doppler en obstetricia
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DOPPLER EN OBSTETRICIA
CLASES R3 MAYO 2016
COORDINA: Dra: LUCIA SARMIENTO
PRESENTA: MR3 DANIEL GOMEZ
Introducción
La aplicación del ultrasonido Doppler en Obstetricia ha determinado un avance importante en el cuidado de la salud fetal. Para el correcto uso de esta metodología es necesario poseer un acabado conocimiento de los principios fisicos y de instrumentación. Asímismo es necesaria la adecuada interpretación de los resultados en cada uno de los diferentes territorios vasculares que se exploren.
Introducción Christian Andreas Doppler
(1803 - 1853) Describió en 1842 el efecto Doppler. Estableció el principio de cambio de frecuencia
en la transmisión del sonido cuando existen movimientos relativos entre la fuente emisora del sonido y el receptor.
En obstetricia, la primera aplicación consistió en la detección de los latidos cardiacos fetales en 1964
Efecto Doppler Cuando una onda de ultrasonido
se encuentra con un determinado blanco estático, una porción de la misma (eco) retorna al traductor con la misma longitud de onda con la que partió y, por ende, con la misma frecuencia.
Efecto Doppler Si impacta con un blanco
en movimiento, retorna con la longitud de onda y la frecuencia modificada.
Si el movimiento es de aproximación la frecuencia que retorna al traductor será mayor que la frecuencia emitida y viceversa.
Ultrasonido Doppler
Se utiliza para evaluar el flujo sanguíneo por medio de la medición del movimiento de los glóbulos rojos. Estos actuan como pequenos reflectores que devuelven el sonido a modo de un eco.
tipos de sistemas de doppler Continuo: Continous Wave Doppler: CW Pulsado: Pulsed Wave Doppler: PW
En el doppler continuo: el transductor emite y recibe la senal al mismo tiempo, adquiriendo todos los flujos y movimientos a lo largo del haz permite evaluar velocidades muy altas,
En el doppler pulsado permite discriminacion espacial,
sistema pulsado
En el, los cambios de frecuencia o las velocidades se pueden codificar de distintas maneras:
a. Doppler Espectralb. Doppler Colorc. Doppler Poder o Power Angio
Doppler espectral Curva de velocidad versus tiempo, que representa la variacion de la
velocidad de flujo de los globulos rojos a lo largo del ciclo cardiaco.
La direccion del flujo se muestra por el signo de la velocidad. Los valores positivos se acercan al transductor y los negativos se alejan.
Doppler color:
Codifica la velocidad media del flujo sanguíneo en colores, de acuerdo a una determinada escala, superponiendola a la imagen Modo B
El color muestra la dirección del flujo. Mientras mayor sea la velocidad, el color es más brillante
Power Angio
Representa la potencia o intensidad del espectro del flujo, no la velocidad como los otros modos. Se obtiene de la misma curva espectral. Cuanto mayor sea el numero de glóbulos rojos moviendose, mayor información.
Tiene una sensibilidad entre 3 y 5 veces el doppler color, no presenta aliasing y es independiente del ángulo de incidencia.
Desventajas de Doppler
Operador dependiente factores en el paciente que limitan: obesidad, el
meteorismo intestinal en estudios de abdomen y las calcificaciones vasculares
recomendaciones El equipo debe contar con flujo color y onda espectral con
visualización en pantalla de las escalas de velocidad o la frecuencia de repetición de pulsos
El índice mecánico (mechanical index = MI) y el TI (MI) deben visualizarse en la pantalla.
El sistema de ultrasonido debe generar un trazado del contorno de la velocidad máxima demostrando toda la forma de onda espectral Doppler.
El software debe ser capaz de estimar el pico sistólico máximo (peak sistolic velocity = PSV), velocidad de fin de diástole (end-diastolic velocity = EDV) y la velocidad máxima promedio calculada a partir del trazado de la onda y calcular los índices Doppler habituales
Los registros deben ser obtenidos durante la ausencia de movimientos respiratorios y corporales fetales y, si es necesario, durante la retención temporal de aire por parte de la madre.
La utilización de Doppler Color no es obligatorio, aunque es muy util para la identificación del vaso de interes y para definir la dirección del flujo sanguíneo.
La insonación óptima es la alineación completa con el flujo sanguíneo (ángulo de insonación de 0o). Esto garantiza mejores condiciones para evaluar velocidades y formas de ondas
Es recomendable comenzar con un volumen de muestra (VM) amplio para garantizar el registro de las velocidades máximas durante todo el pulso.
Las mediciones Doppler deben ser reproducibles. Si hay evidente discrepancia entre las mismas se recomienda que se repita el registro
El filtro de la pared del vaso, llamado tambien “rechazo de velocidad baja”, “filtro de movimiento de la pared”, “filtro de pared” o “filtro de paso alto”, es utilizado para eliminar el ruido del movimiento de las paredes del vaso.
HEMODINAMIARESISTENCIA PERIFERICA
Evaluación mediante Doppler
Análisis de la forma de la onda de velocidad de flujo
Representación espectral de las diferentes velocidades en función al tiempo.
Dependen del ciclo cardíaco observándose un pico de máxima velocidad coincidente con la sístole ventricular con posterior descenso de la velocidad alcanzando el mínimo al final de la diástole
Anatomia
Doppler de arterias uterinas
Es una forma de rastreo para predecir con alto grado de certeza el desarrollo de un embarazo sin complicaciones
La evaluación de la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria uterina alerta cuando un índice de resistencia sea anómalo ( IR más de 0.62) o haya un notch protodiastólico a partir de la semana 24
Doppler de arterias uterinas Los resultados Doppler tienen un valor predictivo + del
50% para preeclampsia y retardo del crecimiento intrauterino.
Por lo tanto, un 50% de las pacientes con resultados Doppler anormales tendrán un embarazo sin complicaciones.
Esto se explica porque los resultados indican una placentación inadecuada que puede ser compensada por la circulación uterina.
Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas en el embarazo
Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas en el embarazo )
Abnormal waveform from the uterine artery. Note notch (arrow) implying increased resistance in the uterine artery
Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas en el embarazo
Normal waveform from the uterine artery
Doppler arterias uterinas
Usando la ecografía Doppler, la rama principal de la arteria uterina se localiza fácilmente en la unión cervico-corporal del utero
Técnica transabdominal Por vía transabdominal, se obtiene un corte sagital del utero y
se identifica el canal cervical. Es preferible que la vejiga materna este vacía.
El transductor se mueve lateralmente hasta que se identifica el plexo vascular paracervical.
Mediante la utilización de Doppler color se identifica a la arteria uterina en su trayecto ascendente hacia el cuerpo uterino.
Las mediciones se toman en este punto, antes de que la arteria uterina se divida en las arterias arcuatas.
El mismo proceso se repite en el lado contralateral.
Tecnica transvaginal Por vía transvaginal, el transductor se coloca en el fondo de saco
anterior. Similar a la tecnica transabdominal, el transductor se moviliza lateralmente para visualizar el plexo vascular paracervical, y los pasos siguientes se llevan a cabo en la misma secuencia que para la tecnica transabdominal.
Se debe tener cuidado de no insonar la arteria cervicovaginal (que corre de cefálico a caudal) o las arterias arcuatas. Las velocidades de más de 50 cm/s son típicas de arterias uterinas, lo que puede ser usado para diferenciar estos vasos de las arterias arcuatas.
Evaluación mediante Doppler de la arteria umbilical
Registra indirectamente lo que esta ocurriendo en la placenta.
Con el aumento progresivo de los vasos placentarios se va disminuyendo la resistencia de la arteria umbilical.
Cuando la vasculatura placentaria es anormal y los canales placentarios escasos, la resistencia de la arteria umbilical aumenta.
Evaluación mediante Doppler de la arteria umbilical
Tecnica para medir arteria umbilical
las mediciones deben realizarse en cordón libre. Sin embargo, en gestaciones multiples, y/o cuando
deban compararse mediciones longitudinalmente, el registro en un punto determinado como ser a nivel del extremos fetal, placentario o en porción intraabdominal, puede ser más fiable.
Evaluación mediante Doppler de la circulación cerebral fetal
La circulación cerebral se evalua habitualmente a nivel de la arteria cerebral media (ACM) la cual es identificada mediante Doppler color a nivel del polígono de Willis.
La forma de onda de velocidad de flujo de la ACM se caracteriza por mostrar un patrón altamente pulsátil, si bien experimenta cambios durante el transcurso de la gestación.
Evaluación mediante Doppler de la circulación cerebral fetal
Evaluación mediante Doppler de la circulación cerebral fetal
Evaluación mediante Doppler de la circulación cerebral fetal
La vasodilatación cerebral en el feto hipóxico no se debe interpretar como un signo ominoso sino como el reflejo de compensación hemodinámica que debe poner al obstetra en situación de alerta efectuando una vigilancia cuidadosa de la salud del feto.
Uso del Doppler de la arteria cerebral media en la predicción de la anemia fetal
Velocidad de flujo de la ACM aumenta progresivamente durante la gestación y la velocidad sistólica máxima se encuentra mas elevada en fetos con anemia.
tecnica
Debe obtenerse y magnificarse un corte axial del cerebro incluyendo el tálamo y las alas mayores del hueso esfenoides.
Se utilizará Doppler color para identificar el polígono de Willis y la porción proximal de la ACM.
El volumen de muestra debe colocarse en el tercio proximal de la ACM, cerca de su origen en la arteria carótida interna10 (la velocidad sistólica disminuye progresivamente desde el origen del vaso)
El ángulo entre el haz de ultrasonido y la dirección del flujo sanguíneo debe mantenerse lo más cerca posible a 0°.
El PSV se puede medir utilizando calipers manuales o mediante autotrazado automático. La ultima metodología demostró medianas significativamente menores a las obtenidas mediante trazado manual, pero que se aproximan a las medianas publicadas que se usan en la práctica clínica. El PI se calcula habitualmente mediante autotrazado, pero el trazado manual tambien es aceptable.
Ductus venoso
Evaluación Doppler del sistema venoso fetal
Figura 1. Componentes normales de la Onda deVelocidad de Flujo del Ductus Venoso
Figura 2. Flujo normal del ductus venoso en un fetode 12,2 semanas de gestación
El ductus venoso (DV) conecta la porción intraabdominal de la vena umbilical con la porción izquierda de la vena cava inferior (VCI) justo por debajo del diafragma. El DV se identifica visualizando esta conexión mediante ecografía 2D tanto en un plano medio-sagital del tronco fetal como en un corte transverso oblicuado del abdomen superior. Mediante el uso de Doppler color que demuestra el flujo de alta velocidad presente en el origen estrecho (istmo) del DV se confirma su identificación e indica el lugar estándar para realizar las mediciones Doppler.
Las mediciones se logran mejor en el plano sagital desde el abdomen inferior, ya que a ese nivel se puede verificar la alineación con el istmo.
La insonación sagital a traves del pecho es tambien una buena opción, pero más dificultosa. Una sección oblicua proporciona un acceso adecuado para una insonación anterior o posterior, produciendo formas de ondas robustas, pero con menor control del ángulo y las velocidades absolutas.
Secuencia de eventos en el feto hipóxico
REDISTRIBUCIÓN DE FLUJO
• Normalmente la arteria umbilical debe tenermenor resistencia que la arteria cerebral media.• Cuando esta relación se invierte, se define laredistribución de flujo.ISD AU: mayor de 3 (normal)ISD ACM: menor de 3 (normal)Indice cerebro/umbilical normal: mayor a 1Indice cerebro/umbilical < 1 define laredistribución de flujo.
Bibliografia
Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, et al ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239.’
Cafici D. Doopler en obstetricia. Rev Chil Ultrasonog. 2010; 12: 4-17.
Figueras F, Doppler en Medicina Fetal, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona, 2014
Martínez P. et al, flujometría Doppler en medicina materno fetal, rev med hondur, vol. 82, no. 1, 2014