dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015
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DOLOR CRÓNICO paciente terminal
Fernando Espinosa Herrera Especialista en Medicina Familiar
Docente – Investigador en la Titulación de Medicina de la UTPL
Médico Tratante en el Hospital UTPL
Médico Tratante del Voluntariado en la Casa de Enfermos Terminales de la Fundación Liga
de Caridad de Loja
Instructor de ALSO – Ecuador
Loja, 29 de abril de 2015
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Dolor crónico – pct. term.
Agenda de la presentación:
1. Vídeo
2. Conceptos del dolor crónico en pacientes
terminales
3. Manejo del dolor crónico en pacientes
terminales
4. Reflexiones
2
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Dolor crónico – pct. term.
Miremos el vídeo
https://www.youtube.com/watch?v=krJihi7bZnE
3
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Dolor crónico – pct. term.
Preguntas acerca del vídeo
4
¿Qué opina usted en relación al manejo de paracetamol +
tramadol en la paciente con el tipo de dolor que presenta?
¿Qué opinión tiene usted de los comentarios del Médico Tratante
en relación a la solicitud de morfina para control del dolor?
¿Cómo maneja usted el dolor crónico en pacientes terminales?
¿Es una dramatización muy distinta de la realidad?
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Dolor crónico – pct. term.
Agenda de la presentación:
1. Vídeo
2. Conceptos del dolor crónico en pacientes
terminales
3. Manejo del dolor crónico en pacientes
terminales
4. Reflexiones
5
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Dolor
La International Association for the Study of Pain
(IASP) define el dolor como «una sensación o
experiencia desagradable, sensorial y
emocional que se asocia a una lesión tisular
verdadera o potencial»
6 Vervest AC, Schimmel GH. Taxonomy of pain of the IASP. Pain. 1988
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Clasificación del Dolor
Por la duración:
• Agudo
• Crónico
• Irruptivo
7 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. Mayo 2014
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Dolor agudo
Sensación desagradable y/o experiencia
emocional proveniente de una injuria actual
de tejidos, de inicio brusco o lento de cualquier intensidad - de leve a severa- con
un final anticipado o predictible y una
duración menor a 6 meses.
8
North American Nursing Diagnosis Association
Dolor crónico – pct. term.
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Dolor crónico
Dolor que dura más de 6 meses.
9
Debono, D.J. et al. Caring for patients with chronic pain: pearls and pitfalls.
J Am Osteopath Assoc. 2013 Aug;113(8)
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Dolor crónico
Dolor que dura más de 1 mes.
10 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. Mayo 2014
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Tipos de dolor crónico
• Neuropático
• Muscular
• Inflamatorio
• Mecánico/Compresivo
11 Lambert, Mara. Am. Fam. Physician. ICSI Releases Guideline on Chronic Pain
Assessment and Management. 2010 Aug 15;82(4)
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Dolor irruptivo
Dolor de intensidad moderada o intensa que
aparece sobre un dolor crónico.
Puede ser de inicio inesperado o previsible
(desencadenado por determinadas
maniobras conocidas por el paciente).
12 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. Mayo 2014
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Clasificación del Dolor
Según su fisiopatología
• Somático
• Visceral
• Neuropático
• Mixto
13 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. Mayo 2014
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Dolor TOTAL
Algunos autores han propuesto el
concepto de dolor total para referirse a la suma de la sensación nociceptiva junto
a los aspectos psicológicos, sociales y espirituales de cada persona.
14
Breitbart W. et al. Psychological and psychiatric nterventions in pain
control. Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford University
Press; 2004.
Manejo del dolor crónico
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Dolor crónico – pct. term.
Agenda de la presentación:
1. Vídeo
2. Conceptos del dolor crónico en pacientes
terminales
3. Manejo del dolor crónico en pacientes
terminales
4. Reflexiones
15
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Dato importante
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes en fase final de la vida. Puede afectar hasta al 96% de los pacientes con cáncer.
16
Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. J Pain Symptom Manage.
2006 Jan;31(1):58-69
Manejo del dolor crónico
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Paciente de 80 años de edad con diagnóstico de carcinoma epidermoide avanzado. 17
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Paciente de 70 años con diagnóstico de ECV del tallo cerebral. 18
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Paciente de 70 años con diagnóstico de ECV del tallo cerebral.
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20
Paciente de 70 años con diagnóstico de ECV del tallo cerebral.
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21
Paciente de 70 años con diagnóstico de ECV del tallo cerebral.
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Datos importantes
Pueden presentar dolor debido a su enfermedad: infiltración tumoral, lesiones nerviosas.
Como consecuencia de algunos tratamientos: cirugía, quimioterapia, técnicas diagnósticas.
22 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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Datos importantes
Relacionados con su situación de inmovilidad y debilidad general: dolores óseos, úlceras, herpes zóster, etc.
Causas de dolor no directamente relacionadas con la enfermedad del paciente: artrosis, etc.
23 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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Principios generales del tratamiento del
dolor en pacientes terminales
El dolor en los pacientes terminales representa algo más que una sensación nociceptiva e incluye aspectos que tienen que ver con la condición humana, como la personalidad, la afectividad , las emociones, y las relaciones psicosociales. …
24
Breitbart W. et al. Psychological and psychiatric nterventions in pain
control. Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford University
Press; 2004.
Manejo del dolor crónico
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Principios generales del tratamiento del
dolor en pacientes terminales
La naturaleza multidimensional del dolor requiere un modelo de intervención multifactorial: medidas farmacológicas, psicoterapéuticas, rehabilitadoras, etc.
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Breitbart W. et al. Psychological and psychiatric nterventions in pain
control. Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford University
Press; 2004.
Manejo del dolor crónico
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Principios generales del tratamiento del
dolor en pacientes terminales
Los aspectos psíquicos y físicos de dolor están íntimamente relacionados.
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Breitbart W. et al. Psychological and psychiatric nterventions in pain
control. Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford University
Press; 2004.
Manejo del dolor crónico
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Principios generales del tratamiento del
dolor en pacientes terminales
Los tratamientos psicosociales mejoran el dolor mientras que los tratamientos dirigidos a la nocicepción tienen efectos psicológicos beneficiosos.
27
Breitbart W. et al. Psychological and psychiatric nterventions in pain
control. Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford University
Press; 2004.
Manejo del dolor crónico
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Principios generales del tratamiento del
dolor en pacientes terminales
Por ello: tener en cuenta la variabilidad en la respuesta analgésica a los
tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
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Breitbart W. et al. Psychological and psychiatric nterventions in pain
control. Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford University
Press; 2004.
Manejo del dolor crónico
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Principios generales del tratamiento
del dolor en pacientes terminales
La comunicación con el paciente y su familia es determinante para el éxito del tratamiento.
29 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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Consideraciones antes de iniciar el tto.:
Evaluar detalladamente el dolor: su intensidad,
causas, cronología y repercusiones en el
paciente y su familia.
Revaluar continuamente la respuesta
analgésica, así como la aparición de efectos
secundarios de la medicación.
30 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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Consideraciones antes de iniciar el tto.:
Abordar a la persona con dolor y su entorno
mediante técnicas psicosociales y tratamientos
analgésicos adecuados.
Comenzar por el escalón analgésico más adecuado según el tipo e intensidad de dolor
(posibilidad de asociar tratamientos adyuvantes).
31 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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Consideraciones antes de iniciar el tto.:
Tratar adecuadamente el dolor irruptivo.
No usar de forma conjunta opioides potentes y
débiles.
32 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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Consideraciones antes de iniciar el tto.:
Adelantarse a posibles efectos secundarios de
los fármacos con medidas preventivas.
Instruir al paciente y a su familia sobre las
pautas que hay que seguir en caso de dolor
irruptivo, respuesta analgésica insuficiente o
aparición de efectos secundarios.
33 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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Consideraciones antes de iniciar el tto.:
Impartir instrucciones claras sobre la forma de
contacto con el equipo profesional que atiende al
paciente en caso de dudas o problemas con el
tratamiento.
Priorizar la vía oral para la administración de
analgésicos.
Disponer la administración pautada de analgésicos.
34 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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El manejo
35 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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El manejo
36 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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El manejo
37 http://www.tufisioencordoba.com/escala-del-dolor-eva.jpg
Manejo del dolor crónico
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El manejo
38 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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El manejo
El cuestionario específico Brief Pain Inventory (BPI) o
Cuestionario Breve del Dolor (CBD)en pacientes con
dolor de causa neoplásica se encuentra validado en
castellano e incluye dos dimensiones: intensidad del
dolor e interferencia en las actividades.
39 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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Badia, X. et al. Validación española del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con
dolor de causa neoplásica. Med. Clin (Barc) 2003; 120(2):52
40 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
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Badia, X. et al. Validación española del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con
dolor de causa neoplásica. Med. Clin (Barc) 2003; 120(2):52
41 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
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Badia, X. et al. Validación española del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con
dolor de causa neoplásica. Med. Clin (Barc) 2003; 120(2):52
42 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
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Badia, X. et al. Validación española del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con
dolor de causa neoplásica. Med. Clin (Barc) 2003; 120(2):52
43 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
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Badia, X. et al. Validación española del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con
dolor de causa neoplásica. Med. Clin (Barc) 2003; 120(2):52
44 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
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Badia, X. et al. Validación española del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con
dolor de causa neoplásica. Med. Clin (Barc) 2003; 120(2):52
45 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
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46
Manejo del dolor crónico
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Manejo del dolor crónico
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Manejo del dolor crónico
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Manejo del dolor crónico
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El manejo
Deterioro cognitivo: 1) PACSLAC (Pain Assessment
Checklist for Senior with Limited Ability to
communicate) + 2) DOLOPLUS 2 son las más
apropiadas. Sin embargo, no están validadas en
castellano.
Se basan en la observación del comportamiento del
paciente en un período breve de tiempo y en la
respuesta a la aplicación de cuidados (curaciones,
movilizaciones, etc.).
51
Manejo del dolor crónico
M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
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Fuchs-Lacelle, S. & Hadjistavropoulos, T. (2004). Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Management Nursing, 5(1), 37-49. 52
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Fuchs-Lacelle, S. & Hadjistavropoulos, T. (2004). Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Management Nursing, 5(1), 37-49. 53
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54
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56
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J. Alaba, E, et al. Rev. Soc. Esp. Dolor vol.18 no.3 Narón (La
Coruña) mayo-jun. 2011
57
Manejo del dolor crónico
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J. Alaba, E, et al. Prevalencia de dolor en pacientes geriátricos institucionalizados Rev. Soc. Esp. Dolor 2009;16(6):344-351 58
Manejo del dolor crónico
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J. Alaba, E, et al. Prevalencia de dolor en pacientes geriátricos institucionalizados Rev. Soc. Esp. Dolor 2009;16(6):344-351 59
Manejo del dolor crónico
![Page 60: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/60.jpg)
J. Alaba, E, et al. Prevalencia de dolor en pacientes geriátricos institucionalizados Rev. Soc. Esp. Dolor 2009;16(6):344-351 60
Manejo del dolor crónico
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http://bcbpsd.ca/docs/part-1/Final%20NOPPAIN%20Tool%20Interior%20Health%20logo.jpg 61
Manejo del dolor crónico
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http://bcbpsd.ca/docs/part-1/Final%20NOPPAIN%20Tool%20Interior%20Health%20logo.jpg 62
Manejo del dolor crónico
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El manejo
63
Manejo del dolor crónico
M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
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El manejo
64
Manejo del dolor crónico
M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
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El manejo
A pesar de la elevada prevalencia del dolor en los
pacientes terminales, sobre todo en los enfermos con
cáncer, los resultados sobre la eficacia del tratamiento
analgésico presentan dificultades para aplicarlos en la
clínica.
Los ECA recogidos en diferentes Revisiones Sistemáticas
tienen problemas de validez y aplicabilidad.
65
Manejo del dolor crónico
Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2004
Wiffen PJOral morphine for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2003
McNicol E. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with
opioids, for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2005
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El manejo
Los estudios están basados en pocos pacientes, se
realizan durante períodos cortos de tiempo, con dosis
únicas de fármacos en muchas ocasiones, o utilizando
distintas formas para evaluar la eficacia, por lo que
algunos resultados deben tomarse con cautela. En la
mayoría de las Revisiones Sistemáticas Cochrane no es
posible agrupar los resultados en forma de
metaanálisis debido a la heterogeneidad.
66
Manejo del dolor crónico
Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2004
Wiffen PJOral morphine for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2003
McNicol E. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with
opioids, for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2005
![Page 67: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/67.jpg)
67
Manejo del dolor crónico
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68 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
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69 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
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El manejo
Primer escalón: corresponde a los analgésicos no
opioides (paracetamol y AINEs). Los AINEs y el
paracetamol se han mostrado eficaces frente a
placebo.
No se han encontrado diferencias significativas
entre los diferentes AINEs.
70 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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http://scielo.sld.cu/img/revistas/scar/v11n1/f0406112.jpg 71
![Page 72: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/72.jpg)
El manejo
Segundo escalón: corresponde a los opioides
débiles; en nuestro medio, codeína y tramadol.
Existe un amplio acuerdo sobre la posibilidad de
asociar los fármacos del primer escalón con los
fármacos de los escalones siguientes.
72 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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El manejo
Segundo escalón:
Sin embargo, la Revisión Sistemática que estudia el
papel del paracetamol y AINEs asociados a
opioides no encontró datos ni a favor ni en contra
de la asociación.
73 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
McNicol E. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer
pain. Cochrane Syst Rev. 2005
![Page 74: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/74.jpg)
El manejo
Segundo escalón:
Las características del dolor y una evaluación
cuidadosa de cada caso determinan la decisión
sobre el uso de esta asociación. Los AINEs son la
primera opción en el dolor de etiología ósea, como
es el caso de las metástasis.
74 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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http://scielo.sld.cu/img/revistas/scar/v11n1/f0406112.jpg 75
![Page 76: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/76.jpg)
76
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El manejo
Tercer escalón: Son los opioides potentes. El
fármaco de elección es MORFINA, que puede
utilizarse por vía oral tanto de liberación rápida
(solución o comprimidos) como de liberación
retardada, por vía IV o subcutánea (con posibilidad
de usarla en bombas de infusión).
77 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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El manejo
Tercer escalón:
Se debe comenzar con morfina oral cada cuatro
horas hasta conseguir una analgesia adecuada.
Una vez alcanzada, puede cambiarse a morfina de
acción retardada, la dosis total dividida en dos dosis.
78 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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MORFINA
En caso de no conseguir una analgesia
adecuada es “necesario” realizar
incrementos de dosis del 25%-50%.
79 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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MORFINA
Cuando el paciente lleve 2 - 3 días sin dolor, se
recomienda pasar a morfina de liberación
retardada (calculando la dosis total diaria y
administrándola en dos tomas al día).
80 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
![Page 81: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/81.jpg)
MORFINA
Se deben pautar siempre dosis de rescate de
morfina de liberación inmediata (15% de la dosis
diaria, es decir, 1/6).
DOLOR IRRUPTIVO
81 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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MORFINA
La necesidad de más de tres dosis de rescate al
día obliga a aumentar la dosis de morfina de
liberación retardada (25%-50% de la dosis diaria).
82 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
![Page 83: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/83.jpg)
MORFINA
Para pasar de la vía oral a la SC, se divide la dosis
total entre dos.
83 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
![Page 84: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/84.jpg)
OXICODONA
La Oxicodona no aporta ventajas frente a la
morfina oral como opioide de primera elección.
84
Reid CM. Oxycodone for cancer-related pain: meta-analysis of
randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006 Apr 24;166 (8):
Manejo del dolor crónico
![Page 85: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/85.jpg)
OXICODONA
10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de
morfina oral.
En pacientes que no han tomado opioides, la dosis
inicial es de 10 mg cada 12 horas. Se deberá titular
la dosis, con incrementos del 25%-50%.
85 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
![Page 86: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/86.jpg)
OXICODONA
La necesidad de una medicación de rescate de
más de dos veces al día indica que debe
aumentarse la dosis.
86 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
![Page 87: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/87.jpg)
FENTANILO
Fentanilo no es más eficaz que morfina oral.
Tiene la ventaja de la administración en forma de
parches transdérmicos.
87 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
![Page 88: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/88.jpg)
FENTANILO
Su efecto dura 72 horas; ello dificulta los ajustes de
dosis, por lo que no se recomienda en el caso de
dolor inestable ni se recomienda iniciar su uso en
los últimos días de la vida.
88 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
![Page 89: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/89.jpg)
FENTANILO
SIN TTO PREVIO CON MORFINA:
Deberá iniciarse con un parche de 25
microgramos/hora cada tres días y pautar rescate
con morfina oral de liberación rápida o fentanilo
oral transmucosa.
89 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
DOLOR IRRUPTIVO
![Page 90: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/90.jpg)
FENTANILO
Si el dolor no se controla bien o requiere más de
tres dosis de rescate al día, se incrementa la dosis
en 12 – 25 μg/h, y así sucesivamente hasta
alcanzar la dosis eficaz.
90 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
![Page 91: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/91.jpg)
FENTANILO
TTO CON MORFINA PREVIAMENTE
Calcular las necesidades analgésicas de morfina
de las 24 horas previas.
Convertir estas cantidades a la dosis de fentanilo
equianalgésica utilizando la tabla.
91 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
![Page 92: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/92.jpg)
92 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
![Page 93: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/93.jpg)
FENTANILO
Es importante la rotación de las zonas cutáneas de
aplicación, colocarlo en superficies lisas, limpias,
secas y poco pilosas.
93 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
![Page 94: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/94.jpg)
FENTANILO
Excelente fármaco para el manejo del dolor
irruptivo, por vía sublingual.
Hay buena evidencia que lo respalda.
Dosis desde 50 ucg hasta 800 ucg SL por dosis.
94
Manejo del dolor crónico
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Manejo del dolor crónico
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96
Manejo del dolor crónico
![Page 97: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/97.jpg)
97
Manejo del dolor crónico
Opioids for the management of breakthrough pain in
cancer patients. Zeppetella G, Davies AN.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 21;10:CD004311.
MAIN RESULTS: The original review included four studies (393 participants), all
concerned with the use of oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) in the
management of breakthrough pain. Two studies examined the titration of OTFC,
one study compared OTFC versus normal-release morphine and one study
compared OTFC versus placebo. Fifteen studies (1699 participants) met the
inclusion criteria for this update. All studies reported on the utility of seven different
transmucosal fentanyl formulations, five of which were administered
orally and two nasally. Eight studies compared the transmucosal fentanyl
formulations versus placebo, four studies compared them with another opioid, one
study was a comparison of different doses of the same formulation and two were
randomised titration studies.
![Page 98: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/98.jpg)
98
Manejo del dolor crónico
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Oral and nasal transmucosal fentanyl is an effective treatment in the
management of breakthrough pain. The RCT literature for the management of
breakthrough pain is relatively small. Given the importance of this subject, more
trials, including head-to-head comparisons of the available transmucosal fentanyl
formulations are required.
Opioids for the management of breakthrough pain in
cancer patients. Zeppetella G, Davies AN.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 21;10:CD004311.
![Page 99: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/99.jpg)
99
![Page 100: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/100.jpg)
100
![Page 101: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/101.jpg)
101
Manejo del dolor crónico
http://www.pharmedic-sa.com/upload/images/producto_1378853822.jpg
![Page 102: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/102.jpg)
102
Manejo del dolor crónico
Fentanilo 0,5 mg/10 ml = 1 cc = 50 ug
Si queremos administrar 200 ug, debemos indicar
4 cc, y así.
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BUPRENORFINA
Buprenorfina puede administrarse por vía oral,
parenteral y también mediante administración
transdérmica. Su efecto por esta vía dura 84 horas
(3,5 días). Existe menos evidencia sobre su uso y no
ha sido evaluada frente a otros opioides.
103 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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BUPRENORFINA
No es el opioide de elección, ya que cuenta con
pocos estudios y experiencia limitada.
Tiene techo analgésico.
No es adecuado para el dolor agudo.
104 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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BUPRENORFINA
Retirada del parche: como regla general, no debe
administrarse otro opioide en las 24 horas
posteriores a la retirada del parche de
buprenorfina.
105 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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BUPRENORFINA
TTO CON MORFINA PREVIAMENTE:
Calcular las necesidades analgésicas de las 24
horas previas.
Convertir estas cantidades a la dosis de
buprenorfina equianalgésica utilizando la tabla de
conversión de morfina a buprenorfina.
106 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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107 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
BUPRENORFINA
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BUPRENORFINA
TTO CON MORFINA PREVIAMENTE:
Pautar medicación de rescate, utilizando
buprenorfina sublingual (1 o 2 comprimidos
sublinguales de 0,2 mg cada 24 horas además del
parche).
108 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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VÍA SUBCUTÁNEA
109
Ruíz Márquez, M Pilar. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad. Guía Clínica. Uso y recomendaciones de la Vía Subcutánea en
Cuidados Paliativos. Dic 2010.
Manejo del dolor crónico
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VÍA SUBCUTÁNEA
110
Ruíz Márquez, M Pilar. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad. Guía Clínica. Uso y recomendaciones de la Vía Subcutánea en
Cuidados Paliativos. Dic 2010.
Manejo del dolor crónico
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VÍA SUBCUTÁNEA
111
Ruíz Márquez, M Pilar. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad. Guía Clínica. Uso y recomendaciones de la Vía Subcutánea en
Cuidados Paliativos. Dic 2010.
Manejo del dolor crónico
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112
Ruíz Márquez, M Pilar. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad. Guía Clínica. Uso y recomendaciones de la Vía Subcutánea en
Cuidados Paliativos. Dic 2010.
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Ruíz Márquez, M Pilar. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad. Guía Clínica. Uso y recomendaciones de la Vía Subcutánea en
Cuidados Paliativos. Dic 2010.
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114
Ruíz Márquez, M Pilar. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad. Guía Clínica. Uso y recomendaciones de la Vía Subcutánea en
Cuidados Paliativos. Dic 2010.
http://www.saludextremadura.com/documents/19231/562422/Gu%C3%A
Da+Cl%C3%ADnica+V%C3%ADa+Subcut%C3%A1nea+revisi%C3%B3
n+3+agosto+2011.pdf
Manejo del dolor crónico
VÍA SUBCUTÁNEA
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Efectos secundarios de los opioides
115 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
Manejo del dolor crónico
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Efectos secundarios de los opioides
Algunos de los efectos secundarios, como la
depresión respiratoria o el mareo, desaparecen al
producirse tolerancia al fármaco.
Otros, como el estreñimiento, persisten durante el
tratamiento.
116
Manejo del dolor crónico
M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
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Efectos secundarios de los opioides
Estrategias terapéuticas:
1) reducción de la dosis o supresión del fármaco,
2) cambio de la vía de administración,
3) rotación de opioide,
4) tratamiento sintomático de los efectos
adversos.
117
Manejo del dolor crónico
M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
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Efectos secundarios de los opioides
La familiaridad del clínico con los fármacos, su
perfil de efectos adversos e interacciones con
otros fármacos determina su elección.
118
Manejo del dolor crónico
M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
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¿Dificultades?
Es que no se consigue, no hay en nuestro medio……
Es que no tengo recetario específico…….
Es que el paciente no tolera…….
Es que “me da miedo”…….
119
Manejo del dolor crónico
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120
Manejo del dolor crónico
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Manejo del dolor crónico
![Page 122: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/122.jpg)
122
Manejo del dolor crónico
![Page 123: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/123.jpg)
Analgésicos adyuvantes
Son fármacos cuya principal acción no es la
analgésica, pero que funcionan como tales en
algunos tipos de dolor.
123
Manejo del dolor crónico
M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
![Page 124: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/124.jpg)
Analgésicos adyuvantes
Se utilizan para potenciar el efecto de los
analgésicos, habitualmente de los opioides, para
disminuir la dosis de los mismos, o en cuadros de
dolor complejo.
124
Manejo del dolor crónico
M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
![Page 125: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/125.jpg)
Analgésicos adyuvantes
Su uso es “casi obligado” en el dolor neuropático o
en metástasis óseas dolorosas.
125
Manejo del dolor crónico
M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
![Page 126: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/126.jpg)
126
Manejo del dolor crónico
M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
![Page 127: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/127.jpg)
127
Manejo del dolor crónico
M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014
![Page 128: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/128.jpg)
Terapias alternativas
Acupuntura: en dos ECA sobre la auriculopuntura
en el tratamiento del dolor en pacientes con
cáncer sin que puedan extraerse resultados
concluyentes.
128
Manejo del dolor crónico
Lee H. Acupuncture for the relief of cancer-related pain-a
systematic review. Eur J Pain. 2005 Aug; 9 (4)
Martínez Pecino M. Eficacia de la acupuntura en el dolor crónico
y cuidados paliativos. Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía; 2006
![Page 129: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/129.jpg)
Terapias alternativas
Músicoterapia: Encontró un efecto
estadísticamente significativo en el alivio del
dolor y en la necesidad de analgesia, pero de
importancia clínica incierta.
129
Manejo del dolor crónico
Cepeda MS, Carr DB, Lau J, Alvarez H. Music for pain relief.
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19; (2): CD004843
![Page 130: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/130.jpg)
Terapias alternativas
Aromaterapia y masaje: Limitada evidencia
sobre su eficacia en la ansiedad en los pacientes
en CP, sin hallazgo de pruebas suficientes
respecto a su efecto sobre el dolor.
130
Manejo del dolor crónico
Fellowes D. Aromatherapy and massage for symptom relief in patients
with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2): CD002287.
![Page 131: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/131.jpg)
131
Espiritualidad y dolor
¿Cómo manejamos la espiritualidad en una
persona con enfermedad terminal?
Manejo del dolor crónico
![Page 132: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/132.jpg)
132
Espiritualidad y dolor
¿Puede un manejo adecuado de la espiritualidad
ayudarnos en el control del dolor?
¿Hay evidencia médica?
Manejo del dolor crónico
![Page 133: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/133.jpg)
133
Manejo del dolor crónico
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134
Manejo del dolor crónico
![Page 135: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/135.jpg)
135
Manejo del dolor crónico
![Page 136: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/136.jpg)
136
Manejo del dolor crónico
![Page 137: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/137.jpg)
137
![Page 138: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/138.jpg)
Dolor crónico – pct. term.
Agenda de la presentación:
1. Vídeo
2. Conceptos del dolor crónico en pacientes
terminales
3. Manejo del dolor crónico en pacientes
terminales
4. Reflexiones
138
![Page 139: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/139.jpg)
Dolor crónico – pct. term.
Reflexionemos un poco…
139
![Page 140: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/140.jpg)
Dolor crónico – pct. term.
¿Hay suficiente evidencia y
suficiente apoyo en sitios
web para manejo del dolor
en pacientes terminales?
140
![Page 141: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/141.jpg)
141
![Page 142: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/142.jpg)
142
![Page 143: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/143.jpg)
143
![Page 144: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/144.jpg)
144
![Page 145: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/145.jpg)
145
![Page 146: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/146.jpg)
146
![Page 147: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/147.jpg)
147
![Page 148: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/148.jpg)
148
![Page 149: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/149.jpg)
Dolor crónico – pct. term.
Reflexionemos un poco…
Entonces, el control del dolor crónico es un
asunto “actitudinal” del equipo de salud.
Los asuntos técnicos se encuentran en
documentos muy amigables (guías). ¡Es hora
ya de aplicarlos en nuestros pacientes!
La espiritualidad puede ser muy importante.
149
![Page 150: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/150.jpg)
Dolor crónico – pct. term.
Reflexionemos un poco…
Es nuestra “obligación” implícita manejar
adecuadamente el dolor, para eso nos
hemos formado como profesionales de la
salud. Seamos “profesionales” en lo que
hacemos.
150
![Page 151: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/151.jpg)
Dolor crónico – pct. term.
Reflexionemos un poco…
Podemos continuar poniendo pretextos para
no administrar opioides, pero recordemos
que algún día podría tocarnos el turno a
nosotros o a alguna persona allegada.
151
![Page 152: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/152.jpg)
Dolor crónico – pct. term.
Reflexionemos un poco…
Recordemos que la consigna es: mantener a
nuestros pacientes “sin dolor”. No se trata de
“tener paciencia”, se trata de “ser
empáticos”, y procurar la “dignidad del ser
humano”. Es algo deontológico, no tenemos
mucha elección.
152
![Page 153: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/153.jpg)
153
![Page 154: Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032620/55cac3e8bb61eb82118b4584/html5/thumbnails/154.jpg)
Dolor crónico – pct. term.
Preguntas Sugerencias
Críticas (constructivas) Opiniones (cortas y concretas
por favor)
154