LAPORAN versi 2020
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
JUDUL
Impact SDGs Goals 1-17 indicator………………………… Goals 1-17 indicator………………………… Goals 1-17 indicator……................................
:
Oleh:
Nama..................NIDN........../D........
Jurusan/Fakultas
Binus University
Tahun
HALAMAN PENGESAHAN
1. Judul pengabdian : ..................................................................2. Komunitas yang ditargetkan : ..................................................................3. Bentuk Pengabdian : ..................................................................
(training, sosialisasi/diseminasi, konsultasi/bantuan hukum atau pendampingan)4. Ketua Tim Pengusul
Nama : ..................................................................Kode Dosen/NIDN : ..................................................................Jabatan/Golongan : ..................................................................Jurusan/Fakultas : ..................................................................Perguruan Tinggi : ..................................................................Bidang Keahlian : ..................................................................Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail : ..................................................................Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail : ..................................................................Anggota Team 1Nama Dosen : ..................................................................Kode Dosen/NIDN : ..................................................................Nama Mahasiswa : ..................................................................NIM Mahasiswa : ..................................................................Anggota Team 2Nama Dosen : ..................................................................Kode Dosen/NIDN : ..................................................................Nama Mahasiswa : ..................................................................NIM Mahasiswa : ..................................................................
5. Lokasi KegiatanWilayah Mitra (Desa/Kecamatan-kabupaten-Propinsi). ...............................
6. Luaran yang dihasilkan : ..................................................................7. Waktu Pelaksanaan :………………………………………….. 8. Biaya Total
- Jurusan : Rp. ...........................................................- Sumber lain (sebutkan ….) : Rp. ...........................................................
Mengetahui,Community Development Academic- Manager
Retno Dewanti, S.SI, MM., Ph.D0320116701
Kota, tanggal bulan tahun
Pelaksana PkMNIDN
Struktur laporan 1. Judul kegiatan :2. Mitra Kegiatan : Usaha Mikro/Kecil
Kelompok MasyarakatPesantrenLainnya (sebutkan)
2.1. Jumlah Mitra : --------orang--------usaha
3. Persoalan Mitra : ………………………4. Aktivitas pengabdian4.1. Metode Pelaksanaan Kegiatan : Penyuluhan
Pendampingan PelatihanLainnya
4.2. Evaluasi Kegiatan :a) Keberhasilan : berhasil gagalb) Indikator Keberhasilan : Goals …… indicator……..
Goals……. indicator……. Goals……..indicator……...Lainnya…………….
5. Biaya Program6. Alasan Kelanjutan Kegiatan Mitra
7. Usul penyempurnaan program8. Dokumentasi (berupa bio data, foto, daftar
hadir, materi, kerjasama mitra, dan lampiran keterangan lain penunjang laporan).
9. Manfaat bagi Akademik dibuktikan di lembar enrichment bahwa materi sudah di upload sebagai pengayaan mata kuliah).
Permintaan Masyarakat Keputusan bersama
A. Lampiran Indentitas Diri (Biodata Dosen)
1. Nama Lengkap (dengan gelar)
2 JabatanFungsional
3 JabatanStruktural
4 NIP/NIK/IdentitasLainnya
5 NIDN
6 Tempat Tanggal Lahir
7 Alamat Rumah
8 NomorTelepon/Faks/HP
9 Alamat Kantor
10 NomorTelepon/Faks
11 Alamat E-mail
12 Lulusan yang Telah Dihasilkan
13 Mata Kuliah yang Diampu
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Thesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor
C. Pengalaman Penelitian dalam 5 TahunTerakhir(Bukan Skripsi, Thesis, maupun Disertasi)
No Tahun Judul PenelitianPendanaan
Sumber* Jml (JutaRp)
1
2
3
4
5
6
7
8
*Tuliskan sumber pendanaan: PDM, SKW, Pemula, Fundamental, Hibah Bersaing, Hibah
Pekerti, Hibah Pascasarjana, Hikom, Stranas, Kerjasama Luar Negeri dan Publikasi
Internasional, RAPID, Unggulan Stranas, atau sumber lainnya.
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir
No Tahun Judul Pengabdian Kepada MasyarakatPendanaan
Sumber* Jml (JutaRp)
1
2
3
4
6
7
8
9
10
*Tuliskan sumber pendanaan: Penerapan IPTEKS-SOSBUD, Vucer, Vucer Multitahun, UJI,
Sibermas, atau sumberlainnya.
E. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah Dalam Jurnal Dalam 5 Tahun Terakhir
No Judul Artikel Ilmiah Volume/Nomor/Tahun Nama Jurnal
1
2
3
4
5
6
7
8
F. Pengalaman Penyampaian Makalah Secara Oral Pada Pertemuan / Seminar Ilmiah Dalam 5 Tahun Terakhir
No Nama Pertemuan Ilmiah/ Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1
Dst
G. Pengalaman Penulisan Buku dalam 5 Tahun Terakhir
No Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit
1
Dst
H. Pengalaman Perolehan HKI Dalam 5-10 Tahun Terakhir
No Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID
1
Dst
I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya Dalam 5 Tahun Terakhir
NoJudul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial
Lainnya yang Telah DiterapkanTahun
Tempat
PenerapanRespons Masyarakat
1
2
Dst
J. Penghargaan yang Pernah Diraih dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3
Dst
K. Modul/ produk/ workshop/ pelatihan/ buku-PkM yang telah dipersiapkan untuk rencana PkM berikutnya
No Judul Komunitas yang ditargetkan Lama pelatihan
1
2
3
Dst
TITLEAbstract (English)-200 kata
Key words: ……………………………………………….
JUDULAbstrak (Bahasa)-200 kata
Kata kunci: ………………………………………………………………………
Lampiran materi PPT standard CDA
Lampiran Daftar Hadir DosenTopik Kegiatan : ________________________________________________________________
Hari/Tanggal : _______________________________________________________________
Waktu/Tempat :_______________________________________________________________
No Nama Lengkap Kode Dosen Sub Topik Paraf
1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
Lampiran Daftar Hadir Peserta Pelatihan
Nama Kegiatan : ____________________________________________________Hari/Tanggal : ____________________________________________________Waktu/Tempat : ____________________________________________________
No Nama Lengkap No. Telp Alamat Email Paraf
1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
10
11 11 12
12
13 13 14
14
15 15 16
16
17 17 18
18
Lampiran Pengkayaan Materi Kuliah dari Hasil PkMKode & Nama Mata Kuliah (MK) Diisi dengan kode dam nama MK yang akan diperkaya
materinya
Topik Diisi dengan topik materi kuliah sesuai dengan apa yang tercantum pada Course Outline dimana topik inilah yang akan diperkaya / Diisi dengan Judul PkM.
Learning Outcomes Diisi dengan Learning Outcomes sesuai dengan topik seperti yang terdapat pada Course Outline
Judul dan Tahun Pengabdian Diisi dengan judul PkM yang hasilnya digunakan untuk pengkayaan
Bentuk Pengkayaan [ ] Ilustrasi * Laporan akhir PkM berupa narasi*[ ] kasus*Laporan akhir PkM berupa Study kasus berikut dengan pemecahan masalahnya* [ ] Contoh Penerapan*Laporan akhir PkM berupa penerapan research yang di aplikasi kan kedalam masyarakat* [ ] ……………………….. Dipilih salah satu
Judul PkM
[Diisi dengan ekstrasi dari materi pengkayaan yang akan diupload ke binus maya. Lalu SERTAI DENGAN SOFTCOPY. Bila hasil akhir pengkayaan berbentuk Presentation Material, maka harus digabungkan dalam materi power point untuk topik/ pertemuan yang dimaksud. Bila bentuk addition material, dapat berbentuk dalam ppt atau pdf atau multimedia. Bentuk dari hasil pengkayaan materi harus disesuaikan dengan ketentuan yang ada dalam pembuatan materi kuliah, misalnya file size yang diperbolehkan] Tambahkan halaman yang diperlukan.
Disiapkan sebagai materi pengkayaan MK oleh:
TTD
Nama:.……………………..Kode Dosen:
Diperiksa kesesuaiannya dengan hasil PkM oleh:
Nama: Retno Dewanti,Ph.DNIDN: 0320116701/D2370
Disetujui untuk diupload ke Binusmaya oleh:
TTD
Nama: …………………………………..Kode Dosen:
Pelaksana Pengabdian Manager CDA SCC Tgl. : Tgl. : Tgl. :
FOTO: