2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM
SAÚDE
UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM
PROJETO POSSÍVEL
Políticas, planejamento e gestão do cuidado a partir do estudo das redes de atenção
à saúde da criança em sofrimento psíquico: determinantes, logística e modelos de
atenção em Município Cearense
Andréa Acioly Maia Firmo
Maria Salete Bessa Jorge
Mestrado Acadêmico em Saúde Pública - UECE
BELO HORIZONTE
2013
Título do artigo, em português ou espanhol e inglês:
POLÍTICAS, PLANEJAMENTO E GESTÃO DO CUIDADO A PARTIR DO
ESTUDO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA EM
SOFRIMENTO PSÍQUICO: DETERMINANTES, LOGÍSTICA E MODELO DE
ATENÇÃO EM UM CENÁRIO CEARENSE
POLITICS, PLANNING AND MANAGEMENT OF CARE FROM THE STUDY OF
NETWORKS OF HEALTH CARE CHILD SUFFERING IN PSYCHIC:
DETERMINANTS, AND LOGISTICS MODEL FOR IN CEARENSE CITY
A) Título resumido, para referência no cabeçalho das páginas:
POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO DO CUIDADO À SAÚDE DA
CRIANÇA EM SOFRIMENNTO PSÍQUICO
B) Palavras-chave (de três a cinco, selecionadas a partir da lista de Descritores
em Ciências da Saúde (DeCS):
Saúde Pública (Public Health); Serviços Comunitários de Saúde Mental (Community
Mental Health Services); Assistência Integral à saúde (Comprehensive Health Care);
Cuidado à criança (Child Care); Organização e administração (Organization and
administration).
RESUMO
Vivenciamos após as Reformas Sanitária e Psiquiátrica um momento de transição
conjuntural do País: a hegemonia do modelo asilar vai sendo aos poucos, vencida, por
meio da construção contínua de uma rede de cuidados diversificada, complexa,
comunitária, dinâmica e, o que é crucial, que visa produzir saúde de modo equânime,
universal e integral. A atenção às crianças com sofrimento psíquico no âmbito da saúde
pública passa por mudanças concretas devido à necessidade de mudança dos
determinantes sociais e de saúde da população. A interface entre atenção básica e
atenção psicossocial vem se constituindo como importante prática de articulação e
organização dos fluxos e serviços de saúde. O estudo objetiva compreender como o
cuidado a Saúde mental vem sendo produzido na ESF e suas interlocuções na rede de
atenção a Saúde mental em um município cearense. Para tal, trazemos a interface entre
o que preconizam os documentos de planejamento e relatórios de gestão e os discursos
dos profissionais de saúde que trabalham em seis unidades básicas de saúde e CAPSi do
município em questão, coletados através de entrevista semi-estruturada e analisados a
partir da aproximação com o método hermenêutico dialético. Observamos que existem
esforços no planejamento e políticas de saúde para a implantação de diversas redes de
atenção à saúde e linhas de cuidado nos do Município em questão. Apresenta-se
primordial possuir uma logística e modelo de atenção respaldados na avaliação contínua
quanto à melhoria dos serviços prestados e o restabelecimento da coerência entre
situação de saúde com a transição demográfica acelerada e predomínio relativo forte de
condições crônicas. Entretanto, o processo de negociação e de formação de consensos se
mostra lento e em função da fragilidade da participação social e engajamento nos
processos de planejamento, controle e gestão do cuidado. Assim, a integralidade e
continuidade do cuidado nos fluxos aparece como risco e potencialidade, pois é
reconhecido como entrave importante para a efetivação de redes de atenção resolutivas.
INTRODUÇÃO
A concepção de “rede”, independente da adjetivação que a acompanhe, tem sido
crescentemente adotada quando se pensa o planejamento e a gestão de um sistema,
política pública ou questão social complexa. Em seu conceito genérico, as redes
constituem novas formas de organização social, do Estado ou da sociedade, intensivas
em tecnologia de informação e baseadas na cooperação entre unidades dotadas de
autonomia (CASTELLS, 2000).
Desenvolvida em vários campos epistêmicos, esta poderá se articular com a
perspectiva de emaranhado ou fluxo, de hierarquia ou poliárquia, a depender da
população, logística e modelos de atenção1 adotados pela gestão (SILVA, 2011).
Voltado para o planejamento das políticas públicas, dentre estas as de saúde, as
redes têm sido propostas para administrar o entrelaçamento entre recursos geralmente
escassos e problemas complexos; onde há interação de agentes públicos e privados,
centrais e locais; onde se manifesta uma crescente demanda por benefícios e por
participação cidadã (FLEURY, 2007), ou seja, onde existem as relações de
resolubilidade e qualidade da eficácia em questão.
No contexto brasileiro, em média a cada ano, acrescentam-se 200 mil pessoas
maiores de 60 anos à população brasileira e um cenário epidemiológico que aponta para
uma transição, posto que as doenças infecciosas que respondiam por 46% das mortes
em 1930, em 2003 foram responsáveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar às
doenças cardiovasculares, aos cânceres e aos acidentes e à violência, sendo que à frente
do grupo das dez principais causas da carga de doença no Brasil já estavam, em 1998, o
diabete, a doença isquêmica do coração, a doença cérebro-vascular e o transtorno
depressivo recorrente, o que gera uma prospecção de que em 2020 chegará aos 60% a
1 Modelo de Atenção a Saúde: constitui-se a partir do modo como se constrói a gestão
de processos políticos, organizacionais e de trabalho que estejam comprometidos com a produção dos atos de cuidar: do individual, do coletivo, do social, dos meios, das coisas e dos lugares, no processo de construir saúde (SANTOS; MERHY, 2006, p.16).
carga global de adoecimentos crônicos em países em desenvolvimento (MENDES,
2012).
Estima-se que o sofrimento psíquico na infância tem crescido exponencialmente.
Aponta-se na literatura que uma em cada cinco crianças/adolescentes apresentam
problemas de saúde mental da infância que, na maioria das vezes, sem tratamento
adequado, perduram até a idade adulta (WHO, 1996). Neste sentido, o desafio central
consiste em, assim como se preconiza ao indivíduo adulto, também a criança com
problemas de saúde mental possa ser cuidada de maneira integral e do modo mais
resolutivo possível, com base em suas peculiaridades de desenvolvimento e
necessidades específicas.
Daí o nosso interesse em pesquisar os processos de planejamento e gestão do
cuidado a Saúde da criança pensando a interface entre a estratégia de saúde da família
para as ações especializadas de saúde mental, posto que “é na atenção básica, via de
regra, que chegam todos os tipos de queixas. (...) Dessa forma acentua-se a importância
do conhecimento e da atenção que todos esses profissionais dão às queixas e sintomas
na área de saúde mental.” ((LAURIDSEN-RIBEIRO; TANAKA, 2010, p. 17).
Esta questão se refere ao modelo de atenção e logística que se circunscreve nos
planos de gestão. Com efeito, o modelo de atenção que se preconiza nos últimos planos
de gestão passa a considerar as redes de atenção em sua conformidade poliárquica, de
redes em malhas de cuidado, em que cada nó se liga a vários outros, permitindo a
incursão em caminhos variados entre esses nós de modo horizontalizado de pontos de
atenção à saúde de distintas densidades tecnológicas e seus sistemas de apoio, sem
ordem e sem grau de importância entre eles, posto que estão interconectados (WHO,
2008).
Para tal mudança, buscou-se pensar um modelo de atenção e logística como uma
forma alternativa de se operacionalizar o sistema de saúde e relativizar a idéia de
hierarquização dos serviços, trocando fluxos verticais pela dinâmica embutida na
concepção do círculo, com múltiplas entradas e fluxos (CECÍLIO, 2006, p.47).
No Município Cearense estudado, a composição operacional da produção de
saúde incorpora um conjunto de ferramentas e tecnologias onde se prima pelas
transversalidades e atravessamentos dos modelos assistenciais, práticas cuidadoras e
processos de trabalho (JORGE e cols, 2011).
Esta perspectiva evidencia sinais de mudança no modelo de gestão e de atenção
integral a saúde orienta-se pela gestão participativa trilhando um percurso ascendente de
construção do plano municipal de saúde. Esse percurso fez emergir uma rica dinâmica
de democratização institucional, “ascendendo” nas seis regionais de saúde um intenso
processo de mobilização e reflexão sobre as políticas públicas em curso, especialmente
as do setor saúde.
Este modelo de gestão viabiliza a descentralização na elaboração dos planos
regionais e municipal que foram feitos de modo ascendente no município supracitado.
Em 2005, aconteceram eventos tanto no âmbito das regionais quanto de abrangência
municipal, como as assembléias do orçamento participativo, conferencias de saúde do
trabalhador, de gestão do trabalho, o encontro municipal sobre políticas públicas para
mulheres, dentre outros. De todos eles foram colhidos subsídios para a elaboração do
plano municipal de saúde.
Com efeito, pautou-se a discussão deste trabalho na problemática da transição
entre o planejamento já existente desde 2005 e a efetiva execução do modelo após a
finalização de oito anos de expectativa de execução gestora do plano. Em 2013, este
estudo traz uma reflexão dialética com base em alguns elementos presentes nos campos
conceitual, histórico e prático do cenário investigado, com base nos documentos de
planejamento de gestão do Município em questão e os discursos de trabalhadores de
uma das regiões do mesmo, das redes de atenção básica e psicossocial.
JUSTIFICATIVA E QUESTÕES INICIAIS
Sob o ideal da “resolubilidade das práticas em saúde”, há de se dizer, um
neologismo, busca-se pensar estratégias, métodos e técnicas que inaugurem um novo
período paradigmático, tendo em vista que é comum se situar a saúde pública, seu
modelo assistencial e a organização de seus serviços acompanhados da preconização de
certa crise e necessidade de revisão diante das mudanças epidemiológicas e conjunturais
brasileira nas últimas décadas (AYRES, 2009).
O Sistema Único de Saúde (SUS) é amplamente defendido, apesar das críticas,
por apresentar elementos de radical ruptura com antigas concepções e elaboração de
novos saberes e práticas no campo da saúde coletiva. O modelo de atenção norteado por
princípios doutrinários, definidos pela universalidade, eqüidade e integralidade das
ações e serviços de saúde; e por princípios organizativos de descentralização,
regionalização, hierarquização e participação social (SILVA, 2011) derivam do
movimento de construção do SUS que queremos desde então.
Objetivando a atenção integral e resolutiva, Jorge e cols. (2011) valorizam a
utilização de dispositivos relacionais (acolhimento, vínculo, corresponsabilização e
autonomia) como possibilidades de novas práticas assistenciais que potencializam a
relação usuário-profissionais através do acolhimento e do vínculo construídos nas
relações terapêuticas, da responsabilidade compartilhada entre equipes e da autonomia
conquistada, transversalizando, dessa forma, o cuidado.
Assim, entende-se como proposta central do modelo de atenção à saúde
circunscrever um sistema único e organizado para a integralidade e humanização, que
funcione como “malha de cuidado ininterrupto à saúde”, e não como um sistema
burocrático e despersonalizado de encaminhamentos (CZERESNIA, 2003, p. 46).
É sabido que o modelo de operacionalização do sistema de saúde ainda presta-
se, muitas vezes, tradicional e taylorista na organização do trabalho, enrijecido e
conformado em arranjos piramidais hierarquizados em níveis de atenção burocrática e,
portanto, apresentando forte centralização das decisões, atendimentos despersonalizados
e fragmentados (LACERDA; VALLA, 2005) e dificultando a implementação do
modelo de atenção composto em redes descentralizadas e articuladas a partir da co-
responsabilização do cuidado (MENDES, 2011).
Entendemos, por conseguinte, que estudos relativos à temática ainda são
escassos diante da magnitude dos problemas de saúde mental infantil e das
peculiaridades da atuação na atenção básica junto ao público a ser investigado.
(LAURIDSEN-RIBEIRO; TANAKA, 2010).
É consenso que é preciso uma reorientação da prestação do cuidado em saúde,
de forma que o sistema seja delineado, com base nas complexidades dos serviços, a
valorização do primeiro nível do sistema, ou seja, tomando a Atenção Básica como eixo
de orientação mais complexo, invertendo a lógica do modelo pirâmide, posto que é
neste campo privilegiado que se têm produzido resultados significativos, de eficácia
diante dos problemas individuais e coletivos, a partir da ampliação de ações de
promoção, prevenção e garantia de articulação com os serviços de maior complexidade,
tanto em organização interna (alocação de recursos, coordenação clínica, etc.), quanto
em sua capacidade de fazer face aos desafios do cenário socioeconômico, demográfico,
epidemiológico e sanitário. (STARFIELD, 2002).
Acredita-se que poder-se-á propor outras ações que possam contribuir para a
construção de uma atuação mais afinada com as políticas do SUS e com a trajetória
singular de cada criança, observando como vem sendo observada a relação entre o
modelo de atenção apresentado pelos participantes e sua capacidade resolutiva em meio
ao processo dinâmico de produção do cuidado.
OBJETIVO GERAL
Compreender como se preconiza a gestão do cuidado nas últimas ações de planejamento
e gestão das redes de atenção à saúde de crianças com sofrimento psíquico em um
Município Cearense.
PERCURSO METODOLÓGICO
Trata-se de um estudo de natureza qualitativa, do tipo empírico, exploratório e
de cunho hermenêutico (RICOEUR, 1997). Integra uma pesquisa mais ampla, relativo à
dissertação intitulada “RESOLUBILIDADE NA PRODUÇÃO DO CUIDADO EM
SAÚDE MENTAL INFANTIL: a abordagem nas redes de atenção à saúde de um
município cearense” (2013); tomou como campo empírico um Município do estado do
Ceará, estado pertencente ao nordeste brasileiro. Neste recorte os cenários foram seis
Unidades Básicas de Saúde e um Centros de Atenção Psicossocial de uma macro região
do mesmo Município.
O Município possui cerca de 2.505.552 milhões de habitantes e segue como a
quinta cidade mais populosa do Brasil e Capital mais densa do País desde 2011.
Encontra-se com 104 centros de saúde da família (correspondente a 237 equipes de
Estratégia Saúde da Família implantadas ao total, representando uma cobertura de 42%
da população) e 14 Centros de Atenção Psicossocial distribuídos em seis territórios
executivos regionais (SERs).
Como sujeitos do estudo, contou-se com o total de 39 participantes do estudo,
entre trabalhadores das equipes de saúde da família e equipe de Atenção Psicossocial
infantil. Os dispositivos supracitados contam com equipes multiprofissionais:
psicólogo, psiquiatra, terapeuta ocupacional, assistente social, enfermeiro, pedagogo,
auxiliar de enfermagem, agentes comunitários de saúde, pediatra e o médico sanitarista.
Os critérios de inclusão e exclusão para os sujeitos do estudo foram os seguintes: estar a
mais de um ano nos serviços de saúde. A definição do número de participantes para o
estudo deu-se ao longo da inserção nos campos de estudo e coleta de dados, quando se
observou a saturação teórico-empírica do alcance de respostas e descrições sobre o
objeto de estudo.
A pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estadual do Ceará sob protocolo 08892812.8.00005543. Foram respeitados os
princípios éticos dispostos na resolução 196/96. Para garantir o anonimato do estudo,
criaram-se siglas.
Para a coleta de dados, utilizou-se a entrevista semi-estruturada com os sujeitos
supracitados e análise documental. Para a análise documental, temos os Guias de
referências e contra-referências; documentos de triagens, projetos terapêuticos e
institucionais; fichas de atendimento matricial e os prontuários eletrônicos e/ou físicos.
Os documentos foram utilizados para complementação de informações no momento da
análise.
Na análise do material empírico, tomou-se a perspectiva hermenêutica
dialética, que visa contemplar a tradição „compreensiva‟ da fenomenologia na leitura
fenomênica dos espaços de gestão do cuidado (GADAMER, 2006; RICOEUR, 1997).
REFERENCIAL TEÓRICO
PANORAMA DA CONFORMAÇÃO DOS MODELOS DE ATENÇÃO DO
SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
Numa perspectiva histórica, a noção de atenção pretende superar a clássica
oposição entre assistência e prevenção, entre indivíduo e coletividade, que durante
muitos anos caracterizou as políticas de saúde no Brasil. Dessa forma, remete-se à
histórica cisão entre as iniciativas de caráter individual e curativo, que caracterizam a
assistência médica, e as iniciativas de caráter coletivo e massivo, com fins preventivos,
típicas da saúde pública.
Essas duas formas de conceber e de organizar as ações e os serviços de saúde
configuraram dois modelos distintos – o modelo biomédico e o modelo
campanhista/preventivista – que marcaram, respectivamente, a assistência médica e a
saúde pública, faces do setor saúde brasileiro cuja separação, há muito instituída, ainda
representa um desafio para a constituição da saúde em um sistema integrado (MATA,
MOROSINI, 2012).
O Sanitarismo Campanhista, do início do século, estava ligado ao modelo
econômico agroexportador, fortemente assentado na exportação cafeeira, exigia do
sistema de saúde uma política de saneamento dos espaços de circulação das mercadorias
exportáveis e a erradicação ou controle das doenças que poderiam afetar a exportação.
Este modelo se mostrava através de uma visão militarista, de combate às doenças de
massa, concentração decisões, e um estilo repressivo de intervenção sobre os corpos
individual e social.
Dessa forma, esse modelo baseou-se em campanhas sanitárias para combater as
epidemias, desinfetar espaços públicos e domiciliares e outras ações de medicalização
do espaço urbano, que atingiram, em sua maioria, as camadas menos favorecidas da
população. Esse modelo predominou no cenário das políticas de saúde brasileiras até o
início da década de 1960. Esse formato de verticalização deixou profundas raízes
na cultura institucional do Sistema de Saúde brasileiro. Todo o esforço de
democratização e descentralização se contrapõe a este modelo e o tensiona desde
a criação do SUS.
O modelo Liberal Privatista teve início no Brasil com o surgimento da
Assistência Médica Previdenciária, na década de 20, sob a influência da Medicina
Liberal, ligando-se à necessidade de assistência aos trabalhadores. O importante já não
era sanear os espaços, mas cuidar dos corpos dos trabalhadores, mantendo
sua capacidade produtiva. Expandiu-se a partir da década de 40 dando início à
compra de serviços privados. Este formato serviu como um embrião e um catalisador do
modelo liberal privatista que se acentuou após 1964 através da rede privada contratada,
constituindo na década de 90, 76% da oferta de leitos no país. Este modelo constituiu-se
no modelo neoliberal de organizar serviços, sendo hegemônico no País (MENDES,
2011).
Sua organização é marcada pela lógica da assistência e da previdência social,
inicialmente, restringindo-se a algumas corporações de trabalhadores e, posteriormente,
unificando-se no Instituto Nacional de Assistência e Previdência Social (INPS), em
1966, e ampliando-se progressivamente ao conjunto de trabalhadores formalmente
inseridos na economia (BAPTISTA, 2005).
Esse modelo é conhecido também por seu aspecto hospitalocêntrico, uma vez
que, a partir da década de 1940, a rede hospitalar passou a receber um volume crescente
de investimentos, e a „atenção à saúde‟ foi-se tornando sinônimo de assistência
hospitalar. Trata-se da maior expressão na história do setor saúde brasileiro da
concepção médico-curativa, fundada no paradigma flexneriano, caracterizado por uma
concepção mecanicista do processo saúde-doença, pelo reducionismo da causalidade
aos fatores biológicos e pelo foco da atenção sobre a doença e o indivíduo.
Ao final da década de 1970, diversos segmentos da sociedade civil – entre eles,
usuários e profissionais de saúde pública – insatisfeitos com o sistema de saúde
brasileiro iniciaram um movimento que lutou pela „atenção à saúde‟ como um direito de
todos e um dever do Estado. Este movimento ficou conhecido como Reforma Sanitária
Brasileira e culminou na instituição do SUS por meio da Constituição de 1988 e
posteriormente regulamentado pelas Leis 8.080/90 e 8.142/90, chamadas Leis
Orgânicas da Saúde.
Em meio ao movimento de consolidação do SUS, a noção de atenção afirma-se
na tentativa de produzir uma síntese que expresse a complexidade e a extensão da
concepção ampliada de saúde que marcou o movimento pela Reforma Sanitária, que
compreendia a saúde enquanto resultante das condições de habitação,
alimentação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,
liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde.
A partir dessa concepção ampliada do processo saúde-doença, a „atenção à
saúde‟ intenta conceber e organizar as políticas e as ações de saúde a partir dos ideais de
integralidade,equidade e universalidade, partindo da crítica em relação aos modelos
excludentes, seja o biomédico curativo ou o preventivista.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
QUESTÕES PRESENTES NA EFETIVAÇÃO DAS POLÍTICAS DE
PLANEJAMENTO DAS REDES DE ATENÇÃO: DETERMINANTES,
LOGÍSTICA E MODELO DE ATENÇÃO
.
Na análise dos últimos planos de gestão observou-se a presença de
preconizações das Reformas Sanitária e Psiquiátrica, tomando por base os princípios
doutrinários do SUS, o pacto pela saúde, termo de compromisso de gestão, antigo plano
pluri anual e relatório das conferências municipais de saúde.
Neste sentido, sua missão faz referência ao planejamento estratégico de Mario
Testa (1987), ressaltando principalmente a participação e empoderamento de diversos
atores e democratização do processo de diagnóstico administrativo, estratégico e
ideológico, bem como do planejamento e construção de propostas estratégicas de
explicação da problemática do ponto de vista epidemiológico e organizacional (TESTA,
1987).
O modelo de atenção apontado é denominado “modelo em rede”, ancorado na
definição:
(...) se constituem como organizações poliárquicas de um
conjunto de serviços de saúde que permitem ofertar uma atenção
contínua e integral a determinada populaçao, coordenada pela
atenção primária e prestada no tempo certo, no lugar certo, com o
custo certo, com a qualidade certa e com a responsabilidade
sanitária e econômica sobre esta população. (MENDES-
GONÇALVES, 2007).
Conforme observamos, há de modo inerente a essa definição inovações em
relação à definição do antigo plano, posto que esta concepção demanda a compreensão
teórico-prática de outras duas conceituações: redes de atenção à saúde e linhas de
cuidado.
As redes de atenção são definidas no plano conforme Silva (2011):
(...) Malha que interconecta e integra os estabelecimentos e
serviços de saúde de determinado território, organizando-os
sistematicamente para que os diferentes níveis e densidades
tecnológicas de atenção estejam articulados e adequados para o
atendimento ao usuário e para a promoção de saúde. (SILVA,
2011, p. 15).
Já as linhas de cuidado, são entendidas como conjunto de saberes, tecnologias e
recursos necessários ao enfrentamento de determinados riscos, agravos ou condições
específicas do ciclo de vida ou de outro critério médico-sanitário, a serem ofertados de
forma oportuna, articulada e contínua pelo sistema de saúde em diferentes pontos de
atenção.
Além disso, se intenta definir melhor que para cada linha de cuidado (criança,
adolescente, mulher, homem, idoso, etc) é necessário definir um conjunto de ações
necessárias para cada ponto de atenção (estratégia de saúde da família, atenção
especializada, atenção hospitalar, etc) suportado por uma “gestão participativa e
compartilhada”, um processo de “educação permanente” e um “suporte logístico e
sistemas de apoio” em cada ponto de atenção.
Em seu plano prático, este fora construído de modo participativo, com cenários
diversos de participação: seletivo, representativo, com dificuldades de diálogo, com
maior ou menor participação das unidades básicas de saúde (em seus conselhos) e das
secretarias regionais. Também se observou que o processo de articulação e construção
conjunta foi mote de intervenção imediata às localidades e sua articulação com as micro
regionais.
Um segundo aspecto foi a dificuldade de consolidar as estratégias e propostas a
partir dos fundamentos e metodologia proposta no marco teórico-histórico do plano, ou
seja, já em linhas, posto que o processo usual era o de detecção e solução de problemas
do território. Constituiu um feedback também interessante e imediato às unidades
básicas de saúde, que, entretanto, levou aos planos de algumas regionais se estenderem
por demais ou sistematizarem pouco suas propostas finais.
As redes de atenção estão melhor articuladas a partir da compreensão das linhas
de cuidado e do quadro de metas conjuntas, composta a partir dos indicadores
epidemiológicos e características do território.
Sobre o papel da assessoria de planejamento na organização dos serviços de
saúde quanto a mobilização à participação e controle social necessários à construção de
planos democráticos, existem duas questões centrais e que sinalizam entraves: o
primeiro deles é que a construção deste plano realizou-se sem a previsão orçamentária, a
não ser pelo plano pluri anual, que é incompleto e inespecífico diante das realidades
locais; O segundo “nó” é que diante do grande número de portarias, licitações e
diligências em contraponto, ou seja, questões burocráticas e emergenciais quanto ao
orçamento e finanças, a equipe possui poucos momentos para planejamento e
monitoramento das ações traçadas outrora.
- REFLEXÕES A PARTIR DOS DISCURSOS DOS TRABALHADORES DAS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE EM DIALÉTICA COM AS
PRECONIZAÇOES: INTEGRALIDADE E RESOLUBILIDADE
Em interface com os documentos de planejamento e gestão que propõem uma
organização da assistência à saúde possui é analisado pelos trabalhadores de saúde
como uma meta a alcançar, posto que o principio de integralidade e resolubilidade das
redes assistenciais é vista como:
O serviço tem uma filosofia, tem os objetivos. Então, assim, se ele é
capaz de resolver os objetivos e atender, aí ele está sendo resolutivo. Mas
se tem uma filosofia e isso não está sendo atendido, ele não tem uma
resolubilidade. Ou seja, é chegar os casos aqui – como no caso de um
autista – e o CAPS não atende esses casos, nosso acompanhamento é
somente paliativo, é sintomático até: se ele está com uma gripe, está com
uma infecção respiratória, aí o médico vai e passa um medicamento, a
gente orienta a família com relação aos cuidados e pronto, entendeu? É
isso que nós fazemos, porque não tem um acompanhamento, realmente,
desse paciente que tem um problema neurológicos, o autismo. E aí não
tem resolubilidade para isso, não existe uma conduta para esse paciente.
(ESF, Enfermeira 06).
Estes princípios almejados vêm se produzindo em torno da concepção de “redes”
compostas por “linhas de cuidado”, ou seja, fluxos seguros a todos os serviços que
venham a atender as necessidades dos usuários.
Com efeito, quando suscitados em relação à continuidade do cuidado e
resolutividade dos casos o “caminhar na rede” com a devida articulação das diversas
linhas e a conformação de propostas de cuidado é apontado como frágil e um fluxo do
qual não se tem como avaliar.
A continuidade e efetividade do cuidado é avaliada alcançada a depender da
persistência e feedback do usuário ou familiar via de regra:
Às vezes eu não tenho aquela contra-referência. Às vezes a mãe volta e
diz que foi atendida e às vezes ela diz: “doutora, ainda está em fila de
espera”, entendeu? Aí, às vezes fica difícil para mim porque eu quero
ajudar e dependo de outros profissionais também. Então, o retorno é mais
a mãe: “doutora, eu fui atendida bem, ele está sendo acompanhado lá”.
(ESF, Pediatra 01).
É consenso para os trabalhadores consideram que mais encontros e momentos de
comunicação entre as equipes de saúde propiciam a articulação e trocas positivas entre
diferentes áreas e núcleos de saberes. Duas estratégias são apontadas como ferramentas
resolutivas. A primeira delas é o apoio matricial para que esta dinâmica de trabalho se
torne conjunta e projete o paciente em um plano terapêutico pactuado por todos os
implicados:
Então, a gente tinha o matriciamento lá. Então era muito bom, porque a
gente percebia a evolução dos pacientes, percebia que tinha um retorno.
A equipe saia do CAPS para lhe atender naquela unidade, e ali a gente
podia ligar para um funcionário, podia ligar para a enfermeira, podia ligar
para o médico: “fulano de tal, como é que ele está? Está indo?”. Tinha
esse contato, não era por escrito, mas tinha esse contato. Era uma
comunicação até verbal mesmo, porque eles estavam sempre lá. De
quinze em quinze dias eles iam. Não vou dizer que foi perfeito, porque
não foi, mas começou a funcionar um pouco da essência do CAPS. (ESF,
Enfermeira 04).
E, também, os processos de referência e contra-referência:
Pronto, eu acho que a essência do CAPS é maravilhosa. É colocar para
funcionar. A essência dela é maravilhosa, agora o que acontece é que não
tem uma continuidade, um funcionamento. Então, se tivesse uma
continuidade, um funcionamento, se eu encaminho um paciente, se a
enfermeira percebe alguma coisa e fala para o médico do posto, o médico
pede para encaminhar para o CAPS, leva a mãe com o papel do
encaminhamento, aquilo dali já que aquela família pertence a saúde da
família, teria que ter um retorno, o CAPS teria que fazer uma
contrarreferencia, dizer que a criança está sendo acompanhada por
motivo tal, tal e tal, foram feitos tais exames, está sendo acompanhado
por um “neuro”, por um psiquiatra, psicólogo, “fono”, o que for preciso.
Mas não tem essa volta. Agora, se o CAPS funcionasse na sua essência
seria maravilhoso. (ESF, Agente Comunitário de Saúde 09).
A partir da mudança desta lógica de cuidado, composto pela hegemonia do
trabalho vivo num contexto de complexificação e enfrentamento no encontro entre
trabalhadores, usuários e gestores no cotidiano e da potência de comunicação e
articulação que estes protagonistas estabelecem.
O modo de produção ditado anteriormente pelos princípios do taylorismo e do
fordismo demandam portanto ser substituídos por redes estruturadas em tessituras
flexíveis e abertas de compartilhamentos e interdependências em objetivos,
informações, compromissos e resultados (INOJOSA, 2008). Converge com os discursos
dos trabalhadores a perspectiva de que este cuidado envolve, sobremaneira, os aspectos
relacionais, construídos no contato (algumas vezes confronto) entre os trabalhadores e
usuários da rede e dos serviços de saúde, no ato de lidar com as necessidades destes
últimos, compreender e produzir significados sobre suas naturezas e do processo de
mútua implicação com a relação e encontros que se estabelecem nesse ínterim
(FRANCO, 2006).
Porém, um impasse ainda divergente é colocado pelos trabalhadores quanto à
articulação entre ESF e equipe CAPSi: Alguns profissionais aontam a necessidade de se
construir protocolos e metas embutidas em programas que impaactuem na avaliação das
Unidades Básicas de Saúde. Em contra partida, os mesmos profissionais analisam que a
alta demanda por atendimentos e comprometimento com os programas já existentes
tornam esta linha de cuidado em saúde mental fica “descoberta” (sic).
A participação no matriciamento é boa. Assim, de cada equipe sempre
tem um profissional participando, um ou dois, e que nesse trabalho a
gente consegue direcionar os casos. Como você sabe, nem todo mundo
da saúde da família tem interesse, tem profissional que diz: “olha, eu não
gosto, não quero trabalhar” e não vem mesmo, não vem. E não tem
ninguém que obrigue a pessoa a fazer parte do apoio matricial. (CAPSi,
Psicólogo 03).
Assim, notamos que os serviços de saúde têm qualidade quando são prestados
em consonância com padrões ótimos predefinidos; são submetidos a medidas de
performance nos níveis de estrutura, processos e resultados; são ofertados para atender
às necessidades das pessoas; implicam programas de controle de qualidade; são
ofertados em tempo oportuno; são seguros para os profissionais de saúde e para as
pessoas usuárias; fazem-se de forma humanizada; satisfazem as expectativas das
pessoas usuárias; e são equitativos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001).
Assim, entende-se como proposta central do modelo de atenção à saúde
circunscrever um sistema único e organizado para a integralidade e humanização, que
funcione como “malha de cuidado ininterrupto à saúde”, e não como um sistema
burocrático e despersonalizado de encaminhamentos (CZERESNIA, 2003, p. 46).
Portanto, é a partir desta concepção de entrelaçamento das linhas de cuidado
que se encontra o grande nó, a resolubilidade, que demanda intervenções que dêem
respostas às necessidades das pessoas, e enfática no entendimento de que, geralmente, é
em meio à tensa e conflituosa dinâmica das relações de produção do cuidado da saúde
que se demarcam os entraves e possibilidade dos gestores da micropolítica dos
processos de trabalho agir no encontro e ato com o usuário (MERHY, 2002).
Assim, os serviços que devem ser ofertados de forma dispersa são aqueles que se
beneficiam menos de economias de escala, para os quais há recursos suficientes e em
relação aos quais a distância é fator fundamental para a acessibilidade; diferentemente,
os serviços que devem ser concentrados são aqueles que se beneficiam de economias de
escala, para os quais os recursos são mais escassos e em relação aos quais a distância
tem menor impacto sobre o acesso (MENDES, 2011).
A situação ótima nas redes de atenção à saúde é dada pela concomitância de
economias de escala e serviços de saúde de qualidade acessíveis prontamente aos
cidadãos. Por isso, determina-se que as RAS constituem-se de três elementos
fundamentais: a população, a estrutura operacional e o modelo de atenção à saúde,
sendo esta última determinada pela economia de escala, qualidade e acesso aos diversos
pontos de atenção.
Estes aspectos nos levam a sintetizar que o problema crítico do SUS não está na
compreensão desta lógica, mas sim em acompanhar a transição demográfica acelerada e
a tripla carga de doenças, com forte predominância de doenças crônicas; possuir
estratégias de como alterar o modelo de atenção operado há tanto tempo de modo
episódico, fragmentado, reativo e sem coordenação, configurando o modelo comumente
voltado às doenças agudas. Neste caso, vemos ser confirmada a potencialidade do apoio
matricial. Entretanto, este parece esbarrar em ausência de tempo na agenda de ambas as
equipes, o que é justificado pelos trabalhadores a partir da alta demanda por
atendimentos diariamente:
Não, eu não estou nem sabendo [do matriciamento], porque eu me fecho
aqui no meu consultório e às vezes não sei nem o que acontece fora,
porque eu tenho aquele tempo para atender a minha meta. Então, eu não
tenho tempo para sair fora disso. Mas é bom eu me manter, é bom que eu
fique sabendo o que está acontecendo nessas áreas. Eu posso encaminhar,
dar sugestões, alguma coisa. (ESF, Pediatra 05).
Assim, diversos estudos vêm apontando para a necessidade de o Sistema Único
de Saúde brasileiro começar a se afinar com ações de formulação de relações entre a
população e suas subpopulações estratificadas por riscos, situações demográficas e
epidemiológica, articulados aos determinantes sociais da saúde, vigentes em
determinado tempo e em determinada sociedade.
Como todo processo social complexo, este é inacabado, repleto de avanços e
retrocessos, pois vai além da do cenário estático das portarias já sancionadas e do
campo das leis e padrões de verdade acabados, inclusive. Multifacetado por outras lutas,
em suas dimensões epistemológica, técnico-assistencial, político-jurídica e cultural
(AMARANTE, 2007); E polissêmico no que diz respeito ás concepções de loucura,
sofrimento mental e métodos terapêuticos, alguns autores coadunam com a percepção
de que a discussão e articulação das redes de atenção ínsita o momento de “reforma da
reforma” (CAMPOS, 1992).
CONCLUSÃO
No Brasil, é possível identificar um esforço para a implantação de diversas RAS
e linhas de cuidado nos sistemas municipais e estaduais de saúde. Isto porque há na
literatura internacional uma vasta gama de evidências de que essas redes podem
melhorar a qualidade clínica, os resultados sanitários e a satisfação dos usuários. Ao
mesmo tempo, reduzem os custos dos sistemas saúde. Esses resultados foram positivos
na atenção à saúde de pessoas idosas; na saúde mental; no controle do diabetes; e na
utilização de serviço especializados.
Por esse motivo, já estão sendo implantadas redes temáticas de atenção à saúde
no país. Estas linhas e RAS foram definidas segundo as prioridades das agendas de
saúde federal, estadual e municipal. Até junho de 2012, estão em diferentes etapas de
implantação quatro (04) RAS: Rede Cegonha, Rede de Atenção à Urgência e
Emergência, Rede de Atenção Psicossocial e Rede de Cuidados à Pessoa com
Deficiência. Em breve, rede de atenção às doenças crônicas.
Por isso, temos as necessidades de fortalecimento das redes de atenção à saúde:
faz-se primordial possuir a população/território melhor definida, com relação à
ampliação do conhecimento de suas necessidades e preferências específicas de serviços
para alinhar governança, gestores e profissionais de saúde em busca dos mesmos
objetivos; e uma logística e modelo de atenção respaldados na avaliação contínua
quanto à melhoria dos serviços prestados.
Também, o restabelecimento da coerência entre situação de saúde com a
transição demográfica acelerada e tripla carga de doenças com predomínio relativo forte
de condições crônicas e um sistema integrado de saúde que opera de forma contínua e
proativa, voltado equanimente para as condições agudas e crônicas, em redes de atenção
resolutivas.
Alguns entraves ainda se apresentam quanto ao planejamento e gestão
participativa dos serviços de saúde no cenário deste Município Cearense, como o
envolvimento de numerosos atores dificulta a prestação de contas; o processo de
negociação e de formação de consensos pode ser lento; a diluição de responsabilidades
e baixo empoderamento do atores pode afetar o alcance dos objetivos; pode se dar a
exclusão de atores sociais ou regiões importantes em função da fragilidade dos critérios
de participação; e as dificuldades de controle e coordenação das interdependências
constituem problemas recorrentes de gestão (FLEURY, 2007).
No estudo da interface entre as redes de atenção á saúde da criança em sofrimento
psíquico grave, especificamente, observa-se dificuldades na comunicação entre os
níveis de atenção, posto que são preconizadas estratégias de execução do apoio
matricial, entretanto, estas se mostram pouco exeqüíveis do ponto de vista dos
trabalhadores de saúde, dada a considerada má territorialização e regionalização, posto
que um CAPSi referencia um contingente de unidades básicas de saúde incongruente
com as possibilidades da equipe de saúde mental; o que resvala em dificuldades de
comunicação entre as equipes, demandas e encaminhamentos frágeis do ponto de vista
do acesso, coerência entre as necessidades do usuário e os encaminhamentos de
referência e contra-referência entre as redes de atenção e, por conseguinte, a intervenção
à tempo (antes da cronificação) e resolubilidade da gestão do cuidado destinado à
população de crianças em sofrimento psíquico.
Com efeito, tal problemática nos confirma que o cuidar de crianças em
sofrimento psíquico também é obstacularizado por entraves já apontados na literatura,
como: o tema da saúde mental infantil é ainda pouco estudado, a capacitação dos
trabalhadores de saúde em saúde mental infantil é escassa, a visibilidade desta
população no âmbito da ESF é insuficiente e há dificuldade dos familiares da criança de
expor questões de saúde mental dos filhos nos serviços de saúde. (CAVALCANTE;
JORGE; SANTOS, 2012, p. 161).
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