dottor costantino astarita primario unità operativa complessa di cardiologia-utic
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TEACHING L’ECO-STRESS NEL 2011. Eco-stress e cardiopatia ipertensiva. dottor Costantino Astarita Primario Unità Operativa Complessa di Cardiologia-Utic Ospedale di Sorrento Ospedali Riuniti Penisola Sorrentina ASL Na 3 Sud Regione Campania. Napoli 14-04-2011. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
dottor Costantino AstaritaPrimario Unità Operativa Complessa di Cardiologia-Utic Ospedale di Sorrento Ospedali Riuniti Penisola Sorrentina ASL Na 3 Sud Regione Campania
Eco-stress Eco-stress ee
cardiopatia cardiopatia ipertensivaipertensiva
TEACHINGTEACHING
L’ECO-STRESSL’ECO-STRESS
NEL 2011NEL 2011
Teaching – L’eco-stress nel 2011Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
NapoliNapoli14-04-201114-04-2011
•L’ipertensione arteriosa è un importante fattore di rischio per l’aterosclerosi coronarica ostruttiva, con rischio aumentato di angina, infarto e morte improvvisa1-2
•L’ipertensione arteriosa, infatti, aumenta da due a tre volte il rischio di coronaropatia rispetto al paziente normoteso
•1 Doyle AE New York: Raven Press Ltd 1995.•2 Yusuf S et al. The INTER HEART study Lancet 364, 937-952 (2004)
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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Characteristics of a contemporary population with angina pectoris Pepine CJ et al, Am J Cardiol 1994;74:226
Ipertesi 60%
Normotesi 40%
n = 5125 paz.
In una popolazione generale di pazienti con angina pectoris una storia di ipertensione è presente nel 60% dei casi circa
Cardiopatia ischemica nel paziente ipertesoCardiopatia ischemica nel paziente iperteso
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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La coronarografia è ancora oggi il gold-standard per la diagnosi di aterosclerosi ostruttiva dei vasi
epicardici
Coronaria destra Coronaria sinistra
Simposio congiunto con SIIA: la diagnosi della cardiopatia ipertensiva Simposio congiunto con SIIA: la diagnosi della cardiopatia ipertensiva
Ruolo dell’eco-stress nella cardiopatia ipertensivaRuolo dell’eco-stress nella cardiopatia ipertensivaNapoliNapoli
15-04-201115-04-2011
Angiografiacoronaricanormale
Preparatoanatomicodel lettocoronarico
Coronaria destra Coronaria sinistra
Intero letto coronarico arterioso Particolare del circolo settale
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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F
luss
o co
ron
aric
o
Percentuale di stenosi coronarica 0
0
1
2
3
4
20 40 60 80 100
Effects of coronary stenosis on coronary flow reserve and resistance
Gould KL et al, Am J Cardiol 1974;34:48
Flusso basale
Flusso massimale
Teaching – L’eco-stress nel 2011Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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Dipyridamole echocardiography stress testing in hypertensive patients. Targets and toolsLucarini AR, Picano E, Lattanzi F et al, Circulation 1991;83(suppl III):68-72
Ipertrofiaventricolare sin
Coronaropatia ostruttiva
Malattia del microcircolo
The classic (CAD) and the alternative(microvascular) ischemic cascadePicano E. Palinkas A, Amyot R, J Hypertens 2001; 19 : 1177-1183
CFR
C.A. - IVUS
Function
PerfusionSTRESS
55 232
1
ECG
Microvascular disease
Normal CAD
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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Myocardial ischemia in hypertensives: targets and tools*
- TARGETS -
- TOOLS -
HYPERTENSION
CAD LVH Microvascular Disease
M Y O C A R D I A L I S C H E M I A
Transient dyssynergy
ST segment changes
Perfusion defect
*Lucarini AR, Picano E et al. Circulation 1991; 83 (Suppl III): 68-72
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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In ipertesi con ischemia da malattia coronarica epicardica ostruttiva evidenziabile con eco-stress il rischio di morte coronarica e di IMA non fatale è = 7% / anno (*), rispetto al 2,5% / anno dei pazienti senza ischemia
(*)Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)
Prognosi in ipertesi con ischemia damalattia coronarica epicardica ostruttiva
Teaching – L’eco-stress nel 2011Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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In pazienti con malattia coronarica microvascolare il rischio di morte coronarica è < 0,1% / anno e di IMA non fatale = 0,18% / anno (*), per cui la prognosi è sostanzialmente buona, al contrario dei pazienti con stenosi coronariche epicardiche significative
Negli ipertesi è, pertanto, fondamentale identificare con esattezza la presenza di coronaropatia ostruttiva
(*)Lichtlen PR et al.: J Am Coll Cardiol 1995; 25:1013-1018
Prognosi dei pazienti con malattia coronarica microvascolare
Teaching – Eco-stress nel 2011Teaching – Eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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ECG da sforzo: primo test da effettuare
Vantaggi > Basso costo > Larga diffusione nelle strutture cardiologiche > Facilità di esecuzione > Accessibilità per i pazienti > Elevato valore predittivo negativo
Limiti >Sensibilità più bassa rispetto ai test di immagine (70% circa)
>Specificità inaccettabilmente bassa (50% circa)
ECG da sforzo
? +
Non fattibileSottomassimale
Non interpretabile(BBS, pace-maker...)
Non conclusivoPos. a carico medio-alto
Pos. a basso caricoIpotensione
Test di immagine da stress
Basso rischioTerapia medica
Alto rischio Coronarografia
+
+
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
Teaching Eco-stress nel 2011Teaching Eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR
Appropriateness Criteria for Stress Echocardiography 2008
Circulation 2008;117;1478-1497
Le linee-guida americane trattano la appropriatezza dell’eco- cardiografia da stress per varie indicazioni o scenari clinici con un punteggio da 1 a 9.
Per punteggio da 7 a 9 il test è generalmente accettabile e ragionevole . Per punteggio da 1 a 3 il test è generalmente non accettabile e non è ragionevole utilizzarlo.
Il punteggio da 4 a 6 il test indica uno scenario clinico per il quale la indicazione dell’eco-stress è discutibile.
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Teaching – Eco-stress nel 2011Teaching – Eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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European Association of Echocardiography Guidelines
Teaching – Eco-stress nel 2011Teaching – Eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMRAppropriateness Criteria
for Stress Echocardiography 2008Circulation 2008;117:1478-1497
European Association of Echocardiography Guidelines
Stress echocardiography expert consensus statement
Eur J Echoc 2008 (9):415-437
Indicazioni all’eco-stress :Sforzo controindicato o non eseguibileSforzo sottomassimaleECG non interpretabileRisposta dubbia o ambiguaPositività a carico medio o elevato (in presenza di condizioni che abbassino il valore predittivo
positivo del sottoslivellamento del tratto ST, come l’ipertensione)
Teaching – Eco-stress nel 2011Teaching – Eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensivaNapoliNapoli
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Perché l’eco-stress come test di immagine?Vantaggi dell’eco-stressLarga disponibilità (anche in urgenza e “bedside”)Fattibilità, non invasività, accettabilità, ripetibilitàCosti minoriAssenza di impatto ecologico ambientaleBuona sensibilità(70-80%) ed ottima specificità (>90%)Elevata accuratezza diagnostica (80-90%)
Limiti principaliSoggettività e necessità di competenza specificaDipendenza da una finestra acustica adeguataSensibilità limitata nei monovasali
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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Diagnosis of CAD in hypertensives
67
92
74
92
67
46
60
76
0
20
40
60
80
100
Sensitivity Specificity Accuracy Feasibility
DETEET
Hypertensives with chest pain (n = 63) Dipyridamole
Picano E et al. Hypertension 1988; 12:238-243
*
**
* = p<0.05
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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71
9182
54
7465
0
20
40
60
80
100
Sensitivity
Ex-echo
Ex-ECG%
p = 0.06 p = 0.01 p = 0.002
Specificity Accuracy
n = 147 pts
Influence of ventricular hypertrophy on detection of CAD using esercise echocardiography Marwick TH et al, J Am Coll Cardiol 1995;26: 180-186
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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93100
72
29
0
20
40
60
80
100
SensitivitySensitivity
%%
SpecificitySpecificity
p < 0.005 p = NS
Dobutamine
ExECG
n = 43 pts
Diagnostic accuracy of dobutamine stress echocar-diography for detection of CAD in hypertensives Senior R et al, Eur Heart J 1996;17:289-295
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensivaNapoliNapoli
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Safety and feasibility of dobutamine and dipyridamole stress echocardiography in
hypertensives Cortigiani, J Hypertens 2002:20:1423
80
85
90
95
100
Normotensives
Hypertensives
Feasi
bili
ty % 93.4
97.5
88.8
97.0 Dipy (n=1241)
Dobu (n=959)
p = 0.0006 p < 0.0001
n=2200 pts
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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La SPECT scintigrafia perfusionale
Vantaggi > Elevatissima sensibilità diagnostica (in grado di rilevare anche forme di coronaropatia
meno severe e di limitata importanza clinica) > Oggettività – esame non operatore dipendente Limite > Specificità bassa
Se negativa > esclude una coronaropatia rilevanteSe positiva > non discrimina fra ostruzioni epicardi-che e riduzione di riserva a coronarie angiografica-mente “normali” (sebbene con un aumentato rischio
di sviluppare CAD nel secondo caso)
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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98
36
7161
91
74
8880 84
0
20
40
60
80
100
Sensitivity
Scintigraphy
Dipyridamole%
p < 0.05
Comparison of stress/rest myocardial perfusion tomography, dipyridamole and dobutamine stress echo for the detection of CAD in hypertensives with chest pain and positive ExECG
Fragasso G et al, J Am Coll Cardiol 1999;34 (2): 441-447p < 0.05 p = NS
Specificity Accuracy
n = 101 pts
Dobutamine
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensivaNapoliNapoli
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78
10091
100
47
70
0
20
40
60
80
100
Sensibilità
Dip-atropina
Scintigrafia%
p = NS p < 0.01 p < 0.01
Specificità Accuratezza
n = 53 paz
Dipyridamole-atropine stress echocardiography versusexercise SPECT scintigraphy for detection of coronaryartery disease in hypertensives with positive exercise test
Astarita C et al, J Hypertens 2001; 19 (3):495-502
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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Ipertensione arteriosa e CAD: accuratezza diagnostica dei test
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 Eco-stress
Scintigrafia
ECG dasforzo
Teaching – L’eco-stress nel 2011Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensivaNapoliNapoli
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Cardiac imaging traffic lightsCardiac imaging traffic lightsCardiac imaging traffic lights
ZeroZeroeffecteffect
Zero costZero cost
CostCost
PerfusionPerfusionscintigraphyscintigraphy
StressStressechoecho
ECG stress testECG stress test
Effects
Acceptability
Acceptability
treshold
treshold
Teaching – Eco-stress nel 2011Teaching – Eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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Rischio addizionaledi cancro per esame in rapporto al numero equivalente di rx del torace
Tac-PET
Gating Retrospettivo
15 mSv750 rx. tor.
Gating prospettico
2 mSv100 rx.tor.
Coronarografiadiagnostica
5 mSv 250 rx. tor.
. .
..
..
10 mSv500 rx. tor.
Teaching – Eco-stress nel 2011Teaching – Eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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In quali situazioni è indispensabile la SPECT scintigrafia perfusionale?
Eco-stress non disponibile
Mancata concessione del consenso informato
Finestra acustica inadeguata
Risposta dubbia dell’eco-stress
Esperienza inadeguata
Teaching – L’eco-stress nel 2011Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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Svariati studi, hanno ben dimostrato il valore prognostico aggiuntivo dell’eco-stress, rispetto all’ECG da sforzo,nella stratificazione del rischio, in pazienti ipertesi, sia con esercizio fisico1, che con dobutamina2 o dipiridamolo3.
Fra le variabili ecocardiografiche il WMSI e la frazione d’eiezione al picco sono i più forti predittori indipendenti di morbilità e mortalità
(1) Marwick TH et al. Hypertension 39; 1113-1119 (2002)(2) Sozzi FB Am J Cardiol 94, 733-739 (2004)(3) Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)
Ruolo prognostico dell’eco-stress in pazienti ipertesi
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40
50
60
70
80
90
100
0 12 36 48Months
24
SE (+)
ExECG (-)SE (-)
ExECG (+)
Subjects at risk
281237
86130 86
237196
45
192
6534
1611441205228
9279
1832
Infa
rctio
n-fr
ee s
urvi
val (
%)
Cortigiani, Am J Cardiol 2003:91:941
Prognostic value of stress echo and ExECG in chest pain hypertensive patients
n = 367 pts
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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Prognostic implication of stress echocardiography in 6214 hypertensive and 5328 normotensive patients
Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)
Death/myocardial infarction rates for hypertensive and normotensive patients separated on the basis of presence (+) or absence (-) of ischaemia at stress echocardiography,
and presence (+) or absence (-) of resting wall motion abnormality.
Teaching – L’eco-stress nel 2011Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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European Association of Echocardiography Guidelines (Eur J Echoc 2008, 9, 415-437)
“Fra i differenti stress ,di pari accuratezza diagnostica e prognostica, l’esercizio semisupino è il più eseguito, la dobutamina il migliore per la vitalità, il dipiridamolo il più sicuro e semplice test farmacolo-gico e il più appropriato per la valutazione combinata di cinesi e riserva di flusso coronarico”
“Ad oggi il beneficio clinico aggiuntivo dell’ecocontrastografia miocardica e del myocardial velocity imaging è stato inconsi-stente, mentre la valutazione con ecocardiografia TT della riserva di flusso coronarico a livello dell’IVA aggiunge un’altra potenziale importante dimensione all’ecocardiografia da stress”
Teaching – L’eco-stress nel 2011Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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Cinesi e riserva è meglio?
Rigo F. et al. European Heart Journal (2008) 29, 79–88
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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Cinesi e riserva: migliore per la diagnosi?
Rigo F. Cardiovascular Ultrasound 2005, 3:8 (modificata)
Meta-analysis on CFR and WMSI diagnostic value
SENSITIVITY (%) SPECIFICITY (%) ACCURACY (%)
DIP-2D Dip-2D + CFR DIP-2D Dip-2D +CFR DIP-2D Dip-2D + CFR
Rigo et al, Am J Cardiol 2003 74 90 91 94 82 93Lowenstein et al, JASE 2003 69 87 91 73 81 80Nohtomi et al, JASE 2003 72 93 95 70 82 83Chirillo et al, AJC 2004 67 93 91 93 71 93Ascione et al, Int J cardiol 2004 51 83 96 98 78 94
67 ± 9 90 ± 3 93 ± 2 86 ± 12 79 ± 5 89 ± 7
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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Cinesi e riserva: migliore anche per la prognosi?
Rigo F. et al. European Heart Journal (2008) 29, 79–88
Astarita C. et al. J Hypertens 2001;19(3):495-502
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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Cinesi e riserva: stenosi critica dell’IVA
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Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensivaNapoliNapoli
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Riduzione della RC per stenosi 90% della IVA
Vel. Diast. a riposo 33 cm/secVel. Diast. dopo dip 50 cm/secRiserva coronarica 1,51
Cinesi e riserva nella angina microvascolare
Astarita C et al. J Hypertens 2001;19(3):495-502
Teaching – L’eco-stress nel 2011Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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Teaching – L’eco-stress nel 2011Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensiva
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Riduzione della RC concoronarie angiogr. normali
Vel. Diast. a riposo 35 cm/secVel. Diast. dopo dip 57 cm/secRiserva coronarica 1,62
Teaching – L’eco-stress nel 2011Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensivaEco-stress e cardiopatia ipertensivaNapoliNapoli
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Conclusioni
1. Meno informativo è l’ECG da sforzo, più appropriata è l’indicazione a un test aggiuntivo di immagine (eco-stress o medicina nucleare)
2. L’eco-stress è una metodica ormai consolidata sia nella diagnosi della malattia coronarica nell’iperteso, sia nella stratificazione prognostica del rischio
3. E’ possibile utilizzare come stressor sia l’esercizio fisico, che la dobutamina o il dipiridamolo
4. Negli ipertesi il dipiridamolo è il test farmacologico più fattibile e consente di eseguire, agevolmente, il test di cinesi e riserva, l’aggiunta di atropina ne aumenta la sensibilità (nei monovasali)
5. Ad oggi il beneficio clinico aggiuntivo delle nuove tecnologie non si è dimostrato rilevante, anche se vi sono spunti di interesse per il futuro
Grazie per l’attenzione!
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