OSWIADCZENIE MAJATKOWE
I URZAu) GMY jta,sekretarza gminy, skarbnikagminy, kierownikajednostki organizacyjnej gminy,
Sekretaria, N.zarzqdzajceji czonka organu zarzdzajcego gminnq osobal prawn
28 K*L 2017 oraz osoby wydajcej decyzje administracyjne wimieniu w6jta1
i2t2I1Q.(...., dnia' .....r. I Jo zaacznIko (miejscowoó) (mopis
f4 --1 -Osob sklacf J ladczenie obowizana jest do zgodnego z pwd, starannego I zupelnego wypetnienia
kazdej z rubryk.
2. JeeIi poszczegOlne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowanla, naIey wpisaó ,,nie dotvczy".
3. Osoba skadajca owiadczenie obowiqzana jest okreIiô przynaIeznoó poszczególnych skladników maJt-kowych, dochodOw I zobowizañ do majtku odrçbnego i majtku objçtego matkefiskq wspótnocI ma-jtkow.
4. Owiadczenie majqtkowe dotyczy majtku w kraju I za granIc.
5. Oswiadczenie majtkowe obejmuje r6wnie2 wierzyteInoci pieniç±ne.
6. W czçci A owiadczenia zawarte sq informacje jawne, w cz$ci B za§ informacje niejawne dotyczce adresu zamieszkania skladajqcego owiadczenie oraz miejsca poloenIa nieruchomoci.
CZESCA
Ja, ni2ej podpisany(a) ............ ......... 7e t i i'a ..............................................................................
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)
urodzony(a)....M w
...................... .. Lb.I):Q.k14.................. /'1.1(y......
..................................................... .. ....................05 .. ..............................................................................................................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko tub funkcJa)
P0 zapoznaniu si z przepisami ustawy z driia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dziataInoci go-spodarczej przez osoby penice funkcje publiczrie (Dz. U. Ni 106, paz. 679, z 1998 r. Nr 113, póz. 715 i Nr 162, póz. 1126, z 1999 r. Ni 49, póz. 483, z 2000 r. Ni 26, póz. 306 oraz z 2002 r. Ni 113, pOz. 984 I Ni 214, pOz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 19901.0 samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Ni 142, pôz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, paz. 220, Nr 62, pOz. 558, Ni 113, pOz. 984, Ni 153, paz. 1271 i Ni 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy owiadczam, ze posiadam wchodzqce w skad mat2eñskiej wspólnoci majtkowej lub stanowice mój majqtek odrçbny:
Zasoby pieni2ne: - rodki pieniçne zgromadzone w walucie polskiej. ............... ...... .... ...........................................
- rodki pieniç2ne zgromadzone w walucie obcej. .............. ....................................................................
- papiery wartociowe.........
..........................................na kwot ................................................................................................................
W]
II. -
1. Dom o powiechni . m, o wartoci . tytu
2. Mieszkanieo powierzchn ........ m, owartoc .......... tytutprawny
3. Gospodarstwo roirie:
rodzaj gospodarstwa. .............................. &- ........................... powierzchnia ........................................
0 wartoci...............................................................................................................................................................
rodzajzabudowy. ..........................................................................................................................................................
tytulprawny........................................................................................................................................................
Z tego tytuu osiqgnem(ç4am) w roku ubiegym przychOd I dochôd w wysokoci. ..............................................
4. lime nieruchomoci:
powierzchnia. ........................ .. .. . .........Q4?.'k-j.
0 wartoci................................................................................................................................................................
tytulprawny....................................................................................................................................................
III. Posiadam udziay w spOlkach handlowych -naIey podaO liczbç i emitenta udziaOw:
............................................c....
udziay te stanowiq pakiet wiçkszy ni2 10% udziatOw w spOce. .....................................................................................
Z tego tytuu osiqgnqem (am) w roku ubiegym dochOd w wysokoci .......................................................................
M Posiadam akcje w spOkach handlowych - naIey podaá Iiczbç I emitenta akcji:
............................................................................................................................................
akcje te stanowiEl pakiet wikszy ni± 10% akcji w spótce...................................................................................................
Z tego tytulu osignqem (am) w roku ubiegym dochOd w wysokoci.........................................................................
V.
Nabyem (am) (nabyl môj ma2onek, z wytqczeriiem mienia przynaie2nego do jego majtku odrbnego) od Skarbu Pahstwa, innej pañstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkOw lub od komunalnej osoby prawnej nastçpujce mienie, ktôre podIegao zbyciu w drodze przetargu - nale2y podaá opis mienia I datç nabycia, od kogo...................
VI.
1. Prowadzç dziaaInoO gospodarczq2 (nale2y podaO formç prawnl I przedmiot dziaaInoci): itrdoSz...i
- osobicie...........................................................................................................................................................
- wspOlnie z innymi osobami ..................................................................................................................
Z tego tytuu osiqgnqem (am) w roku ubiegym przychOd i dochOd w wysokoci ....................................
2. Zarzqdzam dziaaInociq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, penomocnikiem takiej dzialaInoci (naIey
podaO formç prawnq i przedmiot dziaaInoci)
- osobicie...........................................................................................................................................................
- wspOlnie z innymi osobami ...............................................................................................................
Z tego tytulu osiqgnqem (am) w roku ubiegym przychod I dochód w wysokoci:............................................
VII.
1. Wspôlkach handlowych (nazwa, siedziba spôlki). .............
- jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy). ...................................................................................................................
- jestem czonkiem rady nadzorczej (od kiedy);....................................................................................................
jestem czonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) ...............................................................................................
Z tego tytuu osiqgnqem (çam) w roku ubiegym dochOd w wysokoc .......................
2. W spodzieIniach: ................ 2.!.0 ...........................................................................................
- jestem czonkiem zarzqdu (od kiedy): ...................................................................................................................
- jestem czonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy)....................................................................................................
- jestem czonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)...............................................................................................
Z tego tytuu osiqgnqem(4am) w roku ubiegym dochOd w wysokoci ................................................................
3. W fundacjach prowadzcych dziaaTnoó gospodarczq. .................... .............. 21......................................
jestem czonkiem zarzqdu (od kiedy). ...................................................................................................................
- jestem czonkiem rady nadzorczej (od kiedy). ...................................................................................................
- jestem czonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)................................................................................................
Z tego tytuu osignem(am) w roku ubiegtym dochOd w wysokoci..............................................................