Ang
B• Betabloqueador • Blood Pressure (PA)
C• Colesterol (LDL~70 mg/dL) • Cigarro
D• Diabetes (HbA1C <7%)• Dieta
E• Exercício• Estratificação
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SCAssST: Terapia Anti-isquêmica CLASSE I
100
1. Repouso cama/cadeira com ECG contínuo2. O2 suplementar se SaO2 <90%3. Nitrato SL (3x) NTG IV (<48h)4. Betabloqueador IV/VO iniciar 24 h5. Bloq canais de cálcio não dihidrop, se beta bloq CI6. IECA (24h) se congestão pulmonar, FE ≤40%7. BRA (intolerante IECA)
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EHJ 2009;30:1964
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104Lewis e col N Engl J Med 83;309:396 / Cairns e col N Engl J Med 85;313:1369Theroux e col N Engl J Med 88;319:1105. RISC Group Lancet. 1990;336:827.
AAS NA ANGINA INSTÁVELÓBITO/IM
*P=.0005
N = 178
10.1
5*
279
*P=.012
276
12.9
6.2*
118
*P=.008
121
11.9
3.3*
397
*P<.0001
399
17.1
6.5*
Placebo AAS
% d
e Pa
cien
tes
155
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106
Objetivo Principal:Óbito CV / IM / AVC
Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent EventsCURE
0 3 6 9 12 meses
CLOPIDOGREL
PLACEBO 11,4%
9,3%
RR = 0,80 (0,72 – 0,90)P < 0,001
NEJM 01;345:494
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T I E N O P I R I D Í N I C O S
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S C A s s S T - C L A S S E I
E s t r a t é g i a N E
Em pac com suspeita de SCAssST, diagnóstico e estratificação de risco isquêmico/hemorrágico deve ser baseada na combinação de história clínica, sintomas, exame físico, ECG (repetido ou por monitor de ST contínuo) e biomarcadores
A
Pac com SCA devem ser admitidos preferencialmente em unidades dedicadas a dor torácica ou unidades coronarianas C Recomenda-se utilizar escores de risco estabelecidos para prognóstico e hemorragia (p.ex. GRACE, CRUSADE) B ECG (12 der) deve ser obtido em 10 min após contato médico e analisado imediatamente por médico experiente. Deve ser repetido em caso de recorrência, após 6-9 h e 24 h, e antes da alta hospitalar
B
Derivações adicionais (V3R, V4R, V7-9) são recomendadas quando derivações de rotina são inconclusivas
C
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S C A s s S T - C L A S S E IE s t r a t é g i a A n t i p l a q u e t á r i a N E
AAS para todos sem contraindicações em DA = 150 – 300 mg e DM = 75 – 100 mg a longo prazo, independente da estratégia de tratamento. A
Ticagrelor (DA 180 mg; DM 90 mg x 2) para todos pacientes de risco de eventos isquêmicos moderado a elevado (ex: cTn elevada), independente da estratégia inicial de tratamento e incluindo pt pré-tratados com clopidogrel
B
Prasugrel (DA 60 mg; DM 10 mg) é recomendado, especialmente em diabéticos, com anatomia coronariana conhecida e prosseguindo à ICP, a menos que haja alto risco hemorrágico ou outra contraindicações.
B
Clopidogrel (DA 300 mg; DM 75 mg) para pt que não possam receber ticagrelor ou prasugrel A Clopidogrel em DA 600 mg (ou dose suplementar 300 mg na ICP após a dose inicial de 300 mg) é recomendada para pt programados para ICP qdo ticagrelor ou prasugrel não são opção
B
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115
1. Anticorpo monoclonal: Abciximab (c7E3) (ReoPro®)
2. Mimético heptapeptídeo sintético: Eptifibatide (Integrilin®)
3. Mimético não-peptídeo sintético:
• uso venoso: Tirofiban (Aggrastat®), Lamifiban
• uso oral: Sibrafiban, Orbofiban, Xemilofiban,
Roxifiban, Fradafiban,
Lefradafiban
• uso venoso e oral: RPR 109891 (Klerval)
Antagonistas da Integrina Glicoproteína IIb/IIIa
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C L A S S E I I I
D r o g a N E
Sem benefício: Abciximab se angio não planejada iGPIIb/IIIa (upstream) para baixo risco isquêmico ou alto risco
hemorrágico, em uso de AAS e clopidogrelA
Com dano: uso de prasugrel se HPP de AVC/AIT B
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Ant ip laquetár ios na Revascular i zação Miocárd ica
S C A c s S T
D r o g a C R N E
AAS I B
Clopidogrel (com DA 600 mg asap) I C
Prasugrel I B
Ticagrelor I B
iGPIIb/IIIa (com grande carga trombótica intracoronariana)
Abciximab IIa AEptifibatide IIa B
Tirofiban IIb B iGPIIb/IIIa (upstream) III B
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Anti-trombínicos na SCAssST Sumár io das recomendações e ev idênc ias
Recomendação Classe I• Uso de HNF em todos os pacientes (NE: A).• Uso de HBPM em todos os pacientes (NE: A).
Recomendação IIa• Uso de enoxaparina preferencialmente à HNF, a não ser que RMC
esteja planejada para as próximas 24 horas (NE: A).• Não realizar uso alternado ou concomitante de HNF e HBPM (NE: B).
Arq Bras Cardiol 2007;89:e89
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S C A s s S T - A N T I C O A G U L A N T E SC L A S S E I N E
Anticoagulação é recomendada para todos pacientes em associação com terapia antiplaquetária A
ACO selecionada de acordo com risco isquêmico e hemorrágico e de acordo com o perfil eficácia- segurança da droga escolhida C
Fondaparinux (2,5 mg SC/d) é recomendada como perfil eficácia- segurança mais favorável A
Se usar fondaparinux, fazer bolus único de HNF (85 UI ajustado ao TCA ou 60 UI se associado ao iGPIIbIIIa) na ICP B
Enoxaparina (1 mg/kg c12h) é recomendado se fondaparinux não disponível B
Se fondaparinux ou enoxaparina não disponível, usar HNF (PTTa alvo 50-70 seg ou outra HBPM C
ESC 2011
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SCA sem elevação ST
Estratégia Invasiva vs Conservadora
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137
0 1 2 3 4 5 6Tempo (m)
0
4
8
12
16
20
% P
acie
ntes
CONSINV
RC = 0,78IC 95% (0,62- 0,97)
p=0,025
19.4%
15.9%
Objetivos Primários
Óbito, Infarto do Miocárdio, Rehosp por SCA em 6 m
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138
CONS INV
Troponina T: Obj 1o (6 m)
“corte” TnT = 0.01 ng/ml (54% c/ TnT +)
RC=0,52*p<0,001
InteraçãoP<0,001
p=NS
*
N=414 N=396 N=463 N=495
Óbito, Infarto do Miocárdio, Rehosp por SCA em 6 m
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139
11,8
20,3
30,6
12,816,1
19,5
05
101520253035
Baixo 0-2 Intermed. 3-4 Alto 5-7
Óbi
to/IM
/reho
sp S
CA
(%)
CONS
TIMI Risk Score: Obj 1º (6 m)
% de Pac.: 25% 60% 15%
INV
RC=0.75IC (0.57, 1.00)
RC=0.55IC (0.33, 0.91)
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S C A s s S T: r e c o m e n d a ç õ e s p a ra C ATA p r e s e n t a ç ã o C R N EE s t r a t é g i a i n v a s i v a está indicada em: GRACE >140 ou pelo menos 1 critério de alto risco Sintomas recorrentes Isquemia induzível em teste provocativo
I A
E s t r a t é g i a i n v a s i v a p r e c o c e ( < 2 4 h ) está indicada em: GRACE >140 múltiplos critérios de alto risco
I A
E s t r a t é g i a i n v a s i v a t a r d i a (dentro de 72h) está indicada: GRACE <140 ausência de múltiplos critérios de alto risco
Na presença de sintomas recorrentes ou isquemia indutívelI A
Estratégia invasiva NÃO deve ser feita em: baixo risco alto risco para diagnóstico invasivo ou intervenção
III A
Pac em alto risco isquêmico (angina refratária, IC, arritmias ou instabilidade hemodinâmica) devem ser considerados para CAT de emergência (<2h)
IIa C
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Doença Arterial Coronariana:
Fisiopatologia
Angina Estável e InstávelRoberto Esporcatte
Professor Adjunto de Cardiologia - FCM-UERJCoordenador Médico Unidade Coronariana - Hospital Pró-
Cardíaco
2013