BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : An. M
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jln Kalimas waru,Demak
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
No. Reg : 5503246
Tanggal masuk : 20 April 2007
Tanggal pengkajian : 7 Mei 2007
Dx Medik : AML
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.K
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Demak
Hubungan dengan Klien : Ayah
29
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Badan klien panas.
b. Riwayat penyakit sekarang
Ayah klien mengatakan kurang lebih 1 minggu sebelum dirawat di
RSDK anak tampak pucat, lemah, panas tinggi (39o C) kemudian
keluarga membawa ke dokter umum, diberi obat turun panas dan
vitamin tetapi tidak ada perubahan.pendengaran anak sedikit
berkurang, akhirnya keluarga memutuskan agar anak di rawat di
RSDK dan saat pengkajian tanggal 7 mei 2007 klien sudah dirawat di
RSDK selama 18 hari dengan keadaan badannya panas dan lemas.
c. Riwayat penyakit dahulu
Ayah pasien mengatakan waktu kecil pasien sangat sehat dan jarang
sekali sakit sampai pasien berumur 7 tahun, pasien mulai sering sakit.
d. Riwayat penyakit keluarga
Ayah pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
Akut Myelogeneus Leukemia dan tidak ada yang menderita penyakit
keturunan
e. riwayat kehamilan dan persalinan
- Prenatal
Ayah pasien mengatakan, selama kehamilan istrinya teratur
memeriksakan ke bidan lebih dari 7 kali dan tidak pernah
30
menderita sakit yang berarti selama kehamilan dan mendapatkan
imunisasi TT 2 kali.
- Natal
Klien lahir pada umur kehamilan 9 bulan, spontan dan ditolong
oleh bidan terdekat dengan BB = 2900 gram dan panjang badan
50 cm
- Post natal
Keadaan ibu setelah melahirkan baik, tidak ada komplikasi setelah
melahirkan. Anak lahir sehat dan tidak ada kelainan bawaan. Klien
minum ASI sampai berumur 5 bulan dan memperoleh imunisasi
lengkap. Saat ini klien berumur 7 tahun.
f. Riwayat tumbuh kembang sekarang
1.Perkembangan motorik kasar
Dalam perkembangan motorik kasar, klien lebih menyertai kegiatan
di luar rumah, misalnya bermain sepeda bersama teman-temannya.
2.Perkembangan motorik halus
Klien adalah anak pendiam, tetapi komunikasi dengan orang lain
baik.
3..Perkembangan kognitif
Klien suka membaca dan menulis,tetapi dalam membaca masih
kurang lancar.
31
4.Perkembangan bahasa
Klien mampu berkomunikasi dengan perawat menggunakan bahasa
jawa dan indonesia sebagai alat pertukaran verbal.
5.Perkembangan psikoseksual (tahap laten)
Klien tahu kalau dirinya laki-laki dan lebih senang bermain dengan
teman laki-laki.
6.Perkembangan Psikisosial
Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, teman di
rumah dan teman di sekolahnya.
32
f. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : Klien
: Perempuan
: Meninggal
: Garis pernikahan
: Tinggal satu rumah
33
4. Pola Kesehatan Fungsional menurut Gordon
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Ayah pasien mengatakan bahwa menjaga kesehatan sangat penting.
Kalau anaknya sakit, ayahnya langsung membawanya ke pelayanan
kesehatan untuk mendapatkan pengobatan.
b. Pola nutrisi dan cairan
Sebelum sakit pasien mau makan 3x sehari dengan nasi, lauk, sayur
dan buah habis 1 porsi, dan 4-5 gelas air@ 200 cc, ditambah 1 gelas
susu.
Selama sakit pasien sangat susah untuk makan. Pasien makan 2 x
sehari dengan nasi, sayur, lauk habis ± 6 sendok kecil. Pasien
mengatakan tidak mau makan karena kalau makan terlalu banyak
perutnya terasa mual. Pasien minum 4-5 gelas air putih @ 200 cc,
ditambah dengan susu dan kadang-kadang tidak habis.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien biasanya BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek dan BAK ± 4-5 kali sehari berwarna kuning jernih.
Selama sakit : pasien teratur BAB 1 kali sehari dengan konsistensi
lembek dan BAK ± 4-5 kali sehari.
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien biasanya sekolah dan bermain.
34
Setelah sakit : ayah pasien mengatakan pasien tidak bisa berangkat
sekolah dan bermain, pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur
karena badannya lemas.
e. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien tidur ± 10-11 jam perhari, pasien biasanya
tidur siang jam 2 sampai jam 4 dan tidur malam mulai jam 9 sampai
jam 6 pagi.
Setelah sakit : pasien banyak istirahat dan tidur karena pasien merasa
lemas
f. Pola kognitif dan persepsi
Ayah pasien mengatakan untuk memakai baju dan mandi pasien masih
harus dibantu.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Sebelum sakit : pasien tidak mengalami gangguan panca indra
Setelah sakit : pendengaran pasien sedikit berkurang.
h. Pola psikososial
Pasien adalah anak yang pemalu dan lebih banyak diam, pasien adalah
anak pertama di keluarganya sehingga keluarga pasien sangat
menyayanginya.
i. Pola seksual
Pasien tau kalau dia laki-laki, pasien lebih banyak bergaul dengan
teman laki-laki.
35
j. Mekanisme koping
Pasien biasanya menangis bila merasakan ada sesuatu yang tidak
nyaman atau sakit .
k. Nilai kepercayaan
Pasien sering ikut sholat walaupun hanya menirukan. Keluarga pasien
senantiasa berdoa untuk kesembuhan pasien.
5. Pemeriksaan Fisik
a. keadaan umum: lemah dan kurang aktif
b. kesadaran: composmentis
c. tanda-tanda vital: S : 39o C
N : 110 x / menit
RR : 28 x / menit
Antopomerti BB : 13,4 Kg
TB : 108 cm
d. Kepala : betuk mesochepal, wajah pucat
Rambut : bersih, warna hitam, tidak rontok
Mata : konjungtiva, tidak anemis, sclera
tidak ikterik
Hidung : bersih , simetris, tidak ada secret.
Mulut : mukosa bibir kering, pecah-pecah.
Telinga : tidak ada gangguan pendengaran
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
36
f. Dada : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada bunyi gallop, tidak ada
wheezing.
g. Abdomen : kembung,tidak ada nyeri tekan.
h. Genetalia : bersih, tidak ada kelainan.
i. Ekstremitas atas : aktif,terdapat ekimosis, kapileri refill
kurang dari 2 detik, terpasang infus
D5 ½ n 15 tetes / menit pada tangan
kanan.
j. Ekstremitas bawah : aktif, tidak ada kelainan.
6. Data Penunjang
Laboratorium tanggal 21 April 2007
- Hematologi
Hemoglobin 7,2 gr/dl
Hematokrit 28,8 %
Eritrosit 3,53 juta / mmk
Leukosit 7,03 ribu/ mmk
- Hitung jenis + darah
tepi
Normal Keterangan
Eosinofil
Basofil
0 %
0 %
1 – 5
0 – 0
L
-
37
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
0 %
6 %
65 %
0 %
2 – 5
25 – 70
30 – 40
4 – 8
L
L
H
L
- Kimia klinik Normal Keterangan
LDH 531 120 – 240 H
Laboratorium tanggal 7 Mei 2007
- Hematologi
Hemoglobin 9 gr/dl
Hematokrit 34,5 %
Eritrosit 4,03 juta / mmk
Leukosit 2100/ mmk
Trombosit 15000/ mmk
- Terapy
Terapy tanggal 7 Mei 2007
Infus D5 ½ n 15 tetes/menit
Injeksi Meropenem 2 x 500 mg
Po: Paracetamol 1 sendok teh
Asam folat 1 x 1 mg
Vit B, C 3 x 1 tab
Mineral mix 2 sendok teh
38
Diit
3 x ½ porsi nasi 1100 kal
4 x 200 cc F100
7. Pengelompokan Data
a. data subjektif
- Klien mengatakan badannya panas dan merasa lemas
- Klien mengatakan perutnya terasa mual
- Klien mengatakan malas bermain karena lemas
- Ayah klien mengatakan klien susah makan dan susu dari rumah
sakit tidak pernah dihabiskan
- Ayah klien mengatakan selama sakit klien sering demam
b. Data objektif
- Pasien tampak lemas dan kurang aktif, hanya berbaring di tempat
tidur.
- Pasien makan hanya 1-2 kali sehari dengan menghabiskan ± 6
sendok kecil.
- Wajah pasien tampak pucat, mukosa bibir kering
- Ekstremitas tampak memar-memar di kulit (ekimosis)
- TTV: S : 39o C
N : 100 x /menit
RR : 28 x / menit
- BB : 13,4 kg
39
- TB : 108 cm
- Hb : 9 gr/dl
- Leukosit : 2100/ mmk
- Trombosit : 15000 /mmk
8. Analisa Data
No Data Fokus (DS + D0) Etiologi Problem
1. DS = klien mengatakan
badannya panas
= Ayah klien mengatakan
selama sakit pasien sering
demam.
D0 = 5 = 39o C
Leukosit 2100 mm3
Pertahanan
sekunder yang
tidak adekuat
Resiko tinggi
infeksi
2. DS = -
D0 = - wajah pasien tampak
pucat
- pada ekstremitas atas
tampak memar-memar
pada kulit (Ekimosis)
- hematokrit 34,5 %
- trombosit 15000 mm3
Penurunan jumlah
trombosit
(trombositopeni)
Resiko tinggi
pendarahan.
40
3. DS = - pasien mengatakan lemas
sehingga malas bermain
- Ayah pasien
mengatakan setiap
harinya pasien selalu di
tempat tidur
D0 = - pasien tampak lemah dan
kurang aktif
- Wajah pasien tampak
pucat
- Nadi 100 x/menit
- RR 28 x/menit
- Aktivitas dibantu oleh
keluarga.
- Hb 9 gr/dl
Anemia Intoleransi aktiitas
4. DS = - Ayah pasien mengatakan
kalau pasien susah
makan dan susu dari
rumah sakit sering tidak
dihabiskan.
- pasien mengatakan
perutnya terasa mual
DO = - pasien makan 1 – 2 x/
Anoreksia Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh.
41
hari habis ± 6 sendok
kecil
- BB 13,4 kg
- Hb 9 gr/dl
- Mukosa bibir kering
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan analisa data yang berasal dari pengkajian maka dapat dirumuskan
prioritas diagnosa keperawatan sebagai berikut:
1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder yang tidak
adekuat ditandai dengan pasien mengatakan badannya panas dan ayah
pasien mengatakan selama sakit pasien dering demam, suhu = 39o C dan
leukosit 2100 mm3.
2. Resiko tinggi cedera: perdarahan berhubungan dengan penurunan jumlah
trombosit (trombositopeni) ditandai dengan wajah pasien tampak pucat ,
pada ekstremitas atas tampak ada memar-memar pada kulit (ekimosis)
hematokrit 34,5 % dan trombosit 15.000 mm3.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Anemia ditandai dengan pasien
mengatakan lemas sehingga malas bermain, ayah pasien mengatakan
setiap harinya pasien hanya di tempat tidur, pasien tampak lemah dan
42
kurang aktif, wajah pasien tampak pucat, nadi 100 x/menit, RR 28 x/menit,
dan aktivitas pasien dibantu oleh keluarga , Hb 9 gr/dl.
4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia ditandai dengan ayah pasien mengatakan kalau pasien susah
makan dan susu dari rumah sakit tidak pernah habis, pasien mengatakan
perutnya mual, pasien makan 1-2 kali sehari habis ± 6 sendok kecil. BB
13,4 kg, Hb9 gr/d , mukosa bibir kering.
43
C. Pathway Keperawatan Kasus
Faktor yang menyebabkan AML 1. Terpapar radiasi 2. Kelainan kromosom 3. Terpapar terkimia 4. Keturunan 5. Virus
Akut mielogenus leukemia (AML)
Proliferasi sel darah putih
Infiltrasi
Sel normal digantikan sel kanker
Penumpukan di sumsum tulang
Kegagalan sumsum tulang
Sel leukemi menekan hematoposis
Depresi sumsum tulang
Trombositopeni
Gg pembekuan darah
2 Resiko injuri: pendarahan
Neutropenia
Penurunan respon inflamasi
1 Resiko tinggi infeksi
Poliferasi sel dalam limfa
Eritropenia
Hb menurun
Sirkulasi O2 dalam darah
menurun
Metabolisme anaerob naik
Penumpukan asam laktat
Kelemahan, kelelahan
3 Intoleransi aktivitas
Hipersplanisme
Splenomegali
Menekan pembuluh darah dan pembuluh getah bening
abdomen
Edema lokal
Mual, cepat kenyang
Anoreksia
4 Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
44
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Setelah memperoleh prioritas diagnosa, maka dapat ditetapkan intervensi
sesuai dengan urutan prioritas sebagai berikut:
Tgl/waktu Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
7 Mei
2007
07.20
I Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan
infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil:
- suhu tubuh normal (36o
– 37o C)
- tidak ada tanda-tanda
infeksi
- hasil leukosit normal.
- monitor suhu badan
- observasi demam
sehubungan dengan takikardi.
- Kaji tanda-tanda infeksi
(rubar, color, dolor, tumor,
fungsi, latio)
- Batasi prosedur invasif
(seperti tusukan jarum dan
injeksi) bila mungkin
- Beri kompres hangat.
- Kolaborasi:
- Beri antibiotik sesuai
indikasi
- Beri antipiretik sesuai
indikasi
- Awasi pemeriksaan lab.
8 Mei
2007
07.30
II Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan
perdarahan tidak terjadi.
- observasi tanda-tanda
perdarahan
- menganjurkan untuk
45
Kriteria hasil:
- tidak terjadi perdarahan
- nilai trombosit dalam
batas normal
menghindari aktivitas yang
menyebabkan cidera fisik.
- Jangan memberikan mainan
pada anak dengan permukaan
yang tajam.
- Jika terjadi perdarahan
tinggikan bagian yang sakit
dan berikan kompres dingin
dan tekan perlahan.
- Beri bantalan tempat tidur
untuk mencegah trauma.
- Pantau nilai trombosit,
pantau Ht dan Hb terhadap
nilai perdarahan.
- Kolaborasi
Beri tranfusi trombosit sesuai
program.
7 Mei
2007
07.30
III Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan
terjadi peningkatan
intoleransi terhadap
aktifitas.
Kriteria hasil:
- Kaji kemampuan aktivitas
pasien.
- Kaji tanda anemia.
- Bantu pasien dalam
beraktivitas.
- Libatkan keluarga untuk
46
- pasien dapat bermain /
beraktivitas
- N= 100-120 x/menit,
RR= 20-30 x/menit.
membantu aktivitas pasien.
- Implementasikan tehnik
penghematan energi.
- Beri lingkungan yang tenang
dan nyaman agar pasien bisa
beristirahat.
- Evaluasi laporan kelemahan.
7 Mei
2007
07.40
IV Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan
kebutuhan turisi pasien
terpenuhi.
Kriteria hasil:
- Nafsu makan meningkat
- BB menigkat
- Observasi dan catat masukan
pasien.
- Motivasi pasien untuk
menghabiskan makanannya.
- Timbang BB sesuai indikasi.
- Berikan diet dalam porsi
sedikit tapi sering.
- Berikan makanan selagi
masih hangat.
- Kolaborasi:
- berikan vitamin dan
susu tambahan.
- Berikan antiemetik
47
E.IMPLEMENTASI
Tanggal/waktu No
Dx
Implementasi Respon TTD
Senin, 7 Mei
2007
07.10
07.20
07.35
07.40
1
3
4
2
Mengkaji pasien
Mengkaji tanda
anemia dan
kemampuan
aktivitas pasien
Mengkaji status
nutrisi pasien
Mengkaji adanya
perdarahan
S: Ayah pasien
mengatakan
badannya panas.
O: Pasien terbaring di
tempat tidur
S: Pasien mengatakan
lemas
O: Pasien terlihat pucat
dan kurang aktif
S: Ayah pasien
mengatakan pasien
susah untuk makan.
O: Pasien makan 1-2
kali sehari habisnya
hanya ± 6 sendok
kecil.
S: Ayah pasien
mengatakan pasien
tidak pernah
48
08.00
09.00
09.30
10.30
4
1,2,3
1,4
2,3
Menimbang BB dan
mengukur PB pasien
Mengukur TTV
pasien
Membantu
meminumkan obat
peroral:
- paracetamol 1
sendok teh
- Vit B,C 3x1
tablet
Mengajak pasien
bermain dan
membaca di tempat
tidur pasien
mimisan
O: Tidak tampak
perdarahan pada
gusi.
S: Pasien mau untuk di
timbang
O: BB= 13,4 Kg
PB= 108 cm
S: Pasien kooperatif
O: S= 39o C
N= 10 x/menit
RR= 28x/menit
S: Pasien mau minum
obat
O: Obat masuk dan
tidak muntah.
S: Pasien mengatakan
mau bermain.
O: Pasien dapat menulis
dan dapat mengeja
49
11.00
12.00
12.40
1
1,3,4
1
Memberikan injeksi
antibiotik
meropenem 2x500
mg
Membantu
memberikan
diet/menyuapi
pasien
Mengompres pasien
dengan air hangat
dan mengukur suhu
pasien
angka tetapi tidak
lancar.
S: Pasien menangis
melihat mau
disuntik.
O: Obat masuk
S: Ayah pasien
mengatakan pasien
susah untuk makan
O: Pasien mau makan,
habis ± 6 sendok.
S: Pasien mengatakan
mau di kompres
O: Suhu = 38o C
Selasa, 8 Mei
2007
07.30
1,2,3
Mengukur TTV
pasien
S: Pasien mengatakan
iya
O: N= 110 x/menit
S= 37,8o C
RR= 26 x/menit
50
07.45
08.00
08.20
09.00
09.30
3
1,3
3,4
1
1,3,4
Mengkaji aktivitas
pasien
Mengompres pasien
sambil mengukur
suhunya
Memberikan susu
200 cc dan air putih
½ gelas (100 cc)
Memberikan injeksi
antiniotik
meropenem 3 x 500
mg
Membantu
memberikan
diet/menyuapi
pasien dengan menu
yang disajikan dari
S: ayah pasien
mengatakan pasien
sudah mau makan
sendiri/ tanpa
dibantu
O: Pasien tampak lemas
dan kurang aktif
S: Pasien mengatakan
lebih merasa
nyaman
O: Suhu = 37,5 oC
S: Pasien mau minum
O: Pasien minum habis
dan tidak muntah
S: Pasien menangis
O: Obat masuk
S: Pasien mengatakan
mau disuapin
O: Pasien makan habis 7
sendok tidak muntah
51
10.00
11.00
11.30
1,4
3
4
rumah sakit dan
memotivasi pasien
untuk makan.
Membantu
meminumkan obat
peroral pada pasien:
- paracetamol (1
sendok teh)
- mineral mix (1
sendok teh)
Menganjurkan
pasien untuk
istirahat
Mengganti cairan
infus pasien (habis)
D5 ½ n, 15
tetes/menit
S: Pasien mau minum
obat
O: Obat masuk dan
tidak muntah
S: Pasien mengatakan
ingin tidur
O: Pasien tampak
tenang
S: -
O: Pasien tertidur
Sabtu,9 Mei 2007
07.10
1
Memberikan
lingkungan yang
nyaman dan bersih
S: Pasien mengatakan
lebih nyaman
O: Tempat tidur tampak
52
08.00
08.10
09.00
10.00
1,2,3
1,3,4
1
4
(verbeden)
Mengukur TTV
pasien dan mengkaji
tanda-tanda
perdarahan
Membatu
memberikan diet
atau menyuapi
pasien dan memberi
motivasi pasien agar
mau makan banyak
Memberi injeksi IV
antibiotik =
meropenem 3 x 500
mg
Menimbang BB
pasien
rapih
S: Ayah pasien
mengatakan badan
pasien tidak panas
O: Nadi 100 x/menit
Suhu 37,5o C
RR = 25 x/ menit
Memar-memar pada
ekstremitas atas
mulai hilang
S: Pasien mengatakan
ingin makan
O: Pasien makan habis
½ porsi
S:-
O: Pasien tidak
menangis, obat
masuk
S: Pasien mengatakan
mau di timbang
O: BB pasien= 13,7 Kg
53
10.10
12.10
13.00
1,4
4
1,2,3
Membantu
meminumkan obat
per oral pada pasien:
- paracetamol
1sendok teh
- mineral mix 1
sendok teh
- Vit b, c 3x1
tablet
Mengganti cairan
infus
Melihat hasil
pemeriksaan
S: Pasien mengatakan
mau minum obat
O: Obat masuk dan
tidak muntah
S:-
O:Terpasang infus oleh
ekstremitas kanan
atas
S:-
O: Hb= 10,2 gr/dl
Leukosit= 4000/mm3
Trombosit=
150.000/mm3
54
F. EVALUASI
tanggal /
waktu
No
Dx
EVALUASI TTD
9 Mei 2007
13.10
1
2
3
S: Ayah pasien mengatakan badan pasien sudah
tidak panas
O: S= 37,5o C,Nadi:100x/mnt,RR:26x/mnt,
leukosit 4000/mm3
A: Masalah teratasi sebagian
P: - pertahankan intervensi
- mengukur suhu
- kolaborasi = antibiotik
S: Ayah pasien mengatakan pasien tidak pernah
mimisan dan gusi berdarah
O: trombosit 150000/mmk,ekimosis mulai
hilang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
Pantau hasil pemeriksaan lab
S: ayah pasien mengatakan pasien lebih aktif
O: Nadi = 100 x/menit
RR = 28 x/menit
Hb = 10,2 gr/d
55
4
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Menganjurkan aktivitas secara bertahap.
S: ayah pasien mengatakan pasien mau makan
tanpa disuapin
O: pasien makan habis ½ porsi
BB = 13,7 Kg, mukosa bibir tidak kering
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
- Pantau BB pasien
- Motivasi pasien untuk makan
56