“DOUTOR, PASOUME UNHA TELILLA POLO OLLO”…

Muller, 81 anos.

Antecedentes persoais: ex-fumadora, osteoporose.

Enfermidade actual: pérdida de visión ollo esquerdo 3 días antes,como unha sombra que baixa de forma altitudinal ata facersecompleta, de aproximadamente 5 minutos de duración, conrecuperación completa posterior e sen outra sintomatoloxíanin focalidade acompañante, en concreto, non cefalea ninclaudicación mandibular.

Que facer?

ANTECEDENTES PERSOAIS A TER MÁIS EN CONTA

- Enfermidades oftalmolóxicas

- Factores de risco cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes

mellitus, dislipemia, consumo de tabaco

- Arritmias cardíacas

- Enfermidade arterial periférica e/ou eventos cardio/cerebrovasculares

QUE PREGUNTAR NA ANAMNESE E COMO PODEMOS IR FACENDO O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DUNHA PÉRDIDA VISUAL TRANSITORIA?

- Idade

- Monocular ou binocular

- Patrón de pérdida de visión

- Duración

- Acompáñase doutros fenómenos visuais

- Acompáñase doutra sintomatoloxía

Diagnóstico diferencial por idade

< 50 anos: migraña, vasoespasmo.

> 50 anos: accidente isquémico

transitorio, arterite de células xigantes.

Diagnóstico diferencial monocular/binocular

- Monocular: suxire un problema ocular ou na arteria carótida ipsilateral.

- Binocular: indica unha alteración na circulación sanguínea dos lóbulos occipitais ou unha depresión neuronal (migraña).

Diagnóstico diferencial por patrón de pérdida de visión

- Sombra que vai caendo polo campo visual: afectación arteria

carótida ipsilateral.

- Similar a anterior, aparece durante o exercicio: migraña,

vasoespasmo.

- Precedida de escotoma: migraña.

- Constricción periférica do campo visual sen fenómenos visuais

positivos: enfermidade cerebrovascular ou migraña que afecte a

territorio occipital.

- Hemianopsia homónima ou pérdida visión bilateral con síntomas

cerebelosos: isquemia circulación posterior.

Diagnóstico diferencial segundo duración

Diagnóstico diferencial por acompañarse de fenómenos visuais ou non

Diagnóstico diferencial por síntomas acompañantes

CAUSAS OCULARES:

- Dor ocular: glaucoma.

- Miodesopsias: desprendemento vítreo/retina.

- Escotoma: obstrucción arterial central retina, obstrucción vena central

retina.

CAUSAS NON OCULARES:

- Cefalea e/ou fenómenos visuais positivos: migraña.

- Cefalea persistente e ruídos intracraneais: hipertensión intracraneal.

- Idade avanzada con cefalea, pérdida de peso, fiebre, hipersensibilidade

cuero cabelludo: arterite de células xigantes.

- Outras focalidades neurolóxicas: embolismo arterial ou coronario.

- Problemas articulares e/ou Raynaud: enfermidade do coláxeno.

- Cervicalxia: disección carotídea.

A amaurosis fugax é un tipo de pérdida visual

por oclusión transitoria da vascularización da

retina. Dura entre 2-30 minutos, cun defecto visual

de forma altitudinal e a recuperación visual é

completa.

Causas máis frecuentes:

- Émbolos: *ateromas en arterias carótidas.

*corazón.

- Vasculitis:

O diagnóstico diferencial máis importante a levar

a cabo nunha paciente maior con este tipo de

pérdida visual é a arterite de células xigantes.

Se non se trata con dose elevadas de corticoides

(250 mg de metilprednisolona intravenosa cada

6 horas ou 1 g cada 24 horas, durante 3 días),

pode terminar nunha cegueira absoluta bilateral.

EXPLORACIÓN FÍSICA

E.F. OCULAR- Agudeza visual

- Campo visual: campimetría por confrontación

- Exploración pupilar

- Polo anterior

- Presión intraocular

- Fondo de ollo

E.F. CARDÍACA / TRONCOS SUPRAAÓRTICOS

- Medición tensión arterial

- Auscultación cardíaca

- Auscultación arterias carótidas

- Palpación arterias temporais

EXPLORACIÓN NEUROLÓXICA

VOLVEMOS Á NOSA PACIENTE...

- Muller de 81 anos.

- Ex-fumadora, osteoporose.

- Pérdida de visión ollo esquerdo 3 días antes, como unha sombra que baixa de forma

altitudinal ata facerse completa, de aproximadamente 5 minutos de duración, con

Recuperación completa posterior e sen outra sintomatoloxía acompañante nin focalidade

acompañante, en concreto, non cefalea nin claudicación mandibular.

- Exploración ocular con tortuosidade arterias en fondo de ollo, resto

anodino.

- Tensión arterial: 160/80 mmHg.

- Exploración cardíaca rítmica, sen soplos.

- Non soplos carotídeos.

- Pulsos temporais presentes e simétricos.

- Exploración neurolóxica normal.

- Asintomática actualmente.

E agora que?

Unha amaurosis fugax pode ser considerada un accidente isquémico transitorio (AIT).

O AIT asóciase a un risco de ictus do 9,9% aos 2 días, do 13,4% aos 30 días e do 10

17% a os 90 días.

Risco incrementado doutros episodios vasculares como a anxina inestable, o infarto de

miocardio, a arteriopatía periférica e a enfermidade arterial renal.

Dous estudos observacionais (EXPRESS e SOS-TIA) evidencian os beneficios dunha

avaliación urxente e tratamento inmediato dos pacientes con AIT, demostrándose

unha diminución significativa da porcentaxe de recurrencia de ictus, diminución da

mortalidade ou discapacidade, diminución da estancia hospitalaria e diminución dos

custos asociados.

Criterios de ingreso para estudio: controversia.

Hill M, Gladstone DJ, Lindley R. Controversies in stroke: Do patientswith AIT should be admitted to hospital? Stroke. 2006;37:1137-40.

A favor da hospitalización:

- mellor estudo diagnóstico.

- se se producise un ictus durante o seu ingreso, o cal ocorre nunha alta

porcentaxe de pacientes, teríase fácil acceso ao tratamento mediante

fibrinolise, posto que un AIT previo non a contraindica.

- se se detecta unha estenosis carotídea susceptible de revascularización

no estudo das causas do AIT motivo de ingreso, podería realizarse durante o

ingreso, o cal ten un mellor pronóstico.

- oportunidade para iniciar a modificación de factores de risco vascular, que

tamén parece supoñer uns mellores resultados a medio prazo en prevención

de recurrencias.

Hill M, Gladstone DJ, Lindley R. Controversies in stroke: Do patientswith AIT should be admitted to hospital? Stroke. 2006;37:1137-40.

En contra da hospitalización:

- As probas complementarias que require un paciente con AIT están dispoñibles de maneira

ambulatoria.

- Os pacientes que presentan un AIT son cada vez máis anciáns, e a súa comorbilidade

pode ser un argumento en contra da hospitalización.

- Os pacientes que precisen ser anticoagulados poden iniciar terapia con heparina de baixo

peso subcutánea no seu domicilio.

- Evítanse complicacións hospitalarias como tromboses venosas profundas, infeccións por

xermes resistentes intrahospitalarios.

- O control de factores de risco debe realizarse nas condicións reais da contorna do paciente

para facilitar o seu cumprimento a longo prazo.

- Só unha porcentaxe minoritaria dos AIT presentan estenosis carotídea revascularizable de

base e esta pode demorarse uns cantos días.

- Todo isto, por suposto, é plausible, porque na maioría dos centros hoxe en día pódense

reducir ao mínimo os tempos de espera para a consulta do especialista e as probas

complementarias.

A NOSA PACIENTE...

PROBAS COMPLEMENTARIAS

- Hemograma e bioquímica: normal salvo leve elevación de VSG

(63) e PCR (0.75).

– Tensión arterial en rango.

– Electrocardiograma: ritmo sinusal.

– Tomografía computarizada:

– Eco-doppler de troncos supraaórticos:

ALTA HOSPITALARIA

TRATAMENTOO mellor tratamento tras un AIT é a prevención dun novo

accidente isquémico cerebrovascular.

Control de factores de risco:

- Cambios no estilo de vida: dieta, exercicio, non fumar.

- Hipertensión arterial.

- Dislipemia.

- Glucemia.

- Antiagregación.

GRACIAS POLA ATENCIÓN!