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LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
NOM : LE BRAS
Prénom : Claire
Formation : Masso-Kinésithérapie
Année : Troisième année
DISCUSSION AUTOUR DE LA PRISE EN CHARGE
PLURIDISCIPLINAIRE D’UNE RECIDIVE DE LOMBALGIE
CHRONIQUE CHEZ UN PATIENT AVEC OSTEOSYNTHESE
L2-S1
Travail écrit : Cas clinique
Année 2013-2014
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
RESUME
Ce mémoire présente le cas clinique de Monsieur P. hospitalisé pendant quatre semaines au
service de Médecine Physique de la Réadaptation à Saint-Vallier. Cette hospitalisation a été
effectuée suite à une récidive de lombalgie chronique sept mois après une chirurgie
d’ostéosynthèse semi-rigide L2-S1. La rééducation s’est portée sur le choix d’une approche
pluridisciplinaire chez un patient douloureux chronique, permettant une évaluation complète
des déficiences, des limitations d’activité et des restrictions de participation. Ce travail porte
donc une réflexion sur cette prise en charge pluridisciplinaire d’un patient douloureux
chronique.
Mots clefs : Lombalgie chronique, récidive, ostéosynthèse lombaire, rééducation
pluridisciplinaire
ABSTRACT
In this report, I present the clinical case of Mr. P., who was hospitalized for four weeks at the
rehabilitation unit at Saint-Vallier. Seven months after a lumbar osteosynthesis L2-S1, this
patient came for a failed back surgery syndrome. The rehabilitation approach selected for the
patient in question involved a multidisciplinary treatment usually chosen to a chronical
suffering patient, allowing full assessment of his deficiencies, his disabilities and his
limitations. The scope of this work encompasses such multidisciplinary patient’s coverage.
Key words : Failed Back Surgery Syndrom, Low Back Osteosynthesis, Multidisciplinary
Treatment
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
SOMMAIRE
1. INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 1
2. BILANS D’ENTREE du 22/05/2013............................................................................................................ 5
2.1 Anamnèse ................................................................................................................................................. 5
2.2 Bilan de la douleur .................................................................................................................................... 6
2.3 Bilan morphostatique ............................................................................................................................... 6
2.4 Bilan Morphodynamique .......................................................................................................................... 7
2.4.1 Bilan Qualitatif ................................................................................................................................. 7
2.4.2 Quantitatif ....................................................................................................................................... 7
2.5 Bilan cutané trophique .............................................................................................................................. 8
2.6 Bilan articulaire ......................................................................................................................................... 9
2.7 Bilan musculaire ........................................................................................................................................ 9
2.7.1 Extensibilité ..................................................................................................................................... 9
2.7.2 Force musculaire ............................................................................................................................. 9
2.8 Bilan neurologique .................................................................................................................................. 10
2.9 Bilan cardio-respiratoire ......................................................................................................................... 11
2.10 Bilan fonctionnel ................................................................................................................................ 11
2.11 Profil psychologique ........................................................................................................................... 12
3. DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPEUTIQUE ....................................................................................... 13
4. OBJECTIFS DE REEDUCATION ................................................................................................................ 14
5. PRINCIPES DE REEDUCATION ................................................................................................................ 15
6. MOYENS DE LA REEDUCATION MASSO-KINESITHERAPEUTIQUE ........................................................... 16
6.1 Massages ponctuels décontracturants de type antalgique .................................................................... 16
6.2 Réentraînement cardio-vasculaire (tapis de marche et cycloergomètre) ............................................... 16
6.2.1 Tapis de marche ............................................................................................................................ 17
6.2.2 Cycloergomètre : ........................................................................................................................... 17
6.3 Exercices de proprioception .................................................................................................................... 17
6.4 Exercices d’étirements : globaux et analytiques des muscles sous pelviens et des membres inférieurs . 18
6.4.1 Etirements des muscles sous pelviens et des membres inférieurs ............................................... 18
6.4.2 Exercices globaux d’étirements ..................................................................................................... 19
6.5 Exercices de renforcement musculaire : .................................................................................................. 19
6.5.1 Exercices de renforcement des paravertébraux et gainage de la chaîne postérieure .................. 20
6.5.2 Exercices de gainage de la chaîne antérieure ............................................................................... 21
6.5.3 Exercices de renforcement des abdominaux ................................................................................ 21
6.6 Balnéothérapie (musculation, étirements, détente) ............................................................................... 22
7. APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE........................................................................................................... 23
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
7.1 Activités physiques adaptées .................................................................................................................. 23
7.2 Ergothérapie ........................................................................................................................................... 24
8. BILANS FINAUX DU 12/06/2013 ............................................................................................................ 25
8.1 Bilan de la douleur .................................................................................................................................. 25
8.2 Bilan morphostatique ............................................................................................................................. 25
8.3 Bilan morphodynamique ......................................................................................................................... 26
8.3.1 Qualitatif ....................................................................................................................................... 26
8.3.2 Quantitatif ..................................................................................................................................... 26
8.4 Bilan cutané trophique ............................................................................................................................ 26
8.5 Bilan articulaire ....................................................................................................................................... 27
8.6 Bilan musculaire ...................................................................................................................................... 27
8.6.1 Bilan de l’extensibilité : ................................................................................................................. 27
8.6.2 Force musculaire ........................................................................................................................... 27
8.7 Bilan neurologique .................................................................................................................................. 27
8.8 Bilan cardio-respiratoire ......................................................................................................................... 27
8.9 Bilan fonctionnel ..................................................................................................................................... 28
8.10 Profil psychologique ........................................................................................................................... 28
9. DISCUSSION .......................................................................................................................................... 30
10. CONCLUSION......................................................................................................................................... 36
BIBLIOGRAPHIE..............................................................................................................
ANNEXES………………………………………………………………………………………………………………..
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
1
1. INTRODUCTION
Ayant effectué mon stage du 29 avril 2013 au 14 juin en masso-kinésithérapie au centre
MPR de Saint-Vallier des hôpitaux Drôme Nord, j’ai eu l’occasion de prendre en charge
une diversité de patients au service de Médecine Physique de la Réadaptation (MPR). Cet
hôpital comprenait notamment des urgences, un service de médecine interne, un pôle en
psychiatrie et un service de médecine physique de la réadaptation avec un plateau
technique et une balnéothérapie. Ce service accueille des patients ayant des pathologies
différentes, tels que des hémiplégiques, des lombalgiques, des personnes opérées de
prothèses de genou, de hanche et ayant une pathologie rapportée à l’épaule. Ces patients
sont pris en charge au sein d’une équipe rééducative diversifiée avec des masseur-
kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, un professeur d’activités physiques adaptées, un
orthophoniste, un psychologue et un neuropsychologue. Le plateau technique est divisé en
plusieurs salles pour chaque discipline, dont la salle de kinésithérapie contenant différents
boxes pour les soins demandant plus d’intimité, ainsi qu’un gymnase avec un matériel
diversifié dont voici la liste non exhaustive : des barres parallèles, des tables de massage,
des plans Bobath, des escaliers, des ballons de Klein, des tapis de gymnastique et divers
objets utilisés pour des parcours d’obstacles. La balnéothérapie, située à proximité de la
salle de rééducation est un grand bassin de deux profondeurs différentes, de 1,20m et de
1,40m. Les patients, selon les prescriptions du médecin, passent une demi-heure par jour
auprès de chaque professionnel et une demi-heure en plus en balnéothérapie, où un
kinésithérapeute s’occupe de quatre patients en même temps, en moyenne, et leur fait faire
à chacun des exercices adaptés à leur pathologie.
Lors de ce stage, je me suis plus particulièrement intéressée à la rééducation des patients
lombalgiques. La complexité de cette pathologie, dans une prise en charge aux techniques
variées, recherchant un bénéfice à long terme, souvent peu retrouvé dû à la fréquence des
récidives, m’a intriguée. C’est pourquoi, dans ce mémoire, il est question de la prise en
charge de Monsieur P., un patient souffrant d’une lombalgie, sept mois après une
opération d’ostéosynthèse lombaire. Je me suis plus particulièrement intéressée à l’histoire
de ce patient, qui commence en 2008, année pendant laquelle Monsieur P. a présenté
plusieurs lumbagos. En 2009 et 2010, Monsieur P. a continué à être suivi, la pathologie se
chronicisant. Il a fait plusieurs examens d’imagerie qui montraient des hernies discales en
L2L3, L3L4 et L5S1, un canal lombaire étroit en L5S1, ainsi qu’une arthrose sévère. En
juin 2012, il a été hospitalisé pour une lombosciatique droite aigue non déficitaire, à la
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
2
suite de laquelle son opération a été décidée, par ostéosynthèse semi-rigide en novembre
de la même année. En mai 2013, il est adressé au service de rééducation de Saint-Vallier
pour une récidive des douleurs lombaires depuis février, suite à une chute du haut de sa
chaise à cause d’une crise d’épilepsie isolée. Il séjourne dans le service de rééducation
pendant quatre semaines. Ce qui m’a plus particulièrement intéressée dans la prise en
charge de ce patient est la technique chirurgicale récente utilisée pour le traitement de ses
hernies, dont le concept n’est pas le même que celui de l’arthrodèse lombaire fixe. De
plus, Monsieur P. malgré la chirurgie, fait partie des patients ayant une récidive de
lombalgie et je me suis de même intéressée au type de prise en charge le plus adapté à ce
patient.
Une hernie discale est une protusion du nucléus pulposus du disque intervertébral, qui
dans 20% des cas est asymptomatique. Dans les autres cas, cette pathologie peut créer des
lomboradiculalgies par compression des racines nerveuses adjacentes au disque
intervertébral. Cependant, 95% des patients guérissent spontanément de leur
symptomatologie (Lefèvre-Colau, 2013). Pour d’autres patients, la symptomatologie peut
devenir chronique, elle perdure au-delà de trois mois. Les recommandations de la HAS
(Haute Autorité de Santé) datant de décembre 2000 (HAS, 2000), proposent
spécifiquement à ces patients un traitement médical ainsi qu’une rééducation. Il leur est de
plus, conseillé de rester actifs et si besoin d’aménager leur poste de travail. Dans le cas de
Monsieur P., le tableau était plutôt complexe, en effet, ce patient avait, avant sa chirurgie,
trois hernies discales identifiées ainsi qu’un rétrécissement canalaire au niveau L5S1 et
une arthrose sévère. Sa pathologie s’était tout d’abord développée par des lombalgies
aigues, dont la douleur persiste moins de trois semaines. Puis la lombalgie est devenue
chronique et elle s’accompagnait d’une sciatalgie droite récurrente non déficitaire, c’est-à-
dire sans déficit moteur ou sensitif. Le patient avait donc suivi entre 2008 et 2012, année
de la décision de la chirurgie, un certain nombre de traitement et un aménagement de son
poste de travail, car il ne pouvait plus conduire sa voiture longtemps.
En règle générale, lorsque le traitement médical de première intention est inefficace, que
le patient ressent un handicap fonctionnel non tolérable, qu’il y a une concordance entre la
radiculalgie et la topographie de la compression et qu’il est retrouvé, pour les formes les
plus urgentes des signes cliniques graves, tels qu’un trouble sphinctérien ou des troubles
moteurs, le patient est dirigé vers la chirurgie.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 1: Instrumentation rachidienne flexible Twinflex dans les arthrodèses lombaires et
lombosacrées - série de 114 cas avec un recul minimal de 1 an ; Mazel Ch, 1995
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
3
Nonobstant, l’acte chirurgical doit être clairement réfléchi car la récidive de la douleur
survient dans 10 à 30% des cas, ce qui n’est pas négligeable (Fritsch, 1996). De plus,
certains patients lombalgiques ont un terrain psychologique et retirent des bénéfices
secondaires à leur douleur, c’est-à-dire que ces patients, souvent inconsciemment,
trouvent dans cette situation certains avantages, tels que, de manière non exhaustive,
l’aide de sa famille ou des indemnités avantageuses. Il est donc important d’évaluer cette
problématique car cela peut entraver la réussite de la chirurgie.
Monsieur P. a été opéré en novembre 2012 d’une ostéosynthèse semi-rigide qui est une
des possibilités d’opération pour les patients atteints de lomboradiculalgie, dont l’étiologie
est une compression nerveuse par discopathie dégénérative. L’ostéosynthèse, par
l’équilibration des forces de compression entre le matériel, les vis pédiculées et l’os ou le
disque intervertébral, a pour but la diminution de certaines complications créées par
l’arthrodèse fixe, telles que les pseudarthroses, les fractures de fatigue, les fractures du
matériel, la nécessité d’ablation du matériel. De plus, l’idée d’une ostéosynthèse moins
rigide que l’arthrodèse est la volonté de prévenir de la dégradation des étages sus-jacents à
cette arthrodèse, grâce à une diminution des contraintes sur ces étages (Fuentes, 1998).
Ceci est permis grâce à des éléments de liaisons flexibles, entre les vis pédiculées et les
connecteurs fixés sur chaque vertèbre (Fig.1). Il existe plusieurs types d’ostéosynthèses :
les ostéosynthèses dynamiques, dont tous les étages lombaires sont reliés par du matériel
flexible en acier-inox, des ostéosynthèses semi-rigides, pour lesquelles certains étages
sont fixés comme pour une arthrodèse et d’autres étages sont reliés par du matériel
flexible, puis les ostéosynthèses rigides, dites aussi arthrodèses (Mazel, 1995).
Dans tous les cas, quelque soit la pose du matériel dans la chirurgie lombaire, la
complication majeure retrouvée est la récidive de lomboradiculalgie ou de lombalgie, ou
sa persistance post-opératoire. Cette récidive peut être retrouvée au réveil ou dans les
premiers jours après la chirurgie ; dans ces deux cas, elle est en général latente à
l’indication chirurgicale ou à la chirurgie elle-même. Lorsque la lomboradiculalgie
revient dans les semaines suivant l’opération, il est possible de penser à une fibrose post-
opératoire, et lorsqu’elle revient plusieurs mois après l’opération, plusieurs possibilités
sont admises, telle qu’une nouvelle hernie discale ou qu’une sténose osseuse.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 2: Management of Back Pain in Patients with Previous Back Surgery, Ashraf Ragbab;
2008
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
4
Chez Monsieur P., la récidive a eu lieu brutalement, suite à un facteur déclenchant, une
crise d’épilepsie isolée, qui l’a fait chuter de sa chaise, environ trois mois après la
chirurgie. Ce type de récidive, dû à un facteur déclenchant traumatique minime, est
répertorié dans 5 à 13% des causes de récidive (Anract, 2013).
Dans ce type de récidive, où il n’y a pas d’anormalités anatomiques ou de signe alarmant,
la prise en charge indiquée est basée sur un traitement antalgique adapté ainsi qu’un
traitement médical, une reprise d’activité physique et un reconditionnement par de la
rééducation(Fig.2). Dans un premier temps, Monsieur P. avait essentiellement suivi une
rééducation de type antalgique avec des massages dans un cabinet libéral. Cette
rééducation s’avérant insuffisante, il lui a été conseillé de suivre une rééducation plus
intensive dans une équipe multidisciplinaire. Dans le cas de Monsieur P., le traitement
antalgique et la rééducation intensive pluridisciplinaire semblent les plus adaptés pour la
reprise d’une activité professionnelle et une amélioration de la fonctionnalité, grâce à la
diminution de la douleur et au reconditionnement global (Ragbab, 2008).
De ce fait, il faut se demander en quoi, dans le cadre d’une récidive de lombalgie
après une chirurgie d’ostéosynthèse lombaire, une approche multidisciplinaire peut
être proposée au même titre qu’à un patient lombalgique chronique non opéré?
En effet, dans la lombalgie chronique, l’approche multidisciplinaire est reconnue et
codifiée comme étant efficace. Elle permet une approche complète, bio-psycho-sociale de
l’individu à différents niveaux, psychologique, social et somatique.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 3 : Chronologie retraçant l’histoire de la maladie de Monsieur P.
Photo 1: Reconstruction radiographique post-chirurgicale de Monsieur P.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
5
2. BILANS D’ENTREE du 22/05/2013
2.1 Anamnèse
Monsieur P., âgé de 46 ans, est entré le 20 mai à l’hôpital de Saint-Vallier pour cause de
lombalgie récidivante depuis le mois de février suite à une chute due à une crise d’épilepsie
isolée. Monsieur P., ancien commercial est aujourd’hui mandataire immobilier travaillant à
son compte. Son ancien métier lui demandait de beaucoup conduire, ce qu’il ne pouvait plus
faire à cause de ses douleurs chroniques. Il a donc été conduit à se reconvertir. De plus, cet
homme est très actif, il est marié et a 6 enfants à charge. Il aime jardiner, marcher et bricole
beaucoup.
Tout a commencé en 2008 (Fig.3), année pendant laquelle Monsieur P. a fait 4 lumbagos. Sur
ses examens, on retrouvait un débord discal au niveau de L5SI, un canal lombaire étroit au
niveau de L4L5 et une hernie discale en contact avec S1. Il se rappelait, je cite, s’être retrouvé
bloqué dans son jardin à cause d’un lumbago. En 2009, il s’était plaint de sciatiques répétées
atteignant les deux membres inférieurs (MI), par la suite desquelles un examen avait révélé
trois hernies discales, au niveau de L2L3, L4L5 et L5S1. Sur les examens d’imagerie avaient
été retrouvés des débords discaux L4L5 et L2L3 ainsi qu’une arthrose sévère. Le 06/06/2012,
il a été hospitalisé pour une lombosciatique droite aigue hyperalgique non déficitaire, de
manière temporaire pour prendre en charge la douleur et faire un bilan d’imagerie. Au
scanner, avaient été retrouvées une protusion discale médiane L5S1, une discopathie lombaire
protusive para-médiane et foraminale droite à hauteur de L4L5 et une étroitesse foraminale
L5S1 de façon bilatérale et canalaire à hauteur de L4. Ses sciatiques ont perduré jusqu’en
novembre 2012 où Monsieur P. a subi une ostéosynthèse semi-rigide, c’est-à-dire que les
étages vertébraux L4-L5-S1sont fixés par du matériel rigide et sont reliés aux étages L2 et L3,
grâce à des vis pédiculées, des connecteurs et des éléments de liaisons flexibles, le
08/11/2012. Un bilan d’imagerie post-opératoire a été réalisé (Photo 1). Le 04/02/2013, suite
à une crise d’épilepsie isolée, il tombe de sa chaise et reste quatre jours dans le coma. Cette
crise est supposée due à une méningo-encéphalite ou une méningite, dont l’étiologie est
suspectée être une grippe attrapée en janvier 2013. Ayant des douleurs au dos, le patient a
peur que le matériel d’ostéosynthèse soit touché. Des IRM de vérification, montrant que le
matériel n’a pas bougé, ont été faites. En mars 2013, le patient a repris des séances de
kinésithérapie pour lombalgie, mais sans succès apparent, les séances consistant surtout à du
massage. Le 20/05/2013, Monsieur P. entre dans le service de MPR de Saint-Vallier,
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Photo3 :Bilan morphostatique
dans le plan sagittal
Photo2 : Bilan morphostatique
dans le plan frontal de face
Photo5 :Bilan morphostatique
dans le plan frontal de dos Photo4 : Attitude en cyphose
dorsale D7-D8
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
6
sans consignes particulières du chirurgien. A son entrée, le patient prend comme traitement un
anxiolytique et des traitements antalgiques de classe 2.
2.2 Bilan de la douleur
Le patient se plaint essentiellement d’une douleur lombaire droite ressentie seulement le jour.
Les symptômes sont surtout localisés au niveau lombaire bas, qu’il décrit faisant comme une
barre dans le dos. Cette douleur est stationnaire, apparaissant pendant la journée sans raison
apparente, pendant un temps indéterminé, cotée sur une échelle visuelle analogique (EVA)
entre 4 et 5 sur 10. Les facteurs qui aggravent cette douleur sont : lorsqu’il se penche en
avant, reste assis longtemps, se lève, s’allonge sur le dos et reste immobile. Ce qui améliore
la douleur du patient est lorsqu’il est debout, qu’il marche à plat, qu’il s’allonge sur un petit
coussin à plat ventre ou qu’il est en mouvement. La nuit, il ne ressent pas de douleurs,
notamment grâce à son traitement. Pour diminuer l’intensité de sa douleur, il prend un
traitement de pallier 2.
2.3 Bilan morphostatique
Monsieur P. présente un surpoids, en effet il mesure 1,80m pour 96.5 kg, ce qui représente un
Indice de Masse Corporelle (IMC) de 29.5, son poids idéal devant être de 81kg pour que
l’IMC soit à 25, c’est-à-dire normal.
Lors du bilan morphostatique dans le plan frontal de face (Photo 2), on observe que les
malléoles médianes se touchent, ainsi que les genoux, il n’y a pas de genu valgum ou varum
apparent, il n’y a pas de déséquilibre apparent entre la gauche et la droite, ni de longueur
différente de membres inférieurs. Le pli de la taille est symétrique, la ligne bimamelonnaire
oblique vers le haut et la gauche et l’acromion gauche est plus haut qu’à droite bien que ce
patient soit droitier. Au niveau des membres supérieurs, les coudes ont un valgum légèrement
marqué. On peut noter aussi une légère inflexion du côté droit avec la ligne bitragale oblique
en haut à gauche.
Le bilan dans le plan sagittal, avec l’aide d’un fil à plomb montre un axe passant par le tragus
de l’oreille, l’acromion, le condyle externe du genou et l’arrière de la malléole externe de
cheville (photo 3). On note, de plus, une attitude en cyphose en D7-D8 (photo 4) avec un
enroulement assez important des épaules, un méplat au niveau lombaire sur la zone de la
cicatrice, qui est accentué lorsque le patient essaye de toucher ses pieds.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Mouvement Test associé Norme (cm) Mesure du patient
(cm)
Flexion
Shöber classique
Ligne EIPS+10cm 15 11
Schöber-Lassere
Ligne EIPS+15cm 22 17
Extension Schöber inversé
Ligne EIPS+10cm 7 9.5
Inclinaisons
Distance doigt sol
contre un mur
Distance prise entre le
majeur et le sol
Droite Pas de norme 56cm
Gauche
Pas de norme
Regarder par rapport
à la position initiale
60cm
Rotations
Mesure entre
l’accromion et l’EIPS
opposée
Droite Pas de norme -3cm
Gauche Pas de norme -3cm
Tableau 1 : bilan d’entrée morphostatique
Photo 6 : Bilan morphostatique en position de décubitus
dorsal Photo7 : Bilan morphostatique
en décubitus dorsal
Photo 8 : Test de la flexion dans le
bilan morphodynamique
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
7
Le bilan en position debout de dos (Photo 5) avec l’aide d’un fil à plomb montre que la
scapula à droite est plus basse que la scapula à gauche et que le tragus de l’oreille droite est
plus bas que celui de l’oreille gauche. De plus, on remarque un léger flexum de genoux
bilatéral, qui ne disparaît pas en position allongée.
En position allongée sur le dos (Photos 6 et 7), le patient a ses hanches tournées naturellement
en rotation externe symétrique. Le patient a le bassin antéversé qui crée la lordose lombaire.
On peut voir aussi son attitude cyphotique avec un enroulement important des épaules et un
thorax figé en inspiration. Les côtes ressortent vers le dehors et vers le haut, notamment les
côtes basses. La tête du patient ne peut reposer sur la table que par une extension des
cervicales, ceci étant dû à son attitude cyphotique.
2.4 Bilan Morphodynamique
2.4.1 Bilan Qualitatif
Au niveau des amplitudes lombaires, elles sont modifiées en extension et en flexion. Il y a un
méplat au niveau de la cicatrice de l’ostéosynthèse. De plus, lors de la flexion (Photo 8)., le
patient ressent une douleur dans les deux membres inférieurs cotée à 4 sur une EVA. En
glissement latéral, les pertes de mouvement sont faibles. Lorsque le patient réalise une
inclinaison droite, il déclenche des douleurs lombaires gauches.
2.4.2 Quantitatif
Le test de Schöber (Tab.1) permet de donner une mesure de la flexion lombaire en position
debout. En position de départ, le patient est debout, il faut prendre comme repère S1 et
mesurer 10 cm vers le haut, qui marque le deuxième repère. Puis le sujet se penche en avant,
le plus possible. Normalement, 15 cm sont mesurés entre les deux repères. Chez ce patient, la
mesure est de 11 cm. Son amplitude est donc limitée en flexion.
Le Schöber Lasser (Tab.1) est le même test que le Schöber mais sur un plus grand nombre
d’étages vertébraux, car la mesure entre les deux repères à la position debout est de 15 cm.
Lorsque le patient fléchit son tronc, la mesure idéale est de 22 cm entre les deux repères, chez
ce patient on note 17 cm. Sur la totalité des lombaires le patient n’a pas une grande amplitude
en flexion.
Le test du Schöber inversé (Tab.1) permet de mesurer l’extension. Le patient doit s’allonger
sur la table en décubitus ventral, pour éviter les déséquilibres, puis, à partir de la ligne des
EIPS, 10 cm sont mesurés avec le marquage d’un deuxième repère supérieur. Lorsque le
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Photo 9 : Test en inclinaison du bilan morphodynamique
Photo 10 : Bilan cutané-trophique
Photo 11 : Palpation de la cicatrice par la technique du palpé-roulé
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
8
patient fait de l’extension, en prenant la position sphinx, la mesure doit être de 7 cm entre les
deux repères. Sur ce patient, 9.5 cm sont mesurés entre les deux repères, il n’a donc pas
beaucoup d’amplitude lombaire en extension.
Pour le test en inclinaison (Tab.1), le patient est debout, dos au mur pour éviter les
compensations. Ses mains sont le long de la cuisse. Il doit ensuite s’incliner sur la droite puis
sur la gauche pour essayer de toucher avec son majeur le sol, le dos restant bien collé au mur.
La distance entre le majeur et le sol est la distance mesurée. Ce qui est important de regarder
c’est la différence obtenue entre la droite et la gauche. Le patient est plus souple à droite qu’à
gauche car il a obtenu 56 cm d’inclinaison et à gauche 60 cm (Photo 9).
Il est possible de considérer qu’il n’y a pratiquement pas de rotations sur l’ensemble de la
colonne lombaire physiologiquement. Normalement, il y a 5° de rotation de chaque côté sur la
colonne lombaire. Le patient est assis à cheval sur une chaise avec un bâton qu’il tient sur les
épaules. Deux repères sont pris pour la mesure, un sur l’EIPS et un sur l’acromion contro-
latéral. Reculer l’épaule gauche revient à faire une rotation vers la gauche. La mesure donnée
est la déduction entre la mesure de départ et la mesure finale. Le patient obtient la même
amplitude des deux côtés.
2.5 Bilan cutané trophique
Le patient présente au niveau lombaire une cicatrice longiligne de 18 cm (Photo 10). Cette
cicatrice admet comme limite basse une ligne imaginaire horizontale passant par les EIPS et
comme limite haute la première vertèbre lombaire. Elle n’admet pas d’expansions notables.
Cette cicatrice est plutôt adhérente et fibrosée et elle se délite en travaillant avec des pressions
superficielles et au palpé-roulé (Photo 11). La peau autour de la cicatrice est colorée dans les
tons rosé-blanc et le test de vitro-pression montre qu’il n’y a pas d’inflammation ; on est à 7
mois de l’opération. Le patient ne se plaint pas de prurit et les tests de sensibilité pic-touche et
chaud-froid donnent des résultats normaux. De plus, le patient ne se plaint pas de dermalgies
au palpé-roulé le long de la cicatrice puis dans la zone interscapulaire.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Muscles testés Gauche Droite
Ischio-jambiers
Différence entre 180° et l’angle poplité obtenu
(photo 14)
30° 40°
Droit fémoral
Mesure de la distance talon-ischion 22 cm 17 cm
Chaîne postérieure
Distance doigt-sol pieds joints 43 cm
Psoas iliaque
la mesure n’est pas réalisable, car la position
déclenche la douleur du patient, mais il a été
évalué que l’ilio-psoas du membre inférieur
gauche est plus raide qu’à droite
Tableau 2 : Bilan de l’extensibilité musculaire
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
9
2.6 Bilan articulaire
Il n’y a pas de restrictions articulaires au niveau des membres inférieurs et des membres
supérieurs pour ce patient.
2.7 Bilan musculaire
2.7.1 Extensibilité
Dans le bilan suivant, l’extensibilité des ischio-jambiers (Tab.2), de la chaîne postérieure, du
psoas iliaque et du droit fémoral a été mesurée.
Pour les ischio jambiers, le patient est en décubitus dorsal, la mesure prise est celle entre
l’angle crée par le segment jambier et la verticale. La norme est de 0°, la jambe est tendue à la
verticale.
Le bilan de l’extensibilité de la chaîne postérieure (Tab.2) se mesure en demandant au patient
d’aller toucher le sol avec ses doigts, ses pieds sont joints et les jambes restent en extension.
La norme est de toucher le sol avec ses mains, sinon on mesure la distance entre le majeur et
le sol. Ces tests montrent une défaillance de l’extensibilité de la chaine postérieure.
Pour mesurer l’extensibilité des muscles psoas-iliaques et droits fémoraux (Tab.2), le patient
se met en bout de table en décubitus dorsal. Ce test n’a pas été pratiqué avec Monsieur P., car
il lui provoquait une recrudescence de la douleur lombaire. A la place, l’extensibilité entre les
muscles psoas droit et gauche a été estimée par comparaison, le patient en décubitus dorsal
sur la table avec un membre en triple flexion et l’extensibilité de hanche en extension du
membre inférieur opposé est évaluée. Chez Monsieur P., le muscle psoas-iliaque à gauche est
plus raide que le psoas-iliaque à droite.De même pour le droit fémoral (Tab.2), le patient ne
pouvant pas se mettre en bout de table, s’est allongé en décubitus ventral. La mesure a été
réalisée par mesure centimétrique sur la flexion de genou, entre l’ischion homolatéral et le
talon. A gauche, le droit fémoral est plus raide qu’à droite.
Ce bilan montre une défaillance de l’extensibilité globale musculaire.
2.7.2 Force musculaire
Le test de Biering-Sorensen (Tab.3) est un test qui permet de mesurer l’endurance des
extenseurs de la colonne vertébrale, c’est-à-dire de l’ensemble des muscles postérieurs du
rachis. Le sujet est en décubitus ventral sur une table avec une sangle au niveau des membres
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 3 : Bilan de la force musculaire
Photo 12 :Test de Shirado-Ito
TEST NORME SCORE DU PATIENT
Test de Biering-Sorensen pour la chaîne postérieure, les
paravertébraux
Femmes (211-240 sec)
Hommes (143-171 sec) 24 secondes
Test de shirado-ito pour la chaîne antérieure et les
abdominaux
(Photo 15)
63 secondes 46 secondes
Test de shirado-ito pour la chaîne postérieure
23 secondes
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
10
inférieurs, les épines iliaques antéro-supérieures du bassin sont au bord de la table et les
membres supérieurs sont croisés sur la poitrine. Le kinésithérapeute chronomètre le temps que
le patient tient dans cette position, et l’exercice est arrêté quand le buste du patient est en
dessous du plan de la table. Chez l’homme, le temps de tenu est entre 143 et 171s. Monsieur
P. est bien en dessous de la norme, il a en effet tenu 24 secondes cet exercice. Ce déficit est
corrélé au risque de lombalgies.
Le test de Shirado-Ito (Photo 12 et Tab.3) est un test pour les abdominaux. Le patient est en
décubitus dorsal, les hanches et genoux à 90°, les segments jambiers posés sur des coussins, à
l’horizontal, les bras en croix sur la poitrine. Le kinésithérapeute démarre le chronomètre
lorsque le patient décolle les épaules. Lorsque la pointe des omoplates touche de nouveau la
table, le résultat est noté. La norme pour ce test est de 63 secondes. Or le patient a tenu 46
secondes, ce qui montre qu’il a un déficit de force des abdominaux.
Le test de Shirado-Ito de la chaîne postérieure (Tab.3) est un test chronométré en décubitus
ventral. Le patient est allongé sur la table et il doit décoller le buste, les bras le long du corps,
les membres inférieurs tenus par le kinésithérapeute ou par une sangle. Le chronomètre est
arrêté lorsque le patient pose ses épaules sur la table. Il n’y a pas de normes proprement dites
pour ce test. Le patient a tenu 23 secondes.
Pour ces tests, il est intéressant de calculer le ratio des extenseurs par rapports aux
fléchisseurs. Ce ratio est calculable par un bilan d’isocinétisme, ici non réalisé. Lorsqu’on
s’éloigne des normes, c’est-à-dire que les fléchisseurs sont plus forts que les extenseurs, il y a
un risque plus élevé de lombalgie. La norme est de 0,7. Chez le lombalgique on retrouve
fréquemment un ratio inférieur à 0,7.
Au niveau des membres inférieurs, aucun problème de force musculaire n’a été décelé.
Monsieur P. a un déséquilibre de force entre les groupes musculaires des abdominaux et des
paravertébraux et la balance motrice entre ces deux groupes est affaiblie et déséquilibrée.
L’antagonisme synergique entre abdominaux et spinaux est déréglé et à cela s’ajoute un
manque de souplesse des muscles sous pelviens et des membres inférieurs, s’inscrivant dans
le syndrome de déconditionnement à l’effort.
2.8 Bilan neurologique
Les signes de Lasègue et de Léri sont négatifs. La limitation au niveau de l’élévation jambe
tendue est essentiellement due à un manque d’extensibilité des ischio-jambiers.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 4 : Les résultats du test de marche de Monsieur P.
Date 23/05/2013
Temps (minutes) 6
Distance (mètres) 520
Vitesse (km/h) 5.2
Aides techniques et oxygènothérapie 0
Nombre de pauses 0
Distance minimale (mètres) 502
Distance théorique (mètres) 655
Pourcentage théorique (%) 79
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
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Le signe du pic-touche au niveau plantaire ne présente aucun problème et il n’y a pas de
problèmes au niveau de la sensibilité profonde des articulations des membres inférieurs.
2.9 Bilan cardio-respiratoire
Monsieur P. a une respiration majoritairement abdominale. Sur les mesures d’ampliation
thoracique, on remarque que ce patient sollicite peu son thorax. La mesure du périmètre
thoracique au niveau des aisselles montre à l’inspiration complète un périmètre de 121cm et à
l’expiration complète un périmètre de 118 cm. L’ampliation thoracique est de moins de sept
centimètres, elle peut être le reflet d’une diminution de la capacité vitale. Cette perte
d’ampliation thoracique s’inscrit dans le syndrome de déconditionnement à l’effort de
Monsieur P.
Au niveau du bilan cardiaque, le patient peut réaliser une marche de 2.7 km à plat pendant 20
minutes sans être essoufflé, mais se sent fatigué au bout des 20 minutes de marche. Le patient
marche donc plus vite que la vitesse moyenne pour son âge, d’après le test des 6 minutes,
mais il ne tient pas en endurance.
Le test de marche de 6 minutes (Tab.4) consiste à marcher sur la plus grande distance
possible en 6 minutes, qui est malgré tout une période assez longue. Ce test se réalise sur un
couloir de 30 mètres minimum, balisé tous les 3 mètres. Ici le couloir était de 30 mètres.
Chaque aller-retour est noté. Le patient ne doit pas recevoir d’encouragements quelconques de
la part de l’évaluateur, seul le temps restant lui est transmis. Le patient a fait une distance de
520m, ce qui est au-dessus de la distance minimale à réaliser pour son âge.
2.10 Bilan fonctionnel
Le bilan fonctionnel a tout d’abord été réalisé grâce à l’échelle de Québec sur l’impotence
fonctionnelle de la lombalgie. Ce questionnaire est une auto-évaluation du patient sur 20
items, qu’il doit évaluer selon la difficulté de la faisabilité. A la fin, le rééducateur calcule un
pourcentage d’incapacités. Monsieur P. a obtenu un pourcentage d’incapacités de 31%. Cette
valeur ne peut être interprétée sur le moment, cette échelle a une valeur comparative et le
pourcentage d’incapacités est en général réévalué toutes les quatre semaines (Davidson ,
2002) (Annexe 1).
C’est un patient qui a appris à faire attention par lui-même pour certaines tâches de la vie
quotidienne.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Activité Type de contrainte
Se pencher en avant (jardiner, passer la
serpillère ou l’aspirateur,…) Flexion
Station assise Cyphose/Flexion
Se lever depuis la position assise Restauration d’une lordose depuis une situation
de cyphose
Soulever une charge Flexion et compression axiale +/- composante
de torsion ou d’inclinaison latérale
Station debout Lordose statique/Extension
Marcher Lordose dynamique/extension+ composante
d’inclinaison/ Rotation
Activité en hauteur avec les mains au-dessus de
sa tête Lordose/Extension
Tableau 5 : Activités courantes et les contraintes mécaniques qui leur sont liées pour le rachis
lombaire (Sagi, 2011)
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
12
Ce patient se couche en position latérale adaptée, c'est-à-dire que ses deux membres inférieurs
sont fléchis et il sait se lever en monobloc en respectant le parallélisme des ceintures. De plus,
il maîtrise le port de charges lourdes, en tenant compte du verrouillage du dos, en plaquant la
charge contre soi, les deux membres inférieurs semi fléchis, le dos reste vertical, il ne doit pas
être penché en avant. Ce patient a la sensation d’avoir une mobilité légèrement diminuée, il
fait plus attention dans l’habillage au niveau des membres supérieurs et surtout des membres
inférieurs, notamment pour lacer ses chaussures. Il trouve difficile de rester assis plusieurs
heures, de conduire, de se pencher en avant pour faire le ménage, faire son lit, porter des
choses lourdes, comme des courses ou une grosse valise et de rester debout longtemps. Ses
capacités fonctionnelles sont globalement diminuées par rapport à une personne du même âge.
Les activités souvent décrites comme douloureuses ou à l’origine d’une sensation d’instabilité
fonctionnelle sont les activités qui sont à l’origine de contraintes sur la colonne lombaire,
souvent due à une flexion du tronc, telle que conduire une voiture, rester longtemps assis, se
pencher en avant. Elles sont aussi retrouvées dans le port de charges lourdes et dans les
stations statiques. De même, certaines positions dynamiques tenues longtemps peuvent aussi
créer des contraintes sur la colonne lombaire. Ainsi, la marche, se lever d’une chaise, soulever
une charge et la mettre au dessus de sa tête peut être vécue comme contraignante (Tab.5)
2.11 Profil psychologique
Monsieur P. a une très bonne connaissance de sa pathologie et de la chronologie des
évènements et est très motivé pour travailler dans une prise en charge multidisciplinaire. Il
veut pouvoir retrouver une bonne fonctionnalité, notamment pour conduire sa voiture,
reprendre le travail, s’occuper de ses enfants et faire des travaux dans sa maison. Il n’a pas
d’antécédents d’hospitalisation pour cause psychiatrique, il ne ressent pas de démotivation
pour son travail et ne parle pas de problèmes particuliers dans son milieu familial. De plus,
Monsieur P. a répondu à l’échelle de retentissement émotionnel, HAD, une hétéro-évaluation
de quatorze items auquel le patient doit répondre spontanément. Sept items, notés sur 21, sont
pour l’anxiété et sept autres items, notés aussi sur 21, évaluent la dépression. Chaque item est
composé de 4 réponses, notées de 0 à 3. Au-dessus d’un score de 7/21, il y a un retentissement
potentiel psychologique possible et il est conseillé au patient de faire un bilan chez le
psychologue. Le patient a obtenu une note de 8/21 pour l’anxiété et de 6/21pour la dépression.
Chez ce patient, il n’y a pas de détresse psychologique notable. (Annexe 2). Pour renforcer
cette idée, on remarque que dès le 2ème
jour, le patient dit avoir des douleurs qui ont diminué
et qu’il cote à 2-3/10 sur une EVA.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
13
3. DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPEUTIQUE
Les déficiences ressortant des bilans précédemment faits sont :
- Des douleurs stationnaires lombaires basses qui apparaissent surtout lorsqu’il reste
longtemps assis, statique ou qu’il se lève ou s’allonge.
- Un manque de souplesse évident remarqué lors des différents tests morphodynamiques
au niveau lombaire, en flexion, extension, inclinaison et rotation, dû à l’ostéosynthèse
lombaire
- Une force et une extensibilité musculaire diminuées au niveau des membres inférieurs
et du tronc
- Un syndrome de déconditionnement, décrit par Tom Mayer comme une perte de
flexibilité, une diminution de la force musculaire des fléchisseurs et surtout des
extenseurs, une réduction des capacités fonctionnelles, une désadaptation cardio-
respiratoire, une inhibition neuro-musculaire, un retentissement psychologique et
social.
Ses incapacités sont surtout fonctionnelles :
- rester statique ou longtemps assis
- se pencher en avant pour ramasser un objet
- porter des charges lourdes
- conduire longtemps
- limitations de l’activité ressentit lors de l’habillement.
Ses incapacités entraînent des désavantages :
- d’ordre socio-économique : sa pathologie a nécessité un reclassement professionnel,
car il ne peut pas conduire longtemps.
- d’ordre occupationnel, se traduisant par une restriction de participation à une activité
physique demandant de l’endurance ou à des activités sociales qui demandent une
position assise ou statique longue, tel que le cinéma.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
14
4. OBJECTIFS DE REEDUCATION
Grâce au diagnostic masso-kinésithérapeutique, il est possible de définir des objectifs à
atteindre lors de la rééducation à l’hôpital de Saint-Vallier, puis des objectifs sur le plus long
terme.
Les objectifs à court terme, définis en accord avec le patient, sont :
- Diminuer la douleur objectivée par l’échelle EVA
- Contrôler l’apparition des douleurs pour les activités quotidiennes en luttant contre le
déconditionnement et la perte de croyance en ses capacités
- Apprendre des exercices quotidiens de gainage, d’étirements et d’assouplissement
- Eduquer le patient à mieux comprendre sa pathologie
- Développer la proprioception du bassin et du rachis lombaire bas
Les objectifs à moyen terme sont :
- Reprendre sa vie quotidienne en faisant confiance à son dos et ses capacités,
notamment pour la prise en charge des enfants, des travaux quotidiens, du travail et
des loisirs.
- Reconduire pendant des périodes de plus en plus longues
- Pouvoir contrôler son dos et ses douleurs lors des activités quotidiennes
- Continuer les exercices physiques proposés lors du séjour à l’hôpital
Enfin, à long terme, les objectifs sont les suivants :
- Augmenter sa force musculaire, surtout au niveau abdominal et paravertébral
- Obtenir un reconditionnement global à l’effort
Gagner en souplesse lombo-pelvienne et sous pelvienne
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
15
5. PRINCIPES DE REEDUCATION
Certains principes ont été établis avec le patient le long de sa rééducation :
- Principe de non douleur : le choix des exercices est établi selon ce principe et quelques
massages ponctuels sont réalisés lorsque le patient ressent une douleur plus importante
- Principe de l’auto-rééducation : en incitant le patient à venir par lui-même en salle de
rééducation pour faire du cycloergomètre et du tapis de marche, pour diminuer le
déconditionnement du patient à l’effort
- Principe d’éducation du patient sur les principes d’ergonomie rachidienne et sur
l’auto-gestion de sa douleur,
- Apprendre au patient des exercices physiques et les adapter à son niveau de
progression pour muscler les membres inférieurs, les abdominaux et les
paravertébraux
- Permettre à Monsieur P. de gagner en extensibilité par des étirements fréquents et
facilement reproductibles
- Permettre au patient de se détendre et de réaliser des exercices de musculation,
d’étirements et de décontraction par le biais de la balnéothérapie
- Intégrer la prise en charge kinésithérapeutique dans une approche pluridisciplinaire
dans laquelle les acteurs, ainsi que le patient sont en perpétuelle connexion pour
permettre une évolution aussi rapide que possible.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Photos 13 et 14: massages antalgiques et décontracturants
Photo 13
Photo 14
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
16
6. MOYENS DE LA REEDUCATION MASSO-KINESITHERAPEUTIQUE
La rééducation de Monsieur P. s’inscrit dans le cadre d’une rééducation multidisciplinaire,
entourée par différents acteurs, qui sont : un médecin MPR, qui suivait régulièrement
l’évolution du patient, un professeur d’APA (activités physiques adaptées), qui s’est surtout
occupé du reconditionnement cardio-respiratoire du patient, un ergothérapeute, qui a appris au
patient la gestuelle appropriée à sa pathologie, par des exercices de manutention, de contrôle
du dos, de fentes, de posture, et un masso-kinésithérapeute. Chaque jour, le patient avait dans
son programme une demi-heure avec chaque acteur de sa rééducation, ainsi qu’une demi-
heure en balnéothérapie. De plus, un tapis de marche et un cyclo-ergomètre restaient à
disposition toute la journée pour que le patient puisse faire des exercices en dehors des
séances encadrées par les rééducateurs.
Les séances de kinésithérapie s’enchainaient après la balnéothérapie, selon les besoins du
patient au moment de la prise en charge. Lors des séances, le patient réalisait des exercices
d’étirements analytiques des muscles sous-pelviens et des membres inférieurs, d’étirements
globaux, de renforcement musculaire, de gainage, et pour certaines séances étaient ajoutés
quelques exercices de proprioception du bassin. Lorsque le patient ressentait des douleurs
particulièrement fortes en arrivant à la séance, un massage décontracturant du dos et surtout
de la région lombaire lui était proposé.
6.1 Massages ponctuels décontracturants de type antalgique
Les massages (Photos 13 et 14) ont été réalisés lorsque les douleurs du patient l’empêchait de
suivre une séance de renforcement musculaire. Les massages avaient donc un but antalgique
et décontracturant au niveau musculaire dans la zone lombaire, aidé par l’huile de massage à
l’arnica. Les techniques de massage utilisées sont des effleurages de tout le dos, des pressions
glissées profondes, des pétrissages profonds des paravertébraux et des carrés des lombes, des
frictions au niveau des carrés des lombes. Pendant les massages décontracturants, j’ai pu
réaliser des massages défibrosants de la cicatrice, afin d’enlever les adhérences, grâce à des
techniques de frictions et de pétrissages superficiels le long de la cicatrice.
6.2 Réentraînement cardio-vasculaire (tapis de marche et cycloergomètre)
Le but de ce réentraînement à l’effort est de pousser le patient, Monsieur P., à augmenter ses
capacités physiques, améliorer ses fonctions cardiaque et respiratoire.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Semaines Temps
(minutes)
Vitesse
(km/h)
Pente
(%)
22/05/2013
24/05/2013 20
4.5
5.4
0
5
27/05/2013
31/05/2013 20
5.4
5.8
5
8
03/06/2013
07/06/2013 20
5.8
6
8
10
10/06/2013
14/06/2013 20
6
6
10
12
Tableau 6 : Progression de Monsieur P. par semaine sur le tapis de marche
Photo 15 : Réentraînement cardio-
respiratoire sur tapis de marche Photo 16 : Réentraînement cardio-
respiratoire sur cycloergomètre
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
17
Dès la première prise en charge, le fonctionnement du tapis de marche et du cycloergomètre
sont montrés au patient pour que celui-ci puisse venir en toute liberté commencer son
reconditionnement à l’effort. L’idée est aussi de pouvoir savoir de manière implicite, si le
patient est motivé pour sa rééducation. Lors de son séjour, le patient est venu régulièrement
faire ses exercices physiques. Il réalisait généralement sa séance de réentraînement après la
séance de kinésithérapie pour garder le corps échauffé et alternait un jour sur deux, vélo et
tapis de marche (Photos 15 et 16).
6.2.1 Tapis de marche
Le premier jour a consisté à montrer au patient une marche physiologique sur le tapis, ce qui
n’est pas si simple à réaliser. Les séances quotidiennes étaient toujours de 20 minutes, temps
au-delà duquel le patient commençait à ressentir des douleurs musculaires dans les jambes et
des douleurs en barre dans le dos surtout présentes lors des séances de la première semaine.
Les paramètres signant l’évolution du patient sont donc la vitesse de marche et la pente. Lors
des séances, le patient suivait un échauffement de 5 min à 4km/h, avec une pente de départ
évoluant jour après jour.
Pour finir, le travail sur le tapis consiste aussi à montrer au patient qu’il est capable de
marcher pendant un certain temps avec une vitesse non négligeable (Tab.6).
6.2.2 Cycloergomètre :
Le patient a réalisé du cycloergomètre un jour sur deux pendant 20 minutes avec une vitesse
constante et sans résistance.
6.3 Exercices de proprioception
Le but de ces exercices était de permettre au patient de prendre conscience de la région
lombo-pelvienne et des mouvements du bassin pour l’aider dans les exercices de
renforcement musculaire à ne pas mettre son dos dans des positions pouvant provoquer des
douleurs. De plus, ces exercices de proprioception avaient pour but d’aider Monsieur P., dans
sa vie quotidienne, à réaliser un verrouillage lombaire lors de certaines activités et à
augmenter la réponse stabilisatrice à des déséquilibres.
Tout d’abord, un exercice allongé en décubitus dorsal, membres inférieurs en flexion, a été
effectué. Le patient doit sentir grâce au sol utilisé comme feedback, la lordose lombaire et
réaliser une extension axiale active.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Photos 17 et 18 : Exercices de proprioception
Photo 17
Photo 18
Photo 20 : Etirement du
quadriceps gauche avec un
élastique
Photo 19 : Etirement
du quadriceps droit
Photo 21 : Etirement des adducteurs
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
18
L’exercice qui suit s’effectue assis sur le ballon de Klein avec un coussin plat callé entre le
dos du patient et le mur, pour que le patient ait un repère derrière son dos. Monsieur P. doit
d’abord faire une extension axiale active. Le coussin permet de lui donner un repère des zones
d’appui et des corrections. (Photo 17)
Le deuxième exercice sur un ballon de Klein est le même que le premier, mais sans repère
sensitif par le coussin, et le kinésithérapeute fait des déstabilisations par poussées sur le ballon
(Photo 18).
Pour la position à quatre pattes, le patient doit sentir l’alignement entre la ceinture scapulaire
et la ceinture pelvienne, et garder le dos plat, cet exercice doit être maitrisé pour réaliser le
gainage des chaînes croisées postérieures sans creuser le dos.
6.4 Exercices d’étirements : globaux et analytiques des muscles sous-pelviens et des
membres inférieurs
6.4.1 Etirements des muscles sous-pelviens et des membres inférieurs
Les étirements analytiques étaient réalisés pour augmenter l’élasticité musculaire en phase
plastique et donc gagner en souplesse. Pour une question d’efficacité, les étirements étaient
tenus trente secondes chacun. De plus, les exercices choisis étaient des exercices d’étirements
facilement reproductibles par le patient seul. En effet, le manque de souplesse de ce patient
joue dans la morphostatique de son dos et de son bassin, les étirements sont donc un moyen
important pour lui dans la rééducation.
Les étirements proposés ont été ceux des muscles suivants :
- Les quadriceps, le patient se tient debout, une main sur l’espalier, il doit tenir sa
cheville avec le bassin en rétroversion. Pour ne pas compenser par une flexion de
hanche, le patient doit rester droit. (Photo 19) Lors de cet exercice, Monsieur P. avait
plus de difficultés à attraper sa cheville gauche, étant moins souple de ce côté-là. Il a
donc utilisé un élastique pour s’aider dans l’exercice. (Photo 20)
- Les adducteurs : le patient est en décubitus dorsal, il écarte les jambes de manière à ce
que les pieds soient l’un contre l’autre et il pousse ses genoux vers le sol. (Photo 21)
- Les fessiers : le patient est en décubitus dorsal, les deux pieds à plat sur le mur. Puis il
pose, sur un genou, la malléole externe de la cheville controlatérale et augmente la
rotation externe de hanche pour augmenter l’étirement (Photo 22)
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Photo 23 : Etirement des ischio-jambiers
Photo 24
Photo 22 : Etirement des fessiers
Photo 25
Photo 26
Photos 24, 25 et 26 : Etirements globaux
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
19
- Les ischio-jambiers et les triceps : le patient est en décubitus dorsal, un MI en flexion,
pour délordoser, l’autre est levé à la verticale avec une extension de genou la plus
grande possible, les orteils de pieds dirigés vers le sol. Cet exercice permet l’étirement
de la chaîne postérieure des membres inférieurs. (Photo 23)
6.4.2 Exercices globaux d’étirements
Le manque d’extensibilité global du patient évalué dans les bilans doit être pris en compte
dans la prise en charge kinésithérapeutique. Il lui a donc été proposé des exercices globaux
d’étirements, s’inscrivant dans une progression. Le premier exercice s’effectue en décubitus
dorsal sur tapis de sol et certaines corrections sont apportées à la posture. Au niveau des
membres inférieurs, le patient ramène ses orteils vers lui, la rotation externe des hanches est
corrigée, ainsi que le flexum de genoux. Au niveau des membres supérieurs, les paumes de
mains doivent être tournées vers le plafond permettant la rotation externe des bras et la
supination de l’avant-bras, les épaules sont abaissées vers le sol, les omoplates resserrées. Au
niveau du tronc, le patient doit abaisser les côtes en soufflant et tenir sa tête dans l’axe en
rentrant le menton. (Photo 24)
Pour la deuxième posture, le patient se met en décubitus dorsal, les jambes contre un mur. La
correction commence au niveau distal ; il est demandé au patient de ramener les orteils vers
lui, d’éviter le flexum des genoux, de corriger la rotation externe des hanches, d’essayer le
plus possible de toucher les épaules sur le sol tout en resserrant les omoplates, les avant-bras
en supination, de baisser les côtes vers le bas et le dedans et de placer la tête dans l’axe en
rentrant le menton. (Photos 25 et 26)
Les postures sont réalisées sur des expirations, elles sont tenues de l’ordre de la minute et
reproduites plusieurs fois lors des séances.
6.5 Exercices de renforcement musculaire :
Les exercices de renforcement musculaire ont été réalisés selon plusieurs principes. Tout
d’abord, les exercices de renforcement des paravertébraux et des extenseurs du tronc ont été
privilégiés pour pouvoir augmenter le ratio des extenseurs par rapport aux fléchisseurs. Les
exercices proposés étaient assez simples de réalisation pour que le patient puisse les
reproduire chez lui, grâce à une fiche de mémorisation transmise à la fin de son séjour. Ces
exercices suivent une progression, en lien avec l’évolution du patient.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Photo 27 Photo 28
Photo 29
Photo 30 Photo 31
Photo 32
Photos 27 à 32 : Exercices de gainage de la chaîne postérieure
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
20
De plus, les autres principes communs à toute la rééducation ont, bien sûr, été appliqués pour
le renforcement musculaire, tel que le principe de non douleur.
Les exercices de gainage, proposés à Monsieur P., ont pour but le verrouillage de sa colonne
lombaire et de son bassin, la création d’une poutre musculaire de protection du rachis,
l’amélioration de la stabilité et de la fixation du tronc ainsi que la conservation d’un
alignement du rachis.
6.5.1 Exercices de renforcement des paravertébraux et gainage de la chaîne postérieure
Dans le cas des lombalgies, il est préférentiel de muscler les extenseurs de la colonne
vertébrale, tels que les spinaux ou les paravertébraux. Plusieurs exercices de gainage de la
chaîne postérieure ont été proposés selon un ordre logique de progression :
Le premier exercice consiste à se mettre à quatre pattes, les cervicales dans l’alignement de la
colonne dorsale. Puis le patient lève une jambe tendue en même temps que le bras opposé
tendu lui aussi. Il réalise cet exercice en soufflant lors de l’effort, c’est-à-dire lorsqu’il lève la
jambe et le bras opposé. Il doit lever alternativement jambe droite et gauche pour 3 séries de 6
à 8 enchaînements avec une pause d’une minute entre chaque série.
Dans un deuxième temps, un ballon de Klein est placé sous le ventre du patient qui doit
réaliser le même exercice mais en devant faire un effort supplémentaire, celui de devoir tenir
en équilibre sur le ballon, réalisé grâce au verrouillage lombaire (Photo 27).
Un deuxième exercice consiste à placer les pieds en appui sur un mur, avec le ballon de Klein
sous le bassin. Le patient met ses mains derrière les oreilles et doit, tout en gardant l’équilibre,
soulever son buste à la verticale, en soufflant. En considérant la fatigabilité de Monsieur P.,
les répétitions ont été préférées plutôt que de longues tenues possibles aussi pour cet exercice.
Une série de six enchaînements était suffisante en général. (Photo 28)
Les deux exercices suivants consistent à s’allonger sur le dos avec le ballon de Klein sous les
jambes tendues. Le patient met ses bras le long du corps (Photo29). Pour le premier exercice,
il doit en expirant l’air, décoller son bassin du sol (Photo30). Puis, petit à petit il est demandé
au patient de lever les avant-bras, puis les bras vers le ciel. Le patient subit donc un
déséquilibre extérieur par le ballon qu’il doit contrôler en contractant les muscles liés à la
posture. Cet exercice assez ludique se fait moins dans la répétition, mais surtout dans la
persévérance de garder l’équilibre. (Photo31)
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Photo 33 : Exercice de renforcement des abdominaux
Photo 34 : Travail de la marche arrière Photo 35 : Travail de la marche
avant
Photo 36 : Pas chassés
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
21
Le deuxième exercice (Photo 32) utilise la même position de départ que le premier exercice.
Le patient commence par soulever son bassin en soufflant, les bras au sol (position n°1). Il
prend une inspiration, puis en pliant les genoux tout en levant le bassin toujours plus haut, il
ramène le ballon vers lui en soufflant. Il reprend l’inspiration, puis il revient en position n°1
en soufflant. Il s’arrête sur cette position et en soufflant, il revient en position de départ.
6.5.2 Exercices de gainage de la chaîne antérieure
Le premier exercice se fait en position de décubitus ventral, sur les coudes et les pointes de
pieds. Le patient doit soulever son buste en gardant un alignement de la colonne et tenir 5
secondes en soufflant. La progression de cet exercice s’effectue par l’augmentation de la
tenue de la position.
Pour le deuxième exercice de gainage de la chaîne antérieure, le patient est allongé sur le
ventre sur le ballon de Klein en position initiale, et il doit avancer ses mains jusqu’à ce que le
ballon soit sous ses deux membres inférieurs, tout en gardant un alignement correct du tronc.
Une tenue de 5 secondes de cet exercice est suffisante. Le conseil donné au patient est de ne
pas creuser le dos.
6.5.3 Exercices de renforcement des abdominaux
Les exercices de renforcement des abdominaux ont été réalisés selon une progression. La
place de la respiration est prédominante pour ces exercices. En effet, lors de l’expiration, le
patient doit rentrer le ventre ce qui favorise le travail de la ceinture abdominale, notamment
pour le muscle abdominal transverse.
Le premier exercice (Photo 33) réalisé est donc plutôt simple pour le début ; il favorise la
respiration et la concentration du patient sur la ceinture abdominale uniquement. Le patient
est allongé sur le dos, les genoux pliés pour verrouiller le bas du dos et les mouvements du
bassin. Un ballon de Klein est posé sur son ventre et le patient croise les mains, bras tendus
sur le ballon. L’exercice consiste à respirer calmement et lors de l’expiration, rentrer le ventre
en poussant le ballon vers le bas. Le patient peut réaliser 3 séries de 6 à 8 contractions avec
une pause d’une minute entre chaque série.
Des exercices plus complexes de travail des abdominaux n’ont pas été proposés au patient, car
celui-ci avait beaucoup de mal à contrôler son dos et son bassin, la proprioception au niveau
de ceux-ci étant difficile pour lui.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Photo 37 Photo 38
Photo 37 et 38: Exercice de renforcement des abdominaux
Photo 39 : Exercice du pédalo
Photo 40: Exercice de
stabilisation du bassin
Photo 41 : Exercice de
renforcement des membres
inférieurs
Photo 42 : Exercice du squat
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
22
6.6 Balnéothérapie (musculation, étirements, détente)
Les exercices en balnéothérapie ont consisté en des exercices de renforcement, de détente
musculaire et d’étirements. Le patient avait une panoplie d’exercices à réaliser lors de la
séance. Il a bénéficié d’une demi-heure de balnéothérapie quotidienne pendant toute la durée
de son séjour à l’hôpital.
La balnéothérapie de l’hôpital Drôme Nord de Saint-Vallier est un bassin ayant une marche
en son milieu permettant d’avoir deux hauteurs différentes, 1m20 et 1m40.
Pour s’échauffer il commençait les séances de balnéothérapie par des exercices de marche sur
1m20 : marche arrière, marche avant et marche sur les côtés pour faire travailler les différents
appuis, marche en slalomant sur une ligne. (Photos 34 à 36).
Puis, certains exercices d’abdominaux lui ont été proposés.
Le patient se place dans un coin de la piscine préférentiellement à 1m40 car il est assez grand,
allongé sur le dos sur l’eau, une frite sous les jambes. L’exercice consiste à ramener la frite en
pliant les membres inférieurs (Photos 37 et 38).
L’exercice du vélo dans l’eau est aussi un exercice concernant les abdominaux et permettant
le travail de contrôle du bassin. Monsieur P. s’assied sur une frite et il doit pouvoir faire du
pédalo sur toute la longueur de la piscine en aller-retour à une profondeur de 1m40. Cet
exercice de pédalo peut aussi se réaliser allongé sur le dos avec une planche sous la tête.
(Photo 39)
Un exercice de contrôle du bassin a aussi été proposé, consistant à mettre une frite sous le
bassin et le patient doit rester stable sur la frite, sans bouger les membres inférieurs à une
profondeur de 1m40, grâce au gainage (Photo 40).
Un exercice de renforcement des membres inférieurs consiste à écraser une frite sous le pied
et rester stable. (Photo 41) De plus, un autre exercice visant surtout le renforcement des
quadriceps lui a été proposé, il consistait à faire l’exercice du squat dans l’eau en se tenant
aux barres de la piscine. (Photo 42)
Les exercices d’étirements sont très importants pour ce patient qui est très raide, ce qui
influence la position de son bassin et de sa colonne lombaire basse. Il a donc pu réaliser des
étirements des deux membres inférieurs pour les muscles suivants: adducteurs, quadriceps,
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Photo 43 : Etirement des ischio jambiers
Photo 45 : Etirement du triceps sural
Photo 46 : Etirement du
quadricpes
Photo 44 : Etirement des fessiers
Photo 47 : Exercice de détente
Photo 48 : Massage au jet
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
23
ischio-jambiers, fessiers, triceps sural, carré des lombes et le tenseur du fascia lata. (Photos 43
à 46)
En fin de séance, Monsieur P. faisait un exercice de détente du dos (Photo 47), pour lequel le
patient s’allongeait sur le dos dans un coin de la piscine à 1m40, et laissait ses jambes se faire
porter par une frite. Le massage au jet était aussi réalisé pour ce patient au niveau du carré
des lombes et des zones douloureuses. (Photo 48)
7. APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE
Monsieur P. a pu, durant son séjour, être suivi par un médecin rééducateur, un
kinésithérapeute, un professeur d’activités physiques adaptées, un ergothérapeute, une
assistante sociale et une équipe paramédicale. Tous les jours, il avait donc une séance de
kinésithérapie, une séance de balnéothérapie, une séance d’ergothérapie et une séance
d’activités physiques adaptées (APA). Chaque séance durait une demi-heure et était
complémentaire des autres séances de rééducation.
7.1 Activités physiques adaptées
La séance d’APA débutait par les mêmes échauffements que le patient reproduisait lui-même.
Le premier échauffement : le patient est assis sur une chaise, il doit réaliser une extension
synchrone des genoux, en levant les pieds du sol et en gainant le tronc, tenir 6 secondes en
soufflant, puis faire une pause de 3 secondes et reproduire cet exercice 10 fois. Le deuxième
échauffement consiste à se lever et s’asseoir 10 fois de suite. Le travail de Monsieur P. en
activité sportive était ciblé sur du renforcement musculaire, du travail de l’équilibre, des
fentes et de l’ergonomie, des exercices de training pour l’endurance et la cardiologie.
Les différentes activités que ce patient a réalisées :
- La boxe : permettant le renforcement musculaire des membres supérieurs en
maintenant un verrouillage lombaire et une extension axiale active
- Le tennis de table, permettant des exercices en fentes
- Des exercices de training de cardiologie et d’endurance à la marche,
- Du frisbee avec gainage du tronc pour travailler notamment les rotations en
maintenant le parallélisme des ceintures. L’exercice consiste à ce que le patient se
tienne debout devant deux paniers, un à droite et un à gauche. Il ramasse le frisbee par
terre par une fente avant, et le lance à droite puis à gauche.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
24
- Des parcours moteurs d’équilibre et d’endurance : le parcours est réalisé avec des
poutres en mousse, des pierres de rivière, des pierres plus rondes, des lignes pour
marcher en arrière en mettant ses pieds de chaque côté de la ligne, des obstacles. Cet
exercice est basé sur la double tâche, ainsi le patient se concentre moins sur l’exercice
d’équilibre mais plus sur la série d’objets à retenir pour reproduire la même frise à la
fin du parcours (par rapport à ce qu’il a vu au début du parcours). Ces parcours
permettent de mettre en action les exercices de contrôle et de verrouillage du dos,
- Des exercices pour le souffle avec une sarbacane tout en travaillant l’équilibre
unipodal.
7.2 Ergothérapie
Les séances d’ergothérapie ont permis au patient de travailler :
- des exercices de manutention, pour apprendre à porter des charges lourdes ou pour
s’occuper de ses enfants en verrouillant son dos,
- des exercices de fentes à reproduire dans la vie quotidienne, pour se pencher en avant,
ramasser des objets, passer l’aspirateur,
- des exercices de maintient de la posture: pour balayer, ramasser un objet, lasser ses
chaussures, s’allonger sur un lit, se lever et s’asseoir, aller faire ses courses (travail de
la double tâche), ranger les courses, faire la cuisine,…
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
25
8. BILANS FINAUX DU 12/06/2013
8.1 Bilan de la douleur
Le patient se plaint essentiellement d’une douleur lombaire basse gauche ou droite qu’il
ressent comme des picotements, « comme des petites aiguilles », seulement pendant la
journée. Il cote ses douleurs entre 2 et 3 sur 10 sur une EVA. Les facteurs qui déclenchent
cette douleur sont un effort plus prolongé, telle qu’une marche trop longue, une mauvaise
position ou lorsqu’il va se coucher. Lorsqu’elle apparaît en fin de journée, elle est expliquée
par le patient comme normale due à la diminution des doses de valium, qui sont divisées par
deux depuis le 08 juin, et parce qu’une journée de rééducation demande beaucoup d’efforts
physiques. Nonobstant, la diminution des quantités de son traitement n’empêche pas le patient
de dormir. Le facteur améliorant sa douleur est de se coucher en décubitus latéral, les jambes
repliées vers soi. Le patient explique de plus, éviter les facteurs aggravants qu’il connaît déjà,
telle que la position assise pendant longtemps. Le bilan de la douleur a donc évolué depuis
l’arrivé du patient.
8.2 Bilan morphostatique
Ce bilan est inchangé par rapport au bilan initial.
Monsieur P. présente un surpoids, avec un IMC de 29.5.
Lors du bilan morphostatique dans le plan frontal de face (Photo 3), on observe que les
malléoles médianes se touchent, ainsi que les genoux, il n’y a pas de genu valgum ou varum
apparent, il n’y a pas de déséquilibre apparent entre la gauche et la droite, ni de longueur
différente de membres inférieurs. Le pli de la taille est symétrique, la ligne bimamelonnaire
oblique vers le haut et la gauche et l’accromion gauche est plus haut qu’à droite bien que ce
patient soit droitier. Au niveau des membres supérieurs, les coudes ont un valgum légèrement
marqué. On peut noter aussi une légère inflexion du côté droit avec la ligne bitragale oblique
en haut à gauche. (Photo 4).
Le bilan dans le plan sagittal, avec l’aide d’un fil à plomb montre un axe passant par le tragus
de l’oreille, l’acromion, le condyle externe du genou et l’arrière de la malléole externe de
cheville (Photo 5). On note, de plus, une attitude en cyphose en D7-D8 (Photo 7) avec un
enroulement assez important des épaules, un méplat au niveau lombaire sur la zone de la
cicatrice, qui est accentuée lorsque le patient essaye de toucher ses pieds.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Mouvement Test associé Norme (cm) Mesure du
patient (cm)
Flexion
Shöber classique
Ligne EIPS+10cm
15 11
Schöber-Lassere
Ligne EIPS+15cm
22 18
Extension
Schöber inversé
Ligne EIPS+10cm
7 9.5
Inclinaisons
Distance doigt sol
contre un mur
Distance prise entre
le majeur et le sol
Droite Pas de norme 58cm
Gauche Pas de norme 61cm
Rotations
Mesure entre
l’accromion et l’EIPS
opposée
Droite Pas de norme -3cm
Gauche Pas de norme -3cm
Tableau 7 : Bilan morphodynamique de sortie
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
26
Le bilan en position debout de dos (Photo 6) avec l’aide d’un fil à plomb montre que la
scapula à droite est plus basse que la scapula à gauche et que le tragus de l’oreille droite est
plus bas que celui de l’oreille gauche.
En position allongée sur le dos (Photos 8 et 9), le patient a ses hanches tournées naturellement
en rotation externe, les membres inférieurs sont tous deux en rotation externe avec un léger
flexum du genou qui disparaît à la position debout. Le patient a le bassin antéversé qui crée la
lordose lombaire et une attitude cyphotique avec un enroulement important des épaules et un
thorax figé en inspiration. Les côtes ressortent vers le dehors et vers le haut, notamment les
côtes basses. La tête du patient ne peut reposer sur la table que par une extension des
cervicales, ceci étant dû à son attitude cyphotique.
8.3 Bilan morphodynamique
8.3.1 Qualitatif
Lorsque le patient réalise une flexion debout, il dit ne pas avoir mal, de même pour
l’extension, à la différence du bilan initial. Aux tests d’inclinaison droite et gauche, le patient
a mal au niveau du côté opposé à l’inclinaison, qu’il cote à 2-3 sur une EVA et qu’il ressent
comme des picotements au niveau de la colonne lombaire.
La proprioception du bassin reste non acquise malgré les exercices réalisés avec Monsieur P.
8.3.2 Quantitatif
Le bilan morphodynamique final (Tab.7), réalisé sur les mêmes tests que l’initial ne montre
pas d’améliorations globales, à part pour les inclinaisons qui ont gagné en assouplissement sur
1 à 2 cm. Mais le patient reste toujours plus souple du côté droit.
8.4 Bilan cutané trophique
Le bilan cutané trophique reste inchangé.
Le patient présente au niveau lombaire une cicatrice longiligne de 18 cm (Photo 10). Cette
cicatrice admet comme limite basse une ligne imaginaire horizontale passant par les EIPS et
comme limite haute la première vertèbre lombaire. Elle n’admet pas d’expansions notables.
Cette cicatrice est plutôt adhérente et fibrosée et elle se délite en travaillant avec des pressions
superficielles et au palpé-roulé. Au niveau de la coloration de la peau, on peut dire qu’elle est
dans les tons rosé-blanc et le test de vitro-pression montre qu’il n’y a pas d’inflammation, on
est à 7 mois de l’opération. Le patient ne se plaint pas de prurit et les tests
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Muscles testés Gauche Droite
Ischio-jambiers
Différence entre 180° et l’angle poplité obtenu
(Photo 14)
30° 30°
Droit fémoral
Mesure de l’angle poplité 23 cm 19 cm
Chaîne postérieure
Distance doigt-sol pieds joints 28 cm
Psoas iliaque
la mesure n’est pas réalisable, car la position
déclenche la douleur du patient, mais il a été
évalué que l’ilio-psoas du membre inférieur
gauche est plus raide qu’à droite
Tableau 8 : Bilan de l’extensibilité musculaire de sortie
TEST NORME SCORE DU PATIENT
Test de Biering-Sorensen pour la chaîne postérieure, les
paravertébraux
Femmes (211-240 sec)
Hommes (143-171 sec) 27 secondes
Test de shirado-ito
pour la chaîne antérieure et les
abdominaux
63 secondes 30 secondes
Test de shirado-ito
pour la chaîne postérieure 19 secondes
Tableau 9 : Bilan de sortie de la force musculaire
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
27
de sensibilité pic-touche et chaud froid donnent des résultats normaux. De plus, le patient ne
se plaint pas de dermalgies au palpé-roulé le long de la cicatrice puis dans la zone
interscapulaire. (Photo 11).
8.5 Bilan articulaire
Il n’y a pas de restrictions articulaires au niveau des membres inférieurs et des membres
supérieurs pour ce patient.
8.6 Bilan musculaire
8.6.1 Bilan de l’extensibilité :
Sur ce bilan, l’extensibilité des muscles (Tab.8) est comparée au bilan initial. Le patient a
réalisée une progression majeure au niveau de l’extensibilité de la chaîne postérieure, il est
passé a une distance doigt-sol de 43 cm à 28 cm. Les mesures de l’extensibilité des autres
groupes musculaires sont considérées comme inchangées par rapport au bilan initial.
8.6.2 Force musculaire
Les scores de ces tests de force musculaire (Tab.9) des muscles du tronc n’ont pas augmenté
par rapport aux tests initiaux.
Sans test isocinétique, on ne peut pas parler d’une rééquilibration des forces entre les muscles
extenseurs et les muscles fléchisseurs du tronc.
Aucun problème de force musculaire au niveau des membres inférieurs et des membres
supérieurs n’est retrouvé.
8.7 Bilan neurologique
Les résultats de Monsieur P. sont négatifs aux tests de Lassègue et de Léri.
8.8 Bilan cardio-respiratoire
Monsieur P. a une respiration majoritairement abdominale. Sur les mesures d’ampliation
thoracique, ce patient sollicite peu son thorax. A la mesure au niveau des aisselles à
l’inspiration, il a une périmètrie de 121cm et, à l’expiration, il a une périmétrie de 118cm.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Date 07/06/2013
Temps (minutes) 6
Distance (mètres) 690
Vitesse (km/h) 6.9
Aides techniques et oxygénothérapie 0
Nombre de pauses 0
Distance minimale (mètres) 502
Distance théorique (mètres) 655
Pourcentage théorique (%) 105
Tableau 10 : Test de marche de 6 minutes
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
28
Au niveau du bilan cardiaque, le patient peut réaliser une marche de 2.7 km à plat pendant
30minutes sans être essoufflé, il peut, de plus, pour une même distance et pendant 20 minutes
marcher avec une pente de 12%.
Lors du test de marche de 6 minutes, réalisé le 07/06/2013 (Tab.10), le patient réalise une
longueur de marche de 690 mètres, ce qui est largement au dessus de la norme pour son âge.
De plus il a augmenté sa distance de marche de plus de 100 mètres sur ce test. Une
augmentation de la distance de marche de plus de 50 mètres entre deux tests de marche de six
minutes souligne une progression significative.
8.9 Bilan fonctionnel
Le bilan fonctionnel final reprend l’échelle de Québec d’autoévaluation du patient. Ses
incapacités, évaluées par cette échelle, sont de 21%. Ce pourcentage d’incapacités a diminué
de 10% depuis le premier bilan. Or un résultat qui montre une diminution de 15 points sur 100
du résultat initial est un progrès significatif. Ici, il est constaté que le patient n’a pas assez
progressé. Il est donc important de réévaluer les activités qui sont un obstacle à sa vie
quotidienne pour l’aider à les travailler. Il relate que ses plus grosses difficultés sont de sortir
du lit, de se promener en voiture, de rester assis plusieurs heures sur une chaise, de marcher
plusieurs kilomètres, de transporter deux sacs de course, de tirer ou pousser des portes
lourdes, de soulever et transporter une grosse valise. (Annexe 1)
Un parcours-test simulant plusieurs activités de la vie courante pour lesquelles le patient doit
faire attention à son dos est réalisé pour le bilan final. Le patient doit « se coucher sur un lit »,
« choisir un balai et passer le balai sous le lit », « soulever une grande poubelle et la mettre en
hauteur sur un meuble », « lasser ses chaussure » et « rangers des courses sur des étagères de
différentes hauteurs ». Lors de ces tâches, le patient n’a pas d’indication de la part du
thérapeute, il doit par lui-même trouver les solutions de contrôle de son dos. Le patient a
réussi à réaliser les tâches de manière correcte. (Annexe 3)
Le patient dit mieux réussir à trouver les compromis avec son dos et à faire de meilleurs
gestes pour pouvoir réaliser les tâches de la vie quotidienne et certains travaux plus difficiles,
comme déplacer des charges lourdes.
8.10 Profil psychologique
Ce patient est très motivé pour pouvoir reprendre le travail et conduire plus longtemps. Il va
continuer à suivre des séances en kinésithérapie dans un cabinet avec balnéothérapie.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
29
Le 2ème
jour de traitement, le patient a rapporté une diminution de ses douleurs, qu’il cote
depuis à 2-3/10 sur une EVA.
L’échelle de retentissement émotionnel a été complétée pour le bilan final par le patient. Le
score relatant de l’anxiété est de 6/21 et celui relatant de la dépression est de 5/21. Les deux
scores sont inférieurs à 7/21, c’est donc une absence de cas.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
30
9. DISCUSSION
La littérature actuelle propose des protocoles de rééducation pour la lombalgie récidivante
post-chirurgicale. Cependant, on ne retrouve pas de consensus concernant les techniques
utilisées, le type, le moment et la durée de rééducation. Il a donc fallu réfléchir à un traitement
adapté et efficace, basé, d’une part sur les recommandations de la Haute Autorité en Santé, et
d’autre part sur la littérature concernant la prise en charge d’un patient lombalgique récidivant
après chirurgie (Hussain, 2013) ainsi que sur les modalités de rééducation post-opératoire.
Effectivement, certaines techniques concernant les lombalgiques chroniques ne peuvent pas
être utilisées pour un patient avec du matériel d’ostéosynthèse lombaire. De plus, les
traitements favorisés à la suite d’une récidive de douleur chronique sont des traitements
conservateurs non invasifs. De même, la norme du traitement des douleurs chroniques
s’avère, dans la littérature actuelle, être basée sur une prise en charge pluridisciplinaire dans
un centre de rééducation, dans un service de médecine physique de la réadaptation ou dans un
centre de la douleur. Ce type de rééducation semble avoir prouvé son efficacité pour des
patients lombalgiques récidivants après chirurgie lombaire, tout autant que pour les patients
ayant une lombalgie chronique commune. Pour ces derniers, l’Agence Nationale
d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES, 2000) conseille d’ailleurs une prise en
charge par une équipe multidisciplinaire, avec une recommandation de grade B.
Effectivement, cette approche particulière du patient permet la diminution de la douleur, de la
sensation d’instabilité fonctionnelle et de la kinésiophobie, et une amélioration de la
fonctionnalité, ainsi que le retour au travail.
Cependant, il faut concevoir que l’approche du patient lombalgique chronique et du patient
lombalgique post-chirurgical est différente. En effet, les patients sortant d’une chirurgie ont
été, pour la plupart d’entre eux, beaucoup médicalisés à commencé par une prise en charge
avec des traitements par anti-inflammatoires, myorelaxants et antalgiques plus ou moins forts,
une prise en charge kinésithérapeutique en cabinet lorsque la lombalgie se chronicise, puis
une variété de prises en charge lorsque le traitement proposé est en échec (Cherin, 2011). De
même, leur histoire de la maladie est en général beaucoup plus lourde. Ce type de patients
entre dans un cercle vicieux de déconditionnement dû à la douleur, qui les empêche de
continuer leurs activités sociales et professionnelles. Cependant, moins ils sont actifs plus leur
consommation maximale en oxygène (VO2max) diminue, signant la diminution de leurs
capacités aérobiques (Verbunt, 2010). Cette pathologie devenue chronique ne peut être
simplement réglée par la chirurgie car elle n’est pas le seul fait d’un problème mécanique.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
31
La chronicisation de la lombalgie est due à des facteurs physiques, professionnels, médicaux-
légaux, socio-économiques et psychologiques. C’est pourquoi la prise en charge
multidisciplinaire, après la chirurgie ou lors de la récidive de la douleur, est importante pour
ce type de patients car elle permet une approche holistique pour prendre en compte, non
simplement les symptômes de la maladie, mais la globalité du patient : l’histoire de la
maladie, ses symptômes physiques, ses déficiences, ses croyances concernant sa maladie, sa
partie psychique, relationnelle et affective (Edwards, 2007).
La prise en charge multidisciplinaire s’appuie sur une approche bio-psycho-sociale de
l’individu, basée sur le modèle de Wadell, dans le cas de la lombalgie, grâce à des disciplines
variées en constante communication, s’intéressant aux champs somatiques, psychologiques et
sociaux du patient. Elle consiste « en un cadre de soins diagnostique et thérapeutique
permettant d’une part la prise en compte des douleurs lombaires et d’autre part la lutte
contre la déprogrammation générale du patient induite par la douleur » (Duquesnoy, 2001).
Ainsi, cette prise en charge pluridisciplinaire se justifie par la douleur chronique du patient.
Selon la HAS, la douleur chronique « est une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes
évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois, et/ou susceptible d’affecter de
façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non
maligne. » (ANAES, 1999). La problématique d’une douleur chronique est sa persistance
malgré les traitements, ainsi que la détérioration des capacités fonctionnelles et de la qualité
de vie qu’elle entraîne, notamment dans les domaines social et professionnel. La douleur
chronique est plurifactorielle ; il est donc recommandé de réaliser une évaluation
pluridisciplinaire permettant une orientation de la prise en charge (Haute Autorité en Santé,
2008). Lorsque Monsieur P. est arrivé au service de Médecine Physique de la Réadaptation, il
avait déjà été pris en charge au niveau somatique pour la partie mécanique de la pathologie.
Si la prise en charge par le chirurgien a permis cette approche somatique du patient, qui
permet de régler le problème mécanique de l’hernie discale, elle reste insuffisante face à
l’histoire de la maladie. L’ostéosynthèse semi-rigide permet la fixation rigide des étages
lombaires souffrant de hernies discales et leur fixation aux étages sus-jacents par un matériel
plus flexible, en vue de diminuer les risques de récidive de hernies sur les étages sus-jacents.
Cette chirurgie a pour but la diminution des complications fréquemment retrouvées chez les
patients avec une arthrodèse lombaire, telles que la détérioration des étages sus jacents,
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
32
la récidive de la lombalgie, les fractures vertébrales ou le débricolage du matériel.
La fixation d’un matériel moins rigide permet une meilleure répartition des forces de
contraintes entre l’os et le matériel chirurgical et donc d’éviter ces complications dues à une
arthrodèse (Fuentes, 1998).
La douleur chronique, déjà présente avant la chirurgie et réapparaissant après la chirurgie,
implique une déprogrammation générale tant au niveau physique qu’au niveau psychique, social
et professionnel. Effectivement, cette douleur est la cause de la désadaptation à l’effort au niveau
cardio-respiratoire (Duque, 2009) et de la diminution de la force musculaire du tronc et des
membres inférieurs. Au niveau social et professionnel, il est souvent observé une rupture
biographique due à des arrêts de travail prolongés, à cause d’un poste inadapté au patient, une
inadaptation sociale due à la restriction des activités à cause de la douleur et une incapacité à
assumer son rôle au niveau familial. Ces restrictions physiques et sociales entrainent un cercle
vicieux, qui engendrent chez les lombalgiques chroniques une atteinte au niveau psychique
s’exprimant par de la dépression et de l’anxiété. Celles-ci sont en général renforcées par de
fausses croyances sur la maladie par le patient. (Fayad, 2004)
C’est pourquoi, face à la douleur chronique et pour compléter la prise en charge chirurgicale, il a
été proposé à Monsieur P. une prise en charge plus complète permettant une évaluation globale du
patient et une rééducation active, dynamisée par un médecin rééducateur, un professeur d’activités
physiques adaptées, un ergothérapeute, un masseur-kinésithérapeute, l’équipe soignante et une
assistante sociale. Cette évaluation se compose de bilans dans chaque discipline, d’auto-
évaluations, telle que l’échelle de Québec, adaptée à la lombalgie, de la recherche du
retentissement social et professionnel de la pathologie, de l’appréciation de l’anxiété par
l’échelle de retentissement émotionnel adaptée à la lombalgie, et de la connaissance des
traitements antérieurs qui ont été utilisés. Une synthèse permet la mise en commun des
déficiences cernées lors de l’évaluation du patient et la fixation d’objectifs de rééducation en
accord entre l’équipe et le patient.
Les objectifs fixés ont été la diminution de la douleur, la réhabilitation à l’effort, l’éducation
du patient sur sa douleur et son auto-rééducation, ainsi que, à plus long terme, la reprise de ses
activités journalières sociales, familiales et professionnelles. En effet, une pathologie et une
hospitalisation, quelle qu’elle soit, implique une rupture biographique car le patient ne peut
plus assumer ses rôles dans la société.
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33
Ainsi, la prise en charge sociale et professionnelle est primordiale. Elle permet un retour à
domicile, parfois grâce à des aides spécifiques, mais elle permet aussi la poursuite d’une
activité professionnelle par un reclassement ou une adaptation de poste souvent retrouvée
chez le lombalgique chronique. Monsieur P., avait déjà anticipé cette problématique en
changeant de travail et en s’installant à son compte, lui permettant ainsi d’éviter de longs
trajets en voiture, ce qui le gênait le plus dans son activité. De même dans certains cas, il est
possible de demander des bilans de compétences, des formations complémentaires en vue
d’un reclassement, un encadrement par un médecin du travail et une assistante sociale. Cette
reprise de l’activité s’effectue en général lorsque le patient lombalgique chronique ressent une
douleur sous un seuil de douleur acceptable. Effectivement, les patients, dont la douleur se
stabilise sous un seuil acceptable, reprennent pour 60% d’entre eux, leur travail dans l’année
qui suit la rééducation (Véron O, 2008). La prise en charge de la douleur est donc primordiale.
Elle s’effectue par un traitement médical, des massages décontracturants, l’application de
chaleur ou de froid, la balnéothérapie, à visée antalgique, ce qui permet une diminution de la
douleur à court terme. Elle s’effectue aussi par l’apprentissage des connaissances concernant
la douleur chronique, des gestes qui l’aggravent et ceux qui permettent de l’améliorer ou
encore de protéger le dos. Le patient doit comprendre la gestuelle de protection du dos ainsi
que les gestes économiques lors de son travail et il doit pouvoir analyser sa douleur. Il doit
donc apprendre le verrouillage du dos pour certains gestes de la vie quotidienne, nuisibles à la
colonne. L’apprentissage de cette gestuelle s’est essentiellement réalisé pendant les séances
d’ergothérapie. De même, les exercices de gainage en kinésithérapie ont permis
l’apprentissage de la contraction coordonnée et synergique des muscles du bassin, du tronc,
des hanches et des abdominaux pour conserver l’alignement du rachis. Ils permettent
d’intégrer et d’anticiper cette co-contraction lors des tâches demandant une protection
particulière de la colonne, par exemple pour le port de charges lourdes. De la même manière,
les exercices de proprioception du bassin sur ballon de Klein ont fait partie de cet
apprentissage du verrouillage lombaire essentiel après une chirurgie de la colonne lombaire.
Enfin, le massage à visée antalgique et décontracturante a été utilisé pour diminuer l’intensité
à court terme de la douleur.
Par ailleurs, la reprise de l’activité physique permet de rompre le cercle vicieux de la douleur
et de créer un conditionnement positif du patient en lui montrant qu’il est capable de faire une
activité sans avoir mal. Les exercices effectués en activités physiques adaptées, en
kinésithérapie et en balnéothérapie ont concouru à la réadaptation physique du patient, par un
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réapprentissage du souffle, des exercices de renforcement musculaire, de l’équilibre,
d’endurance et d’étirements. En kinésithérapie, nous avons donné au patient une fiche
personnalisée d’exercices déjà réalisés lors du séjour, à reproduire chez lui. Cette fiche
comprend des exercices d’étirements, de gainage et de renforcement des abdominaux et des
paravertébraux (Annexe 5) et elle participe à l’éducation du patient qui doit pouvoir continuer
sa rééducation chez lui. Cette éducation, réalisée au sein de chaque discipline permet aussi
une prévention tertiaire concernant la récidive à long terme de la lombalgie.
Il est vrai que la fiche d’exercices de retour à domicile peut paraître complexe pour le patient
car elle relève plus d’exercices réalisables en séance de kinésithérapie. De plus, elle demande
l’utilisation d’un ballon de Klein. Nonobstant, le patient demandant de pouvoir continuer à
domicile les exercices répétés ensemble tous les jours en séance, était prêt à s’acheter le
matériel nécessaire. Pour le conforter et évaluer la compréhension qu’il aurait de ma fiche, je
l’ai laissé réaliser les exercices, seul, la dernière semaine, afin de le corriger et de lui laisser le
maximum d’autonomie pour le retour à domicile.
De ce fait, cette éducation du patient lombalgique chronique est primordiale et doit s’inscrire
dans l’ensemble bio-psycho-social avec comme acteur principal, le patient lui-même.
Enfin, la composante psychologique est souvent retrouvée dans les récidives de lombalgie
post-chirurgicale et fait partie intégrante du traitement de la douleur chronique par une équipe
multidisciplinaire. Bien que Monsieur P. se soit avéré actif dans sa rééducation, nous aurions
pu lui proposer un suivi par un psychologue de l’hôpital. En effet, la lombalgie a souvent un
fort retentissement social et familial et les thérapies cognitivo-comportementales sont
recommandées. Celles-ci sont basées sur des techniques comportementales et d’apprentissage,
par un conditionnement positif ou négatif et sur des techniques cognitives, par traitement
d’informations, telles que les émotions. Cette composante comportementale est retrouvée en
rééducation physique, grâce à un renforcement positif : le patient prend confiance en son
corps quand il sent qu’il peut l’utiliser sans dommage. Ce conditionnement positif permet
d’aller contre les croyances du patient et la récompense est celle de la non-douleur ou d’une
douleur moins forte après un effort, comme le port de charge (Radat, 2011).
En prenant du recul, et part l’approfondissement de mes connaissances sur la lombalgie, je me
suis demandée quel était l’intérêt réel du bilan quantitatif morphodynamique chez un patient
dont les vertèbres lombaires sont fixées par du matériel d’ostéosynthèse. En effet, on peut
voir, par conséquent, que chez ce patient il n’y a pas beaucoup de mobilité dans les trois plans
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de l’espace au niveau lombaire. Nous aurions pu approfondir le bilan morphostatique par un
bilan des flèches pour mieux comprendre la physionomie du patient.
Cependant, la mesure de la distance doigt-sol montre un véritable intérêt car le manque de
souplesse musculaire est une des composantes fréquemment retrouvée chez les patients
lombalgiques. Monsieur P., a gagné dans l’étirement de la chaîne postérieure.
Enfin, cette rééducation au sein d’une équipe pluridisciplinaire m’a permis de concevoir la
complexité de la douleur chronique et de sa prise en charge holistique. Cette complexité
s’évalue sur différents plans, tant sur le plan de l’explication au patient de sa pathologie que
sur l’adaptation de la prise en charge en rapport avec ses déficiences, ses limitations de
l’activité, ses restrictions de participation, ses croyances de la maladie et sa motivation. J’ai
beaucoup apprécié ce fonctionnement en équipe qui permet de mieux diriger le patient vers
les soins qui lui sont appropriés.
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10. CONCLUSION
Monsieur P., patient lombalgique chronique récidivant après une ostéosynthèse L2S1, a été
hospitalisé quatre semaines au service de MPR de Saint-Vallier, pendant lesquelles
l’évaluation complète des déficiences, limitations d’activités et restrictions de participation, a
pu être étudiée par une équipe rééducative multidisciplinaire. Cette prise en charge lui a appris
à mieux cerner ses douleurs pour en diminuer l’intensité. De plus, le travail réalisé en
ergothérapie, activités physiques adaptées et masso-kinésithérapie, ainsi que la diminution
progressive des traitements médicamenteux, lui a permis de reprendre confiance et de mettre
en application les gestes de verrouillage du dos pour ne pas mettre à mal le matériel
chirurgical lombaire et éviter la récidive ou l’aggravation. En effet, lorsque le traitement
médical et la rééducation ne fonctionnent pas, le traitement chirurgical est de nouveau
proposé au patient. Ainsi, pour potentialiser les effets obtenus par la rééducation, nous avons
proposé au patient une fiche d’exercices déjà réalisés lors des quatre semaines, à suivre à
domicile. De même, permettre au patient de rester acteur de sa santé, lui permet de rester
conditionné pour continuer à travailler et à réaliser les tâches de sa vie quotidienne, telle que
s’occuper de ses six enfants. Cependant, le patient a demandé pour son retour à domicile de
continuer la rééducation avec un masseur-kinésithérapeute libéral, signe de l’anxiété du
patient face au retour à domicile, mais aussi de sa volonté et de sa motivation pour se rétablir.
Ce mémoire m’a aidé à prendre du recul sur ma pratique et le rôle du masseur-
kinésithérapeute au sein d’une équipe rééducative. De même, il m’a fait prendre conscience
de la part importante du rôle des croyances du patient dans la réussite de la rééducation. A
mon sens, la rééducation par une équipe multidisciplinaire permet au patient de dépasser ses
croyances afin de mieux utiliser ses capacités kinesthésiques. De même, lors de ce stage, je
me suis rendue compte de l’importance de la communication dans une équipe de soins. En
effet, cette interdisciplinarité permet à une équipe multidisciplinaire de se concerter pour
mettre en commun les objectifs en utilisant des techniques propres à sa spécialité. De plus,
cette approche augmente la pertinence dans l’utilisation des connaissances actuelles
concernant les lombalgies chroniques récidivantes et les techniques de soins appropriées.
Par ailleurs, grâce à la lecture d’articles divers sur la rééducation post-chirurgicale j’ai pu
concevoir les bénéfices d’une telle prise en charge dans la prévention des récidives de
lombalgie. Bien qu’aujourd’hui les matériels chirurgicaux évoluent, dans le but de diminuer
les contraintes sur le matériel chirurgical et sur les vertèbres, l’exemple de Monsieur P. nous
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montre qu’il existe toujours des récidives de lombalgies. Celles-ci ont diverses causes, mais il
est possible de suggérer que la rééducation post-chirurgicale permettrait de diminuer leur
nombre et de prévenir les arrêts de travail prolongés ainsi que le renouvellement d’une
chirurgie. De même, il serait intéressant de connaître l’effet de la thérapie cognitivo-
comportementaliste et des techniques de relaxation avant la chirurgie comme type de
prévention de récidive à court ou long terme après la chirurgie.
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SOMMAIRE DE LA BIBLIOGRAPHIE
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Article 1 : Duquesnoy B. ; 2001 ; Recommandations de la Section rachis de la Société
française de rhumatologie sur l’approche multidisciplinaire de la douleur lombaire;
Revue de Rhumatologie, Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS
Cet article de recommandations définit l’approche multidisciplinaire d’une douleur
chronique lombaire. Les patients concernés par cette prise en charge sont des patients
avec des lombalgies subaigües résistantes au traitement de première intention ainsi que
pour les patients lombalgiques chroniques. Cette prise en charge est dite bio-psycho-
sociale, en effet, elle s’appuie sur trois plans intervenant dans les douleurs chroniques :
les plans somatique, psychologique, sociale et professionnel. Il est aussi recommandé de
pratiquer une évaluation multidisciplinaire permettant de prendre en charge le patient
dans sa globalité et de comprendre la multitude des facteurs en interaction dans cette
pathologie. Enfin, le suivi, après cette prise en charge, est conseillé.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Article 2 : Guigui P., Devyver B., Rillardon L., et al. ; 2004 ; Complications
per et post-opératoires immédiates des arthrodèses lombaires et lombosacrées,
étude prospective d’une cohorte de 872 patients ; Revue de chirurgie
orthopédique 90, Ed. Masson
Cet article traite d’une étude prospective sur 872 patients opérés par arthrodèse lombaire
ou lombo-sacré, ayant pour but de connaître la fréquence des complications et les causes
de ces complications per- et post-opératoires.
En effet, la chirurgie par arthrodèse a pour but l’amélioration de la qualité de vie des
patients opérés, mais elle peut-être, dans certains cas, l’origine de complications
fonctionnelles. Pour mieux comprendre quelles sont ces complications et quels sont les
facteurs favorisants ces complications, les auteurs ont étudié différents paramètres : les
paramètres liés au patient lui-même tels que le poids, la comorbidité, les paramètres liés
aux indications de la chirurgie pour le patient, telle que la souffrance neurologique, les
paramètres liés à l’arthrodèse. Puis, ils ont relevé toutes les complications, de quatre
types, générales, infectieuses, neurologiques et mécaniques, trouvées chez ces différents
patients. Enfin, ils ont cherché le lien de causalité entre les différents paramètres relevés
avant l’opération chirurgicale et les complications afin de connaître les facteurs
favorisant ces complications.
Ainsi, les auteurs soulignent l’importance de certains facteurs tels que la co-morbidité,
l’indice de masse corporel (IMC), l’étendue de la zone de fusion et la réalisation d’une
décompression nerveuse. Ils ont relevé certains liens entre ces facteurs. Par exemple,
l’âge au moment de l’opération est corrélé à la co-morbidité d’où le fait que l’âge soit
souvent retrouvé comme facteur favorisant de certaines complications. De même, l’IMC
semble être associé à la taille de la zone de fusion, qui est elle-même un facteur
favorisant de complications infectieuses. Il apparaît, de même, que les troubles
neurologiques post-opératoires sont liés à la discopathie dégénérative pré-opératoire.
Ce travail a donc permis de relever l’incidence des complications per- et post-opératoires
des arthrodèses lombaires et lombo-sacrées et de connaître les facteurs de risque de ces
complications.
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Article 3 : Hussain A., DO; 2013; Interventional pain management for failed back
surgery syndrome; World institute of pain
Cet article de revue récent, datant de 2013, explique la prise en charge de la récidive de la
lombalgie post-chirurgicale, soit en anglais le « failed back surgery syndrome ».
Dans cet article, les auteurs se sont donc penchés sur les possibilités de diagnostic et de
traitement non chirurgical et chirurgical de la lombalgie récidivante.
Ce syndrome est diagnostiqué comme étant une douleur persistante de n’importe quel
étage vertébral, souvent retrouvé au niveau lombo-sacré, après une intervention
chirurgicale telle qu’une laminectomie, une fusion ou une dissectomie. Cette douleur
peut-être localisée au dos ou être irradiante vers les membres inférieurs.
Ce syndrome est de plus en plus retrouvé dans la population actuelle de patients
lombalgiques. Cela est la conséquence directe de l’augmentation par 10 du nombre de
chirurgies en 10 ans. Ces chirurgies sont fréquemment utilisées pour soigner les
pathologies dégénératives, telles que les hernies discales avec compression nerveuse.
Malheureusement, 74% des patients opérés ont des lombalgies résiduelles et 12% doivent
se faire opérer de nouveau.
Les étiologies recensées dans cet article sont reconnues comme émanant de trois facteurs
différents :
- Le facteur préopératoire, en rapport avec le comportement psychologique de la
personne, lié en général aux indemnités reçues pendant les arrêts de travail
précédent l’opération, de manière plus ou moins consciente ;
- Le facteur inhérent à l’opération : dû au traitement du mauvais étage vertébral,
comme une décompression inadéquate de sténose, ou à un placement gênant du
matériel posé. Ceci peut créer une autre compression et une mauvaise fusion avec
une pseudarthrose à long terme. Si la douleur apparaît dans les premières 48h
après l’opération elle peut être due à un mauvais placement d’une vis, à une
apophyse épineuse lâche, des fragments osseux, une racine nerveuse compressée.
Si la douleur apparaît après ces premières 48h, elle peut être due à une
inflammation locale comprimant le nerf ou à un tassement de la greffe. La
technique chirurgicale joue aussi sur la douleur post-chirurgicale : les
microdissectomies sont réputées pour avoir moins de complications de douleur
récidivante.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
- Le facteur post-opératoire résulte directement de la chirurgie ou des changements
inévitables dus à la chirurgie. Les principales causes énoncées sont : les sténoses
foraminales ou centrales, les douleurs discales adjacentes ou résiduelles, la
fibrose épidurale due à des cicatrices et des adhésions dues à la chirurgie et
pouvant irriter les racines nerveuses adjacentes.
L’IRM et la radiographie sont les deux procédés diagnostics les plus utilisés car ils sont
plus performants que la discographie qui engendre des faux positifs et des effets
indésirables et que le diagnostic par injection, surtout utilisé pour confirmer un
diagnostique.
Le traitement est d’abord conservatif, basé sur le même principe que les lombalgies
chroniques, avec des exercices physiques et un traitement médicamenteux. Si les mesures
conservatives ne sont pas suffisantes, une intervention chirurgicale peut être proposée.
Traitement de la douleur chronique reprend aussi le même type de traitement que dans
les lombalgies chroniques, cependant, le TENS semble avoir une efficacité plus
importante pour des patients avec une récidive de lombalgie.
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Article 4 : Miller B. ; 2005; Interdisciplinary treatment of failed back surgery
syndrome (FBSS) : a comparison of FBSS and non-FBSS patients ; World institute
of pain
Cet article compare une même méthode de rééducation entre deux groupes de patients,
les patients lombalgiques chroniques récidivants après chirurgie (FBSS) et les patients
lombalgiques chroniques sans chirurgie (non FBSS). Les auteurs ont comparé les effets
sur la douleur et la fonctionnalité d’une même prise en charge interdisciplinaire entre ces
deux groupes. L’équipe comprenait un médecin, un masso-kinésithérapeute, un
psychologue et une équipe soignante qui se réunissaient deux fois par semaine pour
parler de l’évolution des patients. Dans cette même étude, certains patients FBSS et non
FBSS ont reçu des injections en comparaison avec un groupe de patients FBSS et non
FBSS qui n’ont pas reçu d’injection, pour comparer les effets de l’injection ou non entre
les patients douloureux chroniques et les patients récidivants.
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Article 5 : Panagiotis Korovessis ; 2004; Rigid, semirigid versus dynamic
instrumentation for degenerative lumbar spinal stenosis ; A. correlative radiological
and clinical analysis of short term results; Spine volume 29 number 7.
Du fait de l’importance des complications post-chirurgicales d’ostéosynthèses rigides,
dites aussi arthrodèses, de plus en plus de matériels flexibles ou dynamiques sont utilisés.
Cependant, l’effet de matériels moins rigides, « dynamiques » ou « semi-rigides » sont
controversés. Cette étude prospective compare trois groupes de patients différents ayant
été opérés pour sténose du canal lombaire, avec trois types de matériels différents. Le
groupe A a bénéficié d’un matériel rigide, le groupe B d’un matériel semi-rigide et le
groupe C d’un matériel « dynamique ». Les critères de comparaison reposent sur des
examens cliniques et d’imagerie avec l’utilisation de l’IRM, de la tomographie et du
scanner. De même, les courbures lombaires dans les plans frontal et sagittal sont
observés. Le suivi est réalisé sur les deux années suivant l’opération. Il est observé que
peu de complications surviennent dès lors que le matériel respecte la lordose lombaire.
En effet, la délordose est à l’origine de lombalgies. Ainsi, quelque soit le matériel, le
nombre de récidives de lombalgie s’équivaut et est souvent dû à un non respect de la
courbure lombaire du patient lors de la pose du matériel.
.
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SOMMAIRE DES ANNEXES
ANNEXE 1 : Echelle d’impotence fonctionnelle de la lombalgie de QUEBEC
ANNEXE 2 : Echelle de retentissement fonctionnel (HAD)
ANNEXE 3 : Bilan de l’ergothérapeute
ANNEXE 4 : Test de marche des 6 minutes
ANNEXE 5 : Fiches d’exercices
ANNEXE 6 : Autorisation du mémoire
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ANNEXE 1 : Echelle d’impotence fonctionnelle de la lombalgie de QUEBEC
Bilan d’entrée (22/05/13)
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXE 2 : Echelle de retentissement fonctionnel (HAD)
Bilan d’entrée (22/05/13)
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXE 5 : Fiches d’exercices
Les étirements
Pour chaque étirement, tenir 30 secondes après un exercice et
1minute 30 au repos
Souffler pendant l’effort
Les adducteurs
Etre allongé sur le dos
Pieds joints
Ecarter les genoux vers le sol
Les quadriceps
Se tenir debout, bien droit
Tenir la jambe par la cheville
Ne pas se pencher en avant
Les Ischio-jambier + triceps
Etre allongé sur le dos
Une jambe pliée avec le pied sur le sol
Une jambe tendue vers le haut
La pointe du pied regarde vers le sol
Les fessiers
Etre allongé sur le dos
Une jambe avec un pied à plat sur le mur
La cheville de l’autre jambe repose sur le
genou de la première jambe.
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Le gainage
Position
de
départ
Mouvement Répétition et augmentation de la
difficulté
Schéma
Position
sur
ventre Bras
pliés
avec les
mains
jointes
sous le
torse
Soulever le corps en restant
droit, les fesses à la même
hauteur que les épaules en
soufflant
Rester 5 secondes dans cette position
Se reposer 5 secondes
Augmentation de la difficulté en
augmentant le temps de tenue ou en faisant
le même exercice plusieurs fois
Position :
être
allongé
sur le
ventre
sur le
ballon
Il faut avancer sur les mains
jusqu’à ce que le ballon arrive au
niveau des genoux
A ce niveau là il faut tenir la
position en soufflant
Tenir entre 5 et 10 secondes
Le faire 2 fois
Augmenter la difficulté en tenant plus de
temps
NE PAS creuser le dos (photo ci-dessus)
Allongé
sur le
dos Un petit
ballon
entre les
genoux,
pieds à
plat sur
le sol
- Il faut lever les fesses en
soufflant
- Prendre l’air
- Serrer le ballon avec les
genoux en soufflant
- Inspirer
- Descendre les fesses en
soufflant
Série de 5
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Position
de
départ
Mouvement Répétition et augmentation de la difficulté
Schéma
Position
sur le
dos
Ballon
sous les
jambes
Bras à
plat sur
le sol
1) En soufflant, on lève les
fesses du sol, pour que
ça fasse une ligne entre
épaules-fesses-jambes
2) Puis on inspire
3) En soufflant on revient à
la position initiale
Pour augmenter la difficulté, on peut lever les
avant-bras puis les bras vers le ciel (augmentation
de l’instabilité)
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Travail des extenseurs du rachis
Position de
départ
Mouvement Répétitions et
augmentation de la
difficulté
Schéma
Allongé sur le
ventre sur le
ballon
Les mains sont à
plats sur le sol
Les jambes sont
tendues et
légèrement
écartées pour
garder l’équilibre
On lève un bras et
la jambe opposée
au bras en même
temps en soufflant
Reprendre l’air en
revenant à la
position de départ
Puis refaire la
même chose avec
l’autre bras et sa
jambe opposée
Tenir la position
pendant 5 secondes
6 à 8 répétitions
Allongé sur le
ballon, qui est
sous le bassin,
Les pieds sont à
plat contre un mur,
jambes légèrement
écartées pour
garder une
position
d’équilibre
Les mains derrière
les oreilles
Le départ se fait la
tête en bas
Puis il faut lever le
torse et les épaules
vers le haut en
soufflant
6 à 8 répétitions
Allongé à plat
ventre
Les mains derrière
les oreilles
En soufflant, il faut
décoller les épaules
et les jambes du sol
Tenir 10 secondes
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Travail des abdominaux
Position de départ
Mouvement
et
augmentation
de la
difficulté
Répétitions Schéma
S’allonger sur le dos
- Genoux pliés
- Le ballon de Klein entre
les genoux et l’abdomen
- Les bras sont tendus sur
le ballon, mains jointes
En soufflant il
faut écraser le
ballon avec
ses bras et
contracter la
ceinture
abdominale
Série de 10
Allongé sur le dos :
- Jambes pliées avec les
pieds à plat sur le sol
- Bras tendus en direction
des pieds
En soufflant,
il faut essayer
de toucher les
pieds avec les
mains. Sans
enrouler tout
le dos et en
contrôlant le
bassin
Série de 10
Allongé sur le dos :
- Jambes pliées et pieds à
plats sur le sol
- Mains derrières les
oreilles
Le coude droit
vient toucher
le genou
gauche en
soufflant
Le coude
gauche idem
avec le genou
droit
Série de 10
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)
Position de départ Mouvement Schéma et
Répétitions
Allongé sur le dos
Jambes pliées, genoux à 90°,
les tibias sont parallèles au sol.
= Position de la chaise
renversée
On descend une jambe en
soufflant, on inspire en bas et
on remonte la jambe en
soufflant.
Garder l’équerre lors de
l’exercice
Puis la même chose avec
l’autre jambe
Série de 8
Allongé sur le dos, dans la
position de la chaise renversée
(comme le n°4)
On tend une jambe, en
ramenant la pointe du pied
vers soi en soufflant.
Inspirer en bas
Revenir à la position de départ
en soufflant
Contrôle du bassin
On peut augmenter la
difficulté en descendant la
jambe plus en bas
Série de 6
Allongé sur le dos dans la
position de la chaise renversée
Descendre les deux jambes en
même temps en gardant
l’équerre et en contrôlant le
bassin. En soufflant.
Prendre l’air en bas et
remonter en soufflant.
Augmentation de la difficulté
en mettant un ballon entre les
jambes et/ou en tendant les
bras vers le haut et l’arrière en
même temps
Série de 3 ou 4
LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)