Cas cliniques
ANESTHESIE EN OBSTETRIQUEAnesthésie pour césarienne.Anesthésie pour femmes enceintes en dehors de l’accouchement.Anesthésie loco régionale pour accouchement.Analgésie obstétricale.Toxémie gravidiqueLes hémorragies de la délivranceL’embolie amniotique
Particularités pharmacologiques des médicaments de l’anesthésie pendant la grossesse et l’accouchement.Souffrance foetale aiguë et chronique.Grossesse à risques élevés.
Cas clinique 1
Mme R, 26 ans, G2P1, T=157 cm, P=128 kg
Césarienne antérieure pour ARCF sous rachianesthésieGrossesse à terme, travail spontanée
FDR de cette patientePEC
L’obésité est un FDR pour:Macrosomie, diabète gestationnelHTAG et PECésarienne en urgenceDurée de cette césarienne
VVP, installation, IOTALR difficile
PEC:VVP +++Vérifier critères intubation en salle de naissance (modification fin de grossesse)APD précoce, potentiellement difficile:
Espace plus profondPlus de complications (jusqu’à 42% de repose)Surveillance +++
Dose AL pour rachi?
Cas clinique 2
Mme S, 33 ans, G3P22 AVB sous APD sans problèmeGrossesse à terme, RASTravail spontanée, pose rachipéri à 5 cm (bupivacaine 1,25 mg et sufentanil 3µg)
20 minutes après: bradycardie profondeRéanimation in-utéro?Mode d’action des agents de l’anesthésie sur le fœtus?Causes de SFA dans ce cas?
Réanimation in-utéro:DLGOxygénothérapieVasoconstricteursArrêt syntocinon et tocolyse
Refoulement tête du fœtus si procidence
A: pas CU pas éphédrine
C: pas CU éphédrine
B: CU pas éphédrine
D: CU éphédrine
Mode d’action des agents de l’anesthésie sur le fœtus et le nouveau-né
Direct par passage transplacentaire:Tous les produits de l’anesthésie passe la barrière placentaireAG, analgésie par voie systémiqueDose dépendant
Indirect, action maternelleHypotensionAutres: morphiniques en intrathécal par ex
SFA
Accouchements dystociques, disproportion foeto-maternelleHypoperfusion:
Bas débit maternel, hypotensionDécollement placentaire (HRP), placenta praevia hémorragique, hémorragie foeto-maternelleCirculaires, nœuds, procidence ou latérocidence du cordon
Toxémie gravidique, éclampsieInfections…
Problématique si césarienne en urgence?APD non testéeDose
Modalité d’accouchement si bradycardie persiste:
AVB si possibleSi césarienne:
Monitorage fœtal+++sous AG/APD
Cas clinique 3
Mme D, 23 ans, G1P0Atcd Willebrand type ?Arrive aux urgences en travail, sans consultation anesthésie ni bilanPEC initiale?Evolution pendant grossesse et risque du Willebrand
Bilan maladie de Willebrand (Ag, RCo, F VIII)Récupérer cs hémato si possibleAnalgésie IV en attendant:
Quel morphiniqueSurveillanceConséquence sur le fœtus et le nouveau-né
Evolution:Sécrétion placentaire de FWVAugmentation des taux de FWV et F VIII durant toute la grossesseType 1: APD le plus souventType 2 et 3: APD CI le plus souvent
Risque:HPP (même dans le type 1)
Cas clinique 3
Mme D, 31 ans, G1P0, grossesse gémellaire avec PE à J3 post-partumAppel sage-femme pour dyspnéeArrivée SC à 20h10:
G=15, agitéeMasque facial à 9l/min, sat=95%FC=120, TA=12/6, FR=30, T°=38.5
Hypothèses diagnostiques?Bilan?
OAP:PECardiomyopathie
EPPneumopathieSepsis, SDRA (endométrite, pyelonéphrite…)…
NF, ionogramme, CRP, bilans rénal et hépatique, haptoglobineTroponine, BNPRP, écho pleuraleETT
Aggravation rapide, 20H18:Désaturation MHC puis VNIFC=150, TA=10/5, FR>40 ,sat=85%Agitation, sensation de mort imminenteAuscultation non contributivePose voie veineuse
Intérêt de la VNI?PEC
20H25:IOT (éto, célo), FiO2=100%, PEP=10KT artériel, VVCLasilix, atb et HBPMDobutamine
20H40, départ déchocBNP>10000, VG dilaté, FE<30% à l’ETTMyocardiopathie péripartum
Cas clinique 4Mme C, 43 ans, G3P2 à 38 SA, tabagisme +++
IRA avec tachypnée (FR > 30), tirageSibilants +++Hyperleucocytose à PNN, CRP élevéeGDS sous MHC 15l/min d’O2:
pH=7,43PCO2=27,8 mmHgPO2=91,5 mmHgBE=-4,8Bicarbonates= 18,4
Que pensez-vous des GDS?PEC initiale
Poumon et grossesse
Ventilation Minute (30 à 40%) = Volume courantFR ~ stable
GDS normaux: PaO2 (106-108 mm Hg) PaCO2 ( 27-32 mm Hg)Compensation rénale avec perte urinaire de bicarbonates HCO3
- 18 – 21 mEq/L
OxygénothérapieBronchodilatateursAntibiothérapie: double associant péni et macrolideSurveillance fœtale +++
VNI débutée rapidement
Absence d ’amélioration rapide: décision?
Césarienne en urgence sous rachiAPD + VNI per-opératoire
Amélioration clinique immédiate à l’extraction fœtale: pourquoi?
Poumon femme enceinte:Cf modifications physiologiquesAugmentation VM, VT, diminution VRE et CRFPas de réserve
Pneumopathie:HypoxémianteAccouchement= diminution demande en O2, augmentation CRF
Cas clinique 5
Mme X, 32 ans, G1P0, pas atcdDéclenchement à 34 SA pour PEBilan de la veille:
Urée=12.3Créatinine=158ASAT/ALAT= 5NPlaquettes=106000
Diagnostic et PEC
PEC:Bilan:
Urée=18Creat=212ASAT/ALAT=10NPlaquettes=64000TP=50%Hypoglycémie et hyperamoniémie
SHAG et extraction immédiate par césarienne sous AGRéanimation en post-partum?
Cas clinique 6
Mme F, 26 ans, G1P0, pas d’atcd connusBilan d’hydramnios en coursArrive en urgence pour HRP
PEC
Césarienne en urgence sous AGPento/ céloCrise myotonique à l’induction
Que se passe t’il?
Hydramnios était lié à une maladie de Steinert méconnue chez la mère
Qu’auriez vous fait si vous l’aviez su?
AG car HRPPento et rocuronium 0,9 mg/kgEntretien/propofol IVSEAntagonisation par sugammadex?
Cette même patiente arrive pour un AVB:PECAvantage de l’APD?
Même patiente avec une SEPSpina bifida
Cas clinique 7
Mme F, 33 ans G2P1, maladie de Marfan
Risque de la grossesse?
Dissection aortique:Surveillance TAPeut survenir chez la patiente normotendueTtt β bloquant (bisoprolol 10mg)ETT fin 1er et 2e T, tous les mois au 3e T
A 30 SA, douleur thoracique irradiant dans le dos
PEC?Contrôle TATroponineETO ou TDM
Modalités accouchementAVB sous APD précoce si possibleContrôle TA, aide à l’expulsion
Césarienne sous rachiCésarienne sous AG (morphinique à l’induction)