DOPPLER Y EVALUACION DEL FLUJO MATERNO FETAL

Dr. Walter Castillo UrquiagaMdico Gineco Obstetra

Unidad de Medicina FetalINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

walcasurq@yahoo.es

Historia del Ultrasonido

1950 1954-59 1970-73 1976-78 1980 1982 1993 1996 2000

1ra

genera

cion

A Bi-stable B Real-T. Dopp. Color 3D C Harm 4D

2da g

enera

cion

3ra

genera

cion

4ta

genera

cion

5ta

genera

cion

6ta

genera

cion

Christian Andreas Doppler

HISTORIA DE LA VELOCIMETRIA DOPPLER

EFECTO DOPPLER: Es el cambio de la frecuencia de una onda, dependiendo de la posicin relativa entre el foco emisor y el observador ( Doppler, 1842 ).

BAKER en 1967 utiliz el doppler pulsado para medir flujos vasculares. En 1974 desarroll el DUPLEX ( 2D + Doppler ).

FITZGERALD y DRUMM en 1977 midieron por primera vez el flujo del cordn umbilical.

Pasos secuenciales del Procesamiento de la seal doppler

Efecto Doppler en Ultrasonografa

En Ultrasonografa se aprovecha el EfectoDoppler para la evaluacin del flujosanguneo

El movimiento relativo necesario para elefecto Doppler se da por eldesplazamiento de las clulas sanguneas

El objetivo central es evaluar lasvelocidades del flujo sanguneo

PRINCIPIOS BASICOS

Velocidades del flujo sanguineo en un vaso y sus cambios en el tiempo

PRINCIPIOS BASICOS

Las clulas al centro del vaso tienen > velocidad

PRINCIPIOS BASICOS

Histograma de velocidades y sus cambios en el tiempo.

Espectro: cambios de velocidad en diferentes partes del vaso en relacin al tiempo

Eje X : Tiempo

Eje Y : Frecuencias o velocidades

Seales basales : Periferie

Seales lejos de la base: Centro del vaso, > velocidad

Doppler a ColorReglas (estandares) de otorgacion de

color:

velocidades altas = claros

velocidades bajas = tonos oscuros

ausencia de flujo = color negro

Flujo hacia el transductor

Flujo alejndose del transductor -

+

0

COMPONENTES onda de velocidad de flujo

COMO OPTIMIZAR EL ESTUDIO DOPPLER

1. CONSIDERAR FACTORES QUE AFECTAN LA EVALUACION DOPPLER

EDAD GESTACIONAL

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

MOVIMIENTOS CORPORALES ORESPIRATORIOS FETALES.

LUGAR DE LA TOMA DE MUESTRA

GROSOR DEL VASO

CONTRACCIONES

USO DE MEDICAMENTOS

EXPERIENCIA

FRECUENCIA CARDIACA

MOVIMIENTOS

Movimentos corporalesfetales, del paciente o del transductor

Movimientos respiratorios

CONTRACCIONES

MEDICAMENTOS Y DOPPLER

2. REPARO O ANATOMIA VASCULAR EN 2 D A UN ZOOM 50 75% PANTALLA

3. AJUSTAR CAJA O VENTANA DE COLOR

Ms grande: Menos cuadros x segundo,ms lentitud, ms contaminacin

Adecuada:

Procesamiento

ms rpido

y mejor

Resolucin de

imagen

Adecuar al vaso a estudiar

Determina la localizacin (rea) a estudiar

Usualmente en Obstetricia, de: 1 a 3 mm Adecuado: informacin precisa

Proporcional al tamao del vaso, NO excederlo

4. VOLUMEN DE MUESTRA (GATE )

Adecuar aldiametro del vaso

5. ANGULO DEL HAZ DE ULTRASONIDO

Controla la amplificacin de la seal doppler de retorno

A mayor ganancia: Ruido de fondo

A menor ganancia: Pierde informacin

6. GANANCIA DOPPLER COLOR O PULSADO

FALSA IMPRESIN DE VASCULARIDAD INCREMENTADA: FALSO ACRETISMO

MUCHA GANANCIA COLOR -0.6

MEJORA IMPRESIN DE VASCULARIDAD INCREMENTADA: VERDADERO ACRETISMO

MAYOR GANANCIA COLOR + 2

GANANCIA PULSADO -12

GANANCIA PULSADO -7

GANANCIA PULSADO -5

GANANCIA PULSADO +10

ALTO: Disminuye el tamao de la onda

Capta velocidades altas Ej uterinas versus arcuatas

Disminuye aliasing

BAJO: Aumenta el tamao de la onda

Capta velocidades bajas Ej arcuatas vs uterinas

POR TANTO EL VALOR ESPECIFICO DEPENDEDEL VASO A INSONAR

7. ESCALA O PFR : Frecuencia de repeticin de pulsos

ALIASING:

Cuando los cambios de frecuencia medidos a muy altasvelocidades exceden un lmite, la porcin correspondientede la onda espectral se corta mostrndose en el ladoopuesto del espectro; y en el color, exageracin decolores: naranjas o celestes sin discriminacin de vasos.

El operador puede compensar este efecto:

Incrementando el PRF

Modificando la lnea de base

PRF BAJO, CAPTA VENA, ALIASING ARTERIAS

PRF ALTO, CAPTA ARTERIAS, NO VENAS

8. FILTRO DE PARED-WMFLos sistemas doppler detectan tanto el

movimiento de la sangre como el de otrasestructuras ( baja frecuencia)

Filtros: para eliminar frecuencias por debajo deun lmite, paredes vasculares

Desventaja: Puede suprimir las seales x por un flujo lento como

las diastlicas

Correccin: Debe regularse el filtro al nivel prctico mas bajo

posible : 50 a 70 Hz

Filtro de movimiento de Pared

Clutter:

frecuencias generadas

Por los movimientos de las paredes de vasos pulstiles. No aportan informacin til y deben ser eliminadas

Aspecto ruidoso

9. VELOCIDAD DE BARRIDO

Optimizar segn Frecuencia cardiaca

Mas lento, materno

Ms rpido , FCF , 50 a 100 mm/seg

Muy lenta, puede inadvertir notch y el patronbifsico venoso

4 a 6 ciclos completos en la pantalla

rapido - lento

A B

10. LINEA DE BASE

para mitigar el aliasing de las seales Doppler unidireccionales en las representaciones espectrales

Disminuir linea de base

Aumentar PRF/Escala

Aumentar el ngulo doppler

Ej. Corregir ALIASING:

Corregir Imagen en espejo Bajar Ganancia

Aumentar Filtro Paso alto

Aumentar angulo al evaluar flujos de alta velocidad

OVF DOPPLER FETAL

VALORES O PARAMETROS DE REFERENCIA

DOPPLER EN PRE ECLAMPSIA Y RCIU

PROGRESIN

O

HISTORIA NATURAL

Tres preguntas:

1. Cul es la secuencia de los cambios

hemodinmicos observables mediante

Doppler ?

2. Cul es el hallazgo Doppler que puede

alertarnos sobre el inminente compromiso

de la condicin fetal?

3. Cul es el momento adecuado para extraer al feto

el feto ?

Secuencia Doppler del DETERIORO FETAL

A. Etapa SILENTE

B. Etapa de REDUCCIN AISLADA del FLUJO UMBILICAL

C. Etapa de REDISTRIBUCIN CIRCULATORIA SIN

CENTRALIZACIN

D. Etapa de CENTRALIZACIN

E. Etapa de DESCENTRALIZACIN

Carrera JM. y Mallafr J: Intrauterine Grouwth Retardationin The Fetus as a Patient Edit. by A. Kurjak and FA ChervenakThe Parthenon Publ. New York 1994

TV1

TV2

TV3

Arteriabasal

Arteriaespiral

Arteriaradial

Arteria uterina

Arteriaarcuata

Decidua

Arteriasespirales

Miometrio

Arteriabasal

Arteria radial

Arteriasespirales

Segmentoangosto

Arteria basal

Arteria radial

EIV

a. MALA ADAPTACIN CIRCULATORIA UTERINA

Inadecuada remodelacin del sistema arterial uterino

BUENA

Adaptacin circulatoria

MALA

Adaptacin circulatoria

Brosens I, Roberson WB, Dixon HG (1967-1972)

b. LESIN PLACENTARIA PRIMARIA

Reduccin de la micro-circulacin vellositaria

Retraso de la angiognesismadurativa

Proceso de obliteracin(tromboembolismo o

angioespasmo)

ESTUDIO DOPPLER DE LA PERFUSIN UMBILICAL

ETAPA SILENTE

Condicin fetal: NORMALIDAD FETAL APARENTE

Conducta: NORMAL. Protocolo habitual

IP ARTERIA UMBILICAL

B. REDUCCIN AISLADA DEL FLUJO UMBILICAL

Estudio Doppler de la arteria umbilical

Condicin fetal: NORMALIDAD FETAL APARENTETasa M. Perinatal: 0%Conducta: SEGUIMIENTO

1

C. REDISTRIBUCIN CIRCULATORIA

SIN CENTRALIZACIN

Condicin fetal: ADAPTACIN FETALTasa M. Perinatal:

2. INCREMENTO DEL FLUJO DEL DUCTUS VENOSO

Vena suprahepticaderecha

Venasuprahepticaizquierda

DUCTUS

Vena cavainferior

Vena porta

Vena umbilical Giorlandino CA et al: Flussimetria OstetriciaMaterna e Fetale. CIC. Rome, 1993

3. DECREMENTO DE LA PRECARGA VENTRICULAR

Sist Diast Sist

Medicin de la presin o volumen telediastlico ventricular

ACM (M-2)

ACM (M-1)

ACA

ACI

ACP

ACM (M-2)

ACM (M-1)

4. VASODILATACIN SELECTIVADEL SECTOR SUBCORTICAL (M-2)DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA

M-1

M-2>1

CIR

Mari GC, Deter RL. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1262-1270

D. ETAPA DE CENTRALIZACIN INICIAL

5. NIVELACIN de IP Umbilical /

IP Cerebral media

6. Incremento de resistencias

vasculares en UMBILICAL, AORTA y

OTROS VASOS PERIFRICOS

7. Moderado incremento de PERFUSIN

CEREBRAL

Condicin fetal: ADAPTACIN FETAL PLENATasa M. Perinatal: 5 - 10%Conducta: CONTROL ESTRICTO. EXTRACCIN FETAL (?)

A. Renal A. Aorta

A C M C Cardaca Supra-renal

5. NIVELACIN IP UMBILICAL / IP CEREBRAL MEDIA

ARTERIA UMBILICAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA

6. INCREMENTO RESISTENCIAS ARTERIALES EN VASOS PERIFRICOS

ARTERIA UMBILICAL ARTERIA RENALARTERIA AORTA

7. INCREMENTO MODERADO DE LA PERFUSIN CEREBRAL

(Brain-Sparing Effect)

E. DESCOMPENSACIN MECANISMO DE DEFENSA

Condicin fetal: NEURODESARROLLO FETAL COMPROMETIDOTasa M. Perinatal: 20%Conducta: EXTRACCIN FETAL PROFILACTICA

8. Flujo diastlico REVERSO EN ISTMO AORTICO

Doppler istmo artico

Indicador de dao neurolgico secundario a la hipoxia fetal

Fouron et al. AJOG 2001;184(4):630-6

F. CENTRALIZACIN AVANZADA

Condicin fetal: DETERIORO FETAL CLNICOTasa M. Perinatal: 30 - 40%Conducta: EXTRACCIN FETAL URGENTE

9. DIASTOLE 0/FLUJO REVERSO EN ARTERIA UMBILICAL (ARED)

10. VASODILATACIN CEREBRAL MXIMA

Normal AU no distole, VU pulsatil

Flujo reverso

9. DIASTOLE 0/FLUJO REVERSO EN ARTERIA UMBILICAL (ARED)

10. VASODILATACIN MXIMAEN CIRCULACIN CEREBRAL

G. CENTRALIZACIN TERMINAL

Condicin fetal: DETERIORO FETAL IMPORTANTETasa M. Perinatal: 40-60%Conducta: EXTRACCIN FETAL URGENTE

11. Flujo REVERSO DE LA VENA

CAVA INFERIOR

12.Flujo REVERSO DEL DUCTUS

venoso

13. PULSACIN VENOSA umbilical

Alteraciones circulatorias venosas

Secuencia alteraciones circulacin venosa

Vena umbilical

Ductus venoso

Vena cava inferior11

12

13

H. DESCENTRALIZACIN CIRCULATORIA

Condicin fetal: PREMORTEMTasa M. Perinatal: 100%Conducta: ?

14 . NORMALIZACIN FLUJO CEREBRAL

15. Alteracin de la FUNCIN MIOCARDACA

16. Visualizacin del FLUJO CORONARIO

17. Flujo diastlico REVERSO EN ACM

CAMBIOS EN LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA

10. Brain-Sparing Effect

14. Normalizacin delflujo cerebral

17. Flujo diastlico reverso

15. ALTERACIONES DE LA FUNCIN MIOCARDICA

ESTUDIO FLUJOSTRANSVALVULARES

E/A >1

COLOR DOPPLERMYOCARDIAL IMAGING

(CDMI)

16

VISUALIZACIN FLUJO CORONARIO

HALLAZGOS PRE-AGNICOS

17

FLUJO DIASTLICO REVERSO EN ACM

Arteria coronariaDerecha

Arteria coronariaIzquierda

Baschat AA, Gembruch V, Reiss I. et al.: Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000;16:425-431

CONCLUSIONES

Cul es la secuencia?

Reduccin flujo umbilical

Redistribucin sin centralizacin

Inicio centralizacin

Flujo reverso en istmo artico

Centralizacin avanzada y terminal(compromiso circulacin venosa)

Descentralizacin

1

Feto indemne

Muerte Fetal

LAS ULTIMAS CUATRO SEMANAS

-28 -21 -17 -14 -10 -7 -5 -4 -3 -2 -1 0

A. UMBILICAL aislada

PRE-CENTRALIZACIN

CENTRALIZACIN INICIAL

I. F. ISTMICO (30%)

REFLUJO D.V.

DESCENTRALIZACIN

V. U. PULSATIL

PBF (

Cul es el hallazgo que debe alertarnos?

Prdida variabilidad FCF (a corto plazo)

Patrn decelerativo de la frecuencia

cardaca fetal

Compromiso circulacin venosa

Umbilical Diastole 0/Reflujo (ARED)

Flujo reverso en Istmo artico

2

Decisin clsica

Decisin actual

CONCLUSIONES

3Muy determinante

Menos determinante

CONCLUSIONES

Cul es el momento adecuado?

Grado de compromiso hemodinmico

Maduracin fetal

Edad gestacional

Patologa materna

Condiciones obsttricas

CAMBIOS HEMODINAMICOS Y MANEJO DEPENDEN DEL TIPO DE

PRESENTACION:

RCIU TEMPRANO VERSUS TARDIO

CONCLUSIONES

DOPPLER EN LA INSUFICIENCIA PLACENTARIA PRECOZ (

DOPPLER EN LA INSUFICIENCIA PLACENTARIA TARDIA

El doppler umbilical normal ya no excluye RCIU.

En PEG >34 sem, el doppler umbilical esanormal en un 20-30%, y en un 5% se volveranormal durante el seguimiento.

Sin embargo, entre los restantes unaproporcin presenta realmente RCIU porInsuficiencia Placentaria pero la afeccin no esde tal grado que se refleje en el dopplerumbilical x lo menos.

Por tanto, usar otros parmetros.

PROCESO PROGRESIVO

RCIU TEMPRANO

RCIU TARDIO

CAMBIOS DOPPLER Y CTG EN RCIU TEMPRANO

DESCARTAR EL CONCEPTO QUE TODOPEG = PEQUEO CONSTITUCIONAL OPEQUEO SANO, POR EL SIMPLE HECHODE TENER EL DOPPLER UMBILICAL Y AUNLA ACM NORMAL

IMPORTANCIA DEL DOPPLER CEREBRAL ORADIO CEREBROPLACENTARIO ANMALOEN LA IDENTIFICACIN DE RIESGOPERINATAL Y EL NEURODESARROLLO ENRCIU TARDIO +

NUEVAS DEFINICIONES: RCIU TARDIO

PEG+ (

Nuevos criterios diagnsticos serndesarrollados o descubiertos..

El RCIU tardo siempre ha estado,,,soloque ya podemos identificarlo muchomejor

104

GRACIAS POR SU ATENCION!