Download - caso clinico Neumonia + CAD
Hospital Salvador B. Gautier -IDSS Residencia de Emergenciologia y Cuidados Críticos
ENCARE
Presentado por:Dr. Honecimo
Santana De LeónResidente de Primer año
Motivo de consulta
Disnea. Tos.
Ficha Patronimica
Sexo: Hombre Edad: 60 años Fecha de nacimiento: 3 enero 1956 Procedencia: Barahona Residencia: Villa Mella Ocupacion: Pensionad Estado civil: Union libre Raza: Negra Habitos Sexuales: Heterosexual, una sola pareja.
Historia de la enfermedad actual
Se trata de masculino de 60 años, quien se encontraba en aparente buen estado de salud hasta aproximadamente 1 dia previo a su llegada al centro cuando inicia cuadro clinico caracterizado por Disnea incidiosa y progresiva que no toleraba el decubito, acompañado de Tos no productiva.
Antecedentes de Enfermedad Actual
Px refiere no haber tenido antecedentes de signos ni síntomas, previo a la aparición de caso actual.
Antecedentes Personales no Patologicos
Habitos Toxicos Cafe: 1 taza al dia
desde la niñez hasta la actualidad.
Tabaco: 20 cigarrillos al dia, desde los 13 años a la actualidad.
Alcohol: Negados. Drogas Ilicitas:
Negados.
Antecedentes Heredo Familiares
Padre: Fallecido, desconoce causas. Madre: fallecido, desconoce causas. Hermanos: 7 hermanos, vivos , 2
Hipertensos. Hijos: 4 hijos , aparentemente
sanos.
Antecedentes Socioeconómicos
• Vivienda: Casa de block techada de cemento, 3 habitaciones viven 7 personas.
• Recogida de basura: por el ayuntamiento
• Agua: Potable• Ingresos: 18000 al mes
Antecedentes Personales Patologicos Niñez: refiere sarampion,
varicela, parotiditis. Niega rubeola, escarlatina, difteria, faringoaamigdalitis a repeticion.
Adolescencia: niega ITS, asma, TB
Adultez: refiere , DM,Cardiopatia Isquemica. Niega HTA, sangrado Gastrointestinal bajo o alto, tuberculosis, EPOC, ACV, asma, ICC.
Quirurgicos: Prostatectomia parcial
Transfusionales: negados
Antecedentes Personales Patologicos
Medicamentos: Metformina 850 mg
1c/24h Clopidogrel 75mg 1 c/
24 h. Sinvastatina 20mg 1c/
24h
Alergicos: Negados Traumaticos: Negados Hospitalarios:
Negados Psiquiatricos:
negados
REVISION POR SISTEMAS
Constitucional: refiere debilidad general, niega perdida o ganancia de peso o fiebre.
SNC: niega, cefalea, convulsiones, monohemiparesia, monohemiplejia , afasia, disartria, apraxia o alteracion de los sentidos.
SCR: refiere disnea, tos, niega disnea paroxistica nocturna, dolor toracico, cianosis, palpitaciones.
SGI: niega nauseas, vomitos, disfagia, odiofagia, epigastralgia,diarrea, colicos, anorexia, dolor abdominal.
SGU: niega anuria, oliguria, polaquiuria, nicturia, piuria, heamturia, disuria, incontinencia urinaria.
SEM: niega perdida o ganacia de pelo, poliuria, polidipsia, o alteracion de la livio.
REVISION POR SISTEMAS
SHP: niega gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis, hematomas, sangrados esponteneos, o exagerados, rubicundez o palidez.
SME: niega mialgias, artralgia, lumbalgias, rigidez matutina.
Examen fisico. Paciente Vigil y lucido a
su llegada , disneico con retrfacciones intercostales y subcostales, con los siguientes constantes vitales:
TA: 110/70 mmhg FC: 98 l/m FR: 28 r/m Peso: 70 Kg Talla: 5 pies 6 pulgadas TEMP 37º C
Examen fisico
Piel-Linfoganglional: humeda, sin palidez, sin lesiones aparentes, no se visualizan ni se palpan ganglios.
Cabeza: normocefala, pelo de buena implantacion, no masas ni hundimientos oseos.
Ojos: simetricos, pupilas isocoricas, reactivas a la luz.
Nariz: aleteo nasal, tabique nasal central, coanas permeables, no secresiones.
Oidos: conducto auditivo permeable, membranas rosadas, intactas, no secresiones, no dolor a la traccion del trago, ni retraccion del antitrago.
Boca: labios simetricos, mucosa humeda exodoncia total, no lesiones gingivales, lengua normoglosa, amigadalas eutroficas, no placas.
Examen Fisico Cuello: cilindrico, movil, no masas ni
adenopatias palpabes, pulsos carotideos bilaterales adecuados. Traquea central ,tiroides tamaño adecuado no se palpan nodulos ni adenopatias IVY negativo RHY negativo.
Torax: simetrico, hiperdinamico, con retraciones costales y subcostales, matidez hepatica no palpable, fremito tactil bilateral adecuado.
Cardio Vascular: pulsos presentes, ,hazler, no dressler, no Thrill, apex palpable en 5º EICI LMCI.
Corazon: ritmo regular, ruidos cardiacos de tono e intensidad adecuada, no soplos, no R3, no R4.
Pulmones: Hipoventilados, murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, sibilantes abundantes en ambos campos pulmonares, resonantes a la percusion.
Examen Fisico Abdomen: Semigloboso a expensas de
paniculo adiposo, peristalsis presente, manejable, depresible, no doloroso a la palpacion superficial ni profunda, no masas no viceromegalias palpables, timpanico en espacio de traube.
Tacto Rectal: paciente en decubito lateral derecho, no lesiones anales ni perianales, esfinter eutonico, ampolla rectal normotermica, vacia, prostata disminuida de tamano, se retira dedo examinador limpio.
Miembros superiores: Simetricos moviles pulsos perifericos presentes y adecuados, no cambios troficos.
Examen Fisico
Miembros inferiores: simetricos, moviles, pulsos perifericos presentes y adecuados, no edema, no cambios troficos, sin datos de onicomicosis.
Neurologico: esfera superior conservada en nivel y contenido, no kerning, no brudsinzky y no rigidez de nuca, no lesiones aparentes de pares craneales, sensibilidad superficial y profunda conservada, ROT 2 /2 en todos los miembros, fuerza muscular 5/ 5 en todos los miembros, marcha y coordinacion adecuada,
Glasgow: RO: 4/4 RV: 5/5 RM: 6/6 total 15/15
AGRUPACIÓN SINDRÓMICASÍNDROME
CARDIOVASCULARSÍNDROME
RESPIRATORIOTOS PRESENTE PRESENTE DISNEA PRESENTE PRESENTEOPRESIÓN TORÁCICA PRESENTE PRESENTESIBILANCIAS PRESENTEMUCOSAS SEMIHIDRATADAS PRESENTE
EXPANSIBILIDAD TORÁCICA AUMETADA PRESENTE
TIRAJE INTERCOSTAL PRESENTETAQUIPNEA PRESENTE PRESENTETAQUICARDIA PRESENTE PRESENTE
SÍNDROME CAVITATORI
O
SÍNDROMEDE
CONSOLIDACIÓN
SÍNDROME BRONQUIAL
SÍNDROME
TUMORAL
TOS PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE DISNEA PRESENTE PRESENTE PRESENTE OPRESIÓN TORÁCICA PRESENTE
SIBILANCIAS PRESENTE MUCOSAS SEMIHIDRATADAS
PRESENTE
EXPANSIBILIDAD TORÁCICA DISMINUÍDA
PRESENTE PRESENTE
TIRAJE INTERCOSTAL
PRESENTE PRESENTE
TAQUIPNEA PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE TAQUICARDIA PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
Diagnostico Positivo
Por el cuadro de Disnea insidiosa y progresiva que no tolera el decubito, el presentarnos a l examen fisico un torax hiperdinamico con retracciones costales y sub costales, pulmones hipoventilados, con disminucion en ambos campos del murmullo vesicular. A pesar de que el paciente no refiere historia de fiebre, y la tos que refiere es no productiva y de presentar estertores sibilantes, podemos pensar en que el paciente cursa con un cujadro clínico de NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.
Diagnostico Etiopatologico-Fisiopatologico.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones. Por lo general se adquiere al inhalar o aspirar microorganismos patógenos como las bacterias, virus, hongos y parásitos adquiridos fuera del ambiente hospitalario.
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012. care.diabetesjournals.org
Diagnostico Etiopatologico-Fisiopatologico.
La neumonía puede ser causada por varios agentes etiológicos:
Múltiples bacterias, como neumococo (Streptococcus pneumoniae),Mycoplasmas pneumoniae, Chlamydias pneumoniae.
Distintos virus. Hongos,
como Pneumocystis jiroveci, cándida
ADA, DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012. care.diabetesjournals.org
En recién nacidos las neumonías suelen ser causadas por: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus áureus y ocasionalmente bacilos gram negativos.
En lactantes (niños de 1 mes a 2 años) y preescolares (niños de 2 años a 5 años): el principal patógeno bacteriano es el Streptococcus pneumoniae, además ocasionalmente es causada por la Chlamydia trachomatis y por el Mycoplasma pneumoniae.
En niños mayores de 5 años: Streptococcus pneumoniae y Mycloplasma pneumoniae.
En inmunocomprometidos: bacterias gram negativas, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus (CMV), hongos, yMicobacterium tuberculosis
PARA CLINICAS
GASES ARTERIALESHEMOGRAMAGLICEMIAUREA, CREATININA, TGO, TGPELECTROLITOSEXAMEN DE ORINARX DE TORAX
ParaclinicaHemograma
Fecha 14/1/ 2016
Wbc 23.0 Neutrófilos 87% Lin 6%
Rbc 4.36
Hb 11.8Hcto 39.8Mcv 81.1
Mch 24.2
Mchc 29.8PLT
294,000
Paraclinica
Orina Fecha 15/1/16
Ph
aspecto
6.5
Turbio
densidad 1020
Proteinas 1+cetonas 1+Sangre Oculta
3+
Bilirrubina
Glucosa
-
3+leucocitos 23-49/C
GR >100/c
Nitrtitos
Bacterias
Neg
Escasas
Quimica Fecha 14/1/16
Fecha 15/1/16
Urea 112mg/dl
Creatinina 2.9 mg/dl 1.7 mg/dl
BUN 53 52TGPTGO 36 53
Glicemia 599 mg/dl 291 mg/dl
13/1/16pH 7.25pCO2 42.8pO2 72.9Na+ 140.9K+ 4.18iCa 1.20HCO3 18.4
Paraclinica
• Electrolitos: Fecha 13/1/16
NA: 143 meq/l , K: 4.6 meq/lit. CL: 105 meq/l.
PCR: 177.0 mg/dlProcalcitonina:
7.21Ng/ml
TratamientoPilares
Tratamiento de la causa subyacente.
Evitar el desarrollo de complicaciones.
TratamientoEvaluar el ABC y
brindar apoyo cuando sea necesario.
Asegurar una adecuada hidratación.
Asegurar adecuada ventilación.
Tratamiento• Adecuada
antibioterapia.
• Medidas antipireticas.
• Oxigenoterapia.
Tratamiento
SOLUCION SALINO 0.9% 2000 CC/24H
Heparina sodica 5000 uds C/8h s.c.
Ceftriaxona 1 Gr c/12 h.
Azitromicina 500 mg c/24h
Tratamiento
Nebulizaciones Bromuro ipatropium + salbutamol + ss.
Hidrocortizona 200 mg c/8h.
N-Acetilcisteina 300 mg c/8horas.
Acetaminofen 1 gr.Insulina cristalina +
insulina NPH
Evolución
Se constata que paciente durante su recibimiento en emergencia, agudiza su cuadro de disnea, aunando a su cuadro, la aparición de estridor laríngeo y desaturacion de niveles de O2.
Motivo por el cual es trasladado a sala de cuidados intensivos, donde es evaluado, por departamento de ORL, quien procede a realizar traqueostomía a paciente para ayudar a mejoría de cuadro.
Paciente es diagnosticado por ORL, con espasmo en cuerda vocal derecha, secundario a presencia de lesión en esta.
Tras dos semanas de su fecha de ingreso se constata que paciente continua en UCI con, diagnósticos de: SEPSIS, NAC, EPOC EXACERBADO P-B, HTA E1, DM2 DESC ,TAB TIPO ACD RESP/ACID MET COMP.
Tras aproximadamente dos semanas en UCI, paciente es llevado a sala clínica, tras mejoría de cuadro, donde es seguido por diferentes departamentos, pero de mayor relevancia por OTORRINOLARINGOLOGIA, quien tras realización de estudios llega al diagnostico de C.A. Laríngeo.
Gracias…..