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Il sodio, questo sconosciuto
Dott.ssa Francesca BruniniDott.ssa Francesca Brunini
AZIENDA OSPEDALIERA SAN PAOLOPOLO UNIVERSITARIO
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANOUNITÀ OPERATIVA DI NEFROLOGIA E DIALISIUNITÀ OPERATIVA DI NEFROLOGIA E DIALISI
RESPONSABILE PROF. DANIELE CUSI
Volumi dei compartimenti fluidi corporeiTotal body water (TBW)
0.6 x body weight42 L
Extracellular fluid (ECF) Intracellular fluid (ICF) 0.2 x body weight
14 L0.4 x body weight
28 L
Interstitial fluidInterstitial fluid
Cell Membrane
Plasma ¾ of ECF10.5 L
¼ of ECF3.5 L
Pressione osmotica M b ll l i lib i di H 0 d i l tiMembrane cellulari: libero passaggio di H20 ma non dei soluti
motica: P di una soluzione contro una membrana semipermeabile per
Osmolalità plasmatica
Posm= 2Na+ [BUN/2.8] + [glucosio/18]Na= mmol/L, BUN= mg/dl, Glucosio= mg/dl/ , g/ , g/
v.n.= 285-290 mOsm/Kg
+: principale catione extracellulare (v.n.135-145 mEq/L)principale determinante dell’osmolalità plasmatica
Elettroliti
Na+ K+
ncipali responsabili dello scambio tra fluidi interstiziali ed intracellulari
+ principale catione extracellulare; K+ principale catione intracellulare
+ i i l d t i t d ll’ l lità l ti+ principale determinante dell’osmolalità plasmatica
Equilibrio idroelettrolitico
K+Na+ H20Na+
K+
K+
Na+
H20
H20
H20
H20
K+
K+
Na+Na+
H20
H20
H20
H20
H20 H20
eneralmente non si ha movimento di H 0 tra spazio intracellulare eneralmente non si ha movimento di H20 tra spazio intracellulare interstiziale poiché le forze che regolano il movimento dei fluidi da ti t ll’ lt i ilib i
Bilancio e distribuzione dell’H2O2
Riassorbimento segmentale del sodio gin euvolemia
Regolazione dell’omeostasi dei fluidiRegolazione dell omeostasi dei fluidi extracellulari
Regolazione della Volemia
Regolazione dell’Osmolalità
Esempio
VGF= 180 l/dieRiassorbimento tubulare= 178.5 Lt/dieRiassorbimento tubulare 178.5 Lt/dieVurinario 1.5 Lt/die
Se no meccanismi di regolazione e PA da 100 125 mmHgPA da 100 125 mmHg
VGF 225 l/diVGF= 225 l/dieRiassorbimento tubulare= 178 5 Lt/die
Regolazione intrarenale
Autoregolazione: GFR costante nonostante ∆ PA
Bilanciamento tubulo glomerulare:riassorbimento tubulare frazionale rimane riassorbimento tubulare frazionale rimane cost ∆ GFR causano un proporzionale ∆del riassorbimento tubulareMantenere un fine controllo dell’escrezione
di H2O e soluti e del VEC a fronte delle variazioni di
Feedback della macula densa: ↑ NaCl a macula densa vasocostrizione art aff-
PA, GFR, introito dietetico
macula densa vasocostrizione art affinibizione rilascio renina mantengo cost il rilascio di Na nel tubulo distale
Risposta omeostatica sistemicaRisposta omeostatica sistemica
Possibile inserire diapositiva sulla regolazione del VECregolazione del VEC
Sensori di Volume
Low-pressure cardio-pulmonary Low-pressure cardio-pulmonary receptors
High-pressure arterial baroreceptors
Low-pressure cardiopulmonary treceptors
Aumento di distensione e pressioni in AS e V
↑introito Alimentare
di Na+di Na+
ANP e BNP zione secrezione di ADH Riflesso atrio-renale ADH
I ibi i i bi•Inibizione riassorbimentodi Na+ nel dotto collettore
Regolazione del volume dei fluidi gextracellulari
L di l Low-pressure cardio-pulmonary receptors
High-pressure arterial baroreceptorsHigh pressure arterial baroreceptors
High-pressure arterial baroreceptorsg p p
Barocettori diarco aortico, carotidi,
arteriola renale afferentearteriola renale afferente
Nervi↓PA
glossofaringeo e vago
Centri vasomotori ↑SNS
RAAS
Centri vasomotori Midollari e del tronco↑SNS↑ADH
Rid i PA SNSRAAS Riduzione PA SNS
Renina-angiotensina II
pporto dietetico pporto dietetico di Na+
AldosteroneAldosteroneriassorbimentoH20 e Na+ nel
t b l i ltubulo prossimale
Risposta integrata alla riduzione di p gVolume effettivo circolante
Aldosterone e angiotensina II
Importante ruolo nel riassorbimento tubulare di Na+tubulare di Na+
Riassorbimento di Na+ e H2O
Effetto sul volume EC e sulla quantità totale di Na+ ma non sulla quantità totale di Na+, ma non sulla concentrazione del Na+
Regolazione dell’omeostasi dei fluidiRegolazione dell omeostasi dei fluidi extracellulari
Regolazione della Volemia
Regolazione dell’Osmolalità
Regolazione dell’osmolalità
Diuresi e antidiuresi
V 0 5 10Lt
ADH
S i li i i Stimoli
ADH Stimoli osmotici Stimoli non osmotici
ea gravidanzaΔPosm < 1%
ea, gravidanza,dolore
st-operatorioΔV 7%
ADHADHrfina, nicotinacool, clonidina)
ADH e permeabilità del tubulo distale e pdotto collettore
SeteCentro della sete Parete anteroventrale del terzo ventricolo Centro della sete Parete anteroventrale del terzo ventricolo (area AV3V)
La maggior parte degli stimoli che provocano secrezione di ADH provoca anche SETE
Iperosmolarità LEC (neuroni centro sete); ∆Ω 2-3%
Riduzione Volemia (∆V 10%) e PA (Volocettori e Barocettori)Riduzione Volemia (∆V 10%) e PA (Volocettori e Barocettori)
Angiotensina II
Secchezza cavo orale e mucose esofagee
ADH e sete meccanismi integrati
Osmolalità plasmatica 285-290 mOsm/Kg
Soglia osmotica per rilascio ADH: 280-290 rilascio ADH: 280 290 mOsm/Kg
Soglia osmotica per stimolo della sete: 290-295 mOsm/kg (alla max / g (concentrazione urinaria)
Disturbi della sodiemia
IposodiemiaIposodiemia
Ipersodiemia
Iposodiemia
[Na+]p <135 mEq/L
Escludere pseudoiponatremia p pe iponatremia traslazionale
natremia con normale osmolarità
Valutare in prima istanza la possibilità di PSEUDO-a u a p a a a a po b à d U OIPONATREMIA
IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia
Chilomicronemia
Pa ap oteinemieParaproteinemie
rrore metodologico di misurazione per calcolo della [Na+] su tutto plasma e non solo sulla fase liquida
Iponatremia traslocazionaleIponatremia traslocazionale
Quando ho un aumento della concentrazione di soluti che non si muovono liberamente attraverso la membrana (glucosio, maltosio, mannitolo, glicina) aumento della tonicità dello spazio extracellulare
K+H20
gluc gluc
Di id t i ll l i t i t l i lNa+
K+
K+
Na+
H20
H20
H20
H20Disidratazione cellulare iponatremia traslocazionale
K+Na+H20
0
H20
H20
Iponatremia veraRitenzione di liquidi che porta ad un eccesso di H2O rispetto ai soluti:p
Perdita di soluti con ripristino della volemia con liquidi iposmotici rispetto alle
ditperditeDisturbo della normale diluizione urinariaPolidipsia p ima iaPolidipsia primaria
Iponatremia vera
IpovolemicaIpovolemica
Ipervolemica
Euvolemica
Iponatremia ipovolemicaPerdita di soluti:
Perdite extrarenali: VomitoDiarreaUstioni esteseSequestro compartimentale (occlusione intestinale, pancreatite, peritonite)
i li fl idi i l i i t i l i t ti Di solito fluidi isosmolari iponatremia solo se importanti perdite associate a ripristino dei liquidi persi con H2O libera o fluidi ipotonici
Perdite renali:Ab di di ti i (ti idi i )
Iponatremia vera
IpovolemicaIpovolemica
I l iIpervolemica
Euvolemica
Iponatremia ipervolemica
Con volume extracellulare aumentato
scompenso cardiaco congestiziocirrosi epaticacirrosi epaticasindrome nefrosicasindromi proteino-disperdentiCKD/ESRDiatrogena (infusione incongrua di liquidi in pazienti edematosi)pa e t ede atos )
irrosi epatica HF Sd nefrosica(underfilling)(underfilling)
asodilatazione Riduzione FERiduzioneasodilatazione
generalizzataRiduzione FE P oncotica
da proteinuria
Riduzione V Riduzione V Effettivo circolanteEDEMA
Riduzione PA
RAASecrezione nonsmotica di ADH
SNS
CKD Sd nefrosica CKD Sd nefrosica (overfill)
eGFR
apporto dietetico Ritenzioneidrosalina di Na+ e H20idrosalina
renale primaria
Iponatremia vera
IpovolemicaIpovolemica
Ipervolemica
Euvolemica
Iponatremia euvolemica
Con volume extracellulare normale o iperidratazione cellulare
Apporto idrico eccessivoIatrogeno (eccessiva e/o rapida somministrazione di
acqua nelle IRA ed IRC, etc)Schizofrenia
In alcune malattie:IpocorticosurrenalismiIpocorticosurrenalismiIpotiroidismoGrave ipopotassiemiaSIADH
SIADH
Disregolazione nella secrezione di gADH, determinata da stimoli non fisiologicifisiologici
ADHADH
Ritenzione dell’acqua ingerita
apporto dietetico di H20di H20
↑VEC
Recettori di V
ANP
Escrezione di Na+ e H 0
DiagnosiDiagnosi
SintomiSintomi dipendono da gravità velocità diSintomi dipendono da gravità velocità di insorgenza dell’iponatremia
Segni e sintomiIponatriemia acuta: Nausea, malessere (<125 p , (mEq/L), confusione, allucinazioni, obtundimento (115-120 mEq/L), incontinenza fecale e urinaria, insufficienza respiratoria, coma, epilessia (<115insufficienza respiratoria, coma, epilessia ( 115 mEq/L)Iponatriemia cronica: Anoressia, nausea, vomito, stanchezza crampi muscolari cefalea difficoltà allastanchezza, crampi muscolari, cefalea, difficoltà alla concentrazione e perdita della memoria
Edema cerebrale
Meccanismo di adattamento
Sintesi di canali di membrana che permettono la permettono la fuoriuscita di osmoliti
Iponatriemia ipotonica (Na <135, POsm <270)(Na <135, POsm <270)
oNA Ipovolemiche IpoNA Ipervolemiche IpoNA Euvolemiche
Sodiuria Sodiuria Sodiuria
mEq/L >20 mEq/L <10 mEq/L >20 mEq/L >20 mEq/L
e GI, estro
Perdite urinarie
Stati edematosi con ipovol. Effic.
IRC SIADH
P lidi iPolidipsia
Terapia dell’iponatremia
Valutare sempre con attenzione la rapidità di insorgenza dell’iponatriemia
L l i i i i h i l i i i Le soluzioni ipertoniche vanno riservate solo ai pazienti con natriemia <= 120 mEq/l e gravemente sintomatici per disturbi del SNC (convulsioni e coma).
Velocità di correzione < 10-12 mEq/die
Necrosi pontina centrale
Stiramento degli assoni dei neuroni danno delle connessioni con le circostanti fibre mieliniche
Quadriplegia e Locked-in Syndrome: completa paralisi di tutti i muscoli volontari eccetto quelli oculari senza perdita della coscienzaoculari senza perdita della coscienza
A maggior rischio: iponatremie severe croniche A maggior rischio: iponatremie severe croniche (difficoltà del riadattamento-trasportatori per
Disturbi del metabolismo del Na
I di iIposodiemia
Ipersodiemia
IpernatremiaIpernatremia
Na+>145 mEq/L
Perdita di H2O o ritenzione di Na+
Mantenimento di ipersodiemia solo di t bi h i t f i se disturbi che interferiscono con
senso di sete o l’assunzione di H2O
A i i hi d l i
IpernatremiaIpernatremia
Ritenzione di Na+:
Somministrazione di soluzioni ipertoniche (NaCl, NaHCO3)
Ingestione di Na+
IpernatremiaIpernatremiaPerdita di H O in eccessoPerdita di H2O in eccesso
Perdite insensibili: sudore (febbre, alte temperature esercizio) ustioni infezioni temperature, esercizio), ustioni, infezioni respiratoriePerdite gastrointestinali: diarrea osmotica Perdite gastrointestinali: diarrea osmotica (lattulosio, malassorbimento, alcune enteriti)enteriti)Perdite renali: diuresi osmotica (glucosio,
it l ) DI t l f iurea, mannitolo), DI centrale e nefrogenicoAlt o difetti ipotalamici (osmocetto i)
Diabete insipido
Difetto parziale o completo nella secrezione di ADH (CDI),o nella risposta renale all’ADH (NDI)
Riduzione della capacità di concentrazione del rene con diuresi di urine diluite
La perdita di H2O urinaria dipende dal carico di soluti che il rene deve eliminare; lo sviluppo di ipernatremia dipende
CDICDI
Danno degli osmocettori nuclei osmocettori, nuclei ipotalamici o tratto sopraotticoipofisari
NDIResponsività renale all’ADH ridotta o assente Responsività renale all’ADH ridotta o assente riduzione della capacità di concentrare le urine
ADH
NDI
SintomiSintomi dipendono da gravità velocità diSintomi dipendono da gravità velocità di insorgenza dell’ipernatremia disidratazione neuroni cerebrali stiramento delle fibre
b linervose e vene cerebrali
Cronica asintomatica anche fino a 180 mEq/LCronica asintomatica anche fino a 180 mEq/L
Segni e sintomi:gdebolezza, letargia, irritabilità contrazioni, convulsioni, coma, morte
Correzione rapida edema cerebrale
Ipernatriemia(Na >135 mEq/L, POsm >290mOsm/Kg H2O)
rNA Ipovolemiche IperNA Euvolemiche IperNA Ipervolemiche
Sodiuria Sodiuria Sodiuria
mEq/L >20 mEq/L <10 mEq/L >20 mEq/L >20 mEq/L
ea tica
Diuresi osmotica
Perdite insensibili Diabete insipido o
Iatrogeneinsipido o nefrogeno Iperaldosteronismo
Sodio nel bagno dialisi
In passato (fino ai primi anni ’70): 130-135 mEq/L instabilità intradialiticaq/
Oggi: 139-144 mEq/L migliore tolleranza Oggi: 139 144 mEq/L migliore tolleranza all’ultrafiltrazione ma stimolo senso della sete maggior incremento ponderale gg pinterdilaitico e ipertensione arteriosa
Profili del sodio in dialisiConcentrazione variabile del Na+ nel bagno dialisi
Iniziale Finale Profili
Inizio dialisi Na+ alto (es. 150 mEq/L):
rimozione urea osmolarità
Iniziale Finale Profili
150 130 Singola riduzione
mantenuta migliore stabilità emodinamicariduzione di crampi, emicrania
150 130 A gradini
148 138 Continua
Fine dialisi Na+ basso(es. 130 mEq/L):
riduzione senso della sete 155 135 Esponenzi
ale
riduzione dell’incremento ponderale interdialitico e miglior controllo pressorio a domicilio
G i d ll’ i !!!Grazie dell’attenzione!!!