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Doenças Vasculares Encefálicas Hemorrágicas
Prof. Edison Matos Nóvak Disciplina de Neurologia
Departamento de Clínica Médica
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Introducao
● BLT, 50 anos, feminino, previamente hígida, tabagista, foi à UPA após ter tido forte cefaléia holocraniana súbita, associada a vômitos e evoluindo com síncope. Ao exame físico, está lúcida e orientada em tempo e espaco, sem déficit neurológico focal, mas com cefaléia e rigidez de nuca. Foi solicitado uma TAC de crânio.
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Qual a principal hipótese diagnóstica?
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DVE Hemorrágica
• Frequência menor que as DVEi• Mortalidade > morbidade em relação a DVEi• Incidência em todas as faixas etárias
Duas apresentações:• Hemorragia subaracnoidea (HSA)• Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)
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DVE Hemorrágica
Hemorragia Subaracnoidea
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DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Incidência maior: mulheres e raca negra
Fatores de risco: - tabagismo- alcoolismo- abuso de drogas (estimulantes) - hipertensao arterial sistêmica
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DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Prevalência de aneurismas congênitos: 0,5 -1% da populacao
Risco de ruptura de aneurisma: * mínimo: aneurisma com diâmetro até 3mm * expressivo: aneurisma com diâmetro > 5 mm * muito alto: aneurisma > 10 mm
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DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Quadro clínico:
- Instalacao súbita de:* cefaléia / nucalgia* náuseas / vômitos* reducao do nível da consciência* sinais focais eventuais (hemiparesia, paralisia de III par e outros)
* sinais de irritacao meníngea* hipertermia de origem central
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DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Índice de mortalidade: 25%
Causas: - ruptura de aneurisma=>75%- ruptura de MAV=10%- traumatismo craniano- hipertensao arterial grave- distúrbios de coagulacao (incluindo toxinas
exógenas)
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DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Síndrome de Hemorragia subaracnoidea (SHSA):- Considerar fusao da Síndrome de Hipertensao
intracraniana aguda e síndrome meníngea
- Síndrome de Hipertensão intracraniana aguda: cefaléia, alteracao da consciência, náuseas/vômitos
- Síndrome meningea: cefaléia e rigidez de nuca
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DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Sinais clínicos auxiliares para localizacao de aneurismas:
•SHSA + Paralisia de III par: artéria comunicante posterior•SHSA + paraparesia: artéria comunicante anterior•SHSA + hemiplegia e afasia: artéria cerebral média •SHSA + ataxia inicial: território arterial posterior
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DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
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DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
- Investigação de indivíduos assintomáticos se:
- 2 ou mais casos de aneurisma em parentes de 1º grau - Rim policístico - Síndrome de Marfan - Síndrome de Ehlers-Danlos
- Atenção para cefaléia tipo enxaqueca exclusivamente unilateral e com sintomas focais
- Cefaléia satélite “thunderclap”
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DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Escala de HUNT & HESS
I. assintomático, cefaléia discreta, rigidez de nuca leve
II. cefaléia moderada a grave, rigidez de nuca, sem déficit exceto paresia de nervos cranianos
III. sonolência, confusão mental, sinais focais levesIV.torpor, hemiparesia moderada a severa,
alterações vegetativasV. coma profundo, rigidez de decerebração
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DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Exames Complementares:
Tomografia computadorizada do crânio: - alta sensibilidade na fase aguda: 95% no
1º dia, 85 % no 3º dia, 50 % no 7º dia e 30 % no 14º dia)
- rapidez de realização - maior disponibilidade do equipamento
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DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Exame do líquido cefalorraqueano: - dúvida na TAC - sintomas por vários dias ( redução
progressiva da sensibilidade da TAC ) - quadro clínico pouco expressivo Achados: aumento da pressão liquórica,
presença de eritrócitos crenados e xantocromia no sobrenadante.
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DVEh – Hemorragia SubaracnoideaDa esquerda para direita:- LCR normal- LCR vermelho por hemorragia recente- LCR xantocrômico- LCR vermelho por puncao traumática
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DVEh – Hemorragia SubaracnoideaAngiografia digital encefálica(questao: Angiotomografia x angioressonância
arteriais cranianas)
Doppler transcraniano especialmente na HSA por ruptura de aneurisma
Laboratório: hemograma, coagulograma, provas de funcao hepática
Eventuais: outros conforme análise clínica inicial e evolutiva
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DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Escala de Fisher
1.Tomografia normal2.Sangramento difuso ou espessura <1mm3.Coágulo localizado ou espessura >1mm4.Sangue intraventricular
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DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Conduta- monitoramento multiparamétrico - repouso com cabeceira do leito a 30º- emolientes fecais e antitussígenos- analgésicos: paracetamol ou tramadol- sedação com alprazolam ou clonazepam- nimodipina até 96 horas do ictus: 60mg de 4/4h
VO por 21 dias (hipotensão arterial)- heparina profilática 5.000UI SC 8/8h
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DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Conduta- hipertensão arterial:
- enalapril 10mg 12/12h ou captopril 12,5mg 8/8h.
- se PAM > de 130 mm Hg ou PAS > 180 mm Hg: nitroprussiato de sódio EV 0,5 – 10 mg/kg/min
- angiografia cerebral o mais precoce possível- procedimento neurocirúrgico ou
neuroradiológico endovascular conforme achados
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DVE Hemorrágica
Hemorragia Intraparenquimatosa
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
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DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
LOCALIZACAOA – Ganglios da base B – TálamoC – LobarD – PonteE – Cerebelo
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DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
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DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
→ Maior relação com hipertensão arterial crônica
Quadro clínicoInstalação súbita de:* cefaléia intensa, relacionada com esforço físico * náuseas / vômitos* perda de consciência e com recuperação
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DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
Sinais focais:
- Cápsula interna: hemiplegia / paresia, hemianopsia, disfasia / afasia (hemisfério dominante), desvio conjugado do olhar
- Tronco cerebral: torpor ou coma, tetraplegia / paresia, oftalmoplegia ou desvio conjugado do olhar, alteracões respiratórias
- Cerebelo: ataxia grave; progressao com paralisia facial, nistagmo, alteracões no olhar conjugado, alteracões respiratória e de consciência. (EMERGÊNCIA CIRÚRGICA)
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DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
Exames Complementares
- Tomografia computadorizada do crânio- Ressonância magnética?- Angiotomografia, angioressonância ou
angiografia digital?
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DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
Exames Complementares
- Laboratório: hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, glicose
- Outros exames conforme avaliacao clínica inicial e evolutiva
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Escore de Hemorragia Intraparenquimatosa (escore de 0-6)
Componente PontosGlasgow 3-4
5-1213-15
210
Volume (cm3) >=30<30
10
Inundação ventricular SIMNÃO
10
Infratentorial SIMNÃO
10
Idade >=80 anos<80 anos
10
Escores de 0 a 2 associam-se a baixa mortalidadeEscores >= 3 alto índice de mortalidade, sendo de cerca de 100% nos escores de 5 e 6
Stroke 2001; 32: 891-97
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
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DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
Conduta- monitoramento multiparamétrico- sedação: clonazepam ou alprazolam- cabeceira do leito a 30º - 45º- emolientes fecais e antitussígenos- diuréticos osmóticos (manitol) - evitar agentes hiposmolares- considerar tratamento neurocirúrgico
- hematomas supratentoriais: Glasgow 6 a 12, lesões lobares, entre 30 e 80 cm3
- hematomas cerebelares = drenagem cirúrgica
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DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
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