doppia antiaggregazione nei pazienti con cardiopatia...
TRANSCRIPT
Maddalena LettinoIRCCS Istituto Clinico Humanitas, Rozzano
Mialno, Italy
Farmaci antipiastrinici
Doppia antiaggregazione
nei pazienti con
cardiopatia ischemica e
fibrillazione atriale
16 novembre 2013
Disclosure
Speaker fee: Astra Zeneca, BMS,
Boehringer, Eli Lilly, Daichii Sankio,
Bayer, Pfizer, The Medicines Company
Advisory board member: Eli Lilly, The
Medicines Company, BMS, Pfizer, MSD
TROMBOSI ARTERIOSA E VENOSA
Approximately 70-80% of all patients in AF have an
indication for continuous OAC
Coronary artery disease co-exists in 20-30% of patients in
AF
5-7% of pts undergoing PCI have AF or other indications
for OAC
With an estimated prevalence of AF in 1-2% of the
European population, one to two million anticoagulated
patients are candidate for coronary revascularization, often
in the form of PCI, usually including stents
EPIDEMIOLOGY
THERAPY
DAPT has assumend a central role in treatment
after coronary stent deployment
OAT might be indicated for stroke prevention in
several conditions like AF, mechanical prosthetic
valves, previous TE and LV thrombosis
DAPT is less effective in preventing stroke than is
OAC alone and OAC is insufficient to prevent stent
thrombosis
+ +
ISAR Trial
OAT vs. ASA + Ticlopidina dopo Stent
0
5
10
1 7 14 21 28
Giorni
Inci
den
za C
um
ula
tiv
a (
%)
OAT + ASA
ASA + Ticlopidina
0
5
10
15
20
1 7 14 21 28
Giorni
Cu
mm
ula
tive
inci
den
ce (
%)
OAT + ASA
ASA + Ticlopidina
Schomig A, et al. NEJM 1996; 334: 1084-1089
Eventi cardiaci Eventi non cardiaci
Associazione tra sanuinamenti gastro-
intestinali e terapia antitrombotica
Allas J et al, BMJ 2006; 333: 726
Farmaco OR
ASA 1.8
Clopidogrel 1.1
TAO 1.8
Dipiridamolo 1.9
ASA+clopidogrel 7.4
ASA+TAO 5.3
ASA+dipiridamolo 2.3
GRACE: indicazioni alla terapia con warfarin
Analizzate per terapia gia’ in atto al momento del ricovero (TAO
gia’ in atto) o cominciata durante la fase ospedaliera
Patologia n(%) TAO gia’ in atto
(n= 226)
Nuova TAO
(n= 574)
FA o flutter atriale 180 (80) 137 (24)
STEMI 0 343 (60)
Protesi valvolari 20 (9) 0
Tromboembolismo
venoso
20 (9) 12 (2)
Non identificabile 4 (2) 82 (14)
Eur Heart J 2007, published online June 11
GRACE: terapia antitrombotica praticata in
ospedale
Trattamento n(%) Warfarin + doppia
antiaggregazione
(n= 580)
Warfarin + singolo
antiaggregante
(n= 220)
ASA 574 (99) 198 (90) *
Tienopiridinico 408 (95) 108 (68) *
Eparina non frazionata 433 (75) 136 (62) *
Anti GP IIbIIIa 356 (61) 108 (49) *
DES
(tipo di stent valutabile solo in 482 pz)
102/358 (28) 28/124 (22)
Eur Heart J 2007* P < 0.005
0
20
Australia, Nuova
Zelanda, Canada
Europa
Warfarin/doppia antiaggregazione (n=580)
Warfarin/singolo antiaggregante (n=220)
64
36
66
34
GRACE: variazioni geografiche della terapia di
combinazione alla dimissione
40
60
80
100
SudAmerica USA
65
35
83
17
Eur Heart J 2007
GRACE REGISTRY Conclusions
• The optimal antiplatelet strategy for stented patients requiring
warfarin is an unresolved clinical question. Practice at present is
guided by the clinician’s discretion, with no significant evidence to
date to validate any one regimen.
• Although ours is an observational study with a limited number of
events, the data suggest the use of single antiplatelet therapy
combined with warfarin in patients with an indication for long-term
anticoagulation to be an acceptable management option. There
remains a pressing need for further investigation into this important
area.
Anticoagulanti orali e antiPP:
l’esperienza finlandese
Karjalainen PP et al Eur Heart J 2007; 28: 726
239 patients 2003-2004
48%
Risk of bleeding in pts with MI: The
Danish Registry
Sorensen R et al Lancet 2009; 374: 1967
40812 pz con IMA; 1852 eventi emorragici
(4.5%) in circa un anno e mezzo di follow up
Anticoagulanti orali e antiPP:
l’esperienza italiana - 1
Rossini R et al Am J Cardiol 2008; 102: 1618
102 + 102 pts
Anticoagulanti orali e antiPP:
l’esperienza italiana - 1
Rossini R et al Am J Cardiol 2008; 102: 1618
Zhao HJ et al. CHEST 2011; 139(2): 260 - 270
MACE
Mortality
ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for
percutaneous coronary intervention
(J Am Coll Cardiol 2006; 47: 216-235)
OAC + ASA +
clopidogrel
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the
management of patients with atrial
fibrillation
(J Am Coll Cardiol 2006; 48: 854-906)
OAC + clopidogrel
Guidelines on the management of valvular
heart disease
(Eur Heart J 2007; 28: 230-268)
OAC + ASA +
clopidogrel
Anticoagulants in heart disease: current
status and perspectives
(Eur Heart J 2007; 28: 880-913)
OAC + ASA +
clopidogrel
TAO & Stent coronaricoRaccomandazioni Società Scientifiche
ESC 2010 - Rivascolarizzazione
WG Thrombosis/EHRA/EAPCI
consensus document 2010
Faxon DP et al. Thromb Haemost 2011; 106: 571 - 584
Documenti di consenso Europa/USA
punti di contatto
Utilizzare una bassa dose di ASA
Privilegiare le PCI semplici e gli stent metallici
Utilizzare l’approccio radiale
Evitare il bridge della TAO
Mantenere l’INR ai livelli bassi del range terapeutico (2-
2.5)
STEMI: ESC guidelines 2012
Am Heart J 2009
The WOEST trial: patients
Lancet 2013
The WOEST trial: results
Lancet 2013
JACC 2013; 62: 981-989
In conclusione
E’ sempre piu’ comune che un paziente presenti un’indicazione sia
alla terapia anticoagulante orale che alla doppia antiaggregazione
per la concomitanza di patologia coronarica e tromboembolica
E’ altrettanto noto che ogni trattamento antitrombotico che si associ
ad un aumento delle complicanze emorragiche possa avere un
impatto sfavorevole sulla prognosi dei pazienti con aterotrombosi
Il parere degli esperti nei documenti di consenso e le linee guida
propendono per una limitazione all’impiego protratto di una triplice
terapia antitrombotica
Non e’ ancora noto l’impatto sulle problematiche trombotiche ed
emorragiche di questi pazienti ogni associazione che preveda i nuovi
farmaci antipiastrinici o i nuovi anticoagulanti orali
Anticoagulanti orali e antiPP:
l’esperienza italiana - 2MACVE (including bleeding) in 632 pts
STROKE
Major bleeding
Rubboli A et al Am J Cardiol 2012; 109: 1411