Reisemedizin Update 2015
Bernhard R. Beck [email protected] 1
Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, ZürichKonsiliararzt Tropenmedizin UniSpital Zürich
Wissenschaftlicher Mitarbeiter ISPMZ, Universität ZürichSchweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel
Schlaglichter ReisemedizinBernhard R. Beck
Oerlikon November 2015
V 15-11-25
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Und dann wäre noch• Off Label und anderes
– Die Medizin muss …. sein. Das Leben, die Alternativmedizin und der Patient sind es nicht.
– Konflikte sind vorprogrammiert• Präsentation auf:
www.tropdoc.ch
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Was wissen wir mehr seit 1 Jahr?• EBOLA: Epidemien können ausbrechen unter schlechten sozio-
ökonomischen Verhältnissen
• MERS: Auch Industriestaaten sind nicht von Kamelen sicher
• IMPFUNGEN:– Die Schweizer sind renitent, aber leider nicht resistent– Immer kürzer und schneller (Tollwut/Jap Enz)– Gelbfieber: Impfung schützt lebenslang (oder doch nicht?) und
Ärger der Vorschriften
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Was die Wunder-Droge kann• It optimizes the systems of autonomic nerve and self-curing by
stimulating hypothalamus, the centre of the autonomic nervous system, functions anti-inflammatory, anti-bacteria and anti-virus, …
• It absorbs or removes all those that have not originally been in human body (e.g. cancer, pathological secretion, etc.) including those of the same cellular tissues as the healthy ones like polyps or some skin diseases.
• … The main purpose of injection is to cure diseases, but it is also good for healthy persons as it invigorates them, optimizes their immunity and makes them more beautiful.
http://kumdang2.com, acccessed 12.Nov.15
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Was wissen wie mehr als vor 1 Jahr• Es gibt Probleme bei
Impfnachschub• Die Informationen
darüber sind transparenter
• Grenzen zu schliessen wird diese Problem auch nicht lösen!
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Was wissen wir mehr seit 1 Jahr?• MALARIA
– Weniger Fälle im Osten Indonesiens
– Besorgniserregende Resistenzen in Gebieten von Kambodscha/Thailand
• VIRENViren und Vektoren halten sich nicht an Grenzvorschriften
– Chikungunya auch in den Amerikas– Zika-Virus auch in Brasilien (und bald in
den Amerikas?
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Beispiel
• Mutter kommt mit 12-jährigem Sohn für geplante Impfungen
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Beispiel
• Mutter kommt mit 12-jährigem Sohn für geplante Impfungen
• Fragt gleichzeitig, ob sie denn über Weihnachten nach Thailand verreisen soll, man höre so viel von gefährlichen Krankheiten…
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Wie gehen Sie vor?• Geplante CH-Impfungen machen
Tipp, das Buch «The Complete Manual of Things that might kill You» lesen und sich das Ganze nochmals überlegen
• Ganzes ablehnenAdresse Facharzt mitgeben und gute Reise wünschen
• Sprechstunde umstellen und Reiseberatung beginnen (Sie sind erfahren im Reisen nach einem Kongress in Singapore vor 4 Jahren)
• Impfen; neuen Termin ausmachen• Ganzes an MPA delegieren (sie hat mehr Zeit und war auch
schon mal in Koh Samui)
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Impfvorbereitung• Generell immer alle Impfungen
berücksichtigen (nicht nur Reise-Impfungen)
• Beginn idealerweise zirka 6 Wochen vor Abreise
• Keine «Kochbuchmedizin», da Indikation abhängig von Reiseart / -stil / -dauer und Gesundheitszustand, aber Limiten
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100%
10%
1%
0.01%
0.001%
Malaria (Ohne med. Prävention Westafrika)
Abd.Typhus (Süd Asien, z.B. Indien)
PPD Umkehr
Cholera
Influenza A / B
Abd.Typhus (and. Regionen)
Dengue Infektion (SE-Asien)Tierbiss mit TollwutrisikoHepatitis B (Expatriats)
HIV-Infektion
Legionellen Infektion
Meningokokken-Infekt
0.1%
Reisedurchfall
0.0001%
30 - 80 %
ETEC Durchfall
Hepatitis A
Hepatitis B (Afrika, Südamerika)
Steffen, 2006
orange =impfverhütbar
Inzidenz von Infektionen in endemischen Gebieten – 2005 [pro Monat]
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Impact der Impfungen
• Max. 1,5 % (maximum guess) aller untersuchten/behandelten reisemedizinisch assoziierten Erkrankungen wären impfverhütbar
Vaccine preventable diseases in returned international travelers: Results from the GeoSentinelSurveillance Network, Vaccine 28 (2010) 7389–7395
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Probleme
• Geografie: Man muss über die Destination (und die dort durchgeführten Aktivitäten informiert sein)– Beim Überschreiten von Landesgrenzen
werden gelegentlich Vorschriften aktuell • Umfassend: auch Impfstatus kontrolliert
und andere Risiken sollen erwähnt werden
InformationsquellenQuelle Informatonen
www.safetravel.ch Aktuelle Informationen Reisemedizin (Beratung), gratis, werbefrei)
www.cdc.gov US-Amerikan. Information (Reisen, Krankheiten)www.who.int/ith WHO (Reiseinfo)www.promedmail.org Meldungen über Ausbrüche, Infektion in der ganzen Welt (auch
Pflanzen und Tiere)www.healthmap.org/promed/ Karten mit Ausbrüchenwww.rki.de Deutsche Informationen über Infektionskrankheitenwww.istm.org Internationale Society of Travel Medicine (Liste der Travel-Kliniken
der Welt)www.who.int/csr WHO (Ausbrüche verifiziert)www.fevertravel.ch Differentialdiagnose von Fiebererkrankungen bei Reisenden
www.swisstph.ch Diagnostikzentrum des «Tropeninstitutes»www.osir.ch Private Vereinigung von Ärzten mit Reiseinfo B. R. Beck
Bellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich
www.bag.admin.ch
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Quelle
www.bag.admin.chThemen Krankheiten und Medizin Infektionskrankheiten Impfungen Reisemedizin
Accessed 25.11.2015 B. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich
Impfempfehlungen (BAG-Bulletin)
BAG Bulletin 22/2015 (25.Mai 2015)
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Unterlagen zum Abgeben• Merkblätter auf www.safetravel.ch
Accessed 25.Nov. 2015 B. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich
Also: «Thailand - easy to go» ?
• Wo liegen die Fallen?– Nicht nur Ferien
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«Die lieben Mitreisenden»
• Vater kommt auch mit– Informatiker– Betreut Projekte in Brasilien
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Also – «Thailand - easy to go»
• Wo liegen die Fallen?– Geographie– Grenzvorschriften
Impfvorschriften (BAG-Bulletin 13/2014)
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Gelbfieberimpfung• Äusserst wenig Durchbrüche nach mind. 1
Impfung (600’000’000 Impfdosen, 12 Fälle: 0.02 / Mio. Vacc.)
• Lebenslanger Schutz anzunehmen• Ausnahme:
– Immunmodulierte / Immunsupprimierte– Kinder unter 12 Monate
• Problem: Wissenschaft ≠ Gesetz
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Vorgehen• Bei Reisen in Gelbfiebergebiete ohne
Impfvorschrift (Empfehlung):– Einmalige Impfung (dokumentiert)– Keine Wiederholung
• Bei Impfvorschrift (auch bei T1/T2)– Impfung nach 10 Jahren wiederholen, da
Zertifikat weiterhin nur 10 Jahre gültig• Lebendimpfstoff: Impf-Abstände beachten
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Wer «impft gelb»Gelbfieberimpfung: nur durch bezeichnete Stellen (Impfzentren, Tropenmediziner, Reisemediziner) gemäss «Intern. Health Regulations 2005»
Bei Kontraindikationen gegen Impfung (Immunsuppression, Alter etc.) muss die offizielle Impfstelle eine «Exemption» ausstellen.Kann bei Obligatorium durch Grenzbehörden beachtet werden, muss aber nicht.
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Also – «easy to go»
• Wo liegen die Fallen?– Geographie– Grenzvorschriften– Mücken & Co
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Malaria: Änderungen 2015
• Gebiete für med. Prophylaxe geändert
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Malaria: Änderungen
• Gebiete für med. Prophylaxe geändert• Generikum Atovaquon/Proguanil
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Malariaprophylaxe
• In allen Malariagebieten Mückenschutz nachts
Kleider/Insektizide Repellents Schlafraumschutz
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Malaria: Änderungen
• Gebiete für med. Prophylaxe geändert
• Generikum Atovaquon/Proguanil
• Einsatz Mefloquin:– Notfallmedikament 3.Linie– Prophylaxe selektierte Fälle
S h t (Af ik )
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Malaria Thailand
Tropimed®Accessed 25.11.2015
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Dengue• Mückenübertragene Viruserkrankung
– Tag- (Dämmerungs-) aktive Mücke– Keine Impfung– Keine Therapie, nur symptomatisch
• Mückenschutz beso Spätnachmittag• Bei Fieber frühzeitiger Volumenersatz• KEIN ASPIRIN
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Chikungunya
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Impfungen für Reisen• Routine-Impfungen
• Wenn notwendig vorgezogene Impfungen• Nachimpfungen beachten!
• Vorgeschriebene Impfungen • Gelbfieber (tropisches Afrika / Südamerika)• Meningokokken A,C,W,Y (Hadj)
• Empfohlene Impfungen• Normalerweise Hepatitis A/B (+ Abd.Typhus / Tollwut)
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Die schweizerische Grundlage• Schwach!!!
– Masern-Mumps-Röteln(Jahrgang 1963 und jünger)Sicher durchgemacht ?? unzuverlässig Impfen (2x im Abstand von 4-8 Wochen)
– VarizellenAnamnese zuverlässigerUnklar 2x impfen (Alternativ Ak-Nachweis)
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Meningokokken Serogruppen A, C, Y, W-135• Konjugat-Impfstoff gegen Meningokokken ACWY: ab 11 Jahren
registriert, LP in der offiziellen Indikation (Änderung 6/2014: Zulassung Kinder 2-10j.)Gemäss Expertenkommission schon ab 12 Mo möglich.– Eine Impfung im Rahmen der reisemedizinischer oder anderer
Exposition– Zwei Impfungen bei erhöhtem Risiko einer invasiven
Meningokokkeninfektion (4-8 Wochen Intervall), alle 5 Jahre erneuern(medizinische Indikation wie funktionelle oder anatomische Asplenie, Defizite der Terminalfaktoren des Komplementsystems, Defekte bei der Komplementaktivierung des alternativen Wegs, homozygote Protein-S- und -C-Defizite, mangelnde Immunantwort auf Polysaccharide, Mangel an Mannose-bindendem Lektin)
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Canada1
USA2
42%
21%
33%
Europe6
72%
Colombia3
71%
23%
Brazil4
Argentina5
17%
78%
41%
21%23%
South Africa8
AfricanMeningitis
Gürtel7
Japan10
57%21%
Taiwan9
50%35%
Australia11
87%
NewZealand12
YW-135B CA X
21%
53%
20%
67%
80%
19%
19%62%
20%
Türkei: W135: 43%
Globale Serogruppenverteilung von Neisseria meningitidis
21%
W135 in S-Afrika:5% (2000)=> 62% (2005)
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Die einzige Neuerung: PCV• Keine Routine-Pneumokokken-Impfung
mehr bei 65-jährigen• Bei Risikopersonen (≥ 2 j.) Konjugat-
Impfstoff verwenden (13-valenter) gemässschweiz. EmpfehlungHerz, COPD, Asthma, Zirrhose, Asplenie, Niereninsuff., DM, Sichelzella., Neoplasie, Transpl., HIV, Immundefizit und Immunerkrankung, FG, Cochleatr., Liquorfistel
• 4 Wochen Abstand zur Influenza-ImpfungQuelle: Impfempfehlungen 2014, SAEZ 2014;95: 10 B. R. Beck
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Tollwut
✞ Tödlicher Irrtum•Nicht besprochen
ergo «kein Risiko»• Impfung schützt
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TollwutDie Reisenden müssen wissen, dass• es Tollwut gibt• jedes Säugetier Tollwut übertragen kann mittels
Kratzer und Speichel• eine gründliche Wundreinigung wichtig ist• immer sofortige Impfungen (postexpositionell)
notwendig sind
Richtige Information kann das Leben rettenB. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich
Tollwutimpfstoff • 40% aller menschlichen Tollwutfälle sind <14
J. alt und meist (immer) tödlicher Verlauf.
• Präexpositionelle Impfungen für Langzeitaufenthalter empfohlen vor allem bei Kindern
• Gleiche Impfdosen wie Erwachsene
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Präexpositionelle Impfung• Regionalisiertes Risiko:
– Reisen in Hochrisikogebiete wie Zentral-Südasien (wie Indien, Nepal) bei Aufenthalt von länger 4 Wochen
– Andere Gebiete: Aufenthalt länger als 3-6 Mo• Individuell
– Kinder bis 8 Jahre grosszügig impfen– Exposition: Höhlen, Tierkontakt, Biken
• Verfügbarkeit des Impfstoffes
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Präexpositionelle Impfung• Besteht aus
– 3 Impfungen vor Abreise(Minimalabstände 0 – 7 – 21)
– Bei erneutem oder anhaltendem Risiko4. Impfung nach frühestens 1 Jahr
– Präexp. Impftiterbestimmung für das Vorgehen nach Biss irrelevant
• Trotzdem nach möglichem Kontakt impfen!B. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich
Behandlung nach Exposition
Ohne Impfungen vorher Mit präexpositioneller ImpfungWunde reinigen mit Wasser/Seife und Desinfektion mit Iod-Povidon
Wunde reinigen mit Wasser/Seife und Desinfektion mit Iod-Povidon
So schnell möglich am gleichen oder nächsten Tag
So schnell wie möglich innert Tagen
Human IG: 20mg/kg ----4 Aktivimpfungen (-5): 0-3-7-14(-28) 2 Aktivimpfungen, Intervall 3 Tage Wenn möglich Impfspiegel Tag 21 Wenn möglich Impfspiegel Tag 14
www.who.int / www.cdc.gov / www.bag.admin.ch
Tier beobachten: 10 Tage (???)
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Tollwutimpfung• Info über Tollwut an alle Reisende• Präexpositionelle Impfung als
«Trainingsimpfung» bei erhöhtem Risiko
• Postexpositionelle Massnahmen immer nach RisikokontaktPS: wegen Impfstoff-Knappheit verzichten wir aktuell auf «Wunschimpfungen» und konzentrieren uns auf die medizinischen Risikogruppen und postexpositionellen Impfungen
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Hepatitis A/B• Fallstrick:
– Kombinationsimpfung A/B (720/20) Enthält nur ½ der Hep A-Impfung 2 Impfungen für Hep A notwendig 2 Impfungen für Hep B notwendig Also keine «Last minute» Impfung
• Kinder: bis 16. Geburtstag nur 2x(0 – 6 Mo) impfen
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ReiseimpfungenKrankheit/Erreger Impfstoff Beschreibung EinsatzMeningokokken Menveo Men A,C,W,Y
KonjugatErwachsene, Kinder (W-Afrika)
Gelbfieber Stamaril Lebendimpfstoff Gelbfiebergebiete(nur durch spez. Ärzte)
Hepatitis A / B Epaxal (A)Havrix (A)Engerix (B)HBVAXPRO (B)Twinrix (A+B)
Inaktivierter adsorbierterImpfstoff(Epaxal: virosomal)
Versch. IndikationenKK-Übernahme nur bei Hep B 11-15j sowie nach vorgängiger Kostengutsprache
Abd. Typhus Vivotif Orale Lebendimpfung Mittel-Südasien und suboptim. Hygiene
Tollwut Mérieux TWRabipur
Inaktiv. adsorb. Impfstoff Grosse Expositions-Wahrscheinlichkeit
Jap. Enzephalitis Ixiaro Inaktiv. adsorb. Impfstoff Lange Exposition in Endemiegebieten
FSME EncepurFSME Immun CC
Inaktiv. adsorb. Impfstoff Aufenthalt in Endemiegebiet (Osteuropa, Russland)
Rotaviren Rotarix Orale Lebendimpfung Säuglinge mit hohem Risiko
Cholera/E.coli Dukoral Oraler inakt. Cholerabakt + rekomb. Cholera-Toxin B
Grosse Expositionsrisiko für CholeraHohes ETEC-Infektionsrisiko
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Abdominaltyphus („Typhoid“ Fever)• Orale Ty21a-Kapseln > 2 J.
Problem: SchluckenPufferlösung machen3 Beutel vorbereiten (lassen) mit je: – 2.65 g Natriumhydrogencarbonat– 1.65 g Ascorbinsäure– 0.2 g Lactose
• Vi Polysaccharid Impfstoff >2 J. zur Injektion
Schutz von 50-80% (nicht in CH) Vorsicht bei Nahrung und Getränken
(“intelligent essen”)
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Die Faustregeln beim Impfen• Für den „sicheren“ Schutz benötigt man (adult) eine
komplette, dokumentierte Grundimpfung, also– 3x Diphtherie-Tetanus– 1x Hepatitis A (volle Dosis!)– 2 (- 3x) Hepatitis B
• Jede Impfung zählt (keine Maximalabstände, nur Minimalabstände)
• Verschiedene Impfungen können am gleichen Termin durchgeführt werden (aber nicht alle!)
• Lebendimpfstoffe am gleichen Tag oder 1 Monat trennen• Wirkungseintritt beachten
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Wirkungseintritt• Auffrischimpfung: innert 3-5 Tagen• Hepatitis A: innert 10 Tagen (bei Einzelimpfstoff; bei
A/B nach 2 Dosen)• Hepatitis B: nach 5 Wochen (2 Dosen, Abstand 4
Wo); 4 Wochen (3 Dosen: 0,7,21 Tage)• MMR: 6-8 Wochen (2 Dosen, 4 Wo)• Gelbfieber: 10 Tage• Abd. Typhus 7-10 Tage nach letzter Kapsel (0,2,4
Tage)