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Douleur périopératoireLes antalgiques systémiques en
pédiatrie
DIU douleurDr Stéphanie Fabre
«La douleur est une expérience sensorielleémotionnelle désagréable, due à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite en ces termes»
Définition
Autrement dit, au delà de ce qui est senti, la douleur correspond au ressenti et au vécu
IASP, Subcommittee on Taxonomy, 1979
Evolution des concepts
– analgésie préventive
– plasticité neuronale et sensibilisation postopératoire du système nerveux
– inflammation et hyperalgésie postopératoire
– analgésie multimodale
– analgésie et réhabilitation postopératoire
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Effets de la circoncision néonatale sur la réponse douloureuse lors d'une vaccination ultérieureTaddio A. Lancet 1997
• 87 enfants vaccinés à 4 ou 6 mois :
• 32 non-circoncis, 29 circoncis avec EMLA, 26 avec un placebo
• enregistrements vidéo de la vaccination.
Groupe placebo Groupe non circoncis
score facial 137% 77%
score de pleurs 54% 25%
EVA 51/100 31/100
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LIVRE NOIRCHIRURGIE, ACTES INVASIFS SANS ANESTHÉSIE
• chirurgie nouveau né (méthode de Liverpool)
• Amygdalectomie Adénoïdectomie
• Circoncision
• Sutures
• Paracentèse
• Endoscopies
• Pose de voies veineuses
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– C’est pour son bien, la douleur forge le caractère…
– plasticité trompeuse, formidable "force de vie"
– des enfants restent espiègles jouent, rient malgré la lourdeur de leurs pathologies.
– filtres inhibiteurs des influx douloureux non fonctionnels chez le prématuré et le nouveau-né
– équipement neuro-anatomique fonctionnel dès la 26ème semaine de la vie fœtale
• transmission l'influx douloureux au cortex.
– Développement de phobies massives.
CE NCE N’’EST PAS SI IMPORTANTEST PAS SI IMPORTANTLL’’ENFANT SUPPORTE MIEUX LA ENFANT SUPPORTE MIEUX LA DOULEURDOULEUR
En plus de faire mal , la douleur çà fait quoi?
Des troubles du comportement à distance
0
20
40
60
80
100
J 0 J 1 S 1 S 2 S 3 S 4
None
Mild
Severe
Intensitédouleur
% enfants TDC
Kotiniemi Anesthesia 1997;52:970-16
En plus de faire mal , la douleur çà fait quoi?
Des douleurs chroniques post opératoire (DCPO)
Macrae WA, Davies HTO. In : Crombie IK, editor. Epidemiology of
pain. Seattle : IASP Press,. 1999.p 125-42
Définition au décours d’une chirurgie
> 2 mois après chirurgie
inexistante avant le geste
à l’exclusion d’autres causes néoplasique, dlr radique, infections chroniques…
Composante neuropathique DN4
Quid en hospitalisation traditionnelle?
Évaluation à différents moments de l’hospitalisation
SSPI =19,8 %
le recueil écrit = 93,7 % des patientspluriquotidien = 97 % des cas (/ 4h)
mouvement =3,6 %après antalgique = 1,4 %
Évaluation dans différentes situations Repos, mouvement, toux, après antalgiques
= 35,1 % Evaluation = action
Fletcher Pain 2008
En plus de faire mal , la douleur çà fait quoi?
De l’hyper algésie et de l’allodynie
Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001
sensibilisationsensibilisation
Inte
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6
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IntensitIntensitéé du Stimulusdu Stimulus
RRééponseponseNormaleNormale
àà la la douleurdouleur
AllodynieAllodynie
HyperalgesieHyperalgesie
Non douloureuxNon douloureux DouloureuxDouloureux
ANALGESIEANALGESIEANTIANTIHYPERALGESIEHYPERALGESIE
Evolution des pratiques
analgésie à la demande
anticipation d’un schéma thérapeutique dès la consultation
préanesthésique
individualisation de la posologie
Concept d’analgésie multimodale
Hyperalgésie / Allodynie
Douleur aigueTolérance aigue / morphineDouleur chronique
Antalgiques non morphiniques
ParacétamolAINS/coxibsNéfopam
Réhabilitation précoce
Douleur
Analgésie multimodale
⇓ Cons morphiniques⇓ NVPOXylo IV
ALR
Gabalinoïdes
N2O
Moyens non médicamenteux
FroidPosture antalgiques
Analgésie MULTIMODALE 2010
Kétamine
Morphiniques
AntalgiquesAntalgiques
AdjuvantsAdjuvants
Techniques Techniques
DiffDifféérents rents
Sites Sites
d'actions d'actions
Principe d’utilisation des antalgiques• Association des thérapeutiques
– « analgésie balancée »– Synergie, potentialisation
• Proscrire l’analgésie à la demande, prescrire les produits à heures fixes en f° de leurs caractéristiques pharmacocinétiques. Couvrir le nycthémère.
• Posologies efficaces / Titration• Voie d’administration adaptée (PO/IV/SC/ALR )• ↑ les doses avant les actes douloureux
Niveaux d ’antalgiques
del ’OMS
ParacParac éétamoltamolAINSAINS
•• codcod ééineine
•• dextrodextro --propoxyphpropoxyph èènene
•• TramadolTramadol
•• NefopamNefopam
Morphiniques Morphiniques Agonistes pursAgonistes purs
11
2233
Agoniste antagonisteAgoniste antagonisteNalbuphineNalbuphine
Agoniste partielAgoniste partielBuprBupr éénorphinenorphine
Douleur légère àmodérée
Douleur modéré àsévère ou échec 1
Douleur intense ou échec 2
Paracétamol
• Antalgique le plus prescrit en France
• 75 à 100% des opérés
• Puissance analgésique identique IV et PO
• Action centrale et périphérique par inhibition de la synthèse des prostaglandines
• Action inhibitrice des cyclo-oxygénases type 3• Schw ab J.M. et al. Lancet 2003;361:981-982
Paracétamol (2)• Pic analgésique à 30 min
• 60 mg/kg/j soit 15 mg/kg tts 6h po ou iv
• 30mg/kg/j si pds<10 kg et iv
• ! Eviter la voie IR biodisponibilité basse et variable
• Peu néphrotoxique aux doses thérapeutiques
• Hépatotoxicité– ! Sujet à risque : dénutris/ pathologie hép préexistante/ ins rénaux/
ind enzymatiques
– Doses espacées de 4h, ↗ chez ins rénal
Site d’action des antalgiques
MorphiniquesTramadolAcupan
Neuroleptiques
Anxiolytiques
Antidépresseurs
Antiépileptiques
ParacétamolAspirineAINS (↕ PG)MorphiniquesAL
Clonidine
NC/NRM
K étamine
Intérêt du paracétamol
• Seul pour les douleurs mineures mais moins efficaces que les AINS seuls• Hyllested et al.BJA,2002;88(2): 199-214
• Quid association morphiniques?– Épargne morphinique modérée surtout chirurgie mineure
• Aubrun F et al.BJA,2003;90:314-319• Peduto V.A et al.Acta anaesth Scand, 1998;42:293-298• Varrassi et al. Anesth Analg ,1999;88:611-616
– Pas de réduction des E2 liés aux morphiniques• Méta analyse C.Rémy (JEPU)
• Avantage car faible toxicité/AINS
• Quid association AINS ?– AINS + PARA > PARA mais AINS + PARA < AINS seuls
• Romsing J et al. BJA ,2002;88(2):215-226
Association paracétamol-AINS en chirurgie mineure
Viitanen et al. Br J Anaesth 2003; 91:363-7
160 enfants (1-6 ans) opérés pour adénoïdectomie
paracétamol 40 mg/kg (voie rectale) et/ou ibuprofène 15 mg/kg (voie
rectale) peropératoire
controln=38
paracetamoln=40
ibuprofenen=41
paracetamol+ibuprofene
n=40
time to 1st analgesics (min) 10 ± 5 11 ± 11 12 ± 7 13 ± 8 ns
meperidine dose (mg/kg) 1.0 ± 0.4 0.9 ± 0.4 0.8 ± 0.4 0.8 ± 0.4 ns
discharge (min) 124 ± 42 124 ± 36 104 ± 37 133 ± 53 ns
home rescue analgesia 77% 74% 76% 49%* P<0.05
AINS
• Action périphérique et centrale par inhibition des cyclooxygénases de type 1 ou Cox1
• Jurna. Pain,1990;41:71-80
• Action > ds zone de réaction inflammatoire• Rôle essentiel ds ↘ hyperalgésie liée inflammation
locale• Cox 1→ enzyme constitutive exprimée dans les
plaquettes, le TD ,l ’endothélium vasculaire→ E2 digestifs, hémorragiques et rénaux
• Incidence H dig en Xie majeure:1% sur collectif de 10000 patients
• Forrest J.B et al.BJA,2002;88:227-233
Médiateur de l’inflammation
Dégranulationdu mastocyte Substance PSubstance P
PhospholipidesPhospholipides
BradykinineBradykinine
H+H+K+K+
HISTAMINEHISTAMINE
AdAd éénosinenosine
AcideAcideArachidoniqueArachidonique
TissusTissusNNoocciicceepptteeuurrss
PlaquettesPlaquettes SEROTONINESEROTONINE
CycloCycloOxygOxyg éénasenase
ProstaglandinesProstaglandines
InflammationInflammation
AINS -
Site d’action des antalgiques
Morphiniques
Tramadol
Neuroleptiques
Anxiolytiques
Antidépresseurs
Antiépileptiques
ParacétamolAspirineAINS (↕ PG)MorphiniquesAL
Clonidine
NC/NRM
Effets indésirables des AINS non sélectifs– diminution de l ’agrégation plaquettaire
– toxicité pour la muqueuse gastrique
– toxicité rénale en cas d ’hypovolémie
– pas de conséquences cliniques notables en chirurgie
générale ou orthopédique chez l’enfant (respect des
CI, prescription postopératoire et limitée à 5 jours)
– conséquences en ORL ( AINS ne sont plus
recommandés dans les amygdalectomie )
– Non contre indiqué dans l’asthme sauf Syndrome de
Fernand Widal
Intérêt des AINS
• Efficaces seuls ou en association
• Potentialisent les effets des morphiniques
– ↘ conso en opiacés
– ↘ EVA
• Méta analyse. K urdi O et al. AFAR,2003:22(2):R251
– ↘ E2 ( ↘ NVPO de 22% et sédation de 30 %)
• Marret et al. Anesthesiology 2005;102:1249-1260
AINS après appendicectomie
Morton & O ’Brien. Br J Anaesth 1999
80 enfants (5-13 ans) opérés pour appendicectomie
morphine iv en PCA + paracétamol 20 mg/kg (voie rectale) et/ou
diclofenac 1 mg/kg (voie rectale)
contrôle paracétamol diclofenac paracétamol +diclofenac
morphine PCA(µg/kg/h)
31 (15-80) 26 (5-56) 18 (4-43)* 20 (5-50)*
douleur aumouvement
5,8 ± 4,2 3,4 ± 2,7 2,3 ± 2,1* 2,5 ± 3,5*
AINS
50mg*3/j
1 mg/kg/8h
0.5mg/kg/8h
15 ans ou hors AMM pds>10kg
> 6mois
Profénid
Toprex sirop
Kétoproféne
30 mg/kg/j en 3 ou 4 prises
3 moisAdvil (cp200mg Sirop 5ml=100mg)
Nureflex5ml=100mg
Ibuproféne
1/2 suppo *2/j de 6 à 30 mois
1 suppo pour 10kg de pds *3/j si > 30 mois
6 mois
Gélules>12 ans
Nifluril
Suppo 400 ou 700 mg
Ac niflumique
DoseAMMForme galéniqueMédicament
Néfopam
• Analgésique non opiacé
• AMM 15 ans pas de données pédiatriques
• Amplification des contrôles inh diffus
• Action centrale inh la recapture des monoamines
• Guirimand F et al. Pain,1999;80:399-404
• Inh rec NMDA avec un effet antihyperalgésique
• Verleye M et al. Brain Res, 2004;1013-249-245
• Inh du frisson post opératoire
Site d’action des antalgiques
MorphiniquesTramadolAcupan
Neuroleptiques
Anxiolytiques
Antidépresseurs
Antiépileptiques
ParacétamolAspirineAINS (↕ PG)MorphiniquesAL
Clonidine
NC/NRM
K étamine
Nefopam
• Moins puissant que les opiacés
• Pas de phénomène de dépendance
• Effet indésirables fréquents et gênants
– Nausées, sueurs
– Confusion, hallucination, convulsion
• CI epilepsie,grossesse,allaitement
• Attention chez l’ins rénal,hépatique et coronarien
Néfopam
• PO ou IVL
• IVSE moins d’effets secondaires
• Demi vie plasmatique 4 h
• Pic d’action 15 min si IV
• Dose 120 mg/j
Intérêt du néfopam
• Association avec opiacés – ↘ 50% conso morph ds 24 premières heures post
hépatectomie partielle
– ↗ satisfaction des patients
– ↘ EVA
– Absence de modification des E2• Mimoz O et al. Anaesthesia,2001;56(6):520-525
• Du Manoir B et al. BJA,2003;91(6):836-841
• Seul pour les X ies mineures et l’ambulatoire
Intérêt du néfopam
• Effet synergique avec les AINS
• Pas d’étude comparative avec le paracétamol seul
• Pas d’étude comparative avec l’association paracétamol , néfopam et morphine
Antalgiques opioides
• Action périphérique– Rec opioides sur fibres afférentes A delta et C lors d’une
inflammation– Production locale d’endomorphines
• Action spinale– Inh message nociceptif au niveau de la corne post de la moelle– En pré synaptique ↘ libération neurotransmetteur excitateur
( substance P)– En postsynaptique hyperpolarisation des neurones du 1er relais
médullaire,↘ activité et ↘ transmission douloureuse
• Action supraspinale– Structures riches en récepteurs opiacés – Activation des voies bulbospinales inhibitrices
Récepteurs morphiniques
• Rec agonistes mu
– Analgésie supraspinale, dépression respi,hypothermie,bradycardie,euphorie,myosis
– Nombreux ds la moelle
• Rec kappa
– Analgésie spinale, dépression respi seuil,sédation
• Rec delta
– Modulateur de l’activité mu
Mode d’action
Activation prot G couplée aux rec
Inh adényl cyclase
Ouverture des cx K +
Inh des cx Ca + + voltages dépendants
Baisse de l’excitabilité neuronale
Analgésie
Site d’action des antalgiques
MorphiniquesTramadolAcupan
Neuroleptiques
Anxiolytiques
Antidépresseurs
Antiépileptiques
ParacétamolAspirineAINS (↕ PG)MorphiniquesAL
Clonidine
NC/NRM
K étamineSulfate de Mg++
Agonistes faibles : Codéine
• Codéine– 10 fois moins puissante que la
morphine
– Biodisponibilité 60%
– Pic 1 h et ½ vie 3h
– Métabolisme hép par le CYP2D6 en morphine (! Enfant< 6m)
– Polymorphisme génétique ( 7 à 10 %)
– Seuil toxique 2mg/kg en prise unique
- Effet plafond- Marge de sécurité plus importante- E2 identiques à doses équianalgésiques
1gél/6h500mg paracétamol/30mg codéine
15ansDafalgancodéiné
1 cp/20kg
Ttes 6h
Cp 400mg paracétamol/20mg codéine
6ansCo-doliprane
½ cp/15kg ttes 6h
Cp 500mg paracétamol /30 mg de codéine
3ansEfferalgancodéiné
0.5 mg/kg/4hSirop 1mg=1ml
1 anCodenfan
PosoFormeAMM
Agoniste faible : Tramadol
– Mélange racémique de deux énantiomères
– Effet opioïde et monoaminergique par inhrecapture sérotonine et noradrénaline
– 4 fois moins puissant que la morphine
– AMM 3 ans PO
– 1 à 2mg/kg/6h MAX : 8mg/kg/j
– ! Polymorphisme génétique du CYP2D6
Agonistes-antagonistes : Nubain
• Antagoniste mu et agoniste kappa
• Largement utilisé en pédiatrie
• Analgésique et sédatif
• 0.2mg/kg/6h
• 1.2mg/kg/j IVSE
• En urgence et sans VVP, voie IR : 0.4mg/kg
• Durée d’action courte 2 à 4 h
• Effet plafond
Morphine
• Agoniste pur
• Métabolisme hépatique en composés glucuroconjugués et élimination rénale
• NNé– élimination plus lente et clairance inférieure d’où
durée d’action prolongée
– liaison aux prot plasm moindre d’où des effets respiplus marqués
• Chez l’enfant d’âge préscolaire élimination plus rapide
Morphine : relation dose-effet
• pas de posologie « maximale »
• meilleur compromis entre efficacité et effets secondaires
Effets secondaires majeurs
Défaut d’analgésie
Chlorhydrate de morphine• Forme à libération prolongée (Skénan
LP;Moscontin)
– Efficace en 2 à 4h et durée d’action 12h
– 2 prises par jour toute les 12h
– 1mg/kg/12h
• Forme à libération immédiate (sirop de morphine: oramorph ou morphine aguettant ; Actiskénan)
– 0.5 à 1 mg/kg/j en 6 prises
– Efficace en 30min pendant 4h
– Pour les accès douloureux (mobilisation, soins…)
– AMM 6 mois pour le sirop
Sulfate de morphine
• Morphine injectable 1ml=10mg mais attention multiples présentations
• 0.1mg/kg en titration
• PCA pour les enfants de plus de 6 ans
– Avec un débit continu 0.02mg/kg/h
– Bolus : 0.02-0.04mg/kg/h
– Période réfractaire 6 min
– Réglage de la dose des 4h+++
Surveillance de la PCA
• Rapprochée à la mise en route (15 min)
• NN scopé, moniteur d’apnée avec répétiteur d’alarme
• Porte sur l ’évaluation de la douleur (EVA), la fréquence respiratoire, le niveau de somnolence…
• Autres effets secondaires
Si problème majeur …
• Arrêt de la pompe.
• Narcan: – 5 à 10 microgrammes/kg
– IVSE 0.25 microgrammes/kg/h
– 1 ampoule = 400 microgrammes
Morphine PCA : défaut d’analgésie
• douleur accessible à la
morphine ?
• compréhension de la
technique ?
• effet secondaire limitant ?
• éducation du patient
• vérification du matériel
• personnalisation des réglages
(taille bolus, débit continu)
Hyperalgésie et morphiniques
• Effet paradoxaux– ↗ de la facilitation descendante– ↗ douleur
• Déséquilibre entre effet excitateur et inhibiteur • Au niveau spinal
– Activation systémes inh de la transmission douloureuse
– ↗ rec impliqués ds la douleur– ↗ rec NMDA
Hyperalgésie et morphiniques
• X ie colorectale
• 2 groupes
– Desf : desf titré + Rémi poso fixe
– Rémi : Rémi titré + desf poso fixe
• ↗ conso morph en post op ds groupe rémi
• ↗ EVA post op
Guignard B and coll Anesthesiology 2000
Hyperalgésie post opératoire
• Détermine la sévérité de la doul post op provoquée
• Persiste plusieurs jours ou semaines
• Lit de la chronicité
Hyperalgésie post opératoire
• Hyperalgésie primaire dans la zone traumatisée, en zone inflammatoire– Phénomène de sensibilisation des récepteurs
périphériques– Libération par les terminaisons libres des nocicepteurs
de substances algogénes, d’agents vasodilatateurs, de peptides
– Douleur en tâche d’huile
• Hyperalgésie secondaire à distance – Hyperexcitabilité centrale– Sensibilisation centrale
Xie Corne postérieure de la moelle
Lésions tissulaires
Inflammation
Soupe inflammatoireRéflexe d’axone
Sensibilisation périphérique
Hyperalgésie primaire
↘du seuil d’activation neuronaux
Sensibilisation centrale
Hyperalgésie secondaire
Kétamine
• Antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA)
• Anesthésique pour de forte dose• Analgésique pour doses plus faible• Récepteurs mis en jeu lors de stimulations
répétitives ou ds les états d’hyperalgésie• Non compétitif• ↘hyperalgésie secondaire après des lésions de
brulures – Ilkjaer S.,et al.BJA,1997;79 :600-605
Kétamine: cofacteur d’une analgésie multimodale
• Effet additif avec la morphine• ↘des EVA, des douleur au repos, des douleur à la pression
de la cicatrice• Limite et retarde la tolérance morphinique
– Shimoyama N, et al. Anesthésiology , 1996 : 85 : 1357-1366– Célérier E, et al. Anesthésiology , 2000; 92: 465-472
• ↘ conso rémifentanil en per op et de morphine post op après 0,15mg/kg– Guignard B, et al. Anesth Analg,2002
• Pas ↗des E2 des morphiniques• Dose 0,15mg/kg en per op et 0.125 à 0.25 mg/kg/h dans les
chirurgie > 2h• 1mg/kg/j en post opératoire• Etudes contradictoires en pédiatrie
Kétamine après amygdalectomie
Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003
essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans)
kétamine prémédication im 0.1 mg/kg ou placebo
fentanyl peropératoire + diclofenac 2 mg/kg + paracétamol +
rescue morphine
bénéfices :
douleur au repos (24 premières heures)
douleur à la déglutition
doses de morphine
reprise des boissons : délai et qualité des apports
Kétamine après amygdalectomie
O ’Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003
essai randomisé, 8 0 enfants (3-12 ans)
kétamine iv 0.15 mg/kg à l’induction, Mg, kétamine + Mg ou placebo
fentanyl peropératoire + dexamethasone 2 mg/kg + rescue fentanyl en SSPI
contrôle kétamine
douleur repos (OPS 1-10) 3,2 ± 0,8 3,9 ± 0,7
rescue fentanyl SSPI 70 % 53 %
codeine domicile mg/kg 1,0 ± 0,2 2,1 ± 0,3
Kétamine après appendicectomie
Dix et al. Paediatr Anaesth 2003
75 enfants (7-16 ans) opérés pour appendicectomie
kétamine bolus 0.5 mg/kg, kétamine infusion 4 µg/kg/min ou
placebo
morphine PCA + diclofenac 2 mg/kg+paracetamol
contrôle kétaminebolus
kétamineperfusion
douleur repos (0-10) 2 (0-8) 4 (1-9) 4 (0-7)
morphine mg/kg/24h 0,31 (0-0,94) 0,44 (0-1,12) 0,35 (0-1,51)
hallucinations 1 0 5
Conclusion
• Analgésie optimale permettra
– Diminuer nociception
– Diminuer sensibilisation et l’hyperalgésie
– L utter contre les douleurs chroniques
Conclusion
• Douleur post op association excès de nociception et sensibilisation périphérique et centrale du système nx
• Association antalgiques de mécanismes différents et sur des sites différents
Analgésie multimodale