DOLOR LUMBARDr. Jaime Paulos Arenas

Profesor Adjunto de CirugíaDepartamento de Ortopedia y Traumatología.

Nos referimos al dolor lumbar como "lumbago" o "lumbalgia", pero el mejor término es el de "síndrome de dolor lumbar", por ser múltiples sus causas. Cuando se acompaña de dolor irradiado al territorio del nervio ciático hablamos de "lumbociática" o "síndrome lumbociático" que tiene una connotación distinta al lumbago puro. El dolor lumbar puede ser "intrínseco" a la columna lumbar, el que se origina en las estructuras que forman la columna lumbar y lumbosacra, o "extrínseco", el que se origina en estructuras fuera de ellas, como enfermedad ginecológica, renal, sacroilíaca o cuadros psicosomáticos. Para su manejo es indispensable un muy buen conocimiento de la anatomía y fisiología de la región.

ANATOMIA

Potencialmente el dolor se origina en las estructuras anatómicas que constituyen la columna lumbar y lumbosacra (Tabla 1):

1. Vértebras: su parte más sensible es el periostio. Cuando existe una fractura y el periostio está comprometido, el dolor aparece al examen físico muy bien precisado y localizado. En cambio, el tejido óseo e intramedular dan una información menos precisa del dolor, probablemente a través de fibras autonómicas que acompañan a la red vascular. Tumores intraóseos pueden ser asintomáticos o dar una sintomatología imprecisa, pero cuando irrumpen a la cortical se hacen claramente sintomáticos.

2. Articulaciones: la articulación intervertebral produce dolor sólo cuando existe una sobrecarga mecánica que se transmite a las estructuras vecinas. El disco mismo no duele, pero un disco alterado tiene menor capacidad para absorber las fuerzas mecánicas ejercidas sobre él.

Las articulaciones interapofisiarias posteriores formadas por las facetas articulares posteriores de dos vértebras contiguas, una superior y una inferior, constituyen una articulación sinovial diartrodial. Como tales, pueden causar dolor por inflamación de origen mecánico -por sobrecarga o hiperpresión sobre dichas articulaciones, o mal alineamiento de ellas (dismetrías que hacen alterar el paralelismo de las facetas articulares)- o debido a una alteración discal, con la consiguiente sobrecarga de estas articulaciones. La hiperlordosis, posturas viciosas y artrosis de las facetas articulares producen dolor por el mismo mecanismo.

3. Ligamentos: la presión sobre el ligamento común posterior produce dolor, lo que ocurre cuando existe una degeneración discal o cuando el núcleo pulposo abomba hacia atrás. El ligamento amarillo y los ligamentos interespinosos no son sensibles.

4. Raíces nerviosas: conforman el plexo lumbar y lumbosacro (nervio ciático L4-L5-S1-S2-S3). Su compresión puede provocar dolor intenso, cuadro denominado lumbociática. El simple contacto con la raíz puede producir dolor y con mayor razón si hay tracción, estiramiento (signo de Lasègue) o aumento de la compresión del nervio. El dolor se irradia siguiendo la distribución del nervio correspondiente (signos irritativos de la raíz) o aparecen parestesias. Cuando la compresión es mayor o permanente, se altera la función, provocando síntomas deficitarios, hipo o arreflexia y paresias.

5. Músculos y fascias: son capaces de provocar dolor sordo e intenso. La distensión de las fascias musculares y aponeuróticas provocan dolor especialmente en la columna lumbar (fasciatoracolumbar).

El dolor de las articulaciones vertebrales y de los ligamentos lumbosacros origina un espasmo reflejo de los músculos posteriores de la columna vertebral, contractura muscular dolorosa por sí y porque causa sobrecarga por hiperpresión de las articulaciones vertebrales, favoreciendo la perpetuación del dolor.

FISIOLOGIA

La columna lumbar soporta el peso corporal suprayacente siendo el último nivel móvil. La articulación lumbosacra, que soporta el mayor peso y la mayor fuerza cizallante en flexión o extensión escomo un vástago que se mueva hacia adelante, atrás, lateralmente y en rotación sobre el punto de apoyo lumbosacro. El último espacio lumbosacro es el que tiene la mayor movilidad: 75% de toda la flexión de la columna lumbar (sólo 5 a 10% entre L1 y L4). Esto determina que la mayor exigencia y la mayor cantidad de enfermedad lumbar se genere a nivel de L5-S1 y L4-L5. El ángulo lumbosacro es aquel entre el plano horizontal y el plano inclinado de la superficie superior del sacro en el plano lateral. La quinta vertebra lumbar, y por consiguiente el resto de la columna vertebral que se encuentra sobre el plano inclinado, ejerce una fuerza deslizante cizallante hacia adelante y abajo. Cuando éste ángulo crece, el declive del plano también aumenta, provocando dolor por distensión de estructuras ligamentosas y sobrecarga de estructuras articulares. Además, en posición estática, el aumento del ángulo condiciona una hiperlordosis que es causa de dolor por varios mecanismos: compresión del disco intervertebral lumbosacro en su parte posterior, sobrecarga en las articulaciones interapofisiarias, estrechamiento del agujero de conjunción lumbosacro y compresión radicular.

La fuerza cizallante del ángulo lumbosacro se encuentra contrarrestada por la musculatura lumbar posterior, las estructuras óseas, disco intervertebral, ligamento y articulaciones interapofisiarias posteriores, que impiden su desplazamiento anterior. Además, existe un equilibrio entre la musculatura abdominal anterior y la musculatura vertebral posterior. Esta, como si fuese una rienda, sujeta la columna en su virtual desplazamiento hacia adelante, fuerza que debe ser aumentada cada vez que la musculatura abdominal anterior se relaja; esto incrementa la hiperlordosis, produciéndose nuevamente un mecanismo de generación permanente del dolor lumbar, especialmente en personas sedentarias. En obesos odurante el embarazo, el centro de gravedad se desplaza hacia adelante y compensatoriamente debe aumentar la hiperlordosis para volver el centro de gravedad a su posición neutra.

Una situación frecuente capaz de provocar dolor lumbar es el levantar un peso en forma inadecuada. Este fenómeno se explica por una sobrecarga excesiva a nivel lumbosacro generado por un sistema de palancas (Figura 1). Si aumenta el peso, la fuerza que debe desarrollar l a musculatura aumenta en relación al brazo de palanca, provocando una fuerza compresiva amplificada sobre las estructuras vertebrales y sobre el disco intervertebral; esta fuerte compresión pueda provocar un abombamiento hacia posterior del núcleo pulposo, provocando un lumbago agudo, si sólo se produce una compresión sobre el ligamento común posterior, o una lumbociática aguda si además se comprime la raíz nerviosa (habitualmente L5 o S1).

ETIOLOGIA

Se muestra en la Tabla 2. El lumbago puede darse en pacientes sin alteraciones previas de la columna lumbar o, menos frecuentemente, en enfermos con ellas. Además, la columna lumbares un efector psicosomático muy importante; el estrés y la sobrecarga laboral se traducen en una contractura lumbar que finalmente provoca dolor. También pueden existir situaciones gananciales, fenómenos de somatización, fenómenos sicológicos de conversión o depresión, todas circunstancias que pueden aumentarla sensibilidad al dolor, apareciendo el paciente magnificando el dolor voluntaria o involuntariamente.

A continuación haremos algunas breves consideraciones sobre las distintas causas:

- Hiperlordosis: frecuente en niños (especialmente en niñitas),l os cuales habitualmente la toleran bien por su gran flexibilidad ligamentosa. En el adulto joven y mayor la hiperlordosis causa dolor lumbar

en ausencia de enfermedades subyacentes. Esta hiperlordosis puede ser secundaria a obesidad, musculatura abdominal fláccida y embarazo.

- Discopatía lumbar: Es la enfermedad del disco lumbar, más frecuente a nivel L4-L5 y L5-S1. Normalmente el disco lumbosacro L5-S1 puede ser de menor altura que los discos situados en niveles superiores, lo que puede ser causa de error en el diagnóstico radiológico.

- Lumbarización o sacralización lumbosacra: suelen ser asintomáticas, con una adaptación de todas las estructuras que mantienen una columna indolora. Se descompensa como una columna normal (sobrecarga, sobrepeso, postura viciosa).

- Espondilolistesis: desplazamiento de una vértebra sobre otra, siendo más frecuente entre L4-L5 y L5-S1. Causa dolor frecuentemente y puede producir compresión radicular generando lumbociática en los casos avanzados. Debe tenerse en cuenta en todo niño o adolescente que consulta por dolor lumbar. En el adulto pueden agregarse fenómenos de artropatía degenerativa (artrosis)

- Espondiloartrosis: en pacientes mayores de 50 años. Con un buen tratamiento funcional pueden mantenerse asintomáticos aun pacientes con espondiloartrosis avanzadas.

- Escoliosis : habitualmente asintomática en niños y adolescentes, son especialmente sintomáticas en los adultos quetienen curvas de predominio lumbar. Gran parte del dolor esfuncional.

- Tumores primarios y secundarios: aunque poco frecuentes, deben considerarse por su trascendencia. En el adulto mayor sobre los50 años, considerar la posibilidad de una metástasis o mieloma.

- Procesos inflamatorios: la artritis reumatoídea raramente se presenta como localización única. Es frecuente que la espondilitis anquilosante inicie su sintomatología con dolor ysea motivo de su diagnóstico. Las infecciones piógenas y la tuberculosis son otros diagnósticos que deben tenerse presentes .

- Osteoporosis: el dolor es producido por microfracturas en los cuerpos vertebrales y por alteraciones biomecánicas de la columna, al disminuir la altura de los cuerpos vertebrales que se acuñan anteriormente, provocando xifosis dorsal e hiperlordosis lumbar. Es más frecuente en mujeres, después de la menopausia.

- Enfermedad de Scheuermann: producida por una malformación vertebral que conduce a hiperxifosis, puede presentar dolor lumbar debido a una hiperlordosis secundaria.

- Raquiestenosis: Estrechamiento del canal medular congénito opor fenomenos artrósicos con formación de osteofitos. Se caracteriza por dolor lumbar y dolor en las piernas sin una sistematización monoradicular.

TRATAMIENTO

Debemos considerar al paciente globalmente: la condición anatómica y fisiológica de su columna, su estado psíquico, su ambiente familiar y laboral y la forma de presentación del cuadro clínico (agudo, subagudo o crónico).

El 90% o más de los lumbagos pueden ser tratados conservadoramente, con reposo, medicamentos antiinflamatorios, relajantes musculares y rehabilitación con fisioterapia y kinesiterapia. Los ejercicios deben ser indicados en la fase secundaria del tratamiento, cuando el dolor haya cedido. La cirugía se reserva para hernia extruida del núcleo pulposo, raquiestenosis, espondilolistesis con compromiso radicular, tumores, escoliosis avanzadas de indicación quirúrgica, infecciones con abscesos.

LUMBOCIATICA

Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático". Tiene la misma connotación que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural.

La lumbociática es un cuadro de relativa frecuencia. Puede iniciarse en forma brusca, que es lo más habitual, o insidiosa, con cuadros previos de dolor lumbar puro.

 

ETIOLOGiA

Es producido por la compresión radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raíz. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas, cuyo deslizamiento está impedido por la compresión. También la compresión sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor.

Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces, como tumores vertebrales, traumatismos, fenómenos inflamatorios, etc. Pero la gran mayoría de las veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en la emergencia del saco, en el trayecto del foramen o a su salida.

Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad.

 

ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL

El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el núcleo pulposo.

El anillo fibroso es más débil en la parte posterior, ya que es más delgado por presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias.

En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo, perdiendo la capacidad de retener agua por alteración de los mucopolisacáridos.

Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga, puede producirse protrusión del núcleo pulposo. Así, es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparición de la hernia.

Cuando este disco vertebral está afecto a un proceso degenerativo, pierde la capacidad de retener agua, se deshidrata y disminuye de espesor. Radiográficamente la imagen es similar: clínicamente hay dolor lumbar por alteración de la dinámica de las pequeñas articulaciones, generando el sindrome facetario, pero tambien hay dolor radicular.

Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza hacia atrás, haciendo procidencia, sin que éste anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el material del núcleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada, que a su vez puede migrar hacia proximal, distal, lateral o medial.

Estudio clínico

El dolor es el síntoma capital que caracteriza este síndrome. Se inicia en la región lumbar y se irradia a la región glútea, siguiendo el trayecto del ciático, sigue por la cara posterior de la nalga y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos.

Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas aquellas maniobras que aumentan la presión intra-raquídea (maniobra de Valsalva).

Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa, como ocurre en jóvenes o adultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físico intenso, brusco y en flexión de la columna (levantar un peso exagerado).

Sin embargo, en la mayoría de los casos, el síndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que está comprometido la función de la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede iniciarse en forma leve, se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso, se desencadena el cuadro de la ciática que identifica el síndrome.

Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurológico atenuado: parestesia bajo la rodilla, o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso.

No es habitual que los enfermos relaten espontáneamente un déficit muscular. Más bien notan tendencia a tropezar, especialmente si hay compromiso de la raíz L5, que provoca una falta motora de los músculos flexores dorsales del pie.

Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo, especialmente decúbito lateral, con caderas y rodillas flectadas (posición fetal). En esta posición, la raíz comprometida relaja su tensión, quedando en una situación de laxitud que hace que el estímulo doloroso creado por la tensión, se atenúe o desaparezca.

Examen físico

Debe observarse con cuidado con qué facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa, si puede o no flectar el tronco, si puede o no sacarse los zapatos y en qué forma lo hace y cómo es su marcha (si es rígida, insegura, con el tronco inclinado hacia adelante, atrás o hacia un lado). Son datos de observación clínica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservación de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbociática.

Examen del enfermo de pie

Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede encontrar desviación lateral del tronco (escoliosis antálgica), o flexión anterior, es decir una actitud asimétrica del tronco.

La columna está rígida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm), y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal (signo de Schober).

Con esta misma inclinación anterior del tronco se puede reproducir la irradiación del dolor en el trayecto del nervio ciático.

Palpación

Se encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser uni o bilateral. La inclinación lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Esto junto a la contractura muscular, limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la región lumbosacra.

Percusión

A nivel lumbosacra provoca dolor profundo, intenso, con o sin irradiación ciática.

Es llamativo que las lumbociáticas que se originan en el 4º espacio y que comprometen por lo tanto la raíz L5, dan más frecuentemente escoliosis antálgica.

El paciente en posición de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomático con la cadera y rodilla en flexión y el pie en equino (flexión plantar), con el objeto de aliviar la tracción sobre la raíz comprometida y, por lo tanto, disminuir el dolor.

Si la compresión es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado, se aprecia menor volumen del glúteo mayor del lado afectado y, por lo tanto, hay asimetría en los pliegues e hipotrofia glútea a la palpación de ese lado.

La presión de las apófisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que está comprometida (signo del "timbre de Delitala").

La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raíz S1. Al intentar hacerlo en el lado afectado, se observará que el talón cae bruscamente.

Lo mismo sucede al intentar caminar sobre los talones, cuando la raíz afectada es L5 hay caída brusca del antepie (Steppage).

Examen con el paciente sentado

Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La flexión máxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri).

En esta posición, se puede provocar la hiperpresión abdominal e intrarraquídea, haciendo que el paciente tosa en forma violenta; con esto, se acentuará el dolor lumbar y a veces se reproducirá el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático, lo que es bastante indicador de una compresión radicular. Se consigue lo mismo al provocar una espiración forzada, ocluyendo boca y nariz. Con esto se aumenta la presión intratorácica y abdominal, lo que a su vez produce aumento de presión intrarraquídea por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo y de los plexos venosos peridurales, los que presionan el saco dural y las raíces. Es la maniobra de Valsalva. Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtención de la anamnesis cuando estornuda, grita, respira profundamente o hace esfuerzo para defecar.

Examen con el paciente acostado (decúbito supino)

Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza.

El signo más clásico y conocido es el que se consigue con la maniobra de "Lasègue", que está casi siempre presente. En la práctica médica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasègue positivo.

El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90º sin dificultad y sólo presentando leve tensión isquiotibial, lo que hay que diferenciar del signo de Lasègue positivo. Una vez que la cadera está flectada a 90°, se extiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del ciático.

Normalmente, las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm, iniciando este deslizamiento a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. Si hay atrapamiento de una raíz se producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático, iniciándose éste entre los 30º y 40º. Este es el "signo de Tepe positivo", de modo que, para que este signo tenga valor en el diagnóstico de compresión radicular, debe cumplir esta característica. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor, más aún si se obtiene cerca de los 90º.

El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se obtiene levantando el pie del lado sano,y despertando dolor en el lado enfermo. Naturalmente, es poco frecuente de encontrar.

Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede, en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada, con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongación del nervio ciático. Es la maniobra de Gowers-Bragard.

Existen otras maniobras para elongar las raíces. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raíz S1. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las raíces L4 y L5.

Cuando existe una ciatalgia sin que aparezcan estos signos, y especialmente con Lasègue negativo, hay que sospechar que puede tratarse de una ciática de causa extrarraquídea.

En decúbito prono el examen es molesto para el paciente, pero se puede corroborar lo que se pesquisó, con el paciente de pie o sentado y se encuentra dolor a la presión del trayecto del nervio ciático en más del 60% de los casos de hernia del núcleo pulposo.

El dolor se pesquisa más frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura ciática mayor, canal isquiotrocantéreo, hueco poplíteo y cuello del peroné.

En esta posición también se debe buscar el signo de O'Connell, que se pesquisa con las rodillas en flexión de 90º, levantando el muslo para hiperextender la cadera, con lo que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y principalmente nervio crural y raíces L3 y L4, provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del núcleo pulposo L3-L4. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia, situación que se puede confundir con patología de la cadera.

Examen neurológico

Dos son los grandes rubros en el diagnóstico de la compresión radicular:

1. Signos irritativos, representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos analizado, y

2. Signos de déficit neurológico, que son fundamentales en el diagnóstico clínico, ya que se pueden objetivar bastante bien, mucho mejor que el dolor. Este es un síntoma y, por lo tanto, subjetivo e influenciado por múltiples factores diferentes en cada enfermo.Los signos de déficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo, motor y de reflejos. Estos signos responden simplemente a inflamación, edema o compresión de la raíz afectada. Manejando la distribución metamérica de las raíces se puede y se debe hacer el diagnóstico clínico de la lumbociática.

Alteración de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia, disestesia, hipoestesia o anestesia de la zona metamérica correspondiendo a cada raíz.

Alteración motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parálisis) o disminución de fuerza (paresia) de un grupo muscular determinado.

Alteración de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia, arreflexia o hiperreflexia.

A su vez, esquemáticamente cada raíz presenta características propias de su compromiso.

Compromiso radicular

Raíz L4 Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias.

Reflejo alterado: rotuliano.

Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie.

Raíz L5 Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias.

Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable).

Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie, entre el primer y segundo metatarsiano.

Motor. Disminución de fuerzas del extensor propio del primer dedo.

Raíz S1 Las HNP L5- S1 representan el 48% de las hernias.

Reflejo alterado: aquiliano.

Zona sensitiva: parte externa del pie, hasta el 5º dedo.

Con estos signos, dos para cada raíz, se puede adelantar un diagnóstico presuntivo, que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad.

Fuerza del glúteo medio. L5. Fuerza de músculo glúteo mayor. S1. Fuerza de músculos de pantorrilla. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie. Fuerza de los músculos peroneos. L5: hacer caminar al paciente en los talones. Fuerza del cuádriceps. L4. Extensión dorsal de los dedos del pie. L5.

La alteración motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de lumbociática.

Además de la sensibilidad táctil, se debe examinar la dolorosa y la térmica.

Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguja o alfiler zonas simétricas de cada extremidad inferior, que pueden estar simétrica o asimétrica y haber hipoestesia, anestesia o hiperalgesia.

Sensibilidad térmica: a los cambios de temperatura.

Cuando la hernia es masiva, sea en el 4º ó 5º espacio, puede producirse el síndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteración vésico-esfinteriana.

El diagnóstico de la hernia del núcleo pulposo es clínico, basado en los signos clínicos:

Signos irritativos: Dolor irradiado

Puntos dolorosos (Mc Culloch)

Signos de déficit: Motor

Sensitivo

Reflejos osteotendinosos

Signos semiológicos: Actitud antálgica

Contractura muscular

Alteración de la movilidad

Estudio radiológico

Es secundario para el diagnóstico, pero ineludible para plantear el tratamiento quirúrgico y descartar o confirmar otras patologías (5%) que causan lumbociática.

Radiografía simple

La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez, como para afirmar su existencia. Sirve para descartar otras patologías como espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores óseos, espondilitis, etc., pero en la mayoría de los casos la radiografía simple es normal.

En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y disminución del espacio donde se produjo la hernia. En la proyección frontal se puede observar escoliosis antálgica. Estos hechos no tienen ninguna connotación diagnóstica.

Radiculografía

Mal llamada mielografía. Hasta la aparición del TAC era el examen más importante para confirmar el diagnóstico clínico, habitualmente previo a la cirugía.

Es un método invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble, por lo tanto ya no se requiere retirarlo, como se hacía antiguamente cuando el medio de contraste usado era no soluble.

La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la zona lumbar del espacio intradural y las raíces, contrastándolas.

Cuando existe alguna masa extradural, produce una compresión de las raíces las "amputa" o las deforma, produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las raíces mismas. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto, acodamiento de las raíces, etc., pero no es capaz de mostrar hernias que están muy externas en el canal foraminal o fuera de él.

Tomografía axial computada

Actualmente es el examen más utilizado para el diagnóstico de la HNP y su posterior cirugía. Da la ubicación exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado, la dirección de migración, su tamaño, sugiere el tipo de hernia en el sentido de si es protruida o extruida.

Tiene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la anatomía intratecal, por lo que no se puede hacer el diagnóstico diferencial con tumores, aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas.

Resonancia magnética

Es el último recurso que se tiene para complementar el diagnóstico clínico de HNP y su diagnóstico diferencial con otras patología que ocupan espacio en el canal raquídeo y en la foramina. Tiene mayor capacidad de discriminación entre las masas blandas que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural.

Electromiografía

Su máxima utilidad está en ayudarnos a saber cuando una radiculopatía es antigua o reciente o en seguir la evolución de una raíz que se ha descomprimido. También ayuda en el diagnóstico diferencial con polineuropatía, miopatías, enfermedad de la placa motora, etc.

 

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo, pero hay que considerar que existen otras causas, con las cuales se debe hacer el diagnóstico diferencial.

En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer síntoma; un 10% de los casos tiene otros inicios.

Clínicamente el diagnóstico se basa en:

Anamnesis. Examen físico. Examen neurológico.

Los exámenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnóstico. Se utilizan cuando:

1. La evolución no ha sido satisfactoria, pese a un buen tratamiento. 2. Para descartar otras patología, cuya sospecha es razonable. 3. Cuando se plantea el tratamiento quirúrgico 4. Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que esté provocando la

compresión radicular como: tumores óseos, tumores del sistema nervioso, alteraciones congénitas, variantes anatómicas, etc.

Diagnóstico diferencial de la HNP

Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP.

Lesiones traumáticas tendinosas y musculares. Fracturas vertebrales, luxofractura. Espondilolisis. Estenosis lumbar. Espondilolistesis congénita y adquirida. Artritis reumatoídea, espondilitis. Bursitis del trocánter mayor. Tuberculosis, bruselosis. Tumores intra y extradurales, tumores óseos y metástasis pelvianas. Neuropatía diabética. Espondiloartrosis. Síndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto-ilíaca). Polineuritis múltiple. Esclerosis múltiple. Tabes. Siringomielia. Lumbociáticas de tipo psicógeno.

Todos estos cuadros, en algún momento de su evolución, pueden dar un cuadro de dolor lumbociático que, por supuesto no tiene el carácter metamérico de la HNP. Representan no más allá de un 5% de las lumbociáticas por compresión radicular no herniario.

 

TRATAMIENTO

La gran mayoría de las HNP son de tratamiento médico.

Lo más importante es el reposo en cama, habitualmente en posición fetal.

Al reposo se agrega analgésicos, anti-inflamatorios, calor, miorrelajantes, sedantes e infiltraciones.

Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. A aquellos que no mejoran en tres semanas, se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento quirúrgico (hemilaminectomía, disectomía abierta, cirugía percutánea o microcirugía).

Los resultados inmediatos con el tratamiento quirúrgico son mejores que el tratamiento conservador, pero a largo plazo se igualan.

Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico; son las hernias masivas que producen síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurológico o dolor intratable, que no responde al tratamiento médico. Habitualmente se trata de hernias extruidas, es decir, que el núcleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. En esta situación el tratamiento médico es absolutamente ineficaz.

El tratamiento quirúrgico de las hernias del núcleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un ámbito de desprestigio, y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervención. Este desprestigio es injustificado. Cuando el diagnóstico es preciso, cuando hay concordancia clínico-radiológica y la cirugía fue realizada en forma perfecta, no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos.

Los resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en los últimos quince años llegando a más del 90% de desaparición del dolor en el post operatorio inmediato y más del 85% de satisfacción de los

pacientes operados a largo plazo. Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de que hay compresión radicular, y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. Los signos físicos son de tensión ciática, lo que concuerda con la T.A.C. o la R.M. en forma perfecta, comprobándose en la cirugía una HNP, en el sitio que se había diagnosticado clínicamente.

Los pacientes que se someten a tratamiento médico y éste fracasa, se operan alrededor de la tercera semana. Si en la operación se encuentra claramente una HNP y no simplemente una prominencia discal, es casi 100% seguro el éxito del tratamiento.

Si por el contrario, no se encuentra lesión o sólo hay un pequeño abombamiento o protusión discal, las posibilidades de éxito son menores.

Hay que insistir que la correlación clínica (anamnesis, examen físico, psíquico y neurológico) radiográfica es fundamental, ya que no hay que olvidar que un 30% de T.A.C. presentan diferentes grados de protrusión discal en pacientes asintomáticos.

Causas por las que el resultado del tratamiento quirúrgico de la HNP ha sido malo:

1. Diagnóstico errado: examen poco confiable. 2. Cirugía realizada a destiempo: muy precoz o tardía. 3. Complicación quirúrgica intra y post tratamiento: cirugía insuficiente, fragmentos herniados

alejados y no resecados. 4. Subvaloración del aspecto psíquico. 5. Errores en la interpretación de los exámenes imagenalógicos.

Complicaciones de la cirugía

Complicación séptica: infección. Pseudomeningocele. Fibrosis perimedular. Dolor persistente. Aracnoiditis. Ruptura de la duramadre. Inestabilidad de la columna por daño facetario.

Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a reintervenciones, que van teniendo una menor posibilidad de éxito.

 

 IMAGENOLOGIA DEL DOLOR LUMBAR

Drs. Cristian Matus Y, Eugenio Galilea M, Aliro San Martín M.

Fundación San Cristóbal, Santiago.

Abstract: The low back pain is a common cause of consultation and may be considered a public health problem. The imaging physician has an important role in the diagnoses and treatment. The understanding of the clinical aspects, physiology, pathology and different options of treatment will permit a tailored imaging examination. This will result in useful clinical information and the correct treatment for the patients.

Key words: Low back pain, MRI, Spine, TC.

Resumen: EL dolor lumbar es un síntoma de consulta frecuente, con ribetes de problema de Salud Pública. El imagenólogo tiene un papel crucial tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de este problema. La comprensión de la clínica, la fisiopatología, la patología y las distintas alternativas terapéuticas permitirá un estudio imagenológico dirigido que aportará información complementaria y orientará hacia tratamientos más adecuados. La categorización de los distintos cuadros clínicos y técnicas orientadas a la búsqueda de patología especifica permitirá hacer aproximaciones etiologicas de los diversos cuadros que pueden dar origen al dolor lumbar.

Palabras claves: Columna vertebral, Dolor lumbar, Resonancia magnética, Tomografía computada.

Introducción

El dolor lumbar es un problema creciente de salud pública. Estudios epidemiológicos muestran que alrededor del 70-85% de la población general presenta alguna vez en su vida, dolor lumbar, con una incidencia del 5 % anual.

En los países desarrollados se gastan cifras calculadas entre 20 mil a 40 mil millones de dólares en el diagnóstico y tratamiento del lumbago y no hay evidencias que este gasto disminuya, así como tampoco que los problemas del origen, el diagnóstico y el tratamiento estén completamente establecidos. Así el dinero gastado en estos pacientes continua aumentando y el número de personas que demandan incapacidad parcial o permanente, aumenta en proporción mayor que el crecimiento de la población.

La adecuada comprensión de la fisiopatología y de los diferentes cuadros clínicos, evaluados de acuerdo al contexto bio-psico-social del paciente, con un enfoque sistémico estructurado del problema, que incluye las distintas alternativas terapéuticas permite un enfrentamiento racional, con resultados más satisfactorios evitando de este modo gastos innecesarios.

Teniendo objetivos terapéuticos realistas, muchas veces no curativos, pero que logren el alivio de los síntomas y reduzcan la incapacidad, se podrá lograr la racionalización de recursos.

El propósito de esta discusión es dar una visión general, del dolor lumbar utilizando un punto de vista clínico-imagenológico. El radiólogo tiene un rol fundamental tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de los síntomas de esta patología.

Las técnicas imagenológicas discutidas son la radiología convencional, la tomografía computada (TC) y en especial las imágenes por resonancia magnética (RM).

No se revisan las aproximaciones terapéuticas, así como tampoco el análisis imagenológico postquirúrgico, temas que están fuera de los objetivos de esta discusión.

Lumbago: ¿Síntoma o enfermedad?

En realidad el dolor lumbar o lumbago, no es un diagnóstico, sino un síntoma que obedece a múltiples causas, por lo tanto debe ser analizado de acuerdo a ello.

En el estudio etiológico de las distintas causas, no se cuenta con una herramienta o examen diagnóstico universal ni patognomónico.

Las aproximaciones diagnósticas son diversas, y los estudios imagenológicos tienen un rol esencial. Lamentablemente existe un alto número de falsos positivos, es así como el 30% de las RM de individuos sanos presentan alteraciones imagenológicas en la columna. Esto obliga a diseñar una estrategia para enfrentar el problema con una visión global basada en el cuadro clínico y el contexto general del problema.

Estrategia de abordaje diagnóstico del dolor lumbar

En el análisis del dolor lumbar es necesario entender que los procesos dolorosos de la columna lumbar en su mayoría son autolimitados. El 75% de los casos mejoran espontáneamente antes de 2 a 3 semanas. En una adecuada estrategia de exploración, debe considerarse este factor para evitar costos innecesarios. Una forma práctica de enfrentar el problema es clasificar el dolor de acuerdo a su tiempo de evolución: antes de las 3 semanas se considera agudo, entre 3 semanas y 3 meses es de carácter sub-agudo y más de 3 meses es un dolor crónico (Tabla I).

Tabla I. Dolor lumbar según tiempo de evolución

Carácter Tiempo de evolución Agudo 2-3 semanas Sub-Agudo 3-4 semanas Crónico Más de un mes

De acuerdo con ello entre las 2 a 3 semanas se puede evaluar, observar y probablemente esperar, antes de iniciar estudios costosos y de alta complejidad. Ante la presencia de síntomas y signos de "alarma" que nos alertan de la presencia de un problema de gravedad, es importante que el estudio etiológico e imagenológico se realice con prontitud.

Así se debe poner atención en la historia clínica a: enfermedad metabólica ósea, cáncer o enfermedades que predispongan a infecciones o hemorragias, que la enfermedad se presente en pacientes añosos o que tengan pérdida ponderal no explicada.

El dolor es síntoma cardinal y es por ello que su adecuada caracterización da abundante información de la enfermedad. Es síntoma de alarma, si éste no cede con ninguna posición, o despierta al paciente en la noche o se presenta con irradiación bilateral y/o se asocia a anestesia o parestesias perianales (es síntoma de organicidad la disfunción esfinteriana). Los déficit neurológicos progresivos y las paraparesias sin explicaciones deben ser explorados rápidamente.

En el examen físico debe llamar la atención la presencia de fiebre o déficit neurológico que no se expliquen por una mononeuropatía (Tabla II).

Tabla II. Potenciales situaciones de alerta

Historia • Antecedentes de cáncer • Antecedentes de enfermedad metabólica ósea • Enfermedades que predispongan a infecciones o hemorragias • Pacientes añosos • Pérdida ponderal no explicada

Enfermedad actual • Dolor que no desaparece con ninguna posición • Dolor que despierta en la noche • Radiculopatía bilateral • Anestesia o parestesias perineales • Disfunción esfinteriana • Déficit neurológico progresivo • Paraparesia sin explicación

Examen Físico • Fiebre

• Déficit neurológico que no se explica por una mononeuropatía • Masa abdominal palpable y en especial pulsátil

Si el cuadro doloroso persiste por más de tres semanas es necesario encontrar una causa. Pasado los 3 meses la investigación debe ser multifactorial considerando los factores psicógenos.

Una vez que el médico decida estudiar con imágenes al paciente hay que definir cómo estudiarlo; para ello debe analizarse el síntoma de acuerdo a los mecanismos que lo producen y su potencial sitio de origen, para poder seleccionar el o los estudios imagenológicos de mayor rendimiento. Con este fin debe tenderse, a generar información que sea complementaria y evitar que estas se dupliquen.

Una forma de sistematizar el problema es de acuerdo a las características clínicas (tabla III).

Tabla III. Categorías clínicas del dolor lumbar

• Dolor lumbar puro • Dolor vertebrógeno • Dolor facetario • Dolor discógeno • Dolor radicular • Claudicación neural • Dolor lumbar atípico

Dolor lumbar puro

Este se caracteriza por un dolor local de intensidad moderada, que aumenta en el transcurso del día y cede con analgésicos no esteroidales. Generalmente no presenta irradiación y ocasionalmente puede ser recidivante. Tiene como característica principal no tener alteraciones morfológicas ni estructurales o anatómicas y se ha relacionado frecuentemente a lesiones ligamentarias. Es así como las lesiones del ligamento interespinoso y los cambios inflamatorios musculares para-vertebrales pueden dar origen a este tipo de dolor (Figura 1a).

El rendimiento del estudio imagenológico es limitado, debe orientarse considerando los meca-nismos fisiopatológicos y es ocasionalmente positivo.

Técnicas imagenológicas: El estudio radiológico convencional habitualmente es normal o presenta cambios degenerativos óseos que usualmente son hallazgos incidentales, más que la causa del problema.

Es importante considerar este punto ya que es posible que se atribuya una relación causal a hallazgos imagenológicos, lo que impulsará a estudios costosos y en ocasiones puede llevar a la toma de decisiones terapéuticas equivocadas.

La TC presenta limitaciones similares y pese a caracterizar los tejidos blandos, su resolución es limitada para analizar la estructura ligamentaria.

Este tipo de dolor posiblemente esta relacionado más a problemas funcionales que a alteraciones anatómicas definibles. En este sentido se debe plantear que las alteraciones estén asociadas a problemas inflamatorios. Pueden observarse los cambios degenerativos e inflamatorios en las estructuras ligamentarias tales como el ligamento interespinoso.

Las imágenes por RM, permiten valorar, la condición del ligamento ínter-espinoso y la musculatura paravertebral mostrando los cambios degenerativos iniciales de estas estructuras, las que se relacionan ocasionalmente a cuadros dolorosos (Figura 1b,1c).

 

 

Figura 1 a,b,c. Cambios degenerativos del ligamento interespinoso. a: Esquema demostrando cambios degenerativos (flechas). b: RM cortes sagitales T1, T2,STIR, supresión grasa. Los cambios inflamatorios son visibles como señal hiperintensa (flechas). c: RM corte axial con supresión grasa demostrando cambios inflamatorios alrededor de la apófisis espinosa (flechas).

Las secuencias estándar utilizadas en la patología degenerativa son de utilidad para la observación de los cambios anatómicos. Las secuencias Fast spin echo potenciadas en T2 tienen el inconveniente de representar el tejido graso hiperintenso y se pierde el contraste con el tejido que presenta degeneración quística o cambios inflamatorios; en este aspecto las técnicas de supresión grasa son de mayor utilidad.

Dolor facetario

Es un dolor de consulta frecuente que se caracteriza por ser un dolor lumbar con extensión a ambos glúteos, que puede ser uni o bilateral; ocasionalmente se acompaña de disestesias, aumenta en posición prolongada y de pie. También aumenta en decúbito prono y es característico que disminuya con el ejercicio. La flexión y especialmente la extensión son dolorosas y exacerban las molestias.

Su origen se asienta en el arco posterior y sus características se explican por la inervación de la región. La raíz nerviosa segmentaria tiene un ramo posterior que inerva las apofisis articulares y la espinosa, además de un ramo sinuvertebral que inerva el disco intervertebral (Figura 2 a).

El fenómeno degenerativo que afecta la estructura triarticular compromete el espacio intervertebral y el arco posterior. Posiblemente la pérdida de la altura del espacio intervertebral genere una microinestabilidad y cambios biomecánicos en el arco posterior, lo que produce una desestabilización y cambios inflamatorios de las articulaciones zigoapofisiarias que presentarán un fenómeno osteoartrítico sobre una base artrósica.

Clásicamente este dolor cede a los bloqueos anestésicos-esteroidales.

Técnica imagenológica: El estudio radiológico convencional es de gran utilidad. Las alteraciones degenerativas de la articular interfacetaria pueden observarse en las proyecciones antero-posteriores; los procesos articulares aumentados de volumen se proyectan lateralmente a la corteza del cuerpo vertebral. En la proyección lateral se observa la superficie articular irregular y esclerosis del ápex. Esto puede acompañarse de osteofitos en el proceso articular superior del segmento infrayacente, lo que determina reducción de amplitud del canal foraminal (Figura 2b).  

El estudio con radiografías dinámicas es de importancia y permite evaluar la estabilidad segmentaria (Figura 2b); en este sentido el estudio cinemático con RM de la columna tendrá un rol importante en la evaluación de esta patología.  

El fenómeno degenerativo triarticular, lleva a una inestabilidad segmentaria generando una espondilolistesis degenerativa. La subluxación facetaria es el componente posterior de la espondilolistesis. Existen algunos signos radiológicos que orientan en este sentido, tales como, en la proyección antero-posterior un aumento bilateral del espacio articular y disposición oblicua de ellos, con un desplazamiento posterior en la proyección lateral.

La neoartrosis facetaria es un elemento frecuente asociado a dolor lumbar facetario que se caracteriza por esclerosis de las pars interarticularis y reacciones osteofíticas en la articular zigoapofisiaria.

La TC es el método de diagnóstico que permite evaluar mejor las alteraciones del tejido óseo mineralizado. Se puede observar irregularidad de las superficies articulares, lesiones cistoídeas subcondrales, disminución de la amplitud del espacio articular, esclerosis y eburnación del hueso en la articulación interfacetaria. En el caso de espondilolistesis es posible observar aumento unilateral del espacio articular y disminución en el espacio articular contralateral asociado a una disposición sagitalizada de las carillas articulares con pérdida de la congruencia lamino articular.

Las imágenes por RM presentan múltiples ventajas: no son invasivas, no utilizan radiaciones ionizantes, permiten la evaluación multiplanar y evalúan segmentos más extensos. Tienen una adecuada resolución espacial y definen los ligamentos, así como también el tejido óseo no mineralizado, además poseen mayor sensibilidad para los procesos inflamatorios, pero tienen el inconveniente de su disponibilidad y costo.

La RM es muy útil en el caso de dolor facetario permitiendo evaluar el estado de la articulación y demostrando la presencia de quistes sinoviales o engrosamiento del ligamento flavum.

El proceso degenerativo del macizo articular, se observa habitualmente hipointenso en secuencias FSE ponderadas en T1 y en T2. En ocasiones, se presenta hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, lo que hace sospechar la presencia de un proceso inflamatorio (cambios Modic 1*). El rendimiento puede ser aumentado con técnicas de supresión grasa en secuencias ponderadas en T2 y también con el uso de gadolinio en T1 y técnicas de supresión grasa (Figura 2 c,d).

Las exploraciones con técnicas ecogradientes, son de utilidad para observar con un buen contraste, la estructura ligamentaria, además estas secuencias permiten evaluar de mejor forma el tejido óseo mineralizado siendo posible obtener una buena información de la relación canalículo sacular. Las adquisiciones en el plano sagital nos permiten evaluar la presencia de quistes sinoviales en los recesos inferiores o superiores y en el plano axial se define mejor la existencia de quistes sinoviales intrarraquídeos.

El proceso degenerativo con componente inflamatorio, que afecta la articulación interfacetaria, puede extenderse a las estructuras periarticulares, y en ocasiones, incluso puede comprometer el espacio foraminal. Se observa con disminución de señal del tejido óseo subcondral en T1 y aumento de señal en secuencia T2 con supresión grasa.

El estudio histopatológico muestra condrocitos cargados de hemosiderina, células gigantes multinucleadas y tejido de granulación denotando un proceso inflamatorio crónico (Figura 2 e,f).

Figura 2 a,b,c,d,e,f. a: Innervación del disco y articulaciones facetarias (modificado de Netter). b: Radiografías simple AP; Oblicua anterior izquierda y dinámica en flexión demostrando artrosis facetaria L4-L5 y pseudoespondilolistesis al mismo nivel. c: Imágenes en el plano sagital potenciadas en T2, T1, T1 y supresión grasa muestran los cambios inflamatorios de la articulación interfacetaria (flechas). d: RM corte axial con supresión grasa demostrando cambios inflamatorios en articulación facetaria derecha (flecha gruesa). Se destaca articulación facetaria normal (flecha delgada). e, f: Estudio histológico del cartílago que muestra tejido sinovial infiltrado por algunos histiocitos cargados de hemosiderina y formación de células gigantes multinucleadas con caracteres inespecíficos. Formación de tejido de granulación y deposito de fibrina local. Dolor Vertebrógeno

El dolor vertebrógeno es un dolor de mayor preocupación clínica, es permanente, progresivo, aparece en el reposo y esta presente durante la noche. Es de carácter mecánico, es decir aumenta con los cambios posicionales.

En el examen físico la palpación es especialmente sensible en el nivel comprometido y eventualmente puede estar asociado a cuadros neurológicos cordonales o radiculares.

Su origen habitualmente son las fracturas, las metástasis y los cuadros infecciosos.

Técnica Imagenológica: La lesión que habitualmente se asocia a este tipo de dolor, es el colapso vertebral.

El estudio radiológico convencional es de gran utilidad, de fácil acceso, y nos da cuenta de la condición de la estructura ósea mineralizada.

Durante la primera etapa de la fractura benigna las radiografías, muestran la solución de continuidad de la cortical ósea, la compresión trabecular, reabsorción ósea y formación de callo óseo endostal. Las imágenes entremezclan alteraciones líticas y esclerosis, siendo difícil el diagnóstico diferencial con lesiones malignas en ausencia de estudios comparativos (Figura 3 a).

La TC es una excelente herramienta para evaluar el tejido óseo mineralizado y permite demostrar la destrucción de la cortical ósea pero su capacidad es limitada para mostrar la infiltración trabecular. La pérdida de altura del cuerpo vertebral y la deformación de los contornos se reconoce mejor en las reconstrucciones multiplanares. La TC con equipos multicorte entrega esta información, pero se debe considerar la radiación mayor a la que se expone el paciente.

La RM utilizando secuencias clásicas SE o FSE ponderadas en T1 y T2 en el plano sagital permite valorar la presencia de aplastamientos vertebrales. Al agregar técnicas con supresión grasa se aumenta la sensibilidad del examen especialmente en la evaluación del edema óseo y el compromiso infiltrativo del tejido no mineralizado. El estudio en el plano axial entrega una adecuada información del canal, su contenido y la relación canalículo medular y/o canalículo sacular, así como también el compromiso de las partes blandas adyacentes.

Es crucial poder diferenciar las fracturas benignas de las malignas, en este sentido la RM, ha sido un aporte en la adecuada caracterización de la morfología y naturaleza de la lesión. Las adquisiciones convencionales multiplanares permiten evaluar la extensión y la eventual infiltración de las estructuras adyacentes. El uso de las gradientes de difusión permite evaluar cambios fisiológicos, útiles para definir la naturaleza de la lesión. Los estudios pioneros de Baur en este sentido han mostrado ser beneficiosos, lo que deberá ser confirmado.

Las características del colapso vertebral benigno en una fractura antigua consolidada no presentan mayor problema diagnóstico. Sin embargo, puede ser de gran dificultad su diferenciación en etapas agudas o subagudas. Estas fracturas se

pueden visualizar como una lesión hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y la sangre alrededor del cuerpo vertebral puede dar una falsa apariencia de aumento de volumen de partes blandas (Figura 3b).

En la fractura de un cuerpo vertebral osteoporótico, el hueso pierde resistencia y se fractura como consecuencia de la carga repetida en el eje ver

tical con la compactación trabecular consecuente.El diagnóstico de benignidad está basado en la presencia de una línea de fractura rodeada de edema óseo, generalmente paralela a la plataforma vertebral (habitualmente la superior) que abarca más del 50% del cuerpo vertebral y está determinada, por la compactación del tejido trabecular y la formación de tejido reactivo.

El colapso vertebral maligno se produce, por infiltración completa el cuerpo vertebral, con la consecuente pérdida de la resistencia del tejido óseo; por lo tanto la señal de la médula ósea es baja en secuencia T1 y compromete la totalidad del cuerpo vertebral (Figura 3 c).

La presencia de aire o líquido al interior de la fractura es altamente específica de una fractura benigna, pero poco sensible. La exacta etiología de este signo es desconocida y algunas hipótesis propuestas son:

1. Microinestabilidad que genera falla en la consolidación. 2. Una causa vascular con la resultante osteonecrosis.

En cuanto a la morfología, el cuerpo vertebral normal, presenta una configuración ligeramente cóncava en el plano sagital. En la fractura benigna la cortical del muro posterior se conserva normal o su concavidad se incrementa, dando un aspecto de acuñamiento al cuerpo vertebral. Si se pierde esta concavidad y en su reemplazo aparece una convexidad, ésta es de ángulos marcados. Ocasionalmente, pueden observarse fragmentos retropulsados, lo que es altamente específico de fractura benigna, pero lamentablemente poco sensible.

En la fractura maligna se observa el cuerpo vertebral con corticales convexas de ángulos suaves y mal definidos, que afectan tanto la cortical anterior como posterior. No existe línea de fractura y el aumento de volumen de partes blandas que la acompaña es de bordes nodulares e irregulares; este hallazgo es el más específico, pero poco sensible (16-80%).

La infiltración del espacio epidural, por una masa de partes blandas debe hacer sospechar fuertemente una etiología maligna.

Las fracturas en hueso osteoporótico presentan señal elevada, sin embargo, este aumento de señal es más significativo en los estudios de difusión con un valor b=400 mm2/seg, y con mapas ADC que objetivan estas diferencias (Figura 3 c).

   

  Figura 3 a,b,c. a: Radiografías laterales demostrando colapso vertebral por osteoporosis de L2 reciente y fractura antigua de L5. b: RM, T1, T2, STIR y supresión grasa demostrando la utilidad de las dos ultimas secuencias para distinguir fracturas recientes (flechas). c: Fractura y aplastamiento en plasmocitoma dorsal imágenes sagitales ponderadas en T1, T2, STIR y gradientes de difusión.

Dolor discógeno

Es un dolor lumbar medio o bilateral, que aumenta en posición sentado, con los esfuerzos, en la flexión y con las maniobras de Valsalva, que disminuye de pie o en cama. La movilidad esta restringida en todos los planos y habitualmente se asocia contracturas musculares con una rigidez importante. El examen neurológico es clásicamente normal.

El proceso degenerativo discal con migración de material nuclear a través de la fisura del anillo produce dolor a través de mediadores químicos al estimular las estructuras ligamentosas adyacentes.

La invasión de vasos de neoformación y tejido granulatorio hacia el interior del disco dañado, se acompaña de nociceptores, lo que resultará en un dolor de tipo discógeno y que es fácilmente evaluable con RM con uso de gadolinio. Cabe mencionar que no todas las alteraciones imagenológicas se relacionan con dolor. Los focos de alta señal del anillo fibroso (HIZ, en inglés) son extremadamente frecuentes en la población normal. Solo algunos focos se asocian a dolor, aquellos que comprometen el tercio medial tendrían una significación clínica.

Técnica Imagenológica: El estudio con radiología convencional habitualmente no muestra alteraciones, en ocasiones pueden observarse cambios erosivos en las plataformas vertebrales (Figura 4 a) y dado que esta patología esta relacionada con un proceso inflamatorio la TC tampoco arroja alteraciones significativas. El estudio con cintigrama óseo es positivo pero no específico.

La RM permite observa el fenómeno inflamatorio del disco intervertebral, muestra un cambio de señal y especialmente se observa aumento de señal con Gadolinio a nivel del núcleo pulposo o en el borde del anillo fibroso (Figura 4 b).

 

Figura 4 a,b. Osteocondritis erosiva en que destacan los cambios inflamatorios del espacio intervertebral a: Radiografía simple AP y L demostrando erosión de las plataformas vertebrales y pérdida de altura del espacio intervertebral L4-L5. b: RM cortes sagitales T1; T2, STIR y supresión grasa que muestan edema en las plataformas vertebrales L4-L5 (Modic I) asociado a signos de disrupción discal.

Dolor radicular

Es el dolor más conocido y más buscado, sin embargo, no es el más frecuente. Se caracteriza por un dolor lumbar con irradiación a extremidades, metamérico y disestésico, que aumenta con la flexión, la actividad, la tos y las maniobras de Valsalva. Es de mayor intensidad al atardecer y disminuye con el reposo y en cama. Su caracterización clínica semiológica más relevante es la presencia de signos irritativos radiculares y signo de Lassegue positivo. Pueden observarse signos deficitarios, tanto sensitivos como motores o disminución de reflejos.

El dolor radicular fundamentalmente está gatillado por estimulación de mediadores químicos y en el caso de las compresiones por inflamación, edema e isquemia neural.

Estudio imagenológico: La RM es el método de elección para la evaluación de los componentes compresivos, hernias del núcleo pulposo o quistes sinoviales en el arco posterior. Ocasionalmente procesos inflamatorios que comprometen la articular por vecindad determinan radiculitis (Figura 5).

   

Figura 5. RM plano axial T1 y T2 Hernia del núcleo pulposo L5-S1 con compresión de la raíz S1 y cambios inflamatorios secundarios. (flechas).

Conclusión

El adecuado conocimiento de las características clínicas y la fisiopatología de las distintas causas que generan el dolor lumbar permiten seleccionar adecuadamente las distintas herramientas imagenológicas.

El uso tendiente a la complementariedad de la información imagenológica utilizando las ventajas de cada técnica hace más racional el acercamiento diagnóstico a través de ellas, lo que evita gastos innecesarios y la ocurrencia de diagnósticos falsos negativos.