ALBUMIN NIỆU LÀ DẤU ẤN SINH HỌC TRONG BỆNH THẬN MẠN
TS.BS. PHAN HỮU HÊN
PHÓ KHOA NỘI TIẾT – BV CHỢ RẪY
Hội nghị khoa học Quốc tế lần 7 – Bệnh viện Tim Tâm Đức, ngày 05, 06/10/2019
Bệnh thận mạn – Gánh nặng bệnh lý
Early-stage
asymptomatic
CKD
80–90%
Vị trí của CKD trên
nguyên nhân gây tử
vong toàn cầu1
Tỉ lệ mắc Bệnh Thận
mạn trên thế giới: 10%2
CKD chưa được chẩn
đoán1
Nguyên nhân hang đầu
dẫn đếnCKD1
2010
18th
các nguyên nhân gây tử vong thường
gặp
1990
27th các nguyên nhân gây tử vong thường
gặp
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
43.5% bệnh nhân ĐTĐ
có suy thận mạn2
CKD, chronic kidney disease; T2DM, Type 2 diabetes mellitus
1. Jha V, et al. Lancet 2013;382(9888):260–272; 2. World Kidney Day: Chronic Kidney Disease. 2015; http://www.worldkidneyday.org/faqs/chronic-kidney-disease/;
3. Bailey RA, et al. BMC Res Notes 2014;7:415
Gần 40% bệnh nhân ĐTĐ bị suy thận ở các giai đoạn
Age-adjusted prevalence of CKD in T2DM: NHANES, 2007–2012
CKD, chronic kidney disease; T2DM, Type 2 diabetes mellitus
Wu B, et al. BMJ Open Diabetes Res Care 2016;4:e000154
Diễn tiến tự nhiên của bệnh thận mạn
do ĐTĐ
Tổn thương cần thận
Vascular Complications of Diabetes: Mechanisms of Injury and Protective Factors. Cell Metabolism 17, January 8, 2013 2013 Elsevier Inc.
Albumin niệu là dấu chỉ cho diễn tiến bệnh thận
Các giai đoạn suy thận mạn:
Bảng phân loại theo GFR & Albuminuria
aRelative to young adult level; bIncluding nephrotic syndrome (albumin excretion usually >2200 mg/24 hours [ACR > 2220 mg/g; >220 mg/mmol])
ACR, albumin:creatinine ratio; AER, albumin excretion rate; CKD, chronic kidney disease; GFR, glomerular filtration rate
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int (Suppl) 2013;3:1–50
GFR categories in CKD
Category Description
GFR
(mL/min/1.73m2)
G1 Normal or ↑ GFR ≥90
G2 Mild ↓ GFR 60–89
G3a Mild to moderate ↓ GFR 45–59
G3b Moderate to severe ↓ GFR 30–44
G4 Severe ↓ GFR 15–29
G5 Kidney failure <15 (or dialysis)
Albuminuria categories in CKD
Stage
AER
(mg/24 hrs)
ACR
(mg/mmol)
ACR
(mg/g) Terms
A1 <30 <3 <30 Normal to mild ↑
A2 30–300 3–30 30–300 Moderately ↑a
A3 >300 >30 >300 Severely ↑b
Tiểu Albumin là dấu hiệu
của tổn thương mạch máu
lan tỏa
Tiểu Albumin phản ánh
suy giảm chức năng nội
mạch và gia tăng nguy cơ
tim mạch
Tổn thương thận được
xem là cửa sổ của tổn
thương mạch máu
ESC 2019- Đạm niệu được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao
Nguy cơ rất cao BN ĐTĐ và đã có bệnh tim mạch
hoặc tổn thương cơ quan đích kháca
hoặc có nhiều hơn hoặc bằng 3 các yếu tố nguy cơ chínhb
hoặc ĐTĐ típ 1 khởi phát sớm trong thời gian dài (>20 năm)
Nguy cơ cao Bn mắc ĐTĐ kéo dài ≥ 10 năm mà không có tổn thương cơ quan
đícha hay thêm bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khácb
Nguy cơ vừa BN trẻ tuổi (ĐTĐ típ 1 <35 tuổi; típ 2 <50 tuổi) mắc ĐTĐ kéo dài
<10 năm, không có các yếu tố nguy cơ nào khác
a đạm niệu, suy giảm chức năng thận khi eGFR ≥ 30mL/phút/1.73m2, phì đại thất trái hay
bệnh lý võng mạc b tuổi, THA, RLLM, hút thuốc, béo phì
Tăng đạm niệu & giảm độ lọc cầu thận làm tăng 6 lần nguy cơ tử vong ở BN ĐTĐ kèm bệnh thận
The dashed line indicates mortality in persons without diabetes or kidney disease (the reference group). Percentages indicate absolute excess mortality above the reference group
(individuals with no diabetes or kidney disease)
GFR, glomerular filtration rate
Afkarian M, et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:302
Sta
nd
ard
ized
10
-ye
ar
cu
mu
lati
ve
inc
ide
nc
e o
f m
ort
ali
ty (
%)
X 6 lần
Kì vọng sống ở bệnh nhân suy thận thấp hơn cả bệnh nhân ung thư
US Renal Data System. 2008 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes
and Digestive and Kidney Diseases; 2008
0
5
10
15
20
25
30
35
Total Prostate cancer Colon cancer Kidney failure Lung cancer
Lif
e e
xp
ec
tan
cy (
ye
ars
)
Các giải pháp ngăn ngừa và kiểm soát
bệnh thận mạn do đái tháo đường
Không có thêm liệu pháp nào cho Bệnh thận
ĐTĐ trong suốt 15 năm
DKD, diabetic kidney disease; T1D, type 1 diabetes; T2D, type 2 diabetes; IDNT,
Irbesartan Type 2 Diabetic Nephropathy Trial;
RAAS, renin–angiotensin-aldosterone system; RENAAL, Reduction of Endpoints in
NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan.
1. Mogensen CE et al. Br Med J (Clin Res Ed)1982;285:685; 2. Parving HH et al.
Lancet 1983;1:1175
3. Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456; 4. Lewis EJ et al. N Engl J Med
2001;345:851; 5. Brenner BM et al. N Engl J Med 2001;345:861
1980 1990 2010 2015 2000
Không có thuốc điều trị
bệnh thận mạn nào mới
trong suốt 15 năm
High blood
pressure
identified as
DKD risk factor
ß-blockers1
Hydralazine2
Captopril3
T1D
IDNT4,
IRMA 25
(Irbesartan)
RENAAL6
(Losartan)
RAAS blockade
Vai trò của thuốc hạ đường huyết trên
bệnh nhân ĐTĐ type 2?
• Quan điểm trước đây: Chỉ đơn thuần làm giảm ĐH
• Quan điểm hiện nay: với SGLT2i
– Ngoài tác dụng hạ đường huyết
– Giảm biến cố tim mạch
– Bảo vệ thận, giảm biến cố thận trên bệnh nhân ĐTĐ type 2
SGLT2i: Cơ chế tác động độc đáo
giảm tái hấp thu bộ đôi MUỐI – ĐƯỜNG
Proximal tubule
Glucose
được lọc qua
cầu thận
Giảm tái hấp thu
Muối Đường SGLT2
SGLT2
Glucose
Dapagliflozin
Tăng thải đường
qua nước tiểu Sodium
• By inhibiting SGLT2, these drugs remove excess glucose in the urine and lower HbA1c1
• Dapagliflozin is >1400-times more selective for SGLT2 versus SGLT11
• SGLT2 inhibitors act on natriuretic mechanisms and are associated with a decrease in intracellular Na+ concentration
and Na+ /K ATPase activity
ATPase, adenosine triphosphatase; CrCl, creatinine clearance; eGFR, estimated glomerular filtration rate; HbA1c, glycated hemoglobin; SGLT, sodium–glucose
co-transporter
1. Marsenic O. Am J Kidney Dis 2009;53:875–885; 2. FORXIGA. Summary of product characteristics, 2014; 3. Mudaliar S, et al. Diabetes Care 2016;39:1115–
1122
Giảm nồng độ
Natri nội bào
Tại sao SGLT2i
lại giúp giảm
đạm niệu
Nghiên cứu DECLARE có mức lọc cầu thận cao hơn so với các nghiên cứu khác cùng nhóm
eGFR, estimated glomerular filtration rate; T2D, type 2 diabetes
1. Wiviott SD et al. Online ahead of print. N Engl J Med. 2018; 2. Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:2117–2128; 3. The George Institute. CANVAS Program ADA
Scientific Sessions 2017 Study Results Slides. http://www.georgeinstitute.org/sites/default/files/canvas-study-results-ada-2017.pdf (accessed 6 Nov 2018)
Safety profile
Đa số bệnh nhân
CHƯA CÓ bệnh thận
tiến triển
Đa số bệnh nhân
ĐÃ CÓ bệnh thận
tiến triển
75%
78%
Dapagliflozin chỉ được chỉ định để kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân trên 18 tuổi mắc ĐTĐ typ 2. Vui lòng tham khảo thêm thông tin kê toa tại Việt Nam
Favors Placebo
Favors DAPA
Cải thiện so với mức nền
Tiêu chí Cox
p-value
1.82 (1.51, 2.2) Macro to Normo/Micro <0.0001
1.54 (1.4, 1.69) Macro to Normo/Micro or Micro to Normo <0.0001
1.41 (1.27, 1.56) Micro/Macro to Normo
<0.0001
Micro to Normo 1.46 (1.31, 1.62) <0.0001
DAPA = dapagliflozin; KM = Kaplan-Meier; Macro = macroalbuminuria; Micro = microalbuminuria; ; Normo = normoalbuminuria; UACR = urine albumin-to-creatinine ratio.
Raz I et al. Presented at: ADA 79th Scientific Sessions; June 7-11, 2019; San Francisco, CA 244-OR.
Phân loại Đạm niệu
Đại lượng UACR ≥300 mg/g
Vi lượng UACR ≥30 to <300 mg/g
Bình thường UACR <30 mg/g
Hazard Ratio (95% CI)
Phòng ngừa & Thoái lui 54% diễn tiến đạm niệu Safety profile
54%
24
DAPA = dapagliflozin; CV = cardiovascular; eGFR = estimated glomerular filtration rate; ESRD = end-stage renal disease; PBO = placebo Mosenzon O et al. Online ahead of print. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019.
Giảm 69% bệnh thận giai đoạn cuối
0.53 (0.43-0.66)
0.54 (0.43-0.67)
0.31 (0.13-0.79)
0.60 (0.22-1.65)
0.98 (0.82-1.17)
0.76 (0.67-0.87)
Favors DAPA
0.1 0.5 1.0 1.7
Hazard Ratio (95% CI)
Favors PBO
P value
<0.0001
<0.0001
<0.0001
0.013
0.32
0.83
0.41 (0.20-0.82) 0.012
eGFR decrease ≥40% to <60; ESRD;
or renal or CV death
eGFR decrease ≥40% to <60; ESRD;
or renal death
eGFR decrease ≥40% to <60
End stage renal disease (ESRD)
Renal death
CV death
Individual Components
Renal-specific Outcome†
Secondary Renal Composite Outcome
ESRD or renal death
Safety profile
69%
Dapagliflozin chỉ được chỉ định để kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân trên 18 tuổi mắc ĐTĐ týp 2, có mức lọc cầu thận ước tính lớn hơn 45
ml/phút/1.73 m2. Vui lòng tham khảo thêm thông tin kê toa tại Việt Nam
Khuyến cáo ESC 2019 trên bệnh thận ĐTĐ : ưu tiên SGLT2i để giảm biến cố thận
Điều trị với ức chế SGLT2 (dapagliflozin,
canagliflozin, empagliflozin) giúp giảm nguy
cơ bệnh thận giai đoạn cuối và được
khuyến cáo nếu eGFR từ 30 đến <90
ml/min/1.73m2) 306,311,313,496
KẾT LUẬN
• Bệnh thận mạn là biến chứng thường gặp của bệnh đái
tháo đường
• Tiểu Albumin là “cửa sổ” phản ánh dấu hiệu tổn thương
của nhiều cơ quan, làm gia tăng nguy cơ tim mạch
• Thuốc ức chế kênh SGLT2 là thuốc điều trị đái tháo
đường; giảm biến cố tim mạch và thận trên bệnh nhân
đái tháo đường type 2
Được hỗ trợ bởi AstraZeneca vì mục đích giáo dục y khoa
AMAZING KIDNEYS !
Protect your kidneys- control diabetes!
Protect your kidneys, save your heart!