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COMPLICACIONES URGENTES DE LA
CIRROSIS
Dra. Elena G. AbadíaUnidad Digestivo
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1) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESOFÁGICAS
2) ASCITIS +/- PBE3) ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA4) SÍNDROME HEPATORRENAL
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VARICES ESOFAGOGÁSTRICAS
URGENCIA MÁS GRAVE
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Varices Esofágicas
• Sospecha clínica
Tratamiento:• Vía aérea• Estabilización hemodinámica• SOMATOSTATINA: bolo 250 gr + 3-6mg/12h/500c.c. S. salino i.v.
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ASCITIS• Líquido libre: exploración física + ECO (50cc)
Diagnóstico: Paracentesis diagnóstica +/- evacuadora (clínica respiratoria)
• Punto de Paracentesis
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LA CAUSA MÁS FRECUENTE ES LA CIRROSIS (>80%)
Ascitis
• hepatopatía crónica• hepatitis virales• hepatitis alcohólica• I. Hepática fulminante• metástasis• tumores primarioshepáticos
• oclusión vascular (Budd-Chiari, Enfermedad veno-oclusiva)• cardiopatías• Hipoalbuminemias• enfermedades del peritoneo• enfermedades del intestino• enfermedades del páncreas• enfermedades ginecológicas• otras: ascitis quilosa, biliar, nefrogénica..
ENFERMEDADES DEL HÍGADO
OTRAS ENFERMEDADES
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Ascitis
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA:
- Cirrótico que ingresa en hospital- Sg de infección: abdominal o sistémica- Descompensación: Encefalopatía Hepática,
Deterioro función renal, Hemorragia Digestiva Alta
- Pre-profilaxis antibiótica
TODO PRIMER EPISODIO DE ASCITIS
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¿Qué Analizo?
• Líquido ascítico (PBE):– Albúmina Lq. ascítico– Proteínas totales (<10gr/ml) – Recuento celular: PMN>500/mm3
(Neutrófilos>250/mm3)
Ascitis
Gradiente de Albúmina:Alb suero – Alb L.Ascítico
1.1 gr/dl HTP< 1.1 gr/dl no HTP
CULTIVO
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Ascitis
Tratamiento:1) Médico:
– ESPIRONOLACTONA (ALDACTONE): 100mg/24h (max. 400mg)
– FUROSEMIDA (SEGURIL): 40mg/24 (max. 160mg)
2) Paracentesis evacuadoras:- < 5l: + Soluciones coloides- > 5l: + Albúmina (8gr/l evacuado)
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PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
• Infección del Líquido Ascítico sin foco infeccioso intraabdominal (Gram -)
• OJO! También sale en: ICC, Sd Nefrótico, Carcinomatosis peritoneal…
Clínica:- Fiebre + Dolor abdominal- E. Hepática, I. Renal- Asintomática
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PBE• Líquido Ascítico:
– >250 neutrófilos /mm3(Si > 10.000 GR, restar 1 neutrófilo por cada 250
GR)- Cultivo positivo: enterobc, strepto no
enterococoObtener siempre Hemocultivos a la vezP.B. 2ª (foco intraabadominal):
- >250 neutros/mm3 ó Pr >10 g/l ó glucosa <50mg/dl ó LDH (L.A.)>LDH (s)
- flora polimicrobiana
- no mejoría en 48h
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PBETratamiento- CEFOTAXIMA 2gr/12h i.v. - AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 875/125mg/6-8h i.v.- OFLOXACINO 400 mg/12h v.o.
+ ALBÚMINA 1,5gr/kg en 6h el primer día
Profilaxis- HDA (NORFLOXACINO 400mg/12h x 7 días v.o./SNG)
- PBE previa (NORFLOXACINO 400mg/12h v.o. indefinido)
- pr en L. Ascítico (ingresados, I.Hepática avanzada, Lista Tx hepático) (NORFLOXACINO 400mg/24h )
Runyon BA. Hepatology 2004, 39:841-56
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ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
• Falta de depuración de sustancias nitrogenadas que llegan al cerebro
Fc desencadenantes- Estreñimiento- Fármacos: Diuréticos, BZD, antihistamínicos- I. Renal, deshidratación- HDA- Infecciones: urinarias, pulmonares…- CHC
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E.H.Diagnóstico
– Exploración física: flapping, fetor hepático
– Amonio arterial (!!)– EEG: enlentecimiento generalizado,
ondas trifásicasDiagnóstico Diferencial- Traumatismo craneal- Toxicidad farmacológica
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Grados
I: confusión leve, bradipsiquia, euforia, alteración ritmo sueño
II: letargia, desorientación, alteración personalidad
III: estupor, transtorno del lenguaje, desorientación..
IV: coma
E.H.
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E.H.
Tratamiento1) Dieta pobre en proteínas (0.5g/kg/día 24-48h)2) LACTULOSA (DUPHALAC): 60-80 gr v.o. cada 6-
8h Enemas 200mg/8-12h (Sonda Rectal)3) AB no absorbibles: NEOMICINA ó
PARAMOMICINA (HUMATÍN 4-6 gr/24 h en 2-4 tomas: ½ frasco cada 4-6 h)
4) Aminoácidos ramificados (actualmente en desuso)
5) FLUMAZENIL (ANEXATE)6) Transplante Hepático
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FIEBRE EN EL CIRRÓTICO
(Búsqueda de foco como en cualquier paciente sin fiebre)
1. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA2. INFECCIÓN URINARIA3. NEUMONÍA4. FIEBRE TUMORAL5. FEBRÍCULA (E.H.)
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HEPATITIS ALCOHÓLICA AGUDA
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H.A.A.Tras temporada de mayor ingesta etílica
Características- Anorexia, astenia, pérdida de peso- Ictericia, fiebre- Hepatomegalia dolorosa- Malnutrición, ascitis y encefalopatía
Diagnóstico- Clínica + Blr + I. Hepática (albúmina + TP)
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H.A.A.Mal Pronóstico- Encefalopatía hepática- Blr > 12mg/dl- TP < 50%- Ascitis + I. Renal
- Criterios de Ingreso- Encefalopatía Hepática- TP<50%
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H.A.A.
Tratamiento- Dieta oral (sosa): renutrición +/- suplementos- vitamina K (KONAKION): 10 mg/semana i.m. (si
TP<50%)- Vitamina B (B1,B6,B12): 1c/24h (OJO! Si pauto
Suero glucosado: Sd Wernicke)- Acido Fólico: 15 mg/24h- Sueros para mantener diuresis (Blr), con cuidado:
HipoNatremia dilucional, ascitis masiva, - CLOMETIAZOL (abstinencia alcohólica)- TRANSPLANTE HEPÁTICO
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AMERICAN FAMILY PHISICIAN(www.aafp.org)AFP 2006 Sep 1; 74 (5): 756-776“Cirrhosis and Chronic Liver Failure:
Diagnosis & Treatment. Complications & Treatment”