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DOLORE

DA PROCEDURA

T. Meloni

DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA PER

IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

Direttore Teodoro Meloni

AMBITO DI INTERESSE

Tutti i reparti dell’ospedale.

Le procedure,

diagnostiche o terapeutiche,

numerose e crescenti.

Molte provocano dolore.

GRUPPO DI LAVORO

• M. InfettiveDott. Longo G; IP Sarto M. e Dal Vesco M

• MedicinaDott. Cardellino Giovanni; IP Liporace Rosetta

• Nefrologia e DialisiDott.ssa Gabrielli Danila; IP Boch Claudia

• PneumotisiologiaDott. Carbone Roberto, IP Barrel Deborah

• Geriatria AcutiDott.ssa Trentaz Laura; IP Magro Manuela

• Geriatria BeauregardDott. Guerrieri Eliseo; IP Fresc Irene

• CardiologiaDott. Giudice Marcello; IP Foudon Anna

• DiabetologiaDott. Ceccarelli Antonio; IP Gobbo Anna

• RianimazioneDott. Angellotti Alessandro; IP Cociglio Mariangela

• Radiologia Dott. Meloni Teodoro; Dott. Mistretta Luca; IP Gemelli Rina

STIMA DELLA PREVALENZA E

RILEVANZA

• Quante procedure ogni giorno in ospedale possono provocare dolore?

Stima molto difficile; grossolanamente centinaia al giorno.

Esempi: prelievi emogasanalitici, incannulamenti venosi, manovre di nursing, medicazioni, manovre di diagnosticainvasiva, radiologia interventistica, procedure eseguite in UTIC e Rianimazione.

• Quanto male hanno questi pazienti?

Diversa intensità del dolore correlato ad ogni procedura!

Alcune provocano un dolore giudicato “accettabile”: scarso interesse degli operatori, spesso non viene fatto nulla;

altre giudicate “molto dolorose”: trattate, in modo non uniforme, talvolta inefficace.

Percezione

soggettiva

del dolore !

OBIETTIVO

• Cosa è possibile fare?

Diminuirne in maniera rilevante l’ impatto algico.

• Principi ispiratori:

portare sollievo ai malati

agevolare l’operato del personale:

protocolli razionali, limitati in numero;

ripetibili ed agili, molti utilizzabili indipendente dalla presenza dell’anestesista rianimatore.

Profilo generale di cura

• Raggruppamento di procedure:

stesso “impatto algico”

trattabili con protocolli simili, non a priori identici.

• Variabili considerate:

procedure affrontate a volte in maniera diversa

(esempio: paziente ospedalizzato o in DH)

a volte indicate più opzioni, per salvaguardare abitudini professionali consolidate.

GENERALITA’

• Indice delle procedure:

generiche, specifiche

più frequenti e/o significative

suddivise in base ai reparti che maggiormente le effettuano.

• Non indicate procedure rare, di utilizzo sporadico:

possono beneficiare dei protocolli esistenti senza trattazione specifica.

• Aggiornamento:

inserimento nuove procedure;

variazioni protocollo trattamento.

PROFILI GENERICI DI CURA

MOBILIZZAZIONE

• Allettamento

durata più o meno lunga

soprattutto anziani, spesso patologie croniche osteoarticolari

• Mobilizzazione del paziente

imminente dimissione dall’ospedale

dolore, a volte anche intenso.

Pazienti, ricoverati per patologie internistiche acute (polmonite, disidratazione, febbre di ndd, gastrite, ecc.), anziani, relativamente autosufficienti nei movimenti fino al momento del ricovero.

• Progetto di équipe

obbiettivi condivisi e realizzabili

valutazione quotidiana risultati

massimo coinvolgimento: infermieri, medici, fisioterapisti, personale di supporto, familiari e/o badanti e, ovviamente, i pazienti stessi.


MOBILIZZAZIONE

Normale pratica

• Variazione frequente della posizione del paziente allettato

• lasciare al paziente il tempo di agire, in modo che sia lui stesso a compiere il piùpossibile i movimenti

• utilizzare i presidi per la mobilizzazione

• insegnare al paziente le modalità di utilizzo di alcuni presidi (ad es. il trapezio fissato sopra al letto)

• chiedere al paziente la massima collaborazione, spiegandogli come deve muoversi, anche in sincronia con gli operatori che lo assistono

• utilizzare cuscini che aiutino a dare stabilità al paziente nel mantenimento di posture adeguate

• utilizzare cuscini per mettere in scarico gli arti, sia superiori che inferiori, e per evitare compressioni, causa di arrossamenti e in seguito di lesioni da decubito

• utilizzare il sollevatore solo in casi di pazienti con grave quadro di dipendenza

• attuare una mobilizzazione graduale con obiettivi prefissati “step by step”, verificati giorno dopo giorno


MOBILIZZAZIONE

PROGETTO

• Oggetto:

allettamento prolungato, degenti nei vari reparti dell’ospedale,

patologie acute non specifiche dell’apparato locomotore o neuromotorio.

• Modalità:

intervento precoce di postura e mobilizzazione.

• Attori:

personale di reparto (Infermieri, medici, OTA/OSS), familiari e/o badanti, fisiatra e/o fisioterapista per la formazione.

• Scopo:

prevenire il dolore osteoarticolare da immobilizzazione, le sindromi dolorose algodistrofiche, l’ipotonotrofia muscolare, i danni secondari, la perdita dello schema corporeo e del passo.


MOBILIZZAZIONE

PROGETTO

• Azioni:

Censimento dei presidi per la mobilizzazione ed adeguamento.

Stesura di un opuscolo (Servizio di Fisiatria)

Rivolto al paziente e/o il suo “caregiver”

(illustra i movimenti che il paziente stesso può effettuare al letto (per quanto tempo, quante volte al giorno, …), i rischi dell’immobilizzazione, l’uso corretto dei presidi di cui sopra).

Formazione (fisioterapista e/o del fisiatra)

Rivolta al personale di reparto

(posture ortomorfiche, danni da immobilizzazione, uso dei cuscini e degli archetti, mobilizzazione da suggerire al paziente e/o ai sui familiari).

Sensibilizzazione

Rivolta al personale, medico ed infermieristico

(accelerare i trasferimenti letto-carrozzina, favorire l’alimentazione e l’igiene in carrozzina piuttosto che a letto).


MOBILIZZAZIONE

PROFILI GENERICI DI CURAMEDICAZIONE DELLE FERITE

Oggetto e scopo:

Riduzione del dolore durante le procedure associate alla medicazione delle ferite.

Valutazione preliminare presso i reparti (diabetologia, dialisi-nefrologia, geriatria, malattie infettive, medicina interna):

nel 40% dei pazienti, durante la procedura, un livello di dolore superiore o uguale a 5 utilizzando la scala numerica e uguale o superiore a “moderato” utilizzando la scala verbale.

Campo di applicazione:

Pazienti, ricoverati e ambulatoriali, che necessitano di medicazione

(ulcere vascolari, neuropatiche, post traumatiche, da decubito e neoplastiche , ustioni con o senza segni di infezione).


Premessa:

dolore influenza negativamente la guarigione delle ferite ed ha impatto negativo sulla qualità di vita.

Evitabile grazie ad una combinazione di accurata valutazione, scelta della medicazione idonea, attenta cura delle ferite ed uso di analgesici.

Necessità di individuare la causa del dolore

dolore di fondo (eziologia, patologia associata),

accidentale (mobilizzazione),

procedurale (routine),

operatorio (curettage).

Altri fattori

psicosociali ed ambientali (età, sesso, ambiente e precedenti esperienze dolorose).

Valutazione del dolore

Non vi è un unico sistema per tutti i pazienti, la scelta della scala dipenderà dalle necessitàdel singolo paziente e/o dalle circostanze,

una volta scelta utilizzare sempre la stessa scala.


Riduzione del dolore di fondo

trattamento, quando possibile, dell’eziologia di base della ferita e delle patologie associate

utilizzo di farmaci analgesici, in base all’intensità del dolore ed alla scala in tre fasi redatta dall’OMS:

I fase – normali analgesici (es.non oppioidi per uso orale);

II fase – oppioidi blandi (es. codeina e tramadolo);

III fase – oppioide più potente (morfina).

Farmaci non analgesici, quali ad esempio antidepressivi triciclici ed anticonvulsivanti possono essere somministrati come terapia di supporto in quanto potenziano il trattamento del dolore neuropatico.

Somministrati prima di un evento doloroso, scopo preventivo, utili nel ridurre il dolore strettamente connesso all’intervento procedurale (cambio medicazione e/o manipolazione della ferita).

Necessario, avere a disposizione altre scelte di farmaci per contrastare dolori non controllabili (anestetici locali…) al momento del cambio medicazione e/o manipolazione della ferita.


• Ambiente

appropriato, non stressante – finestre chiuse, cellulari spenti etc.

Spiegare tutto al paziente in parole semplici.

Valutare la necessità di assistenza di personale qualificato o meno (“ tenere la mano”).

Posizionamento del paziente tale da minimizzare il disagio ed evitare contatto o esposizioni non necessari.

• Rimozione della medicazione

Misurazione di eventuale dolore di fondo

Somministrazione preventiva di eventuale terapia antidolorifica

Rimozione della medicazione con massima delicatezza (sol fisiologica per umidificare garze secche e adese alla cute )

Se necessario bagnare la medicazione per rimuoverla o se la rimozione provoca sanguinamento/trauma in corrispondenza della ferita o del tessuto circostante, bisogna rivedere la scelta della medicazione.

Irrigazione delle ferita evitando disinfettanti irritanti


• Scelta della medicazione

combinazione corretta medicazione-ferita-tessuti circostanti

medicazione appropriata per il tipo e la condizione della ferita.

Si dovrebbero considerare le seguenti caratteristiche della medicazione:

Mantenimento del giusto grado di umidità.

Atraumaticità per la ferita e la cute perilesionale.

Capacità di assorbimento (capacità di trattamento/ritenzione di fluidi).

Potenziali allergie.

Selezionare le medicazioni che rimangono in situ per un periodo più lungo, per evitare le frequenti rimozioni

Utilizzo di medicazioni che favoriscono la guarigione in ambienti umido (ad es. idrogel, idrofibre) e che siano atraumatiche alla rimozione (es. siliconi morbidi).


• Durante la medicazione

Riconoscere ed utilizzare, se possibile, agenti che riducano il dolore.

Evitare l’esposizione prolungata della ferita.

Evitare qualsiasi stimolo non necessario alla ferita – trattare le ferite delicatamente.

Osservare la ferita e la cute circostante per evidenziare infezioni, necrosi, macerazione, etc.

Controllare la temperatura del prodotto o della soluzione prima di applicarla sulla ferita.

Coinvolgere sempre il paziente – continui controlli verbali e utilizzo di mezzi per valutare il dolore sono utili feedback nel tempo.

Ricorrere a semplici tecniche eseguite dal paziente, quali ad esempio contare, focalizzarsi sulla respirazione, ascoltare musica.

Valutazione del dolore acuto dopo la procedura tramite scala verbale o numerica.

Eventuale aggiunta di terapia antalgica se il pz riferisce dolore oltre il moderato.

Riconsiderare le scelte della gestione del dolore se questo diventa insopportabile e annotare un evento negativo.

Se necessario utilizzare metodiche di anestesia locale.

Evitare pressione eccessiva della medicazione, del bendaggio o del cerotto.

Valutare il comfort dell’intervento e/o della medicazione/bendaggio applicati dopo la procedura.

Compilare la scheda di valutazione del dolore.

La valutazione costante e la modifica del piano di trattamento e di intervento sono essenziali poichéla ferita si modifica nel tempo.


• la pericardiocentesi

• l’impianto di pace-maker e AICD

• l’ecocardiografiatransesofagea

• la cardioversioneelettrica

• il cateterismo

PROFILI SPECIFICI DI CURA

UTIC/Cardiologia


UTIC/Cardiologia• Impianto di pace-maker e AICD

Dolore da : incisione della cute e del tessuto sottocutaneo, erogazione di scarica elettrica.

Grado : 3

Profilo : Midazolam 2.5 mg qualche minuto prima quindi 10 ml di Xylocaina 2% in sede di incisione cutanea. Propofol 1.5-2 mg/kg p.c. al momento della verifica del funzionamento del defibrillatore.

• Ecocardiografia transesofagea

Dolore da : stimolo meccanico sulle pareti dell’esofago

Grado : 2

Profilo : Midazolam 2.5 mg + Plasil 10 mg qualche minuto prima quindi Xylocaina spray 5-10 puffs nel cavo orale.

• Cardioversione elettrica

Dolore da : erogazione di scarica elettrica

Grado : 3

Profilo : Propofol 1.5-2 mg/kg p.c.

Trattamento post-procedura

Quando necessario: Perfalgan 1 gr mezz’ora dopo il termine della procedura ripetibile fino ad un massimo di 4 gr/die.


Radiologia Diagnostica e Interventistica

Numerose procedure dolorose, diagnostiche/interventistica.

Dal nomenclatore delle prestazioni si èoperata la scelta di identificare alcune categorie.



• Angiografie diagnostiche e interventistica vascolare

Dolore da : puntura di vasi

Grado : 1

Profilo : Xylocaina 2% 10 ml; Midazolam 2 mg al bisogno.

• Interventistica vascolare, embolizzazioni

Dolore da : puntura di vasi arteriosi, dolore da embolizzazione;

Grado : 2

Profilo : Xylocaina 2% 10 ml; Midazolam 2 mg al bisogno.

• Angiografie diagnostica e interventistica, pazienti ischemici

Dolore da : puntura di vasi arteriosi; ischemia sottostante.

Grado : 3

Profilo : Xylocaina 2% 10 ml; Midazolam 2- 5 mg a boli refratti + Fentanyl 50- 200 mcganch’esso a boli refratti. In alternativa: Propofol 2 mg/kg o in infusione continua a 5 mg/kg/h.



• Drenaggi di cavità

Dolore da: passaggio del drenaggio attraverso cute e sottocutaneo.

Grado : 1

Profilo : Xylocaina in quantità variabile a seconda della sede e della profondità della cavità da drenare; Midazolam 2 mg al bisogno.

• Biopsie epatiche / renali / altro

Dolore da : passaggio dell’ago attraverso cute e sottocute; attraversamento della capsula.

Grado : 2

Profilo: Xylocaina 2% 10 ml; Midazolam 2 mg al bisogno.

• Drenaggi biliari / nefrostomici

Radiofrequenze e alcolizzazioni

Dolore da : incisione della cute, dilatazione acuta di visceri cavi, calore, alcolizzazione

Grado : 3

Profilo : Midazolam 2-5 mg a boli refratti; Fentanyl 50-200 mcg a boli refratti prima delle fasi più dolorose: dopo ciascun bolo di Fentanyl aspettare 60’’ circa prima di procedere alla manovra dolorosa.

In alternativa nei pazienti in posizione supina: Propofol in infusione continua 5 mg/kg/h + Fentanyl come sopra.



• Vertebroplastiche/cifoplasticheDolore da : penetrazione di un grosso ago nella cute e nei tessuti sottocutanei; stimolazione del periostio;

immissione di cemento caldo nel corpo vertebrale.

Grado : 3

Profilo : infiltrazione del tramite con Xylocaina 1% o 2% massimo 400 mg; indicativamente 10 ml di soluzione per vertebra da trattare (la diluizione al 1% è utile per aumentare il volume senza aumentare il dosaggio totale di anestetico). Midazolam 2 o più mg a boli refratti e comunque titrati sulla risposta del paziente. Fentanyl 50-200 mcg con intervalli adeguati tra i boli.

Note

Molte di queste manovre sono eseguite su pazienti sedati e/o intubati per altri motivi; va da séche questi protocolli non hanno in questi casi valore

Le biopsie epatiche in Malattie Infettive seguono un altro protocollo: Propofol 2 mg/kg.

Propofol impone la presenza dell’anestesista rianimatore.

Trattamento post-procedura

Quando necessario: Perfalgan 1 gr mezz’ora dopo il termine della procedura ripetibile fino ad un massimo di 4 gr/die.


Gastroenterologia

• Gastroscopia:

Xylocaina 2% 2 puff appena prima della procedura quindi midazolam 2.5 mg + Riabal7.5 mg.

• Colonscopia:

Petidina 50 mg e.v. in bolo lento; eventualmente Riabal 7.5 mg + midazolam 1 o più mg a seconda dello stato di ansia.

• PEG:

come gastroscopia; in aggiunta Xylocaina 2% lungo il tragitto da cute a cavità gastrica.

• ERCP:

Petidina 50 mg e.v. in bolo lento + Buscopan 1 fl


Pneumotisiologia

• Broncoscopia:

Xylocaina spray alcuni puff appena prima della

procedura; max Xylocaina 2% 1 ml + 4 ml SF da

"spalmare" sulle mucose all'avanzare dello strumento.


Rianimazione

Malati molto complessi

Manovre invasive,

diagnostiche/terapeutiche,

numerose ed in aumento.

• Cateterismo venoso centrale

Dolore da : incisione cutanea, puntura di vasi venosi

Grado : 1

Profilo : Xylocaina 2% 5-10 ml in sede di puntura; Midazolam 2 mg al bisogno. Attendere quindi 5’ circa prima di procedere.

• Puntura arteriosa per cateterismo o emogasanalisi

Dolore da : puntura di vasi arteriosi

Grado : 1

Profilo : Xylocaina 0.5 ml da ciascun lato (totale 1 ml): Attendere qualche minuto.

• Posizionamento di drenaggio toracico

Dolore da : incisione cutanea, contatto con la pleura

Grado : 2

Profilo : Xylocaina 2% 10 ml di cui 2 nel sottocute, 4 lungo il tragitto, 2 al contatto con il periostio. Attendere qualche minuto.


Rianimazione

• Sostituzione di cannula tracheostomica

Dolore da : trazione sulle strutture tracheali

Grado : 2

Profilo : Propofol 2 mg/kg

• Nursing per igiene

Dolore da : mobilizzazione

Grado : 2

Profilo : Fentanyl 50-100 mcg. Attendere 2 minuti.

Note

Questi protocolli si applicano a pazienti coscienti; essi rappresentano, per inciso, soltanto una minoranza. Non esistono peraltro dati attendibili sulla percezione del dolore in questo ambito; la redazione dei protocolli sopra indicati, presumibilmente adeguati, soffre comunque di questa mancanza.

Per il nursing nei reparti di degenza è previsto un differente protocollo: 100 Sol. Fisiol. + Lixidol1 fl (in pazienti non allergici a FANS) circa 30’ prima. Ciò tenuto conto del fatto che andrebbe proscritto l’uso del Fentanyl nei reparti ordinari.


Rianimazione

DEFINIZIONE DELLE RESPONSABILITA’

• Infermiere di sala

somministra i farmaci indicati nei protocolli su indicazione medica; rileva e misura il dolore durante e nelle prime fasi dopo la procedura.

• Infermiere di rianimazione

chiede conferma al medico per l’applicazione dei protocolli; verifica quando le condizioni del paziente lo consentono l’efficacia degli stessi.

• Medico operatore

dà indicazione all’esecuzione dei protocolli, scandendone inoltre la tempistica; contatta l’anestesista rianimatore in caso di inefficacia dei protocolli, quando si debbano usare dei farmaci che ne prevedano la presenza e comunque a suo giudizio quando le condizioni cliniche lo impongono.

• Medico rianimatore

verifica in alcuni casi, applica in altri i protocolli indicati.

• Medico specialista

contattato quando lo specifico caso lo richieda.


Rianimazione

GRAZIE

RIS-PACS

Regione Autonoma della Valle d’Aosta

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