trombose venosa cerebral prof. edison m. nóvak disciplina de neurologia departamento de clínica...
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TROMBOSE VENOSA CEREBRAL
Prof. Edison M. NóvakDisciplina de Neurologia
Departamento de Clínica MédicaUniversidade Federal do Paraná
Trombose Venosa Cerebral
Caso clínico 1
Masculino, 44 anos
Dor craniana em vértex, em pressão, pior ao decúbito e valsalva (tosse). Instalação súbita há 8 dias, durante a madrugada
Investigação complementar no quadro agudo (há 8 dias):
• Rx de seios da face: velamento de células etmoidais
• TC crânio: normal
Medicado com analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos sem melhora e com acentuação da intensidade da dor, surgindo náuseas,vômitos, tontura, prostração, inapetência.
Exame inicial (dia 8): edema de papilas, paresia VII central Dir
visão: conta dedos a 2 m a Dir e a 3 m a Esq
• RNM crânio: normal
• Um exame diagnóstico foi feito
Trombose Venosa Cerebral
Caso clínico 2
Feminino, 31 anos, gestante de 12 semanasCrises de cefaléia frontal desde adolescência Cefaléia frontal com náuseas/vômitos e de intensidade
progressivamente maior, sem melhora com analgésicos, com 3 dias de início
Exame neurol: apenas distasia e disbasia• RNM crânio: normal• Um exame diagnóstico foi feito
Trombose Venosa Cerebral
Caso clínico 3
Feminino, 30 anos, usuária de ACHOCefaléia holocraniana, com náuseas, pior aos
movimentos, com aumento progressivo da intensidade, sem melhora com analgésicos
Exame neurológico: assimetria dos reflexos profundos com maior amplitude à direita; distasia e disbasia• TC crânio: normal• RNM crânio: normal• Um exame diagnóstico foi feito
Trombose Venosa Cerebral
Exame Diagnóstico
• Angiorressonância Cerebral• Caso clínico 1:
• Trombose de seio sagital superior, seio transverso e sigmóide direitos
Trombose Venosa Cerebral
Caso clínico 1
Trombose Venosa Cerebral
Caso clínico 1
• Investigação de estados protrombóticos: negativa
Medicado com anticoagulante, acetazolamida, analgésicos,
antieméticos
Evolução favorável, com sequela de atrofia de papilas e
discreta hemiparesia esquerda
• AngioRNM crânio: recanalização completa dos seios
trombosados
Trombose Venosa Cerebral
Exame Diagnóstico
• Angiorressonância Cerebral• Caso clínico 2:
• Trombose parcial de seio sagital superior• Investigação complementar negativa para
outros estados protrombóticos, após o parto• Medicada com anticoagulante e analgésicos,
com boa evolução e resolução dos sintomas• AngioRNM crânio (7 meses após diagnóstico):
recanalização do seio sagital superior
Trombose Venosa Cerebral
Exame Diagnóstico
• Angiorressonância de crânio• Caso Clínico 3:
• Trombose de seios transverso, sigmóide e porção proximal de veia jugular à direita
Trombose Venosa Cerebral
Caso clínico 3
Trombose Venosa Cerebral
Recebeu anticoagulante com controle dos sintomas
• Investigação de estados protrombóticos:
negativa
• AngioRNM crânio (4 meses após o diagnóstico):
recanalização parcial do seio transverso e da
veia jugular, com persistência de trombo na
porção central do seio sigmóide
Trombose Venosa Cerebral
Epidemiologia
Incidência real desconhecida mas estimada em 0,5% conforme necrópsias
* ocorrência maior que o relatado? * todas as faixas etárias
Possíveis fatores para incidência desconhecida:• menor atenção nas publicações médicas• menor identificação que doença arterial• menor intensidade de sintomas em alguns casos• inespecificidade dos sintomas• menor morbidade• apresentações clínicas podem ser variáveis• menos divulgação e impacto que os acidentes arteriais• incidência em faixas etárias menores
Trombose Venosa Cerebral
Anatomia venosa
Trombose Venosa Cerebral
Anatomia venosa
Trombose Venosa Cerebral
Anatomia venosa
Trombose Venosa Cerebral
Topografia
2 formas de trombose com fisiopatogenia e quadro clínico distinto Concomitância dos dois processos pode ocorrer
veias corticais - 10 a 16 veias principais com efeitos locais relativos à região afetadaincidência: 18 % das TVC
seios durais - síndrome de hipertensão intracraniana
incidência: 86 % seio transverso 62 % seio sagital superior 18 % seio reto 12 % veia jugular 11 % veia de Galeno e veias cerebrais internas
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
Patogênese
Trombose de veias corticais
oclusão venosa edema citotóxico com dano a bomba dependente de energia da membrana celular e edema vasogênico com quebra da barreira hemato-encefálica e transudação de plasma para interestício infarto venoso
Trombose de seios durais
LCR absorvido nas vilosidades aracnoideas é drenado para SSS
Trombose aumenta pressão venosa e reduz absorção de LCR hipertensão intracraniana
Trombose Venosa Cerebral
Etiologia
Múltiplos fatores, isolados ou concomitantes
• 44% dos casos mais de 1 fator – ISCVT
Dados diferentes conforme casuística
• fator étnico?
• drogas?
20-35 % (12 % em ISCVT): sem diagnóstico etiológico
Considerar
• fatores de risco para prevenção
• fatores de risco e causas diretas
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670
Trombose Venosa Cerebral
Etiologia
Estados protrombóticos
Congênitos:deficiência de antitrombina deficiência de proteína C e Smutação do Fator V de Leidenmutação de protrombinamutação de MTHFR hiperhomocisteinemia
Adquiridos: gravidezpuerpériosíndrome nefróticoanticorpos antifosfolípideshomocisteinemia
Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
Etiologia
Infecções: otite
mastoiditesinusitemeningiteinfecções sistêmicas
Doenças inflamatórias: L.E.S.
granulomatose de Wegener sarcoidose doença de Behçet doença de Crohn
Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
Etiologia
Doenças hematológicas:policitemia primária e secundária trombocitemia
leucemia anemia
Drogas: anticoncepcionais hormonais
Causas mecânicas: trauma craniano cateterização de veia jugular
procedimentos neurocirúrgicos punção lombar
Diversas: desidratação (especialmente em crianças) câncer
Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
Manifestações clínicas
Sintomas de início súbito e piora progressivaCefaléia• Primeiro sintoma em 75 – 91% casos• Pode ser sintoma isolado• Sem características típicas• Secundária a distensão de receptores de dor nos
sistemas venosos?
Crises convulsivas• 10 – 63% dos casos• Focal ou generalizada• Geralmente secundárias a infartos venosos corticais
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670Torbey MT. AAN 2007
Trombose Venosa Cerebral
Manifestações clínicas
Alteração do nível de consciência• Durante a evolução em 10 – 93% casos • Incomum ser achado inicial• Evento pós-ictal?• Infarto bilateral do tálamo medial coma
Hipertensão Intracraniana• Papiledema em 7 – 80% casos• Diplopia por paresia VI par em casos severos
Sinais focais• Pode simular quadro arterial* ausência de síndrome arterial bem definida, associação
com crise convulsiva e alteração da consciênciaFerro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670Torbey MT. AAN 2007
Trombose Venosa Cerebral
Manifestações clínicas
Seio cavernoso• Ptose, quemose e proptose
• Cefaléia peri/retro-orbitária
• Envolvimento III, IV, V (V1 e V2) e VI pares cranianos
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670Torbey MT. AAN 2007
Trombose Venosa Cerebral
Manifestações clínicas
Seios laterais – transverso e sigmóide• Infecções crônicas da orelha e mastóide
• Dor em bordo anterior do esternocleidomastodeo (topografia veia jugular)
• Geralmente poucos sinais focais (diplopia VI)
• Papiledema pode estar presente (50%) mais acentuado no lado afetado
• Síndrome de Gradenigo (V e VI pares cranianos)
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670Torbey MT. AAN 2007
Trombose Venosa Cerebral
Investigação diagnóstica
Punção lombar• Aumento leve da pressão de abertura
• Hiperproteinorraquia
• Pleocitose discreta (linfocítica ou mista)
• LCR normal em até 50% dos casos
• Indicado se há sinais de sepse ou infecção SNC
Doppler Transcraniano
• Velocidade venosa normal não exclui TVC
• Monitorização?
Trombose Venosa Cerebral
Investigação diagnóstica
TC crânio
• Exame de emergência
• Diferenciar: abscesso, sangramento, isquemia, tumores
• Sinal delta vazio falha de enchimento pós contraste
• Sinal da corda
• Normal em 25-30% dos casos
Trombose Venosa Cerebral
Investigação diagnóstica
RNM/AngioRNM
• Diagnóstico e seguimento
• Achados dependem da “idade” do trombo
Angiografia
• Padrão ouro, porém invasivo
• Falha de enchimento na fase venosa
Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
Investigação etiológica
Hemograma, hemoculturas
Provas de atividade inflamatórias
• VHS
• Proteína C reativa
Triagem de coagulopatias
• Anticorpo antilúpico
• Anticardiolipina
• Proteína C e S
• Antitrombina III
• Fator V Leiden
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento da trombose
Fase aguda
• Anticoagulação
• Se não houver contra-indicação absoluta
• Heparina baixo peso molecular
• Piora clínica apesar do tratamento
• Trombólise intravenosa química ou
mecânica
Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento da trombose
Prevenção de recorrência
• Anticoagulação oral• 3 – 6 meses se causa for transitória
• 6 – 12 meses TVC idiopática ou trombofilia hereditária leve
• Continua TVC recorrente ou trombofilia hereditária severa
Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento sintomático
Hipertensão Intracraniana
• Papiledema com déficit visual• Punção lombar repetida
• Acetazolamida
• Derivação ventricular
• Fenestração do forame óptico
• Redução da consciência ou herniação• Terapia osmótica
• Sedação e hiperventilação
• Hemicraniectomia
Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento sintomático
Convulsões
• Fase aguda• Crises convulsivas
• Lesões parenquimatosas
• Déficit neurológico focal
• Prevenção• Convulsões na fase aguda
• Lesões focais hemorrágicas
Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento geral
Antibiótico
• Se causa infecciosa
Analgésicos
• Conforme a dor
Sedação leve
Trombose Venosa Cerebral
Prognóstico
624 pacientes – 6 meses após o diagnóstico• 57,1% sem sinais ou sintomas
• 22% sintomas residuais mínimos
• 7,5% incapacidade leve
• 2,9% incapacidade moderada
• 2,2% incapacidade severa
• 8,3% óbito
Recorrência - 2,2%
Outros eventos trombóticos – 4,3%
Convulsões – 10,6%
Trombose Venosa Cerebral