Açıklanamayan İnfertilitede Yanlışlar ve DoğrularDoç. Dr. Bülent HaydardedeoğluBaşkent Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.
Adana Uygulama ve Araş. Merkezi
Üreme Endokrinolojisi Bilim Dalı, Tüp Bebek ve Endoskopik Cerrahi Ünitesi
Mayıs 2014, Antalya TJOD
www.jinekolojikendoskopi.com
İnfertilitede Tanısal Testler
• Ovulasyonun tespiti• Sperm parametrelerinin değerlendirilmesi• Uterin kavitenin ve tubaların değerlendirilmesi
Açıklanamayan İnfertilite
• Normal Ovulasyon..• Açık Fallop Tüpleri..• Normal veya Normalin az altında Sperm..
Açıklanamayan İnfertilitede Neyi Açıklayamıyoruz?
• Oosit kalitesini?– Hepsi GV, Hepsi M1, Empty Foll. sendromu
• Fertilizasyon yeteneğini?– Total Fertilizasyon Başarısızlığı
• Tubo-peritoneal ilişkiyi?– İntratubal yapı ve Tubal adhezyon?
• Endometrial reseptiviteyi?– İmplantasyon Başarısızlığı
• Kötü embryo kalitesi
Açıklanamayan İnfertilitede Ülkemizde Uygulananlar!!!
• Follikul takibi• Follikül Takibi ve hCG uygulaması• Ovulasyon İnduksiyonu• Sadece Intrauterin İnseminasyon (Aşılama)• Kontrollü Ovaryan Hiperstimulasyon (COH)• COH+IUI• IVF/ICSI
Açıklanamayan İnfertilitede Ülkemizde Uygulananlar!!!
• Follikul takibi– 2 günde bir follikül takibi
• Follikül Takibi ve hCG uygulaması– Follikül boyutu >18-20 mm sonrası hCG
• Sadece IUI (aşılama)– Follikül takibi ve hCG uygulamasına IUI
eklenmesi
Aylık Gebelik% 2-4X
UI’de Ülkemizde Karıştırılan Terminolojiler
• Ovulasyon İnduksiyonu– Amaç ovulasyonu sağlamak
• PCOS (anovulasyon tedavisi)
• Kontrollü Ovaryan Hiperstimulasyon– Amaç multifollikuler gelişim
OI≠KOH
Ovulasyon İnduksiyonunda Protokoller
• Konvansiyonel Protokol• Step-down Protokol• Step-up Protokol• Low Dose Step-up Protokol
Bu Protokollerin tümü AnovulatuarSikluslarda Follikül geliştirmek içindir!!!
PCOS için
Açıklanamayan İnfertilitede
• Zaten her ay 1 follikül gelişiyor– Follikul takibi anlamsız
• Her ay ovulasyon oluyor– HCG uygulaması gereksiz
• Spontan coit/IUI– Farkı nedir?
Farklı bir şeyler yapılmalı
?KOH+IUI veya IVF
KOH (Kontrollü! Ovaryan Hiperstimulasyon)
• Amaç birden fazla follikül• Birden fazla ama en fazla kaç tane?
– Tercihen < 4 matür follikül• Risk nedir?
– Çoğul gebelik– OHSS– Rescue IVF
Açıklanamayan İnfertilitede 1. Basamak Tedavi Yönetimi
Multifollikuler gelişim ve İntrauterin İnseminasyon
KOH+IUIHastanın over rezervi,
kilosu ve yaşına uygun KONVANSİYONEL PROTOKOL
KOH+IUI’da Başarıyı Artıran Faktörler
• Hastanın yaşı• İnfertilite Süresi• IUI esnasındaki gelişmiş follikul sayısı• IUI esnasındaki sperm parametreleri• Over rezervi• IUI’daki zamanlama
KOH+IUI’da İlaç Seçimi
• Multifolliküler gelişim önemli• CC ve Gonadotropinler arasında fark yoktur
– SGK ödemesi önemli• CC+FSH/HMG neden olmasın!!
*Dankert et al. 2007*Bağış T, Haydardedeoglu B et al. 2010
SİKLUS İLAÇ DOZ FSH
LH E2 P ENDOME SAĞ OVER SOL OVER
3 HMG 75
4 HMG 75
5 HMG 75
6 HMG 75
7 HMG 75
8 HMG 75 7.3 11.4
9 HMG 75
10 HMG 75
11 HMG 75 9.2 14
12 HMG 7513 HMG 75 18
14
15
16
17
18
19
HCG 5.000 IU
IUI
Ovulasyon (+)
Gebelik (-)
KOH+IUI 1.SİKLUS
Bu hastada 2.siklusta kaç IU GN başlamayı uygun bulursunuz?
A. 37.5 IUB. 50 IUC. 75 IUD. 112.5 IUE. 150 IU
SİKLUS
İLAÇ DOZ FSH
LH E2 P ENDOME SAĞ OVER SOL OVER
3 FSH 112.5
4 FSH 112.5
5 FSH 112.5
6 FSH 112.5
7 FSH 112.5
8 FSH 112.5 9.8 10.8 10.4 9
9 FSH 112.5
10 FSH 112.5
11 FSH 112.5
12 FSH 112.5 16.5 14.2 14.2
13 13.2 324 2.4 13.2 18 17.7 16.2
14
15
16
17
18
19
KOH+IUI 2.SİKLUS
Şimdi ne yapalım ???
A. HCG verir 36 saat sonra IUI planlarımB. HCG verir 24 saat sonra IUI planlarımC. HCG vermem birkaç saat sonra IUI planlarımD. HCG vermem 24 saat sonra IUI yaparımE. Siklusu iptal eder, spontan koit öneririm
Kadın 30 yaşında ve 2 yıllık infertil ise kararınız ne olurdu?
A. 4-6 siklus ampirik CCB. IUIC. CC+IUID. Gonadotropin+IUIE. 12 ay daha hiç bir şey yapmadan
beklemekF. Beklemek anlamsızdır IVF yaparım
Hasta 30 yaşında ve 6 yıllık infertil ise kararınız ne olurdu?
A. 4-6 siklus ampirik CCB. IUIC. CC+IUID. Gonadotropin+IUIE. 12 ay daha hiç bir şey yapmadan
beklemekF. Beklemek anlamsızdır IVF yaparım
AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE
İNFERTİLİTE SÜRESİ <2 YILKADIN YAŞI < 35
VEOVER REZERVİ İYİ
İNFERTİLİTE SÜRESİ >2 YILVEYA
KADIN YAŞI >35VEYA
OVER REZERVİ DÜŞÜK
DÜŞÜK DOZ GONADOTROPİN İLEOVÜLASYON İNDÜKSİYONU + IUI
(KLOMİFEN SİTRAT + IUI’DA OLABİLİR)
3 SİKLUS GEBELİK YOK
IVF - ET
1 YILBEKLEMEYİ
DÜŞÜN
NICE Guideline 2012
• Unexplained infertility 3 yılı bekle ve IUI yapmaya gerek yok,
• >3 yıl infertilite süresi ise Direk IVF/ICSI• FASST Trial çok önemli…
Eve Gidecek Mesajlar 1
• Açıklanamayan infertilitede– Follikul takibi ve/veya hCG – Tek başına CC– Tek başına IUI
LÜTFEN UYGULAMAYALIM
• KOH+IUI uygulamaları için– CC ve FSH uygulamaları arasında fark yok– Multifollikuler gelişim önemli– İnfertilite süresini ciddiye alalım– Over rezervi/yaş önemli– Çift IUI gereksiz
Eve Gidecek Mesajlar 2
TEŞEKKÜRLER