Eutanazija i distanazija
“How people die remains in the memory of those who live on.”
Dame Cicely Saunders (1918.–2005.)
Uvod
Problematika smrti i umiranja oduvijek je, kao i pitanje početka života, bila jednim od
vodećih predmeta teološke i filozofske rasprave. Medicina se s praktičnim aspektima tih dvaju
fenomena svakodnevno susreće.
U Hipokratovo doba liječnik je bio uvelike svjestan ograničenja „umijeća medicine“
pri susretu s teškom bolešću ili smrću. Njegova je uloga uz uzglavlje umirućeg bila ponajviše
uloga tješitelja, bolesnikova pratioca u poodmaklom stadiju bolesti, koji čini najviše što može
da bi ublažio bol i patnju i omogućio bolesniku da dostojno proživi svoje posljednje dane.
No, od Hipokrata do danas, medicinsko poimanje zdravlja i bolesti, života i smrti,
uvelike se promijenilo. Stručno-znanstvena paradigma medicine ponosi se – s dovoljno
razloga – golemim napretkom u biomedicinskim znanostima i tehnologiji u posljednjih stotinu
godina. Nekada smrtne bolesti i ozljede, danas su, uz adekvatan tretman, izlječive. Ponos se,
međutim, lako pretvara u aroganciju, a smrt, umjesto da bude prirodan završetak života,
pretvara se u neprijatelja kojeg treba poraziti, ili u neugodan neuspjeh high-tech medicine
kojeg treba prikriti.
Suvremena medicinska etika susreće se upravo s takvim novim etičkim dilemama do
kojih dolazi zbog sve složenijih uvjeta pri donošenju medicinskih odluka, kako za zdravstvene
djelatnike, tako i za laike u medicini, koji su u to odlučivanje uključeni. Ta složenost izrazito
je prisutna upravo u raspravi o smrti i umiranju, pri čemu je potrebno učiniti odmak od
znanstveno-tehnološke simplifikacije koja redukcionistički i kratkovidno svodi problem na
dva osnovna gledišta: biti za ili protiv
Poimanje života
Problematiku smrti i umiranja može se sagledati kroz tri perspektive koje se protežu
kroz analizu kako eutanazije, tako i distanazije. Prva je perspektiva o svetosti života po kojoj
je život dar, jedinstven i ne smije biti podložan nikakvom nasilju. Druga je perspektiva o
kvaliteti života - stav po kojem ono temeljno u moralnoj debati predstavlja odrednica je li
neki život vrijedan življenja. Treća predstavlja liberalan pristup, prema kojem svatko ima
pravo odrediti vrijednosti prema kojima će koncipirati tijek i završetak svog života
U medicinsko-etičkoj raspravi o eutanaziji i distanaziji centralno mjesto zauzima briga
za obranu dostojanstva ljudskog života u njegovoj terminalnoj fazi. Postoje, međutim,
brojna neslaganja o sredstvima koja treba koristiti pri postizavanju tog cilja. Jedan od
čimbenika koji dodatno kompliciraju raspravu je terminološka konfuzija koja, ponekad, ne
čini jasnom distinkciju između onog što se osuđuje od onog što se prihvaća.
Neki bioetičari, poput primjerice Tristrama H. Engelhardta, smatraju kako je za
bioetičku raspravu značajno razlikovati smrt osobe od smrti ljudskog bića. Važno je moći
ustvrditi smrt osobe, da bi se moglo lakše ustvrditi njena prava. Ali time se ne može očekivati
nikakva moralna zaštita biološkog tijela, odnosno bića, koje je još uvijek na životu.
Engelhardt ukazuje na važnost poštivanja tijela iz obveze prema osobi koja je bila živa, kao
još uvijek prisutan segment moralnog odnosa koji je u zajednici postojao prema toj osobi.
Poštivanje ljudskog biološkog života i kad je ovaj izgubio komponentu osobe, znači poštivati
život u cjelini
Etička klasifikacija smrti i umiranja
Eutanaziju i distanaziju mogli bismo shvatiti kao „dva lica iste medalje“, dva
dijametralno suprotna pola istog fenomena. Konceptualna jasnoća na ovom polemičkom
području multisemantičkih izraza od iznimne je važnosti. Na jednom kraju nalazi se
eutanazija kao „milosrdna smrt“, na drugom, pak, distanazija kao „bezmilosno produljenje
agonije, patnje i odgađanje smrti“.
Između te dvije krajnosti je stav koji poštuje ljudsko dostojanstvo i štiti život, ali i
prirodnu smrt kao sastavni dio života, a definira se kao ortotanazija. Grčkim prefiksom
ortho=korektan, ortotanazija sadržava smisao smrti „u svoje vrijeme“, bez nepotrebnog
skraćivanja ni produžavanja procesa umiranja i bez dodatnih patnji, odnosno „umijeće dobrog
umiranja“. Ortotanazija je, za razliku od eutanazije ili distanazije, osjetljiva na proces
humanizacije smrti.
Ortotanazija dopušta bolesniku koji je već ušao u terminalni stadij svoje bolesti, i
onima koji ga okružuju, suočiti se sa smrću s izvjesnom mirnoćom. Ovaj aspekt, naime, ne
sagledava smrt kao „bolest“ koju se pod svaku cijenu treba pokušati izliječiti, već sastavni dio
života. Jednom prihvaćena ta činjenica - koju doduše moderna zapadnjačka kultura i high-tech
medicina nastoje prikriti ili zanijekati – otvara mogućnost pristupa terminalnom bolesniku
čineći razliku između liječenja i skrbi, između održavanja na životu kada je to korektno i
medicinski i etički opravdano, te dopuštanja da osoba umre kad dođe njen čas. Medicinsko-
etička komponenta je u tom pristupu jednako važna koliko i stručna medicinska komponenta.
Kada se ustanovi da znanost, stručnost i etičnost imaju svoj smisao u službi osobe kao
pojedinca, člana zajednice i društva, kod terminalnog bolesnika otkriva se vrijednost do tada
skrivena - poštivanje njegove autonomije. Pravo da zna i pravo da odlučuje, pravo da ne bude
napušten, pravo na palijativnu skrb koja će ublažiti njegove patnje i boli, pravo da ne bude
tretiran kao puki objekt čiji život može biti skraćen ili produljen prema nahođenju obitelji ili
medicinskog tima, sve su to bioetički elementi koji nastoje promicati sveukupnu dobrobit
terminalnog bolesnika
Eutanazija
Eutanaziju bismo mogli definirati kao „medicinske radnje koje, motivirane samilošću,
uzrokuju smrt preuranjeno i izravno, s ciljem uklanjanja boli“ (Leonard M. Martin) (5).
Radi cjelovitosti rasprave, potrebno je spomenuti podjelu unutar samog pojma
eutanazije na:
- aktivnu (engl. euthanasia by action) - eutanazija učinjena nekim aktivnim činom (npr.
injicirati pacijentu letalnu injekciju),
- pasivnu (engl. euthanasia by omission) - predstavlja situaciju u kojoj se ne učini
potrebno da bi se pacijenta održalo na životu (npr. ne podvrgnuti pacijenta uobičajenoj
terapiji iako se zna da će bez nje umrijeti),1
- dobrovoljnu (engl. voluntary) - svjesno i kompetentno zatražena od osobe nad kojom
će se izvršiti,
- nedobrovoljnu (engl. involuntary) - nametnuta i izvršena suprotno željama osobe
koja joj je podvrgnuta,
- „ubojstvo iz milosrđa“ (engl. mercy killing, non-voluntary euthanasia) - predstavlja
situaciju u kojoj osoba koja joj je podvrgnuta nije u stanju izraziti vlastiti stav,
odnosno želju, ali se prethodno nije izjasnila niti za niti protiv (pr. teratotanazija
malformiranog ploda u Nizozemskoj) (Peter Singer i Stephen Holland) (7, 8, 9).
1 Ova podjela otvara raspravu o distinkciji između ukidanja, odnosno nepružanja medicinskog tretmana, kao i pitanje postoji li moralna razlika između ubijanja i puštanja da se umre (7)? Također se postavlja pitanje terminalne nutricije i hidracije.
Također, treba spomenuti medicinski potpomognuto samoubojstvo, po mnogim
autorima blisko aktivnoj dobrovoljnoj eutanaziji. Naime, sa stanovišta principa autonomije,
ako pojedinac ima pravo izvršiti samoubojstvo, onda bi pojedinac kao pacijent trebao imati
pravo i zatražiti da se nad njim izvrši eutanazija. Pri tome liječnik pripremi materijal potreban
za izvršenje postupka, a sam čin obavlja pacijent (3, 7).
U etičkoj procjeni eutanazije i konteksta u kojem se provodi važno je konkretno
identificirati je li određeni oblik djelovanja zaista eutanazija, što je neophodno da bi se moglo
donijeti moralno utemeljen sud. U tome može pomoći razmatranje koje uzima u obzir sljedeće
parametre:
- ishod čina;
- nakanu ili motivaciju;
- prirodu ili narav čina i okolnosti;
- objektivno sagledanu moralnu vrijednost
Da bi odgovorili na pitanje je li eutanazija „čin milosrđa“ treba uzeti u obzir glavni
cilj, odnosno ishod eutanazije, a to bi trebala biti zaštita dostojanstva osobe odstranjujući
patnju i bol. Poteškoća – sa gledišta kodificirane medicinske etike (odnosno medicinske
deontologije) i moralne teologije – jest u tome da se eutanazijom eliminira bol eliminiranjem
nositelja boli.2 U ishodu, odnosno rezultatu eutanazije možemo, dakle, zapaziti dva elementa:
1. uklanjanje boli;
2. smrt nositelja boli u svrhu postizavanja tog cilja.
Medicinska deontologija i moralna teologija prihvaćaju prvi element – medicinski tretman
koji uklanja bol, a odbacuju drugi – izravnu, namjernu smrt nositelja boli. Kada se osuđuje
eutanazija, ne osuđuje se kontrola boli, niti obrana dostojanstva bolesne ili umiruće osobe, već
onaj dio ishoda koji završava ubojstvom osobe s ciljem uklanjanja njezine boli
Sljedeći čimbenik koji zaslužuje pažnju u raspravi o eutanaziji je nakana ili
motivacija koju se ima za njeno vršenje. Da bi se neki čin okarakterizirao kao eutanazija
važno je da nakana pogoduje umirućem bolesniku, kao npr. ubrzati umiranje bolesnika
motivirano sažaljenjem i s namjerom ublažavanja njegove patnje. S obzirom na nakanu, čin
eutanazije može se sagledati dvojako:
1. prava nakana s krivim učinkom (ublažavanje boli koje za posljedicu ima umiranje);
2. kriva nakana s pravim učinkom (usmrćivanje pacijenta koje uzrokuje i odsutnost boli).
2 Katolički moral, u svojim službenim tekstovima proglašava eutanaziju moralno prijekornom, shvaćenu kao čin ili propust koji uzrokuje smrt kako bi se uklonila svaka bol. Takav stav posebno je naglašen u enciklici Evangelium Vitae pape Ivana Pavla II., gdje se potvrđuje da je „eutanazija teško kršenje Božjeg zakona, namjerna smrt moralno neprihvatljiva od ljudske osobe“ (10).
Iz toga proizlazi da pitanje nakane ima veliku važnost u moralnom vrednovanju postupka
Ovakva razradba zahtijeva i dublje sagledavanje naravi čina i okolnosti pod kojima
se ostvaruje. Dvosmislenost koja se često javlja u odnosu na narav eutanazije jest je li ona,
isključivo, medicinski čin. Ako su odlučujući faktori u njenom definiranju ishod (uklanjanje
boli) i motivacija (samilost), taj pojam može imati poprilično široku konotaciju. Ako se, pak,
doda i treći faktor – narav čina – a čin se definira kao da je medicinske ili terapeutske naravi,
pojam postaje jasnije definiran. Međutim, eutanazija kao medicinski čin ipak zahtijeva i
dodatno razjašnjenje. S medicinsko-etičkog stajališta važno je razlikovati eutanaziju vršenu
nad osobama koje pate fizički i psihički, ali čije stanje nije takvo da bi izravno ugrožavalo
život, od one vršene nad osobama čija je bolest već ušla u terminalni stadij, sa znakovima
višestrukog progresivnog oštećenja organa. U oba slučaja bi svođenje problematike na
isključivo pitanje autonomije i prava osobe na odlučivanje želi li ili ne živjeti, bilo pogrešno.
Potrebno je, naime, osim autonomije pacijenta, uzeti u obzir i ostale (bio)etičke principe
(dobročinstvo, neškodljivost i pravednost). Pred stvarnošću etičkih dilema pri suočavanju s
konceptom smrti i umiranja u medicinskoj praksi, neminovno dolazi do sagledavanja naravi
čina u okolnostima u kojima se vrši
Četvrti parametar koji pomaže u identifikaciji nekog čina kao eutanazije jest
objektivna moralna vrijednost koja se može pridavati činu eutanazije kod etičke ili pravne
krivnje. U zapadnjačkoj pravnoj tradiciji, medicinskoj deontologiji i moralnoj teologiji nema
sumnje da se eutanazija objektivno smatra zlom. To, međutim, ne znači da te tradicije ne bi
uvažile i subjektivnu komponentu pojedinog čina. Postojeće razlike između zločina i kazne u
pravu, te grijeha i krivnje u moralnoj teologiji, mogu pomoći u konkretnim slučajevima u
kojima osoba provodi ono što je objektivno neko zlo (prema kriterijima pravnih i moralnih
sustava), ali pri čemu ta ista osoba smatra da postupa ispravno, jer je vođena ispravnom
nakanom. Čin, dakle, ostaje zločin, ali osoba koja ga čini, pod određenim okolnostima, ne
kažnjava se, ne zato što eutanazija po sebi ne bi bila objektivno zlo, već zato što ovdje drugi
čimbenici ulaze u kreiranje moralno-pravno-teološkog suda
Istraživanje provedeno među zdravstvenim djelatnicima KBC-a Rijeka (liječnici i
medicinske sestre/tehničari Klinike za internu medicinu, Klinike za anesteziologiju i
intenzivno liječenje i Zavoda za radioterapiju i onkologiju, ukupno njih 532)3 pokazalo je
3 Istraživanje je provedeno od siječnja do travnja 2007. godine metodom anonimnog upitnika. Za potrebe istraživanja anketirana je cjelokupna populacija zdravstvenih djelatnika spomenutih
Klinika/Zavoda, njih ukupno 532, od toga 140 (26%) liječnika i 392 (74%) medicinskih sestara/tehničara. Broj ispitanika koji su ispunili upitnik iznosi 364, što predstavlja odziv od 68% cjelokupne ispitane populacije.
Što se tiče navođenja vlastitog primjera nedavno doživljene etičke dileme na radnom mjestu, na to pitanje odgovorio je 141 ispitanik, što iznosi 27% od ukupne anketirane populacije, odnosno 39% od ispunjenih
kako među najtežim etičkim dilamama s kojima se susreću u svojoj praksi ističu upravo
donošenje odluka vezano uz završetak pacijentova života, kao što je prekid održavanja na
životu i nepružanje reanimacije (liječnici 14%, sestre 18%, ukupno 18%), odnosno eutanazija
i medicinski potpomognuto samoubojstvo (liječnici 49%, sestre 52%, ukupno 52%) (Slika 1)
Slika 1. Najteža etička dilema djelatnika KBC-a Rijeka.
Pri navođenju vlastitog primjera nedavno doživljene etičke dileme na radnom mjestu, i
liječnici i medicinske sestre, kao najčešće ističu upravo odluke o završetku života (egl. near-
the–end-of-life decisions) (Tablica 1).
upitnika.Liječnici (n=113, stupanj odgovora 81%, žene 55%), srednje dobi od 42 godine (raspon 27-61),
medicinom se bave prosječno 18,37±10,61 godina. Medicinske setre/tehničari (n=251, stupanj odgovora 64%) su dominantno žene (95%), srednje dobi 35 godina (raspon 20-52), s prosječno 14,98±8,89 godina provedenih u struci.
Tablica 1. Vlastiti primjer etičke dileme djelatnika KBC-a Rijeka.
KATEGORIJELiječnici(n=113)n (%)
Sestre(n=251)n (%)
Ukupno(n=364)n (%)
1 Odluke o završetku života 30 (27) 11 (4) 41 (11)2 Autonomija pacijenta 3 (3) 14 (5) 17 (5)3 Pravednost 12 (11) 15 (6) 27 (7)4 Sukob među stranama 4 (4) 4 (2) 8 (2)5 Profesionalizam 2 (2) 21 (8) 23 (6)6 Govorenje istine 12 (11) 2 (1) 14 (4)7 Religijski ili kulturološki razlozi 6 (5) 2 (1) 8 (2)8 Ostalo 4 (4) - 4 (1)
* n – broj ispitanika
Kao glavno etičko pitanje ili problem koji se pojavio u njihovom vlastitom nedavnom
primjeru, liječnici i medicinske sestre/tehničari identificirali su: pitanje prekida održavanja na
životu ili donošenje odluke „ne oživljavati“ (liječnici 24%, sestre 15%); te zahtjev za
izvršenjem potpomognutog samoubojstva ili eutanazije (liječnici 9%, sestre 16%) (Slika 2).
Slika 2. Pet glavnih etičkih pitanja ili problema prisutnih u primjeru vlastite nedavne etičke dileme djelatnika KBC-a Rijeka.
Distanazija
Distanaziju Leo Pessini - vodeći brazilski teolog i bioetičar, koji se u svjetskim
bioetičkim krugovima inače smatra „ocem“ tog pojma - definira kao „polaganu, bolnu smrt u
velikoj patnji“, odnosno „bezmilosno produžavanje života“. Radi se o neologizmu grčkog
porijekla, u kojem prefiks dys ima značenje „čin s greškom“. Dakle, distanazija, dijametralno
suprotno eutanaziji, znači pretjerano produžavanje agonije, patnji i smrti pacijenta. Pojam se
može koristiti i kao sinonim za beskoristan i uzaludan tretman, koji ima za posljedicu
medicinski potpomognutu polaganu i produljenu smrt praćenu patnjom.
Takvim ponašanjem ne produžuje se život – uzimajući u obzir njegovu kvalitetu -
nego proces umiranja (6). Pitanje koje se u ovom kontekstu direktno nameće je: do kada
produžavati proces umiranja kada više ne postoji nada za život, kada u toj fazi bolesti svaki
terapijski postupak samo odgađa neizbježno i produljuje agoniju i ljudsku patnju? Kome
koristi održavati osobu „mrtvo-živom“
Opći kontekst rasprave o problematici distanazije može biti obogaćen kratkom
povijesnom analizom europskih percepcija u odnosu na temu. Na svojoj Parlamentarnoj
skupštini održanoj još 25. lipnja 1999., na 24. sjednici, Vijeće Europe usvojilo je Preporuku
br. 1418 koja se odnosi na Zaštitu ljudskih prava i dostojanstvo neizlječivih i terminalnih
bolesnika
Taj dokument nabraja niz faktora koji ugrožavaju dostojanstvo ljudskog bića koje je
bolesno, u neizlječivom i terminalnom stanju:
1. nedostatan pristup palijativnoj skrbi i kontroli boli;
2. česta manjkavost tretmana za ublažavanje fizičke boli, te neuvažavanje psiholoških,
socijalnih i duhovnih potreba;
3. umjetno produžavanje procesa smrti, bilo korištenjem tretmana neprimjerenih
stanju bolesnika, bilo nastavljanjem tretmana bez njegove suglasnosti;
4. manjak kontinuiranog obrazovanja i psihološke podrške za zdravstvene djelatnike koji
se bave palijativnom medicinom;
5. nedovoljna briga i podrška članovima obitelji i prijateljima terminalnih bolesnika;
6. bolesnikov strah od gubitka vlastite autonomije, te kako će postati teretom i potpuno
ovisan o rodbini ili institucijama;
7. manjak ili neadekvatnost socijalnog i institucionalnog konteksta;
8. manjak novčanih sredstava i resursa za skrb i podršku o terminalnom ili umirućem
bolesniku;
9. društvena diskriminacija nemoći, umiranja i smrti
Skupština Vijeća Europe je u toj preporuci uputila apel državama članicama da u
dosvoju legislativu uvrste neophodnu pravnu i socijalnu zaštitu terminalnih i umirućih
bolesnika, posebno od opasnosti i rizika:
1. da približavanjem smrti budu žrtvom neizdrživih simptoma (bol, gušenje itd.);
2. da im se, suprotno njihovoj volji, produžava život (odnosno proces umiranja);
3. da umru usamljeni i zanemareni;
4. da okončaju svoj život u bojazni da predstavljaju teret za društvo;
5. od oskudice sredstava za održavanje na životu zbog ekonomskih razloga;
6. od oskudice sredstava i resursa potrebnih za adekvatnu suportivnu njegu terminalnih i
umirućih bolesnika
Taj dokument Vijeća Europe završava golemim rasponom preporuka državama
članicama za poštivanje i zaštitu dostojanstva i kvalitete života neizlječivih i terminalnih
bolesnika. U preporuci se zapaža humanističko nadahnuće Deklaracijom o ljudskim pravima i
poznavanje i uvažavanje suvremenih bioetičkih standarda kroz isticanje autonomije pacijenta.
Prisutan je jaki naglasak na palijativnu skrb s jedne, i istaknut prijekor beskorisnog tretmana,
s druge. U osnovi, radi se o uvođenju filozofije palijativne skrbi u kontekst zdravstvenog
sustava.
Svjetsko javno mnijenje je, inače, već raspravljalo o slučajevima poznatih pacijenata
koji su održavani „živi“ preko prirodnih granica – Truman, Franco, Tito, Hirohito i Tancredo
Neves – i svrstava ih u distanazijske tretmane.
Istraživanje o utjecaju edukacije o smrti (engl. Death Education) (24) na stav
studenata prema smrti i umiranju provedeno je, putem anonimnog upitnika, među 124
studenta 1. godine Integriranog preddiplomskog i diplomskog studija medicine na
Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Rijeci tijekom ak. god. 2003./2004.4 Elementi edukacije
4
Istraživanje je provedeno na početku i na kraju akademske godine, odnosno prije i nakon provođenja edukacije o smrti. Naime, današnji nastavni programi za edukaciju liječnika, medicinskih sestara i drugih zdravstvenih djelatnika, nude vrlo oskudnu edukaciju o smrti, umiranju i žalovanju, najčešće uklopljenu u sadržaj elektivnih kolegija, unatoč činjenici da će se od liječnika i medicinskih sestara očekivati, ne samo da pacijenta i njegove bližnje educiraju i savjetuju o smrti, već i da se samostalno nose s okolnostima u kojima netko umire.
Prema preporuci Međunarodne radne skupine za smrt, umiranje i tugovanje (The International Work Group on Death, Dying and Bereavement) (25), nastavni program za edukaciju o smrti trebao bi sadržavati:
o smrti, uključeni u kolegij Medicinska etika i bioetika, utječu na formiranje stava studenata
kako slijedi:
Kod tvrdnje „Održavati pacijenta na životu 'pod svaku cijenu' (lijekovima ili pomoću
aparata) je etički opravdano“ prisutna je statistički značajna razlika (p=0,001), u smislu većeg
stupnja slaganja u prvom mjerenju (M1=1,51; M2=2,87) (Slika 3).
Slika 3. Razlike između prvog i drugog mjerenja.
Kod tvrdnje „Veće je dobročinstvo omogućiti neizlječivom bolesniku da
'dostojanstveno umre' nego ga podvrgavati agresivnim i skupim terapijama upitnog ishoda“
prisutna je statistički značajna razlika (p=0,001), u smislu većeg stupnja slaganja s tvrdnjom u
drugom mjerenju (M1=2,39; M2=2,69) (Slika 4).
1. spoznajni element koji uključuje usvajanje i razvijanje temeljnih znanja o smrti i umiranju; i 2. osjećajni element koji uključuje promjene u stavovima prema smrti i umiranju (25).
Stoga je edukacija o smrti uklopljena u sadržaj obaveznog kolegija Medicinska etika i bioetika, s ciljem poticanja shvaćanja kako:
1. je smrt dio prirodnog životnog ciklusa; 2. umiruće osobe još uvijek žive i imaju jedinstvene potrebe u krajnjem stadiju svoje bolesti;3. oni koji su u žalosti prirodno reagiraju i imaju svoje potrebe; 4. se potrebe umirućih i ožalošćenih mogu zadovoljiti u zajednici koja im daje podršku; 5. djeca imaju pravo znati o punini životnog ciklusa, uključujući smrt i tugovanje za umrlom osobom (25).
Pri tome je korištena sljedeća metodologija:1. prikupljanje suvremenih spoznaja o smrti i umiranju iz raznovrsnih znanosti;2. integriranje teorije i prakse;3. promicanje osjećajnosti, svjesnosti i pružanje emocionalne podrške (25).
Broj ispitanika koji su u prvom mjerenju ispunili upitnik iznosi 120, što predstavlja odziv od 97%; žene 61%, srednja dob 18,87 godina (SD=1,07), rimokatolici 76%, gimnazijalci 84%. U drugom mjerenju upitnik je ispunilo 115 studenata, što predstavlja odziv od 93%; žene 60%, srednja dob 18,89 (SD=1,07), rimokatolici 77%, gimnazijalci 84%.
Slika 4. Razlike između prvog i drugog mjerenja.
Stav medicinske etike i deontologije prema eutanaziji i distanaziji
Eutanazija je u Hrvatskoj zakonom zabranjena. Kazneni zakon RH poznaje pojam
usmrćenje na zahtjev: „Čl. 94. Tko drugoga usmrti na njegov izričit i ozbiljan zahtjev, kaznit
će se kaznom zatvora od jedne do osam godina“
Medicinska struka ima jasan stav, utemeljen na Kodeksu medicinske etike i
deontologe Hrvatske liječničke komore i Hrvatskog liječničkog zbora: „Liječniku je časna
obveza svoje životno usmjerenje i struku posvetiti zdravlju čovjeka. U tom smislu on će
poštovati ljudski život od njegova početka do smrti, promicati zdravlje, sprječavati i liječiti
bolest te poštivati ljudsko tijelo i osobnost i nakon smrti.“
U članku 4. „Umirući pacijent“, jasno stoji:
1. Ublažavanje patnje i boli jedna je od osnovnih zadaća liječnika. To je posebno važno u
skrbi oko umirućeg pacijenta, kada će liječnik pacijentu uz lijekove nastojati pružiti i
svu duhovnu pomoć, poštujući pacijentovo uvjerenje i želje. Istodobno će liječnik
upoznati i pacijentove bližnje o njegovom stanju i nastojati postići njihovu suradnju na
ublažavanju pacijentovih tegoba.
2. Namjerno skraćivanje života (eutanazija) u suprotnosti je s medicinskom etikom. Želju
dobro informiranog pacijenta, koji boluje od neizlječive bolesti, jasno izraženu pri
punoj svijesti u pogledu umjetnog produživanja njegovog života, treba poštivati
primjenjujući pozitivne zakonske propise.
3. Nastavljanje intenzivnog liječenja pacijenta u ireverzibilnom terminalnom stanju
medicinski nije utemeljeno i isključuje pravo umirućeg bolesnika na dostojanstvenu
smrt .
U ovom kontekstu, iz rezultata potonjeg istraživanja valja izdvojiti kako je kod tvrdnje
„Trebalo bi legalizirati eutanaziju u Hrvatskoj“ prisutna statistički značajna razlika u
stavovima studenata s obzirom na prvo i drugo mjerenje (p=0,031), u smislu većeg stupnja
slaganja s tvrdnjom u prvom mjerenju (M1=2,41; M2=2,23) (Slika 5).
Slika 5. Razlike između prvog i drugog mjerenja.
Katolički pogled na život i smrt
Povijesno gledano, lako se uočava usku povezanost medicinske etike i kršćanske
tradicije i stavova koji na nju znatno utječu. U kršćanstvu je liječenje bolesnika sastavni dio
navještenja Evanđelja i misionarskog poslanja.
Kršćanstvo ne samo da je prihvatilo medicinsku etiku već joj je dalo i nove pojmove i
vrijednosti kroz svoj nauk i praksu. Naime, kršćanstvo je uvelo pojam ljudske osobe u svoje
teološko shvaćanje čovjeka, što je imalo neposredne posljedice na pristup pacijentima i na
njihovo liječenje. Tako je stvoren kršćanski personalizam koji, za razliku od klasičnog
dualizma naglašava da je čitav čovjek, duh i tijelo, jedinstven i da je kao takav Božje stvorenje
postavljeno u svijet i Bogu Stvoritelju odgovorno za razvoj svijeta i života. Religiozna misao
nudi zdravstvenim djelatnicima pomoć da se ne izgube u čisto racionalnom određivanju onog
što jest, odnosno nije dozvoljeno, preko vrlo jednostavnog etičkog pitanja: Zašto činim to što
činim? Time se etička opravdanja (dobro drugoga, korisnost, pravednost, dužnost) nanovo
promišljaju i osvješćuju. Ako uz to postoji i religizni motiv činitelja, njegovo djelovanje će
biti daleko savjesnije i efikasnije.
Najveći problem jest u etičkom shvaćanju samog života. Za personalističku
(kršćansku) etiku je život osnovna vrijednost i to sam u sebi, dok je za laičku etiku život
vrijednost pod određenim uvjetima, tj. vrijedan je onda kad posjetuje dovoljno dobru kvalitetu
(svetost života naspram sakralnost života). Istinski dijalog između religiozne i sakralne etike
otežan je zbog pitanja etičke normativnosti. U suvremenoj laičkoj (bio)etici vlada pluralizam
ideja i stavova, čime je stvoren tzv. etički relativizam, kontekst za izražavanje ideje kvalitete
života. Time se, u stvari, negiraju apsolutni etički principi i moralna istina na kojima počiva
kršćanska etika .
Kršćanstvo je razvilo svoju personalističku antropologiju ili sliku o čovjeku, jer taj
model nalazi moralni kriterij u samom čovjeku ukoliko je osoba. Upravo zato što je osoba,
čovjek posjeduje objektivnu vrijednost, koja je transcendentna i nedodirljiva, a kao takva
onda i normativna. Osoba posjeduje sljedeće oznake:
- ona je biće samo u sebi (ens in se),
- samo po sebi (ens per se),
- cjelovita i nedjeljiva (integralis),
- razumska (rationalis),
- savršena (perfecta) unutar svoje stvorene danosti,
- slobodna (libera) i, konačno,
- odgovorna (responsabilis)
I suvremeni personalizam polazi od ideje da je osoba nesvediva na objekt, budući da je
subjektivno, nedodirljivo, slobodno i odgovorno jastvo. Čovjek kao osoba je nedodirljiv ne
samo zato što živi i ima pravo na život, već je čovjekov život nepovrediv jer je čovjek osoba.
Osoba ima egzistencijalnu narav i ne ovisi o dobi, fizičkim ili psihičkim danostima, već o
duhovnoj duši koja se nalazi u svakom čovjeku
Budući da svaka velika religija kršćanstvo, židovstvo, islam, hinduizam, budizam
poučava da je osoba u ovom životu na prijelazu ka drugom životu, može se argumentirati
kako je svrha svih religija, između ostalog, i priprema za smrt. Naime, Biblija, I Ching,
Tibetanska knjiga mrtvih, literatura Ars moriendi..., više ili manje za svrhu imaju pripremiti
pojedinca za sučeljavanje sa smrću, kao i artikulirati odgovore na pitanja vezana uz smrt i
umiranje, poput besmrtnosti, pogrebnih obreda i ponašanja pri bolnom gubitku
Istraživanja pokazuju da upravo religija, zatim rasa, nacionalnost i kulturološke
specifičnosti zdravstvenih djelatnika oblikuju njihove stavove i pristupe medicinskim
postupcima pri kraju pacijentova života (engl. end-of-life care) (29-31). Istraživanje na
liječnicima zaposlenim u jedicinama intenzivnog liječenja u zemljama Zapadne Europe,
pokazuje da katolici u odnosu na protestante ili agnostike puno rjeđe pristupaju prekidu
održavanja na životu svojih pacijenata (30), kao i liječnici katolici u SAD-u (31). Slični su
rezultati dobiveni i u istraživanjima o stavovima građana prema odlukama o završetku života,
u kojima su ateisti pokazali veću razinu odobravanja za aktivnim okončanjem života, odnosno
kršćani ne-katolici pokazali veću razinu odobravanja u odnosu na katolike.
Danas, kako smatra prof. Tomašević, „kad se pred medicinu postavljaju novi bietički
izazovi izazvani velikim znanstveno-tehnološkim napretkom, Crkva jasno iznosi svoje
principe, naglašavajući da je svaki čovjek (bilo zdravstveni djelatnik ili pacijent) u prvom
redu osoba i kao takav ima svoje dostojanstvo koje nijedna znanost ne smije zanemariti. Ona
naglašava i da norma moralnosti ne smije biti biološka (tehnička) narav kao takva, već i
ispravni razum koji ostaje vjeran samom sebi. Biologija kao takva nikad ne daje moralne
norme, već samo činjenice i uvijek ostaje samo indikativ. Na čovjeka spada da nauči čitati te
datosti kako bi im otkrio pravo značenje, kao i posljedice na moralnom području. Riječ je
onda o imperativu koji je uvijek za čovjeka.“ .
Nekoć se prihvaćalo mišljenje da je dostatno poznavanje medicinskih znanosti
dovoljno jamstvo da će konačna odluka o onom što je medicinski indicirano biti ispravna
(35). Međutim, klinička procjena uvijek u sebi uključuje i skup vrijednosnih procjena ili
normi koje se nalaze izvan okvira medicinskih vrijednosti, jer svaka medicinska odluka u sebi
sadrži i medicinsko-tehničku i moralnu komponentu. Medicinska kompetencija nije više
jedina kompetencija pri donošenju medicinski ispravnih odluka, poglavito ukoliko postoji
bojazan da se zalazi na „skliski teren“ eutanazijskog ili distanazijskog tretmana.
Da bi medicinske odluke bile i etički ispravne one danas moraju biti donesene u širem
interdisciplinarnom okruženju. Jedno od vječnih pitanja „Je li medicina umijeće ili znanost?
Je li to humanistički poduhvat sa znanstvenom komponentom ili znanstveni poduhvat sa
humanističkom komponentom?“ (38) u raspravi o eutanaziji i distanaziji sve više dolazi do
izražaja. I upravo danas više nego ikad potvrđuje se potreba da „svaka čvrsta vizija ciljeva
medicine uključi umijeće humane procjene pred neizvjesnošću, humanističke i moralne
vrijednosti i rezultate obazrive znanosti. Medicina koja istodobno nastoji biti časna,
uravnotežena, pristupačna i nepristrana treba stalno razmišljati o svojim ciljevima.“
Uzimajući u obzir navedena razmatranja, može se problematizirati tri osnovna cilja
medicine:
1. spašavanje i produžavanje života;
2. poboljšavanje i održavanje zdravlja;
3. ublažavanje boli i patnje
Međutim, što ti ciljevi znače danas, u okvirima suvremene medicinske tehnologije,
kada postoje uređaji koji mogu održati tijelo na životu „do daljnjega“? Do kojih granica
medicina može i smije produžavati život i tko je taj koji će moći, smjeti i znati reći: dosta!
Znači li to da bi eutanazija i distanazija trebale biti prihvaćene kao sastavni dio medicine? Zar
zaista ne želimo (ili ne možemo) prihvatiti koncept bolesti i smrti kao sastavni dio života?
Pitanje koje naprosto zahtijeva da, u ovom kontekstu, bude postavljeno jest: koje je legitimno
područje medicine i gdje postaviti granicu koja legitimira bilo kakvu medikaciju
Jedno od Potter-ovih poimanja bioetike jest da bi ona trebala biti kontrolor znanosti i
upozoriti na to da danas znanosti i tehnologiji ne bi trebalo biti dopušteno sve što ona može.
Potter je oduvijek promatrao bioetiku kao novu disciplinu koja će povezati znanje i
razmišljanje, dinamički pristup neprekidnoj potrazi ljudskog roda za mudrošću, odnosno
znanjem kako upotrijebiti znanje Upravo u kontekstu rasprave o eutanaziji i distanaziji ova
definicija dobiva punu težinu i konkretnu, praktičnu primjenu.
Literatura
1. Sorta-Bilajac Turina I. Eutanazija i distanazija. U: HKLD ur. Autonomija medicinske struke i eutanazija. Knjiga izlaganja sa simpozija Hrvatskog katoličkog liječničkog društva. Zagreb: HKLD; 2011
2. Sorta-Bilajac I. Od eutanazije do distanazije. Rijeka: Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Katedra za društvene zanosti; 2005.
3. Baccarini E. Eutanasia e suicidio assistito dal medico. U: Baccarini E. Bioetica – analisi filosofiche liberali. Torino: Trauben Edizioni;2002, str. 183.
4. Engelhardt HT. The Foundation of Bioethics. Oxford: Oxford University Press; 1986.5. Martin LM. Aprofundando alguns conceitos fundamentais: eutanásia, mistanásia,
distanásia, ortotanásia e ética médica brasileira. U: Pessini L. Eutanásia: Por que abreviar a vida? São Paulo: Editora do Centro Universitário São Camilo, Edições Loyola; 2004, str. 202-26.
6. Pessini L. Uvod. U: Pessini L. Distanazija: do kada produžavati život? Rijeka: Adamić, Medicinski fakultet u Rijeci, Hrvatsko bioetičko društvo, Teologija u Rijeci; 2004, str. 23-32.
7. Holland S. Killing versus Letting Die. In: Holland S. Bioethics - a Philosophical Introduction. Cambridge: Polity Press; 2003, str. 85-102.
8. Singer P. Practical Ethics. Cambridge: Cambridge University Press; 1989, str. 129.
9. Preuzeto sa: URL: http://www.euthanasia.com/definitions.html, 01. 06. 2012.10. Pessini L. Distanazija u crkvenoj tradiciji i teološkoj raspravi. U: Pessini L.
Distanazija: do kada produžavati život? Rijeka: Adamić, Medicinski fakultet u Rijeci, Hrvatsko bioetičko društvo, Teologija u Rijeci; 2004, str. 225-6.
11. Sorta-Bilajac I. Kvantitativno istraživanje bioetičkih problema u kliničkoj praksi: potrebe Kliničkog bolničkog centra Rijeka za sustavom bioetičkih konzultacija. Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, 2007. (Doktorska disertacija)
12. Sorta-Bilajac I, Baždarić K, Brozović B, Agich GJ. Croatian Physicians' and Nurses' Experiences with Ethical Issues in Clinical Practice. The Journal of Medical Ethics 2008;34:450-5.
13. Sorta-Bilajac I, Baždarić K, Brkljačić Žagrović M, Jančić E, Brozović B, Čengić T, Ćorluka S, Agich GJ. How Nurses and Physicians Face Ethical Dilemmas – the Croatian Experience. Nursing Ethics 2011;18(3):341-55.
14. Bregetzer J. Correct and incorrect use of therapeutic perseverance [in French]. Rev Infirm 1979;9:2-4.
15. Miles SH. Medical futility. Law, Medicine & Health Care 1992;20:310-5.16. Ewer MS. The definition of medical futility: Are we trying to define the wrong term?
Heart Lung 2001;30:3-4.17. St. Peter´s Medical Center (New Bruswick, NJ). Guidelines on medical futility. Trends
Health Care Law Ethics 1994;9:27-8.18. Stell LK. Real futility. Historical beginnings and continuing debate about futile
treatment. N C Med J 1995;56:432-8.19. Jecker NS. Futile treatment and the ethics of medicine. Rep Inst Philos Public Policy
1995;15:10-4.20. Rhodes R. Futility and the goals of medicine. J Clin Ethics 1998;9:194-205.21. Nelson W, Durnan JR, Spritz N, Corsino B, Kantor J, Spaulding M, Bleck T, Martin
L. Futility: the concept and his use – an educational resource for ethics advisory committees. Trends Health Care Law Ethics 1994;9:19-26.
22. Recommendation 1418 (1999). Protection of the human rights and dignity of theterminally ill and the dying. Preuzeto sa: URL: http://assembly.coe.int/Documents/AdoptedText/TA99/EREC1418.HTM, 01. 06. 2012.
23. Preporuka REC (2003) 24 Povjerenstva ministara Vijeća Europe državama članicama o organizaciji palijativne skrbi. Zagreb: Hrvatsko društvo za hospicij/palijativnu skrb, HLZ, 2004.
24. Copenhaver B. Death: Art of Dying: Contemporary Art of Dying. In: Reich WT, editor. Encyclopedia of Bioethics. 2nd ed. New York: Macmillan Publishing Company; 1995, str. 549-51.
25. Morgan JD. Death Education. In: Reich WT, editor. Encyclopedia of Bioethics. 2nd ed. New York: Macmillan Publishing Company; 1995, str. 588-91.
26. Kazneni zakon. Preuzeto sa: URL: http://www.zakon.hr/z/98/Kazneni-zakon, 01. 06. 2012.
27. Kodeks medicinske etike i deontologije. Preuzeto sa: URL: http://www.hlk.hr/874, 01. 06. 2012.
28. Tomašević L. Bioetika u kršćanskoj tradiciji i sadašnjosti. U: Izazovi bioetike (zbornik radova sa VII. međunarodnog filozofskog simpozija Dani Franje Petrića). Čović A, ur. Zagreb: Pergamena, hrvatsko filozofsko društvo; 2000, str. 149-68.
29. Blackhall LJ, Frank G, Murphy ST, et al. Ethnicity and attitudes towards life sustaining technology. Soc Sci Med 1999;48:1779-89.
30. Vincent JL. Forgoing life support in western European intensive care units: the results of an ethical questionnaire. Crit Care Med 1999;27:1626-33.
31. The Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. Attitudes of critical care medicine professionals concerning forgoing life-sustaining treatments. Crit Care Med 1992;20:320-6.
32. Rietjens JAC, van der Heide A, Onwuteaka-Philipsen BD, van der Maas PJ, van der Wal G. A comparison of attitudes towards end-of-life decisions: Survey among the Duch general public and physicians. Soc Sci Med 2005;61:1723-32.
33. DeCesare MA. Public attitudes toward euthanasia and suicide for terminally ill persons. 1977 and 1996. Soc Biol 2000;47;264-76.
34. Tomašević L. Kršćanski pogled na bioetički izazov. U hodu s vremenom (kršćanska etika i izazovi vremena). Tomislavgrad: Naša ognjišta; 2004, str. 108-35.
35. Veatch RM. Uloga bioetike u stvaranju postmoderne medicine i utjecaj postmoderne medicine na bioetiku. Društvena istraživanja 1996;23-24:579-85.
36. Frković A. Klinička bioetika. Bioetika u kliničkoj praksi. Zagreb: Pergamena; 2006, str. 35-58.
37. Pellegrino ED, Siegler M, Singer PA. Teaching clinical ethics. The Journal of Clinical Ethics 1990;1:175-80.
38. The Goals of Medicine: Setting New Priorities. Hastings Center Report 1996;26(6):S1-S27.
39. Šegota I. Nova medicinska etika. Društvena istraživanja 1996;5:519-21.40. Šegota I, ur. Van Rensselaer Potter: Bioetika - most prema budućnosti. Rijeka:
Medicinski fakultet Rijeka, Katedra za društvene znanosti, Hrvatsko društvo za kliničku bioetiku, Hrvatsko bioetičko društvo, Međunarodno udruženje za kliničku bioetiku; 2007.
