douleur neuropathiques post chirurgicales en …
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DOULEUR NEUROPATHIQUES POST CHIRURGICALES EN ORTHOPEDIE
Haiel ALCHAARNeurologue
Évaluation et Traitement de la Douleur et des Céphalées
Nice
Traitement et approche thérapeutique: retour d’expérience
Paris 09/05/09 CentreCentre RRééginagina
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Classification des douleurs• Les douleurs peuvent se distinguer selon différents
mécanismes
• douleur par excès de nociception
• douleur d’origine neuropathique
• douleur d’origine idiopathique
• douleur d’origine psychogène
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Douleur neuropathique
Diagnostic:►description:
- symptômes- distribution de la douleur
► clinique: - signes positifs- signes négatifs
PAS DE CRITERE DIAGNOSTIQUE
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DN4: Valeur seuil diagnostique Q1-Q2 : 3
Sensibilité : 78,0 %Spécificité : 81,2 %
DN4: Valeur seuil diagnostique Q1-Q4 : 4
Sensibilité : 82,9 %Spécificité : 89,9 %
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CLASSIFICATION DES DOULEURS NEUROPATHIQUES
1) Douleurs neuropathiques périphériques
2) Douleurs neuropathiques centrales
Douleurs neuropathiques post chirurgicales.
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DOULEURS NEUROPATHIQUES POST CHIRURGICALES
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acte chirurgical
stimulation nociceptive avec traumatisme tissulaire
douleurs aiguës post opératoires
au niveau du site chirurgical distantes du site chirurgical
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acte chirurgical
douleurs chroniques post chirurgicales
complications de la chirurgie
douleurs aiguës post opératoires
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DOULEUR NEUROPATHIQUES POST CHIRURGICALES EN ORTHOPEDIE
DEFINITION
1) la douleur doit survenir après un geste chirurgical
2) elle doit persister depuis au moins deux mois
3) une autre étiologie doit être exclue
4) la possibilité d’une douleur préexistante et évolutive doit être exclue
Macrae WA, Davies HT. IASP Press, 1999
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Facteurs étiopathogéniques
►Lésions post chirurgicales responsables de DN
- Section de nerfs ou de fibres périphériques- Compression, constriction ou ligature de fibres nerveuses - Etirement de filets nerveux par écarteur lors de l’ouverture de l’espace- Ischémie mécanique des fibres nerveuses dans le tissu cicatriciel
► Mécanismes de la DN post chirurgicales
-Décharges ectopiques- Modifications centrales (corne dorsale de la moelle)
Aδ C
Aα β
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Chirurgie mammaire
Thoracotomie
Cholécystectomie
Chirurgie orthopédique
Chirurgie dentaire
Autres chirurgies
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a
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Chirurgie orthopédique et vertébrale
Douleurs préexistantes
Lésions nerveuses secondaires
Lomboradiculalgie
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Douleur Conflit disco-radiculaire Douleur neuropathique
Installation brutale ou rapide progressiveIrradiation trajet radiculaire territoire métamériqueHoraire fluctuant permanenteQualité traçante, paresthésies brûlures, étau, paresthésiesSoulagement repos, certaines positions activitéAggravation glotte fermée, mouvement immobilité, massageLasègue positif négatifSensibilité déficit inconstant déficit systématiséMotricité déficit rare déficit non obligatoireROT souvent diminué diminué ou aboliAllodynie rare et non systématisée possible, systématiséeHyperalgésie constante et non systématisée constante, systématiséeEMG + si déficit moteur + si déficit Aβ très francScanner conflit fréquent normalité à prioriIRM post-op conflit évident fibrose OUI ou NON
Concordance non obligatoire quasi obligatoireanatomo-électro-clinique
DN post-chirurgie rachidienne
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DN post-chirurgie rachidienne
•Sciatalgies L5-S1•Cruralgies L4
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StratStratéégie thgie théérapeutique/DNrapeutique/DN
• Absence de consensus
• Conviction personnelle
• Expérience personnelle
• Importance du rapport efficacité/tolérance/âge
• Mono ou polythérapie ?
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Traitements médicamenteuxMolécules ayant l ’AMM «douleurs neuropathiques »• clomipramine (AnafranilR)• amitriptyline (LaroxylR)• imipramine (TofranilR)• carbamazépine (TégrétolR) (+ névralgie du trijumeau)• gabapentine (NeurontinR ): douleurs neuropathiques périphériques• duloxétine (CymbaltaR inhibiteur sélectif mixte de la noradrénaline et
de la sérotonine) ): douleur neuropathique périphérique du diabétique• prégabaline (LyricaR ): douleurs neuropathiques périphériques et
centrales
Molécules ayant une autre AMM– phénytoine (Di-HydanR): névralgie du trijumeau
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• Molécules n’ayant aucune AMM douleur
- clonazepam (RivotrilR) - topiramate (EpitomaxR)
- lamotrigine (LamictalR) - Oxcarbazépine (TrileptalR)
- Lévétiracétam (KeppraR) - capsaicine (topique)
- lidocaine (topique, IV) - kétamine (IV)
- baclofène - IRS
Traitements mTraitements méédicamenteux ?dicamenteux ?
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Traitements non médicamenteux
• Neurostimulation- transcutanée- cordonale postérieure ou stimulation médullaire- thalamique- Corticale
• Rééducation fonctionnelle
• Techniques comportementales:- relaxation- sophrologie- hypnose- thérapie cognitivo-comportementale
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Le TENS est une méthodede traitement de la douleur qui utilise les propriétés antalgiques de certains courantsélectriques appliqués àtravers la peau par des électrodes de surface
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Les modalités du traitement TENS
• 1-Prescription par une structure de lutte contre les douleurs chroniques rebelles
• 2-Indication pour les patients atteints de douleursneurogènes d’origine périphérique
• 3-Suivi du traitement pendant une période de 6 mois, avec 3 test d’efficacité selon échelled’évaluation de la douleur à 1 mois, 3 mois, 6 mois.
-Location du TENS pendant les 6 mois d’essaibase TIPS 12 € pour la location mensuelle-Décision d’achat si efficacité au terme des 6 mois base TIPS 115 €-Prise en charge de 4 électrodes /15 jours base TIPS 5 €
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CONCLUSION
• Incidence élevée
• Approche thérapeutique adaptée
• Facteurs prédictifs?
• Traitement préventif?