ACNEE Anamneza: varsta de debut, f. de agravare si ameliorare, dieta, ciclu menstrual, lumina solara, utilizarea de cosmetice, f. hormonali si sarcina, istorie familiala, factori genetici, tratamente anterioare Epidemiologie: albii>negrii>japonezii; urban>rural F mai devreme varf 17 ani; B varf 19 ani dupa 2-3 ani regresie dupa 25 ani disparitie (F 5%, B -1% - pana la 40 ani) Examinare pacient: fata, torace post, torace ant., brate ACNEE Leziuni elementare: leziuni neinflamatorii (comedoane negre, albe) -> pot evolua in lez. inflamatorii leziuni inflamatorii - papule, pustule, noduli, chisturi, macule, pigm. postinflam., cicatrici (fibrotice, cheloide, hipertrofice) Gradele acneei: 0,25-1 usoare 1-3 medii 4-8 severe Diagn. dif: milia (obstr. gl. sudoripare), sicozis barbae, furuncule, rozacee, veruci, ecz. seboreica, chisturi sebacee, ecz. periorala, lupus punctat, tuberculide ACNEE Etiologie: cresterea productiei de sebum normoandrogenism seric hiperraspuns periferic al glandei sebacee la androgeni -> largirea glandei sebacee cu cresterea cantit. de sebum -> metab. crescuta a testosteronului in DHT (5 alfa, 3 beta) hipercornificare ductala androgeni -> productie de squalen si squalenoxid + def. de acid linoleic -> dermatita ductala de tip iritativ -> cornificare a ductului pilosebaceu in partea inf. a infundib. functie microbiana anormala P acnes -> implicare in initierea lez. inflam (P. acnes -> metab. sebum -> prod. AGL C8-C14 cu rol inflam.) inflamatie initial limfocite, apoi PMN + activare complement nu se stie ce stimuleaza limfocitele ACNEE Variante de acnee: acnee cosmetica (de pomada) acnee Majorca dupa revenire de la soare (mec. putin clar) acnee Fiddler violonisti acnee la clor acnee steroidiana (iatrogena) pioderma faciale asoc. cu hidradenita supurativa acnee fulminanta acnee excoriata acnee infantila si juvenila TRATAMENT ACNEE Acnee Rozacee - Definitie Rozaceea este o afectiune inflamatorie cronica ce atinge zonele convexe ale fetei: nas, obraji, barbie, frunte. Primar: Eritem difuz al fetei (initial episodic, apoi persistent) Telangiectazii Eruptie papulo-pustuloasa Eventuala hiperplazie glandulara sebacee Secundar: Senzatie de arsura faciala Placi edematoase Uscaciune Eritem in locatii periferice (scalp,urechi,zona lateral a feei, gat, piept) fime Manifestari oculare Epidemiologie Asocierea cu glanda sebacee nu este atat de evidenta ca in acneea vulgara. Indivizi cu piele mai alba femei > barbati (2:1); fime preponderent la barbati Varsta 36-50 ani In medie 2-3% din consultatiile dermatologice; Suedia 10% din white collar workers; Grecia 1,2% din consultatiile dermatologice; 14 mil. cazuri in SUA Importanta medico sociala Pacientii care sufera de rozacee sunt afectati si de: prejudiciul estetic inconfort psihologic si relational => conotatia peiorativa a bolii (ochii injectati, facies rubicond, asociere cu comportament coleric si ura, alcoolism) blestemul celtilor muncitori care produc farfurii, sticlari Etiopatogenie I Reactivitate vasculara faciala sub dublu control colinergic si adrenergic cu o scurgere antigravidica si care intervine in termoreglarea cerebrala (vena faciala si

-

-

-

afluentii sai) - in rozacee revenirea curentului venos nu se face normal iar tulburarile functionale paroxistice sunt controlate de mediatori vasoactivi; migrene Structura sau compozitia tesutului cojunctiv dermic, compozitia matricei => degenerarea matricei dermice si o afectare endoteliala probabil prin permeabilitatea vasculara afectata, eliberarea intarziata a mediatorilor inflamatori; fotoafectare a tesutului cojunctiv =>inflamarea dermica persistenta si cronica =>elastoza solara Glanda sebacee (???) => Propionibacterium acnes, Demodex folliculorum, Bacillus oleronius. Etiopatogenie II Factori declansatori (trigger) Schimbari bruste de temperatura; Bauturi fierbinti; Sauna Expunerea la soare, vant Emotii Bauturi alcoolice (chiar si cantitati mici !) Efort, exercitii fizice Alimente condimentate Medicatii sau produse cosmetice, iritanti topici Flush de menopauza, medicamente care produc flush-uri Fumatul ar putea proteja rozacea Etiopatogenie III Demodex folliculorum (chemoatractie de granulocite) Helicobacter Pylori (???) Scaderea radicalilor de superoxid dismutaza Niveluri crescute de cathelicidina (sistemul imunitar inascut) => promoveaza chemotaxa PMN si angiogeneza Eliberarea de substante vasoactive si nu neaparat un fenomen reflex neuronal (serotonina, bradikinina, prostaglandine, substanta P, peptide opioidice, gastrina) Simptomele Gi Asociere rozacee HIV ? Forma vasculara Semne paroxistice (flush-uri) postprandial, factori emotivi, alcool, condimente, bauturi calde => dureaza minute, hiperemie conjunctivala, lacrimare Semne permanente - nas, obraji, mijlocul fruntii, menton => telangiectazii, edem, limfedem( B Morbiham) Forma papulo-pustuloasa (perioada de stare) Fond eritrocuperozic Papule inflamate +/- pustule foliculare sau nefoliculare; leziunile se extind si perioral, periocular Pot apare semne vasculare asociate, paroxistice sau permanente Forma hipertrofica (fime => elefantiazis facial) Forme clinice particulare Bufeuri vasomotorii faciale recalcitrante Dermatoza mixta a fetei Pyoderma faciale (rozaceea fulminanta) brusc la femei 30-40 ani Sarcina boala Crohn tratamente cu IFN alfa Complicatii oculare conjunctive rosii blefarita, episclerita, chalazion keratita, disfunctii ale glandelor Meibomius unilateral, asimetric Post cortizonic Subtipurile de rozacee conform Societatii Nationale de Rozacee din SUA Evitare iritanti sapunuri puternice, topice cosmetice de curatare bazate pe alcool, Creme hidratante, creme de fotoprotectie Evitare triggeri Ingrijirea pacientului fizica, psihologica, sociala, ocupationala raspuns la tratament Rozaceea papulo-pustuloasa Tratament oral tetraciclina (250mg x2/zi), doxiciclina, myno-, -lyme;metronidazol, macrolide, isotretinoin. altele: antiandrogeni (contraceptive, spironolactona, cyproteron acetat), propranolol, naloxone, clonidina, rilmenidine, tratamente pentru H. Pylori Tratament topic US FDA: a. Acid Azelaic gel 15%; b. metronidazol 0,75-1% (crema, gel, lotiune); c. sodium sulfacetamida 10% cu sulf 5%. altele: benzoil peroxid 5-10%, clindamicina, eritromicina, tetraciclina, retinoizi, inhibitori de calcineurina, crotamiton, permetrine Tratamente fizice Lasere vasculare cu lungime de unda scurta (PDL 585-595nm, long PDL 595 nm, laser Dioda 532nm, potasium titanyl phosphate laser 532nm) cu lungime de unda mare (long pulsed Alexandrite 755nm, laser Dioda 810nm si neodynium:yttrium aluminium garnet laser 1064nm) IPL emite o singura lungime de unda cu spectru ce variaza de la 550 nm pana la 1200nm PDT 16% acid metilaminolevulinic, lumina rosie 37 J/cm2 Flushing

se insista pe propranolol, nadolol, clonidina, rilmenidina; oxymetazoline 0,05% topic, laser, IPL (la fel in eritem si telangiectazie) Fime initial isotretinoin, apoi se adauga tehnici chirurgicale, electro-, laser CO2, electrochirurgie cu radiofrecventa, dermabrasiune Limfedemul - isotretinoin + AH1 + Ketotifen, metronidazol, chiar prednison, laser, tehnica Soybe Rozaceea oculara tratament facut impreuna cu medicul oftalmolog formulari oftalmice cu parafina acid poliacrilic hidroximetilceluloza hipromelose, povidone masaj usor pe ploape cu sodium sufacetamida/sulf - cicline NU retinoizi Obligatoriu eradicare Helicobacter pylori. INFECIILE FUNGICE CUTANEO - MUCOASE DR. CLTICI VICTOR GABRIEL Structura cursului Proprieti ageni fungici, Clasificare infecii fungice, Dermatofiii, Keratomicoze, Candidomicoze, Micoze profunde. PROPRIETATI AGENTI FUNGICI: -mediu aerob , umed , pH neutru, t=20-37C -sunt inhibati de lumina , uscaciune -se hranesc cu keratina -sunt unicelulari (levuri) sau pluricelulari (dermatofiti) -se inmultesc prin -spori asexuat sau sexuat -inmugurire (levuri) CONTAMINARE: -de la om : microsporia , tricofitia , favusul , epidermofitia -de la animal : kerion celsi , tricofitia supurata , herpes circinat -din sol : tricofitii inflamatorii -prin trecerea de la saprofitism la patogenicitate : pityrosporum ovale , candida FACTORI FAVORIZANTI: -incaltaminte si imbracaminte sintetica favorizeaza transpiratia -folosirea detergentilor in locul sapunului -frecventarea strandurilor , piscinelor -viata in colectivitati , locuri de cazare in comun -folosirea frecventa si indelungata a Ab , corticosteroizilor , citostaticelor -afectiuni metabolice : DZ , obezitate DGN. DE LABORATOR: -examen micologic direct: filamente , pseudofilamente , spori -examen microscopic preparate colorate -culturi pe mediul Sabouraud -examen la lampa Wood fluorescen variat, CLASIFICARE: I.Dermatofitii: -Trichophyton (piele, pr, unghii), Microsporum (piele, pr) , Epidermophyton (piele, unghii) 1.Epidermofitii -Tinea pedis , Tinea manum -Tinea cruris -Tinea corporis , Tinea faciei 2.Onicomicoze: Tinea unghium 3.Pilomicoze : Tinea capitis -uscate : microsporia , tricofitia , favusul -inflamatorii : kerion celsi , sicozis Tinea barbae II.Keratomicoze: -Pitiriazis versicolor , Eritrasma III.Candidomicoze:-Candida albicans IV.Micoze profunde: -Actinomicoza , Aspergiloza , Sporotricoza, Micetomul cutanat DERMATOFIII Afeciuni produse de un grup de fungi caracterizat prin : Adaptabilitate la variate condiii de mediu, Patogenicitate pentru om i animale, Posibilitatea de a utiliza keratina ca surs de hran, Trichophyton, Epidermophyton, microsporum, Dup gazd : geofili, antropofili, zoofili Aspect clinic:specia, mrimea inoculului, regiunea topografic afectat, statusul imun al gazdei, etc. Tinea corporis (herpes circinat) Dermatofiie a pielii glabre a trunchiului i membrelor, Germeni implicai:T violaceum, T rubrum, T verrucosum, M canis, M gypseum, Incubaia de 1-3 sptmni, CLINIC -lez. inelare, cu centrul palid si periferia activa, eritemato-veziculoasa, usor elevata, bogata in dermatofiti; se extind centrifug; pot conflua in placi cu contur policiclic -lez. atipice, eritemato-scuamoase (tricofitia nefoliculara a gambelor)

1. 2.

Dgn diferential : dermita seboreica, eczema microbiana, pitiriazis rozat Gibert, psoriazis circinat, lichen simplex, eczem numular Tinea cruris (epidermofitia inghinala) sau Eczema marginat Hebra Etiologie : T rubrum, E floccosum, T interdigitale, Fungi zoofili : T mentagrophytes interdigitale, T verrucosum, Contaminarea : autoinoculare / heteroinoculare Clinic : placa rotunda , eritematoasa, usor reliefata , cu marginile supradenivelate, cu delimitare neta , cu tendinta la extindere , simetrica sau asimetrica ; scuamele pot lipsi datorita maceratiei Localizare : regiunea lomboscrala, organele genitale externe, fese, abdomen inferior, evolutie cronica , recidivanta i se poate insoti de manifestari similare in marile plici Dgn diferential: intertrigo candidozic, eritrasma, psoriazis inversat,intertrigo bacterian, eczema atopic, micozis fungoid, dermatita de contact, pemfigus benign Hailey-Hailey. Tinea faciei Dermatofiiile feei, Nu include dermatofiiile zonelor proase ale feei (musta, barb), T mentagrophytes, T rubrum, M audouinii, M canis, T concentricum, Contaminare : hetero sau autoinoculare, Clinic : plci circinate, cu margini supradenivelate, cu sau fr simptome de tip prurit, senzaie de arsur, Diagnostic diferenial : lupus eritematos discoid, erupie polimorf la lumin, dermatit seboreic, psoriazis, dermatit acut de contact. Tinea pedis T rubrum, T interdigitale, E floccosum, Factori favorizani: maceraia spaiului ID, tulburri circulatorii, expunerea direct la fungi (mers descul) -forma dishidrozica veziculoasa: descuamari , fisuri , macerari , eruptie eritematoveziculoasa cu evolutie excentrica , cu placarde multiple , cu contur policiclic; uneori aspect violent cu eruptie buloasa , suprainfectari , edeme localizare: talpi, marginile si spatiile interdigitale, de electie sp IV interdigital agravare in anotimpul cald; se poate asocia cu dishidroza palmara -forma intertriginoasa: epiderm macerat, albicios, cu suprafete rosii, umede si fisuri dureroase cu vezicule dishidrozice la periferie -forma uscata, scuamoasa, hiperkeratozica:pe marginea talpilor, calcaie, roz, acoperite de scuame fine sau hiperkeratozice cu epiderm ingrosat , fisuri dureroase Dgn diferential :eczema dishidrozica microbiana, endogena, de contact, eczema hiperkeratozica , psoriazis plantar, candidoze , eritrasma, infecii bacteriene. Tinea manum -hiperkeratoza difuza a palmelor si degetelor (lez. unilaterale) -placarde de exfoliere semicirculara sau mici placi veziculoase circumscrise Dgn. diferential: eczema keratozica, psoriazis, dermita de contact, inf. bacteriene cronice Tinea unguium pata albicioasa, cenusie sau galbena, rotunda, ovalara sau cu prelungiri liniare, ce incepe la marginea linera a unghiei si se extinde spre baza -unghia isi pierde luciul , devine cafenie sau neagra , ingrosata , crapata , sub lama unghiala depozite cornoase friabile -de obicei degete 1, 5 de la picior ; se asociaza frecv. cu tinea pedis Dgn. diferential: onicomicoza candidozica (asoc. perionixis), eczema a unghiilor (luciu pastrat), psoriazis Pilomicoze: -tinea capitis, tinea barbae -contaminare: direct sau indirect (caciula, pieptene) de la animalul bolnav(caine, pisica): microsporia de la om bolnav: microsporia, tricofitia Firul de pr poate fi parazitat: Ectotrix, sporii sunt dispui n jurul firelor de pr, microsporia, Microsporum, T mentagrophytes, T verrucosum, Endotrix, sporii sunt dispui n interiorulfirelor de pr, tricofiie, T violaceum, T schoenleinii, T tonsurans Tinea barbae Microsporia pielii capului: M audouinii, M canis, M gypseum, -placi mari (3-10cm), scuamoase, rotunde, bine delimitate, discret eritematoase; perii sunt rupti la egala distanta de emergenta (1-3mm), fara luciu , cenusii Ex cu lampa Wood : fluorescen verzuie, afecteaza copiii , se vindeca la pubertate , B:F=4-5:1 parazitare tip ectotrix Dgn. dif: alte pilomicoze , psoriazis , pelada Tricofitia uscata a pielii capului: T violaceum, T tonsurans, T soudanese, -placi alopecice mici (0,5-2cm) , foarte multe, de forme diferite, pe alocuri confluente , cu scuame furfuracee, aderente; -perii albi, rupti la emergenta, rasuciti, inglobati in grosimea scuamelor sau rupti la orificiul extern = puncte negre usor proeminente; -rar forme peladoide sau forme cu placi mari -apare la copii , se vindeca la pubertate; rar forme cronice la adult -poate afecta si pielea glabra- herpes circinat -parazitare tip endotrix Tricofitia cronica a adultului: -puncte negre= peri parazitati rupti la nivelul tegumentului -placute atrofo-cicatriceale albicioase foliculii sunt distrusi -pe pielea glabra: pete rosii violacee confluate in placarde mari, neregulate

-unghiile pot fi afectate secundar -evolutie trenanta la imunodeprimati Favus Favusul (tinea favosa): T schoenleinii, T quinckeanum -parul parazitat in totalitate:filamente miceliene, artrospori, bule de aer -afecteaza copii, poate persista toata viata, vindecarea prin alopecie cicatricial favusul cu godeuri: pete eritematoase, acoperite cu scuame pe care se dezvolta godeuri mici(10-15mm) = formatiuni circulare, uscate, cupuliforme, galbene, aderente, centrate de unul sau mai multe fire de par ;prin confluare dau aspect de cuiburi de randunica; reprezinta colonii de dermatofiti in str. cornos favusul pitiriazic: placarde eritemato-scuamoase ale scalpului (scuame groase, aderente) favusul impetigoid: placarde cu cruste galbene brune , aderente, uscate -perii isi pierd luciul, devin mati, cenusii, friabili (se rup la cativa cm), cu miros respingator -fara tratament apare atrofie cicatriceala -pe pielea glabra- lez. eritemato-scuamoase / mici godeuri tipice -transmitere de la om la om; contact prelungit;pe teren hiporeactiv Dgn. dif: alte pilomicoze, psoriazis Pilomicoze supurate-kerion celsi: -placard tumoral, inflamator, dureros, rotund-ovalar, puternic reliefat, unic, fluctuent la exprimare iese puroi din foliculii perilor afectati -perii se desprind usor si cad -copii -pielea capului; adulti barba, mustata Tratament -4-8 sapt- tricofitii uscate, favus; -6-8 sapt- microsporii uscate; -4-8 luni- onicomicoze; topic / sistemic in functie de nr de unghii afectate -2-4 luni- pilomicoze; topic + sistemic -ex micologic inainte si dupa imidazoli: clotrimazol, econazol, miconazol, ketoconazol, itraconazol triazoli: terconazol alilamine: naftifine, terbinafine, tolnaftat griseofulvina Pitiriazis versicolor Pitiriazis versicolor -pitirosporum ovale -saprofit in zone bogate in glande sebacee -inf cronica, superficiala -fct favorizanti: seboree , hipersudoratie , umiditate , graviditate , hipercorticism , ACO, boli debiliz ante, expunerea la soare , igiena precara -forma colorata: macule de la galben la brun, bine delimitate, acoperite de scuame fine (semnul talasului), pot conflua -forma acromianta: dupa expunere la soare -fluorescenta galben-verzuie la lampa Wood Dgn dif: eczematide, pitiriazis razot Gibert, vitiligo, leucodermii Tratament: sampoane antifungice, agenti antifungici local, lotiuni cu sulf ; in lez extinse antifungice sistemic Eritrasma -Corynebacterium minutissimum-bacterie difteroida -afectiune cronica localizata in marile plici -macule mici, rosii care devin galben-maronii, se extind in placarde mari, cu margini circinate sau policiclice bine delimitate, cu descuamatie discreta ; suprafata e umeda, usor macerabila -fluorescenta rosu-coral la lampa Wood Tratament:- antifungice -Eritromicina topic sau sistemic Candidoze cutaneo-mucoase: -fct favorizanti: DZ, malnutritie, malabsorbtie, gastrite, hipovitaminoze A,B,C , b. Cushing, limfoame, leucemii, imunodepresie, tratament cu Ab sau cortizonice, factori profesionali (umiditate crescut, mediu bogat n glucide) Bucal: depozite cremoase, alb-galbui, bine conturate cu tendinta la confluare; se detaseaza usor lez. rosu aprinsa Comisural: placa eritematoasa mica, cu descuamare superficiala, fisuri, durere, usturime, false membrane, uni/bilateral Cheilita: inflamatorie (buze rosii, edematoase, descuamatie, eroziuni, arsura) hiperplazica Vaginal: leucoree, eroziuni, depozite albicioase, mucoasa inflamata Balano-postita: eritem, depozite albicioase, cremoase,eroziuni dureroase,ulceratii Intertrigo interdigito-plantar / palmar: zona rosie, descuamativa, fisuri, maceratie pruriginoasa Intertrigo inghino-crural: placard eritemato-veziculos, lucios, neinfiltrat, margini dantelate, contur geografic, guleras epidermic periferic; prurit intens Intertrigo axilar si submamar: obezi, igiena precara Perionixis: lez infiltrate, reliefata, dureroase exacerbate la contactul cu apa sau aspect supurat, de panaritiu cu eliminarea unui puroi gros, cremos Onixis: unghiile cu striuri transversale, mate, cenusii, friabile; debut la baza unghiei Foliculite:la imunodeprimati Abcese: metastaze inf ale unor focare viscerale; imunodeprimati Candidoze cutanate generalizate: eritrodermia candidozica; debut cu intertrigo fesier, aspect scuamos sau exudativ Candidoze cutaneo-mucoase cronice Tratament: antiseptice locale, coloranti, imidazoli, amphotericina B , fluorocytosina

TUBERCULOZE CUTANATE Prof. Dr. Calin Giurcaneanu CLINICA DERMATOLOGIE SPITALUL CLINIC UNIVERSITAR DE URGENTA ELIAS

GENUL MYCOBACTERIUM Organisme obligat aerobe care cresc foarte incet si au cantitati mari de lipide in peretele celular rezistente la acizi, baze, alcooli 1/3 din populatia lumii pare a fi infectata Bacilii sunt acid-alcoolo-rezistenti, slab Gram +, nesporulati Se identifica prin coloratii speciale (Ziehl-Neelsen) TIPURI DE MYCOBACTERII Mycobacterium tuberculosis tuberculoza Mycobacterium bovis tuberculoza, foarte rara la om Mycobacterium leprae lepra Mycobacterium ulcerans ulcer Buruli M. avium intracellulare infectii multiple in HIV/SIDA Mycobacterium marinum granulom de piscina Alte Mycobacterii atipice infectii variate inclusiv ale pielii CLASIFICAREA MYCOBACTERIILOR I. Mycobacterii care cresc incet patogeni umani obligatorii Mt, M bovis, M leprae, BCG, M africanum patogeni facultativ umani M kansaii, M manuum, M simiae, M scrofulaceum, M szulgai, M gordonae, M avium intracellulare, M haemophilum, M ulcerans, M xeropi nepatogeni M. flavescens, M terrae complex, M triviale, M gastri II. Mycobacterii care cresc repede patogeni umani facultativi M. fortuitum, M chelonae, M abscessus nepatogeni M smegmatis, M phlei, M vaccae, altele In SUA M. avium intracellulare cauza cea mai comuna de infectii bacteriene diseminate la pacientii cu SIDA ( circa 20-40% din cazuri) Incidenta tuberculozei la cei cu SIDA este de circa 500 ori mai mare decat in populatia generala Cresterea infectiilor mycobacteriene pulmonare, bacteriemice sau diseminate nu este paralela cu cresterea infectiei cutanate Boala cutanata este cauzata cel mai frecvent de M manuum, M scrofulaceum, M haemophilum, M gordonae si cele care cresc rapid TUBERCULOZA CUTANATA - este produsa de M tuberculosis, M bovis si uneori BCG (susa neatenuata de M bovis) - exista numeroase manifestari cutanate bazate pe morfologie, mod de infectie, status imunologic al gazdei etc. CLASIFICARE: infectie exogena raspandire endogena conditii cauzate de BCG tuberculide EPIDEMIOLOGIE SI INCIDENTA circa 5-10% din infectiile cu Mt sau M leprae, conduc la boala din pacienti sunt intre 15-50 ani in Europa si America de Nord incidenta TBC cutanata a scazut in paralel cu scaderea incidentei TBC pulmonar in tarile subdezvoltate cresterea TBC cutanata in paralel cu cea pulmonara formele cele mai frecvente de TBC cutanata sunt lupusul tuberculos si scrofuloderma copii si adulti imunocompromisi/ SIDA frecvent tuberculoza miliara generalizata, tuberculoza de inoculare EPIDEMIOLOGIE SI INCIDENTA Infectia HIV/SIDA este factorul major de risc in resuscitarea tuberculozei - riscul de TBC creste de 10 ori la cei HIV pozitivi Tratamentul cu agenti imunosupresivi, mai ales dupa transplant de organ solid, creste riscul de reactivare a TBC - in prezent au aparut suse de Mt rezistente la droguri mai ales in spitale, edificii de homeless, inchisori mortalitate mare mai ales intre imunosupresati dar si intre cei sanatosi ETIOLOGIE SI PATOGENEZA Mt, Mb, si in anumite conditii BCG atenuat, produc toate formele de TBC cutanata Incidenta TBC este 60-100/100000 loc. Incidenta TBC cutanata este de numai 1/100000 loc. Mycobacteriile se multiplica intracelular, initial fiind gasite in tesuturi in cantitati mari ETIOLOGIE SI PATOGENEZA La om, M tuberculosis si M bovis produc manifestari cutanate identice in >50 % din cazurile de lupus vulgar, bacteria are o virulenta foarte scazuta (la fel ca BCG atenuat) in multe forme de TBC cutanat nr de bacterii din leziuni este f. mic (greu de gasit in sectiuni histologice) in sancrul primar sau TBC miliara acuta poate fi demonstrat un nr mare de bacterii M. tuberculosis poate deveni dormant in tes gazda determinand rezistenta la droguri/latenta si reactivare a bolii ETIOLOGIE SI PATOGENEZA Susceptibilitatea la infectiile tuberculoase difera intre populatii si indivizi in functie de: Factori genetici Varsta Statusul de sanatate Tipul somatic Factori de mediu Populatiile care sunt in contact cu tuberculoza de mai multe generatii sunt mai putin susceptibile la aceasta boala decat cele care au venit in contact cu M mai recent ETIOLOGIE SI PATOGENEZA INVAZIE GAZDA ETIOLOGIE SI PATOGENEZA

In 90% din cazurile de infectie TBC cutanata, caile aeriene constituie locul initial al infectiei (via droplets) Leziune pulmonara primara, de regula subpleurala Granulom (tubercul) = focar Ghon Complex primar = leziune locala + ggl limfatici regionali - la cei mai multi pacienti boala poate fi oprita in acest stadiu Calcificare RUTA INFECTIEI EXOGENA sancru tuberculos sau TBC verucoasa depinde de statusul imunologic al gazdei Lupusul vulgar la locul de inoculare a vaccinului BCG inoculare exogena cu BCG atenuat ENDOGENA prin extensia din aproape in aproape a unui proces subiacent (scrofuloderma), pe cale limfatica (lupus vulgar) sau prin diseminare hematogena (TBC miliara acuta a pielii sau lupus vulgar) AUTOINOCULARE INVESTIGATII R la tuberculina (fenomenul Koch) apare ca urmare a hipersensibilitatii de tip intarziat mediata de LT; sensibilizarea este indusa de mycobacterii in timpul infectiei primare Se utilizeaza PPD (Purified Protein Derivative) atinge max la 48h (eritem + induratie 9 mm) Sensibilitatea la tuberculina apare (95%) la 2 10 sapt dupa infectie si persista toata viata In TBC pulmonara sensibilitate cutanata crescuta = prognostic favorabil In TBC cutanata sensibilitatea si imunitatea nu merg in paralel (sensibilitatea crescuta poate chiar antagoniza protectia) DIAGNOSTIC EXAMEN HISTOPATOLOGIC Hallmark = TUBERCUL histiocite epitelioide, celule gigante tip Langhans, coroana de limfomonocite si necroza de cazeificare centrala - nu este patognomonic Identificare coloratii speciale (Ziehl-Neelsen, fluorochrome), Ac policlonali antiBCG Forme anergice coloratie intens pozitiva Granuloame si forme alergice PCR Tuberculide nu sunt prezente microorganisme (PCR identifica uneori ARN) PCR distinge TBC multibacilara de infectii cu M atipice Cultura metoda cea mai sigura DIAGNOSTIC Identificare directa sputa, lichid gastric, sectiuni tisulare Culturi tisulare (4 6 sapt) Inoculare la animale Radiografii, CT, RMN TIPURI CUTANATE DE TBC CLINIC I ANERGIC prima expunere Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Def: infectie primara a pielii prin sol. continuitate, inoculare externa, la persoana nesensibilizata - asociaza limfadenopatie regionala Incidenta foarte rara (in general), la copii, adolescenti, adulti tineri - oriunde mai frecvent fata, maini, extr. inf. - 1/3 apar pe mucoase conjunctiva + muc. orala CLINIC I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Etiopatogenie: Fara expunere anterioara In urma contactului (din exterior) cu M tuberculosis - prin sol. continuitate (bacteria nu penetreaza prin pielea intacta) - rar la indivizi sanatosi dupa contact sexual cu persoane cu inf. genito-urinara - leziuni orale prin M bovis din lapte nepasteurizat (dupa traumatisme mucoase sau extractii dentare) CLINIC I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Clinic: Leziunea cutanata apare la 2 4 sapt dupa inoculare raspandire la ggl. limfatici regionali Cresterea imunitatii localizarea procesului in regiunea implicata Leziune initial multibacilara paucibacilara CLINIC I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Clinic: Initial papula mica ce va ulcera, fara tendinta de vindecare ulceratie nedureroasa, nesemnificativa sau > 5cm - baza granulara/hemoragica cu abcese miliare sau acoperite de tesut necrotic - apar cicatrici inoculate cu BK care pot evolua spre ulcere granulomatoase CLINIC I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos

Clinic: 3 8 sapt dupa infectie limfadenopatie regionala (poate fi singurul semn) Dupa sapt/luni abcese reci care pot perfora pielea si conduc la sinusuri Ocazional evolutie acuta (febra, durere, edem inflamator) simuleaza infectie piogenica CLINIC I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Se descriu 2 variante: TBC cervicala primara copii care beau lapte infectat cu M bovis pot prezenta infectie tonsilara primara cu implicare secundara a ggl (de obicei unilaterala) si a m. SCM; - limfadenopatia masiva cu eritem, edem, sinusuri care dreneaza si cicatrici tipice care seamana cu scrofuloderma TBC de circumcizie daca cel care practica circumcizia are TBC risc de infectare a cicatricii (f. rar) CLINIC I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Diagnostic: Orice ulcer fara tendinta de vindecare si limfadenopatie regionala unilaterala la copil suspiciune BK Identificare BK - in leziunile incipiente mai frecvent decat in leziunile vechi Cultura + PPD initial - apoi + Diagnostic diferential: complex primar sifilis, tularemie, b. zgarieturii de pisica, sporotricoza, micobacterioze, scrofuloderma CLINIC I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Evolutie: Fara tratament pana la 1 an cicatrici, lupus pe sancru cicatrizat, calcificare ggl. limfatici (>50%) De regula evolutie favorabila (vindecare in sapt) Pot sa apara reactivare sau raspandire hematogena (TBC organe oase si articulatii) Poate progresa la TBC miliara acuta care poate fi fatala Eritem nodos 10% cazuri CLINIC I ANERGIC prima expunere 2. TBC cutanata miliara diseminata Def: forma hematogena f. rara (copii mici, anergici), asociata cu miliarie TBC Etiopatogenie: Puncte de pornire frecvent meningeene/pulmonare Raspandire hematogena implica multe organe (uneori pielea e afectata dramatic) Rujeola si HIV (imunosupresie) favorizeaza boala CLINIC I ANERGIC prima expunere 2. TBC cutanata miliara diseminata Clinic: Macule si papule rosii, brune, aparute brusc, hemoragice sau ulcerative; uneori vezicule ombilicate/necroza centrala cu crusta oriunde frecvent trunchi Posibila implicare a mucoaselor CLINIC I ANERGIC prima expunere 2. TBC cutanata miliara diseminata Examen histopatologic: Initial - necroza, infiltrat inflamator nespecific, vasculita Mycobacterii in vase si perivascular Tardiv limfocite perivasculare, tuberculi Diagnostic diferential: Histiocitoza cu cL, pseudolimfom, limfom malign, leucemie, infectie TORCH, sifilis II, PLEVA, b. Abt-Letterer-Siwe, exantem, droguri Tratament: Polichimioterapie TBC CLINIC I ANERGIC prima expunere 3. TBC cutis orificialis Def: forma rara de TBC a mucoaselor si pielii periorificiale, datorita autoinocularii M de la o TBC progresiva de organ intern (pacient anergic, cu TBC fulminanta pulm., GI, GU) Etiopatogenie: batrani cu boli active pulm. sau GI, leziunile apar pe mucoase sau pielea inconjuratoare, de regula dupa traumatisme CLINIC I ANERGIC prima expunere 3. TBC cutis orificialis Clinic: De electie, cavitate orofaringiana, laringe, buze, palat dur, limba TBC intestinala leziuni perianale TBC genito-urinara lez. vulvare Nodul mic, galbui, rosiatic -> ramolire -> cazeum ->ulceratie cu leziuni miliare in periferie (durere mare, leziuni foarte contagioase) Baza acoperita de pseudomembrane, multipli tuberculi galbui care sangereaza usor; mucoasa inconj. Inflamata, edematiata CLINIC I ANERGIC prima expunere 3. TBC cutis orificialis

Examen histopatologic: Infiltrat nepecific si necroza cu BK prezent Tuberculi cu cazeificare in dermul profund Diagnostic: Ulcere dureroase in cavitatea bucala la cei cu TBC pulmonar Cantitati mari de BK la examenul direct si in culturi Diagnostic diferential: sifilis III, ulcere virale, afte, carcinoame Evolutie: prognostic nefavorabil Tratament: PCT + tratament local (sol. apoasa de ac. lactic 2%), anestezice topice CLINIC I ANERGIC prima expunere 4. Tuberculosis fungosa serpiginosa Def: forma extrem de rara de TBC de inoculare la batrani cu anergie Etiopatogenie: autoinoculare de la oase sau muschi, rar inoculare exogena Clinic: leziuni papilomatoase fara cheratinizare -> ulceratie cu traiecte sinuoase, fistule, necroze cazeoase -> secretie seroasa/purulenta -> forma vegetanta cu vindecare centrala prin cicatrice localizare pe antebrate si fata dorsala maini CLINIC I ANERGIC prima expunere 4. Tuberculosis fungosa serpiginosa Examen histopatologic: granuloame tuberculoide; numerosi BK; IDR Evolutie: inoculare de la os ->ev. nefav.; de la plamani -> trat. Eficient Diagnostic diferential: TBC verucos, p. vegetanta, carcinom spino, iodide si bromide, blastomicoza Tratament: sistemic (PCT), topic (excizie chirurgicala) CLINIC I ANERGIC prima expunere 5. Abcese TBC metastatice Def: determinate de raspandirea hematogena a bact. de la un focar primar intr-o perioada de rezistenta scazuta -> lez. cutanate si subcutanate unice sau multiple; ocazional sindr. de tunel carpian; forma multibacilara Clinic: abcese subcutanate neinflamatorii si fluctuente unice/multiple pe trunchi, extremitati, cap ulceratii si fistule Apar in TBC progresiva de organ sau TBC miliara, IDR -/scazut CLINIC I ANERGIC prima expunere 5. Abcese TBC metastatice Examen histopatologic: necroza masiva cu abcese, numerosi BK Diagnostic: ex. HP + cultura Diagnostic diferential: paniculita, infectii fungice profunde, goma sifilitica, hidradenita supurativa CLINIC II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica) 1. TBC verucoasa Def: inoculare exogena la un pacient cu imunitate intacta, care a avut un complex primar vindecat (sensibilizat), TBC de inoculare postprimara Etiopatogenie: la persoane cu imunitate relativ buna, IDR +, b. paucibacilara; copiii se pot contamina din pamant infectat CLINIC II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica) 1. TBC verucoasa Clinic: Localizare de electie: fata dorsala maini, degete, extrem. inf (copii) Debut: lez. asimptomatice; apoi, papule sau papulopustule mici cu halou inflamator purpuriu Lez. devin hiperkeratozice -> expansiune periferica -> placi verucoase cu margine neregulata si suprafata cornoasa, papilomatoasa, inconjurata de eritem Poate sa apara vindecare centrala cu cicatrice atrofica -> lez. Inelare serpiginoase si veruciforme Ggl. Limfatici rar afectati (secundar inf. bacteriene) Diascopie negativa CLINIC II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica) 1. TBC verucoasa Prognostic: bun (status imun bun); lez. netratate ->lez. cronice (infectii piogene secundare, limfangita, limfadenita, cicatrici atrofice) Diagnostic diferential: Lez. precoce veruci, keratoze Granulom de piscina (M marinum) sporotricoza, nocardioza, chromomicoza, fungi profunzi Lupus vulgar hiperkeratozic piodermita vegetanta cronica LP hipertrofic sifilis III Halogenodermii Blastomicoza Keratoacantom, SCC

Tratament: PCT + local CLINIC II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica) 2. Lupus vulgar Def: forma cronica si progresiva de TBC cut., care apare la persoane cu imunitate moderata si grad inalt de sensibilitate la tuberculina; forma postprimara puternic distructiva Etiopatogenie: forma cutanata postprimara sau de reactivare asociata de regula cu boala pulmonara (50% prezinta implicarea altui organ) Transmitere endogena (limfatic, hematoge, contiguitate) Reactivare focar vechi Rar transmitere exogena (inoculare exogena, vaccinare BCG) factori importanti: imunitate generala si locala, zone distale cu circulatie deficitara si temp. scazuta; pe cicatrici pot sa apara carcinoame CLINIC II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica) 2. Lupus vulgar Clinic: obisnuit leziuni solitare sau multiple ce apar simultan Uneori, lupus vulgar postexantematic -> diseminare hematogena a Mt dupa o infectie (rujeola) Nodul lupic lez. rosie-bruna, 3 - 4 mm, moale, cu suprafata neteda sau acoperita de scuame; extindere lenta periferica -> leziune girata sau discoida asimptomatic Diascopie aspect de jeleu de mere Test de penetrare in centrul leziunii picatura de sange la retragere Progresie: noduli -> placi -> extensie periferica -> ridicare de la suprafata tegumentului -> involutie/expansiune (atrofie centrala si tuberculi de recidiva) -> aspect girat LUPUS VULGAR FORME CLINICE Spot lupic LV plan LV exfoliativ LV hipertrofic-verucos LV tumidus (hipertrofic) LV ulceros si mutilant LV vegetant LV mutilans LV mucos Lupus postexantematicus CLINIC II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica) 2. Lupus vulgar Examen histopatologic: Hallmark: granulom tuberculos cu cazeificare; nr. mic BK, subtiere epiderm, atrofie cu acantoza si hiperkeratoza/hiperplazie pseudoepiteliomatoasa Diagnostic: cultura, inoculare animal, PCR Diagnostic diferential: rozacee, dermatita periorala, sarcoidoza, sifilis III, LE Evolutie: Nu este contagios, dar netratat are evolutie lunga (luni, ani decade) Tratat vindecare in cateva luni Este considerat fenomen local, fara probleme sistemice severe Boala este progresiva -> afectare functionala importanta, desfigurare, reducerea mobilitatii articulare, cicatrici, ectropion, microstomie Cea mai serioasa complicatie: carcinom (spino > bazo) Tratament: sistemic (HIN, PCT) + alte masuri (chirurgical, Ab, fototerapie) CLINIC II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica) 3. Scrofuloderma (tuberculosis cutis coliquativa) Def: TBC subcutanata cronica ce conduce la abcese reci cu traiecte sinuoase ce dreneaza la piele; IDR + Etiopatogenie: Apare prin contiguitate de la un proces TBC subiacent (limfadenita, TBC oase si articulatii sau epididimita TBC), dupa punctie lombara (meningita TBC), prin scaderea imunitatii -> raspandire hematogena Toate varstele frecvent copii, adolescenti, batrani CLINIC II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica) 3. Scrofuloderma (tuberculosis cutis coliquativa) Clinic: Localizari comune: laterocervical, submandibular, supraclavicular, parotidian, inghinal, limba, falange, articulatii, stern, coaste etc. Debut: nodul subcutanat ferm, bine delimitat, mobil, aderent la piele -> fluctuenta -> ulceratie -> cicatrici vicioase Descarcare galbena sau branzoasa, bogata in bacili CLINIC II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica) 3. Scrofuloderma (tuberculosis cutis coliquativa) Examen histopatologic: necroza masiva si abces central, periferie cu granuloame tuberculoase, rar BK +

Diagnostic: culturi si inoculari la animale Diagnostic diferential: Cruditate in stare initiala (fibrom, lipom, chist) Fluctuenta (abces, celulita) Ulceratie (goma sifilitica) LGV, actinomicoza, sporotricoza, acnee conglobata Prognostic: usor de tratat, evolutie foarte lenta (ani pana la cicatrizare totala) Tratament: PCT > 9 luni, debridare chirurgicala atentie la batrani implicarea altor organe CLINIC III PACIENT HIPERERGIC 1. Lichen scrofulosorum (Hebra, 1860) Def: eruptie lichenoida cu papule mici, ce apare la copii si adolescenti, cu complex primar TBC sau TBC organica secundara raspandire hematogena a Ag de Mt la un individ puternic sensibil la Mt; se asociaza cu TBC cronica ganglionara si osoasa; rar pleurezie; apare dupa vaccinare BCG sau in asociere cu M avium intracellulare Clinic: parti laterale trunchi, eruptie asimptomatica initial papula mica acuminata, cu varf keratozic foliculara/perifoliculara, culoare variabila (piele, galben, rosu-brun); uneori pustula in varf se grupeaza in leziuni discoide simetrice persista luni, uneori involutie spontana (terapie anti-TBC -> vindecare in saptamani) CLINIC III PACIENT HIPERERGIC 1. Lichen scrofulosorum (Hebra, 1860) Examen histopatologic: structuri tuberculoide mici, localizate mai ales perifolicular sau in jurul glandelor ecrine + infiltrat inflamator nespecific nu se vad mycobacterii Diagnostic diferential: alte ide, lichen sifilitic (lues III), lichen tricofitic, LP folicular, lichen nitidus, pitiriazis rubra pilaris Prognostic bun, retragere de la sine Tratament: nu este necesar intotdeauna topic lotiuni zincate, glucocorticoizi trat. tuberculostatic + prednison CLINIC III PACIENT HIPERERGIC 2. Tuberculide papulo-necrotice Def: eruptie simetrica, recidivanta, mai ales la extremitati, in buchete de papule necrotico-hemoragice, mai ales in regiuni slab vascularizate reactie alergica de tip vasculitic la material BK Etiopatogenie: bacteria nu poate fi evidentiata in lez., IDR intens + asociere frecventa cu TBC pulmonara/extrapulmonara raspuns prompt la tuberculostatice CLINIC III. PACIENT HIPERERGIC 2. Tuberculide papulo-necrotice Clinic: zone de extensie extremitati (coate, genunchi, fata dorsala maini, picioare), parte inf. trunchi, fese eruptie activa iarna, cu ameliorare vara, nepruriginoasa, nedureroasa leziuni generalizate, simetrice, ocazional grupate papule rosii-brune (2-5mm) cu depresie centrala si crusta aderenta leziunile adanci cresc in dimensiuni pana la 1 cm, cu aspetc livid = tuberculide ulceroase involutie spontana cu cicatrici varioliforme forme clinice: acnitis, foliclis asociere ocazionala cu eritem indurat, tranzitie spre LV CLINIC III. PACIENT HIPERERGIC 2. Tuberculide papulo-necrotice Examen histopatologic: vasculita limfocitara asemanatoare cu PLEVA necroza a dermului superior extinsa si in epiderm tes inflamator perilezional nespecific sau tuberculoid implicarea vaselor = trasatura cardinala Evolutie cronica, cu buchete cu leziuni noi si cicatrici progresive Diagnostic pozitiv ex. histopatologic Diagnostic diferential PLEVA, urticarie papuloasa, acnee necrotica, sifilis II, prurigo, vasculita leucocitoclazica Tratament sistemic (chimioterapie+glucocorticoizi), topic (caldura locala, vasodilatatoare, glucocorticoizi) CLINIC III. PACIENT HIPERERGIC 2. Eritem indurat Bazin Def: boala cronica, cu noduli inflamatori adanci -> ulceratie femei, membre inferioare, iarna si primavara precoce paniculita + tuberculida Etiopatogenie: TBC activa (rar), test la tuberculina nespecific, PCR-ADN nu este f clar Clinic: nodozitati subcutanate cu activare iarna si reducere vara

se maresc, adera la piele, culoare rosu-violacee -> ulceratie/fistulizare asocieri: picioare reci, acrocianoza, cutis marmorata, hiperhidroza palmo-plantara, pernioza foliculara CLINIC III. PACIENT HIPERERGIC 2. Eritem indurat Bazin Examen histopatologic: infiltrat granulomatos perivascular (plex profund) paniculita lobulara Evolutie: cronica, ani, ulceratii persistente si cicatrici Diagnostic pozitiv: anamneza BK, ex. histopatologic, IDR +++, raspuns terapeutic asociere cu alte organe afectate, LV, tuberculide papulo-necrotice Diagnostic diferential: eritem nodos, lipomatoza granulomatoasa Rothman-Makai, vasculita nodulara Montgomery, noduli in PAN, gome, pernioza Tratament: PCT, vasodilatatoare

Semiologia cutanat Consultul dermatologic Consultul dermatologic Anamneza: Istoric Debutul leziunilor Evoluia -erupiei -leziunilor individuale Factori de agravare/ameliorare ( exogeni/endogeni) Simptome asociate (prurit/ durere/ arsur/ hipoestezii /parestezii) Simptome generale Antecedente heredo-colaterale/ fiziologice/ patologice Alergii/intolerane Medicaie cronic : medicamente Suplimente alimentare Produse cosmetice Terapii alternative Condiii de via i munc: factori toxici/alergeni profesionali, contact cu animale, fotoexpunere, hobby-uri, cltorii Examenul obiectiv cutanat Leziuni cutanate: unice/multiple (erupie) Tip de leziuni Morfologie: culoare, margini, dimensiuni, suprafa Dispoziie Localizare Fanere i mucoase Leziuni cutanate elementare Macula Papula Placa Vezicula Pustula Bula Nodulul Chistul Scuama Crusta Eroziunea Ulceratia Excoriaia Cicatricea Atrofia Manevre diagnostice Examinare cu lupa Vitropresiune Examinarea la lampa Wood Semnul Auspitz Semnul petei de spermanet Semnul Nikolsky Diagnostic paraclinic Micologic/bacteriologic/parazitologic Fotografie cutanat Dermatoscopie Echografie cutanat Diagnostic citologic Diagnostic histo-patologic Imunofluorescena direct Imunofluorescena indirect Tehnici de biologie molecular: Westernblot, PCR Teste alergice: prick test, test epicutan, IDR Infecii Cutanate Bacteriene Flora bacterian cutanat Flor rezident: microorganisme saprofite, (condiionat patogene); cca 10 12 Bacterii: Stafilococi coagulazo-negativi ( S.epidermidis) Micrococi, peptococi anaerobi Corynebacterii, bacterii Gram- aerobe (Acinetobacter sp.) Propionibacterium acnes (anaerobi) Levuri: Pityrosposrum orbiculare Acarieni: Demodex spp.

Flor tranzitorie: variat, inclusiv micoorganisme patogene Patogeneza infeciilor cutanate Virulena bacteriilor (aderen, rezistena la fagocitoz, producia de endo-/ exotoxine Starea barierei cutanate (integritate, hidratare, pH acid, flor rezident) Imunitatea cutanat (celular i umoral) Infecii cutanate Piodermite Infecii cutanate bacteriene secundare Manifestri cutante determinate de toxine bacteriene Infecii sistemice cu manifestri cutanate Infecii cutanate determinate de flora rezident Piodermite Infecii bacteriene cutanate cauzate de microorganisme piogene Stafilococul auriu Streptococi -hemolitici Bacterii Gram Impetigo Infecie cutanat superificial Impetigo veziculos : Streptococcus pyogenes Impetigo bulos: Staphylococcus aureus Frecvent la copii Favorizat de microtraume, igien precar, umiditate Clinic: vezicule, bule pe fond eritematos, cruste melicerice, aspect circinat Diagnostic diferenial: Impetigo veziculos: herpes simplex, candida, varicela, eczema, intepaturi de insecte Impetigo bulos: arsuri, intepaturi de insecta, boli buloase autoimune, sindrom Stevens-Johnson Ectima Ulceraie de cauz infecioas ( Streptococcus pyogenes, rar Staphylococcus aureus) Favorizat de mediu umed, igien precar, insuficiena venoas, carene nutriionale Clinic: ulceraie tanat, rotund-ovalar, cu halou inflamator, acoperit de cruste glbui-cenuii, +/- limfangit Diagnostic diferenial: ulcer venos/arterial, vasculit necrotizant, ulceraie posttraumatic, Complicaii: cronicizare, cicatrice, erizipel, GN poststreptococic Erizipel Infectie acuta bacterian a dermului si hipodermului superficial 80% Streptococ hemolitic de grup A, Rar stafilococ auriu, Gram -, germeni anaerobi Poarta de intrare: eroziuni, ragade, tinea pedis Factori favorizani: staz venoas/limfatic, obezitate, imunosupresie, igien precar Clinic: placard inflamator, net delimitat ( burelet marginal), asociat cu trenee de limfangit i manifestri sistemice ( febr, frison, leucocitoz, VSH) Forme veziculoase, buloase, hemoragice Diagnostic diferenial: tromboza venoas, dermatit acut, nepturi de insect, angioedem Complicaii: ulcerare, diseminare septic, GN poststreptococic, recidive Celulita Infecie bacterian cutanat, acut, profund Etiologie: stafilococ auriu, streptococ hemolitic, GramClinic: placard inflamator, difuz delimitat, cu tendin la abcedare, asociat cu limfangit/limfadenopatie i manifestri generale( febr, frison, leucocitoz, VSH ) Diagnostic diferenial: erizipel, dermatit acut, tromboflebit Complicaii: abcedare, fistulizare, diseminare septic Fasceita microbian necrozant (gangrena streptococic) Infecie cutanat profund, necrozant Streptococ grup A +/- anaerobi, Clinic: placard inflamator, evolueaz cu bule, necroz profund, escare Diagnostic diferenial: gangren gazoas (Clostridium), gangrene determinate de germeni GramFoliculita Infecie a folicului pilos Foliculit superficial: infecie la nivelul ostiumului folicular Stafilococ auriu; GramFactori favorizani: igien precar, iritaie, ocluzie, cldur, imunosupresie Clinic: pustule foliculare, pe fond eritematos Foliculit profund: sicosis stafilococic Diagnostic diferenial: pustuloze nebacteriene, dermatoze acneiforme, foliculit fungic Furunculul Infecie bacterian acut a poriunii profunde a foliculului pilos i a dermului perifolicular Stafilococ auriu Factori favorizani: imunosupresie, igien precar, ocluzie Clinic: nodul inflamator folicular, cu tendin la abcedare i evacuare spontan, asociat cu limfangit/limfadenopatie, i manifestri generale( febr, frison, stare general alterat) Furuncul malign al feei Furuncul antracoid Complicaii: abcedare, diseminare septic, tromboz septic a sinusului cavernos Panariiu Inflamaie periunghial de cauz infecioas

Acut: stafilococ auriu, GramCronic: flor complex, Gram-, Candida Clinic: tumefacie i eritem periunghial, durere pulsatil, eventual abcedare Complicaii: abcedare, periostit, osteomielit, distrofie unghial Hidrosadenita supurativ Inflamaie cronic, recurent, cu tendin la abcedare a glandelor apocrine Etiologie controversat ( sindrom de ocluzie folicular, predispoziie genetic, colonizare primar/secundar cu stafilococ auriu, Gram Clinic: noduli inflamatori, abcese, fistule n regiunea axilar ( posibil i inghinal, perianal) Diagnostic diferenial: furuncul, scrofuloz, actinomicoz, limfogranulomatoza venerian Complicaii: recidive, cronicizare, fistule, fibroz, retracii Piodermite secundare Impetiginizare ( Stafilococ, streptococ) Foliculita GramInfecia cu bacterii Gram- a piciorului Manifestri cutanate induse de toxine bacteriene Sindromul pielii oprite ( scalded skin syndrome) Necroliz epidermic superficial Stafilococ auriu: toxine exfoliative Nou-nscui i sugari, rar aduli imunodeprimai Clinic: eritem scarlatiniform in contextul unei infecii stafilococice, cutanate/extracutanate, bule i decolare epidermic; stare general alterat Diagnostic diferenial: impetigo, boli buloase autoimune, sd. Lyell postmedicamentos Complicaii: suprainfecie, septicemie, dezechilibru hidro-electrolitic Scarlatina Boal infecioas cauzat de streptococi -hemolitici ce produc exotoxina eritrogen Clinic: Angin, febr, stare general alterat, ASLO Exantem micro-papulo-eritematos, predominant in pliuri, striuri purpurice in pliuri, eritem al feei; vindecare cu descuamare n lambouri Enantem Complicaii: otit, RAA Sindromul ocului toxic Stafilococ auriu ( Toxic-shock-syndrome toxin 1 TSST-1) Poart de intrare: vaginal Clinic: alterarea strii generale, febr, hipotensiune, mialgii,vrsturi, exantem maculo-eritematos, colaps circulator Mortalitate 3-5% Diagnostic diferenial: oc septic Zoonoze Erizipeloid Erysipelothrix rhusiopatiae Contaminare prin contactul cu carnea de pete, porc, pasre, crustacee, prin intermediul unor microleziuni cutanate Clinic: incubaie 2-5 zile Placard inflamator, eritematos-violaceu, cu margine circinat, afectnd de obicei minile, degetele. Evoluie centrifug, de obicei fr semne generale Diagnostic diferenial: erizipel, eritem cronic migrator Antrax Infecie cutanat determinat de Bacillus anthracis (bacil Gram+, sporulat) Contaminare prin contactul cu carnea/laptelor animalelor infectate (boal profesional) Clinic: incubaie 2-3 zile Pustul hemoragic cu halou eritematos, ulterior placard infiltrat cu crust necrotic central Complicaii: septicemie ( letal) Boal cu declarare obligatorie i izolare Tratament: Penicilin doze mari NU chirurgie Infecia cu Borrelia burgdorferi (boala Lyme) Infecie sistemic determinat de spirocheta Borellia burgdorferi Vector: cpue spp. Ixodes ricinus Clinic: manifestri cutanate: Precoce (1-8 sptmni): Eritem cronic migrator Limfadenosis cutis benigna Tardiv (>1 an) Acrodermatita cronic atrofiant (Herxheimer) Manifestri sistemice : precoce: stare general alterat, febr artralgii Meningo-polinevrite, mono-oligoartrit, cardit Tardiv: polinevrit, encefalomielit progresiv, poliartrit cronic Diagnostic: serologic Infecii cutanate bacteriene cauzate de flora rezident Eritrasma ( Corynebacterium minutissimus) Trichobacteriosis palmellina (Corynebacterium spp.) Keratoma sulcatum ( Gram-) Diagnosticul infeciilor bacteriene cutanate Clinic Epidemiologic (surs de contaminare, teren, factori favorizani) Microbiologic: ex.direct (Gram) culturi antibiogram Investigaii paraclinice: De autentificare: HLG, VSH, ASLO Pentru diagnostic de focar infecios, complicaii, factori favorizani de teren

Principii de tratament n infeciile bacteriene cutanate Tratament local: n infecii superficiale Toaleta i dezinfectarea leziunilor cu soluii antiseptice /bi antiseptice (cloramin, permanganat de potasiu) Badijonri cu antiseptice (colorani, clorhexidin, alcool etilic, alcool iodat) Comprese umede pe leziunile intens exudative Antibiotice topice (neomicin, polimixin, acid fusidic) Pansament steril Tratament sistemic : infecii profunde, extinse, sau produse de germeni agresivi, pe fond tarat Antibiotice sistemic Conform examenului microbiologic i antibiogramei Antibiotice de elecie: Infecii streptococice: penicilina Infecii stafilococice: peniciline rezistente la -lactamaz, combinaii (Augmentin, Unasyn), cefalosporine, quinolone, macrolide Infecii mixte: cefalosporine+aminoglicozide Chirurgical (evacuare colecii purulente) Tratamentul factorilor favorizani Igien corporal Reducerea greutii Evitarea mbrcminii ocluzive, din materiale sintetice Tratarea precoce a posibilelor pori de intrare Tratarea eventualelor boli de fond Epizoonoze Scabia Ectoparazitoz cutanat produs de Sarcoptes scabiae Epidemiologie: contaminare prin contact direct/ haine/ lenjerie (24h-36h) Clinic: incubaie 3 sptmni-1 lun Leziuni specifice: vezicula perlat, anul acarian Leziuni nespecifice: prurigo, leziuni eczematiforme, plci urticariene Prurit predominant nocturn Forme clinice: Normo-ergic Hiperergic ( scabia nodular) Hipoergice ( scabia crustoas, norvegian) Diagnostic Tratamentul scabiei Lindan 1% Benzoat de benzil 25-30% Crotamiton 10% Permetrina 5% Sulf pp. 10% Ivermectin (oral) Deparazitare Epidemiologie: transmitere prin contact direct/cu obiecte/lenjerie Igien precar Supravieuire n afara gazdei: 10 zile (Ou: 1 lun) Clinic: arii pruriginoase, cu excoriaii, prurigo, impetiginzare, lichenificri, hiperpigmentri Diagnostic: clinic, epidemiologic, parazitologic Tratament Lindan 1% Crotamiton 10% Permetrina 5% Malathion 0,5%-1% Sol. acid acetic diluat Deparazitare Boli ale esutului conjunctiv (Klinge 1933) Colagenoze (Klemperer 1950) Boli inflamatorii multisistemice, cu manifestri clinice polimorfe, caracterizate de producerea de autoanticorpi circulani (anticorpi antinucleari) Boli grupate pe baza unor similariti clinice, histopatologice i imunologice Autoimunitate: Activitate anormal a clonelor autoreactive de limfocite Demascarea unor autoantigene Predispoziie genetic ( HLA DR2,3,HLAB8 etc.): gene care regleaza activarea i funcia limfocitelor, molecule implicate n eliminarea antigenelor Factori de mediu: Infecii (mimetism molecular, co-stimulare nespecific, complexe cu proteine self, demascare antigene prin citoliz) UV ( apoptoza celular, externalizare antigene intracelulare/intranucleare) Medicamente Profil hormonal ( >) Substane toxice Depunere complexe imune circulante n esuturi, cu activarea complementului inflamaie cronic Vase de snge de calibru mic Glomerulul renal Articulaii Piele Autoanticorpi citotoxici ( anti-eritrocitari, anti-miocit) Limfocite T citotoxice Boala sistemic, caracterizat prin inflamaie cronic afectnd diverse organe, asociat cu modificri imunologice Afectare prefereniala a vaselor sangvine, a pielii i a articulaiilor Lupus eritematos sistemic Lupus eritematos cutanat - acut

subacut cronic Lupus eritematos (cutanat) cronic (discoid) Variant cutanat de lupus eritematos 5% risc de a dezvolta LES Etiopatogenie: Fond genetic ( diferit LES?) Factori de mediu: fotoexpunere, traumatism, infecii Clinic: Lupus eritematos (cutanat) subacut Variant de lupus eritematos 50% risc de a dezvolta LES Etiopatogenie: Fond genetic HLADR3 Factori de mediu: fotoexpunere Clinic: Leziuni cutanate diseminate, simetrice Artralgii Sindrom Raynaud Profil imunologic: Ac. anti-Ro, anti-La (80%) Boal inflamatorie cronic afectnd n principal pielea i musculatura striat Mecanisme etiopatogenice: Fond genetic (HLA-DR3, HLA B8) Autoanticorpi ( antinucleari) (95%) ( anti-Jo1) Neoplazie ( 20%-60%) ( Cancer gastro-intestinal, genital, mamar, pulmonar) Infecii Medicamente Corticosteroizi sistemici Azatioprin Metotrexat Ciclosporina Antimalarice Ciclofosfamida Plasmafereza, IgG iv. Tratament antineoplazic Scleroz sistemic cutanat difuz Evoluie rapid Afectare cutanat periferic i proximal Afectare visceral ( fibroz pulmonar, insuficien renal, afectare gastrointestinal, miocardic) Colaps capilar al repliului unghial Anticorpi anti-Scl-70 Scleroz sistemic cutanat limitat Istoric ndelungat de fenomen Raynaud Scleroz cutanat periferic CREST Anticorpi anti-centromer TUMORI CUTANATE Tumori cutanate benigne Formaiuni cu tendin la cretere i persisten, care reproduc structura esutului de origine, sunt circumscrise, se dezvolt lent i nu metastazeaz Tumori benigne epiteliale Keratoze seboreice Acantom cu celule clare Keratoacantom Tumori benigne anexiale Hiperplazice Tumori sebacee: adenoame sebacee, nev sebaceu Jadassohn, rinofima Tumori pilare: trichoepiteliomul, thicholemomul, pilomatrixomul, nev comedonian, trichofoliculomul Tumori sudoripare: hidroadenom, siringom, porom ecrin Prin retenie (chiste) Epidermice (milium) Sebacee Dermoide Sudoripare Tumori benigne ale esutului conjunctiv Histiofibrocitare Fibroame Dermatofibroame Histiocitoame Fibrom moale Tumori koenen Xantoame Vasculare Angioame, limfangioame, angiokeratoame Angiomatoze Musculare Leiomioame Nervoase Neurinoame Schwannoame Neurofibroame Tumori ale tesutului gras Lipoame Diverse (mixoame, chiste mucoide, osteoame) Tratament Nevi pigmentari (nevi nevocelulari, nevi melanocitari) Clasificarea nevilor pigmentari

Clasificare histo-patologic Nevi joncionali Nevi compui Nevi intradermici Clasificare morfo-clinic Nevi maculoi Nevi papilomatoi, uneori piloi Nevi tuberoi Nev Spitz (juvenil) Nevi gigani Nev albastru Nev cu halou ( Sutton) Nevi atipici (displazici) Nevi melanocitari atipici (displazici) Termen controversat Atipie Clinic (ABCD) Histopatologic ( atipii arhitecturale i citologice) Sindromul nevilor atipici ( B-K mole syndrome) (1) melanom la rudele de grad I/II, (2) numr mare (>50) de nevi melanocitari inclusiv atipici, (3) Nevi melanocitari cu atipii histopatologice. Marker de risc pentru melanom Precanceroze cutanate Leziuni cutanate cu potenial semnificativ de transformare malign, dup o perioad de laten variabil, sub aciunea factorilor genetici, fenotipici, imunologici i de mediu Precanceroze Leziuni epiteliale premaligne: leziuni distincte clinic i histopatologi, asociate cu un risc crescut de malignizare. Similariti histopatologice cu carcinoamele in situ Progreseaz spre cancer invaziv in ani-decenii Potenial real de malignizare necunoscut Mare parte din SCC se dezvolt de novo Marker al riscului de dezvoltare a unui cancer invaziv Precanceroze: (clasic): corn cutanat, keratoze actinice, papuloz bowenoid, boala Bowen, eritroplazia Queyrat Factori etio-patogenici Genetici Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum) Epidermodisplazia veruciform Albinism Imunologici Imunodepresia (iatrogen, HIV, neoplazii etc.) Factori de mediu Fotoexpunerea (natural, artificial) Infeciosi ( virali: HPV ) Radiaii ionizante Substane chimice cancerigene (gudroane, arsenic, halogeni, fumatul) Traumatisme cronice, inflamaii cronice, cicatrice Tratament Cancerul cutanat Cancerul de piele este cel mai frecvent cancer n populaia alb 1/3 din cancerele diagnosticate n ntreaga lume sunt cancere cutanate (OMS) Riscul de cancer de piele pe durata vieii: 1 din 5 indivizi (SUA) 1 din 2 indivizi (Australia) Cancerul cutanat Melanom (< 5% din cazurile de cancer cutanat, 75% din decesele cauzate de cancerul cutanat) Cancer de origine ne-melanocitar ( Non-melanoma skin cancer)(NMSC) Carcinom bazocelular (75% din cazurile de cancer cutanat) Carcinom spinocelular (20% din cazurile de cancer cutanat) Cancere ne-epiteliale Epitelioame cutanate (NMSC) Incidena carcinoamelor cutanate crete cu 3-6% n medie anual (Europa, America de Nord, Australia) Incidena n populaia alb (emisfera nordic): 25 /100000 /an Mortalitate: 3,5/ 100000/ an, Vrsta median de diagnostic: 59 ani Carcinom bazocelular : risc pe durata vieii: 30% Carcinom spinocelular : risc pe durata vieii: 7-11% Melanomul Inciden i mortalitate n cretere Inciden : ntre 0.2/100,000 (China, Japonia, India, Orientul Mijlociu) si cca 50/100,000 n Australia Incidena s-a triplat n ultimii 40 ani Al 5-lea cancer ca frecven la brbai i al 7-lea la femei n SUA Risc actual de a dezvolta MM pe durata vieii:1:59 Mortalitatea a crescut cu 44% n ultimii 30 ani Afecteaz populaia tnr Vrst medie de diagnostic: 53 ani (dar:cel mai frecvent cancer la femei ntre 25-30 ani) Malignitate nalt: Potenial ridicat de metastazare

Rezisten la metodele teraputice antineoplazice actuale Tendine evolutive ale incidenei si mortalitii n melanom (US National Cancer Institute) Factori etio-patogenici Genetici Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum) Epidermodisplazia veruciform Albinism Sd. Gorlin Mutatii p53 ( cel mai frecvent de tip UV-indus) Mutatii CDKN2A, CDK4 (Melanoame familiale) Imunologici Imunodepresia (iatrogen,transplant,HIV, neoplazii etc.) Factori de mediu Fotoexpunerea Principalul factor etiologic al cancerului cutanat Efecte: mutagen, imunosupresor, stimulare a proliferrii celulare, mbtrinire cutanat; sinteza vitamina D Structuri cutanate afectate: keratinocite, melanocite, celule Langerhans, fibroblati Factori ce influeneaz efectele fotoexpunerii: Fototipuri cutanate Fotoexpunere artificial Riscuri: risc de melanom 1,4-2,3 x (Veierd et al. 2003). Spectru UV necontrolat Doza imediat/cumulativ necontrolat i mai mare ca n cazul fotoexpunerii naturale Suprafaa corporal mai mare expus Cosmetice/medicaie Vrsta tnar Nerespectare contraindicaiilor Fotoprotecie redus: echivalent SPF 2-3 Carcinoame epiteliale Neoplazii maligne de origine keratinocitar Unele tipuri HPV ce afecteaz mucoasele (16, 18, 30, 33, 35, 45) sunt oncogene HPV 16, 18 sunt principala cauz de carcinom cervical (70%) In 80% din cancerele ano-genitale sunt prezente HPV 16, 18, 31, 45 Rolul HPV n carcinoamele ano-genitale HPV 16,18, 31, 45 in 80% din carcinoamele ano-genitale Oncogene din genomul HPV ce induc immortalizarea keratinocitelor prin interactiunea cu p53, p105RB Antecedente de condiloame ano-genitale: 6-8x risc de SCC ano-genital Carcinom verucos : HPV 6,11 SCC HPV-negative Lipsa corelrii dintre infecia HPV () i carcinom cervical la partener Tratament Melanomul cutanat Tumora malign de origine melanocitar Epidemiologie Inciden i mortalitate n cretere Incidena s-a triplat n ultimii 40 ani Al 5-lea cancer ca frecven la brbai i al 7-lea la femei n SUA Risc actual de a dezvolta MM pe durata vieii:1:59 Afecteaz populaia tnr Vrst medie: 53 ani (dar:cel mai frecvent cancer la femei ntre 25-30 ani) Malignitate nalt: potenial ridicat de metastazare rezisten la metodele teraputice antineoplazice actuale Factori de risc Fotoexpunere Fond genetic Leziuni precursoare/Nevi melanocitari Imunosupresie Defecte de reparare a ADN ( xeroderma pigmentosum) Fotoexpunere Fototip cutanat I/II Expunere UV intermitent, agresiv (recreaional, lmpi UV etc.) , arsuri solare Risc crescut la rasa alb la latitudini joase Risc redus la rasa neagr Factori genetici Fototip Numar de nevi melanocitari/nevi atipici Agregare familial Mutaii ereditare: Gene afectate: CDKN2A ( 9p21)(codific inhibitori ai ciclului celular) (20% din familiile cu susceptibilitate pt.melanom) CDK4 (cz 12) Mutatii sporadice : B-raf (70% din melanoame) (codific o protein din familia mitogen-activated protein-kinases (MAPK), cu rol n conducerea semnalelor intracelulare antiapoptotice, pro-proliferative) Leziuni precursoare/ Nevi melanocitari 20% -30% din melanoame se dezvolt pe o leziune melanocitar preexistent Numrul nevilor melanocitari benigni i al nevilor melanocitari atipici este cel mai important factor independent de risc pentru melanom Forme clinice de melanom Melanom nodular Melanom extensiv in suprafata Melanom dezvoltat pe lentigo malign Melanom acro-lentiginos

Diagnostic clinic in melanom Metode de diagnostic in vivo al melanomului Documentare fotografic Dermatoscopia (asistat digital) Imagistica multispectral Microscopia confocal cu scanare laser Echografia cutanat Rezonana magnetic nuclear Tomografia cu emisie de pozitroni Tomografia cu coerena optic Diagnostic histopatologic n melanom Diagnostic histopatologic in melanom Prognostic Indice Breslow Metastazare ganglionar Metastazare: limfatic* ( 3-4 Gy/fractie) Curativ : tumora primar ( lentigo malign, leziuni extinse, localizari dificile, pacienti tarati) metastaze: in tranzit/satelite, ganglionare osoase, cerebrale 45 Gy/ in 15 fractii Adjuvant: (pacieni cu risc nalt de metastazare; tumor primara mare, ulcerata) patul tumoral/ ganglionii locoregionali 30-36 Gy/ 5-7 fractii 50-55 Gy/15 fr Paliativ: restaurare funcional/ antialgic 30 Gy/ 5-6 fractii Tratamentul melanomului- Chimioterapia Adjuvant Paliativ ageni alchilani ageni cloretilani ( derivatii de de nitrozouree : BCNU, CCNU, fotemustina, cistemustina) ageni metilani ( dacarbazina ( DTIC), procarbazina, temozolamida); alcaloizii de Vinca (vindesina, vincristina, vinblastina) taxani (paclitaxel, docetaxel) derivatii de platina (cisplatin) varia taxoli, retinoizi

Interferarea cilor de semnalizare intracelular: biomolecule Preventie Fotoprotecie: Evitarea expunerii excesive la soare Evitarea fotoexpunerii in orele de varf (10h00-16h00) Plrie de soare, imbracaminte protectoare, umbrele, parasolar Creme fotoprotectoare (SPF>15) Evitarea saloanelor de bronzaj Depistare precoce Autoexaminare ABCDE Consult dermatologic la timp Cancerul cutant este o forma frecventa de cancer Cancerul cutanat este o asociat cu morbiditate si mortalitate semnificative Melanomul este o form de cancer de piele frecvent Melanomul este curabil doar n faza incipient Melanomul in faza avansat este mortal Expunerea excesiv la soare favorizeaz apariia cancerelor cutanate si in special a melanomului Melanomul este vizibil! Reducerea incidenei i mortalitii cancerului cutant: PREVENIE

Monochimioterapie: DTIC, BCNU, Vindesin Polichimioterapie Tratamentul melanomului- Imunoterapia Imunoterapie adjuvanta: IFN, PEG-IFN, Il-2 IFN doze inalte (20x106 IU IFN/m2x5/saptamina.i.v.x 4 saptamini +10x106 IU IFN /m2x3/saptamina s.c. x11 luni) singurul aprobat de FDA ( Food and Drug Administration) pentru terapia adjuvanta in MM ameliorarea supravietuirii globale la 5 ani cu cca 10 % greu tolerat, costisitor tratament standard? IFN doze medii i mici ( 3x106 UI x 3/saptamina s.c x 18 luni) Imunochimioterapie ( biochimioterapie): studii clinice Terapia "clasic" a melanomului Melanomul complet curabil doar n faza localizat Adjuvant: IFN doze nalte: beneficiu ~10 % IFN doze medii/mici? Stadiu IV: ( bio) chimioterapie : rata de rspuns ~25% ameliorare nesemnificativ a supravieuirii

Alternative terapeutice experimentale Terapia genic Imunoterapia : vaccinare antitumoral

Semiologia cutanat Consultul dermatologic Consultul dermatologic Anamneza: Istoric Debutul leziunilor Evoluia -erupiei -leziunilor individuale Factori de agravare/ameliorare ( exogeni/endogeni) Simptome asociate (prurit/ durere/ arsur/ hipoestezii /parestezii) Simptome generale Antecedente heredo-colaterale/ fiziologice/ patologice Alergii/intolerane Medicaie cronic : medicamente Suplimente alimentare Produse cosmetice Terapii alternative Condiii de via i munc: factori toxici/alergeni profesionali, contact cu animale, fotoexpunere, hobby-uri, cltorii Examenul obiectiv cutanat Leziuni cutanate: unice/multiple (erupie) Tip de leziuni Morfologie: culoare, margini, dimensiuni, suprafa Dispoziie Localizare Fanere i mucoase Leziuni cutanate elementare Macula Papula Placa Vezicula Pustula Bula Nodulul Chistul Scuama Crusta Eroziunea Ulceratia Excoriaia Cicatricea Atrofia Manevre diagnostice Examinare cu lupa Vitropresiune Examinarea la lampa Wood Semnul Auspitz Semnul petei de spermanet Semnul Nikolsky Diagnostic paraclinic Micologic/bacteriologic/parazitologic Fotografie cutanat Dermatoscopie Echografie cutanat Diagnostic citologic Diagnostic histo-patologic Imunofluorescena direct Imunofluorescena indirect Tehnici de biologie molecular: Westernblot, PCR Teste alergice: prick test, test epicutan, IDR Infecii Cutanate Bacteriene Flora bacterian cutanat Flor rezident: microorganisme saprofite, (condiionat patogene); cca 1012 Bacterii:

Stafilococi coagulazo-negativi ( S.epidermidis) Micrococi, peptococi anaerobi Corynebacterii, bacterii Gram- aerobe (Acinetobacter sp.) Propionibacterium acnes (anaerobi) Levuri: Pityrosposrum orbiculare Acarieni: Demodex spp. Flor tranzitorie: variat, inclusiv micoorganisme patogene Patogeneza infeciilor cutanate Virulena bacteriilor (aderen, rezistena la fagocitoz, producia de endo-/ exotoxine Starea barierei cutanate (integritate, hidratare, pH acid, flor rezident) Imunitatea cutanat (celular i umoral) Infecii cutanate Piodermite Infecii cutanate bacteriene secundare Manifestri cutante determinate de toxine bacteriene Infecii sistemice cu manifestri cutanate Infecii cutanate determinate de flora rezident Piodermite Infecii bacteriene cutanate cauzate de microorganisme piogene Stafilococul auriu Streptococi -hemolitici Bacterii Gram Impetigo Infecie cutanat superificial Impetigo veziculos : Streptococcus pyogenes Impetigo bulos: Staphylococcus aureus Frecvent la copii Favorizat de microtraume, igien precar, umiditate Clinic: vezicule, bule pe fond eritematos, cruste melicerice, aspect circinat Diagnostic diferenial: Impetigo veziculos: herpes simplex, candida, varicela, eczema, intepaturi de insecte Impetigo bulos: arsuri, intepaturi de insecta, boli buloase autoimune, sindrom Stevens-Johnson Ectima Ulceraie de cauz infecioas ( Streptococcus pyogenes, rar Staphylococcus aureus) Favorizat de mediu umed, igien precar, insuficiena venoas, carene nutriionale Clinic: ulceraie tanat, rotund-ovalar, cu halou inflamator, acoperit de cruste glbui-cenuii, +/- limfangit Diagnostic diferenial: ulcer venos/arterial, vasculit necrotizant, ulceraie posttraumatic, Complicaii: cronicizare, cicatrice, erizipel, GN poststreptococic Erizipel Infectie acuta bacterian a dermului si hipodermului superficial 80% Streptococ hemolitic de grup A, Rar stafilococ auriu, Gram -, germeni anaerobi Poarta de intrare: eroziuni, ragade, tinea pedis Factori favorizani: staz venoas/limfatic, obezitate, imunosupresie, igien precar Clinic: placard inflamator, net delimitat ( burelet marginal), asociat cu trenee de limfangit i manifestri sistemice ( febr, frison, leucocitoz, VSH) Forme veziculoase, buloase, hemoragice Diagnostic diferenial: tromboza venoas, dermatit acut, nepturi de insect, angioedem Complicaii: ulcerare, diseminare septic, GN poststreptococic, recidive Celulita Infecie bacterian cutanat, acut, profund Etiologie: stafilococ auriu, streptococ hemolitic, GramClinic: placard inflamator, difuz delimitat, cu tendin la abcedare, asociat cu limfangit/limfadenopatie i manifestri generale( febr, frison, leucocitoz, VSH ) Diagnostic diferenial: erizipel, dermatit acut, tromboflebit Complicaii: abcedare, fistulizare, diseminare septic Fasceita microbian necrozant (gangrena streptococic) Infecie cutanat profund, necrozant Streptococ grup A +/- anaerobi, Clinic: placard inflamator, evolueaz cu bule, necroz profund, escare Diagnostic diferenial: gangren gazoas (Clostridium), gangrene determinate de germeni GramFoliculita Infecie a folicului pilos Foliculit superficial: infecie la nivelul ostiumului folicular Stafilococ auriu; GramFactori favorizani: igien precar, iritaie, ocluzie, cldur, imunosupresie Clinic: pustule foliculare, pe fond eritematos Foliculit profund: sicosis stafilococic Diagnostic diferenial: pustuloze nebacteriene, dermatoze acneiforme, foliculit fungic Furunculul Infecie bacterian acut a poriunii profunde a foliculului pilos i a dermului perifolicular Stafilococ auriu Factori favorizani: imunosupresie, igien precar, ocluzie

Clinic: nodul inflamator folicular, cu tendin la abcedare i evacuare spontan, asociat cu limfangit/limfadenopatie, i manifestri generale( febr, frison, stare general alterat) Furuncul malign al feei Furuncul antracoid Complicaii: abcedare, diseminare septic, tromboz septic a sinusului cavernos Panariiu Inflamaie periunghial de cauz infecioas Acut: stafilococ auriu, GramCronic: flor complex, Gram-, Candida Clinic: tumefacie i eritem periunghial, durere pulsatil, eventual abcedare Complicaii: abcedare, periostit, osteomielit, distrofie unghial Hidrosadenita supurativ Inflamaie cronic, recurent, cu tendin la abcedare a glandelor apocrine Etiologie controversat ( sindrom de ocluzie folicular, predispoziie genetic, colonizare primar/secundar cu stafilococ auriu, Gram Clinic: noduli inflamatori, abcese, fistule n regiunea axilar ( posibil i inghinal, perianal) Diagnostic diferenial: furuncul, scrofuloz, actinomicoz, limfogranulomatoza venerian Complicaii: recidive, cronicizare, fistule, fibroz, retracii Piodermite secundare Impetiginizare ( Stafilococ, streptococ) Foliculita GramInfecia cu bacterii Gram- a piciorului Manifestri cutanate induse de toxine bacteriene Sindromul pielii oprite ( scalded skin syndrome) Necroliz epidermic superficial Stafilococ auriu: toxine exfoliative Nou-nscui i sugari, rar aduli imunodeprimai Clinic: eritem scarlatiniform in contextul unei infecii stafilococice, cutanate/extracutanate, bule i decolare epidermic; stare general alterat Diagnostic diferenial: impetigo, boli buloase autoimune, sd. Lyell postmedicamentos Complicaii: suprainfecie, septicemie, dezechilibru hidro-electrolitic Scarlatina Boal infecioas cauzat de streptococi -hemolitici ce produc exotoxina eritrogen Clinic: Angin, febr, stare general alterat, ASLO Exantem micro-papulo-eritematos, predominant in pliuri, striuri purpurice in pliuri, eritem al feei; vindecare cu descuamare n lambouri Enantem Complicaii: otit, RAA Sindromul ocului toxic Stafilococ auriu ( Toxic-shock-syndrome toxin 1 TSST-1) Poart de intrare: vaginal Clinic: alterarea strii generale, febr, hipotensiune, mialgii,vrsturi, exantem maculo-eritematos, colaps circulator Mortalitate 3-5% Diagnostic diferenial: oc septic Zoonoze Erizipeloid Erysipelothrix rhusiopatiae Contaminare prin contactul cu carnea de pete, porc, pasre, crustacee, prin intermediul unor microleziuni cutanate Clinic: incubaie 2-5 zile Placard inflamator, eritematos-violaceu, cu margine circinat, afectnd de obicei minile, degetele. Evoluie centrifug, de obicei fr semne generale Diagnostic diferenial: erizipel, eritem cronic migrator Antrax Infecie cutanat determinat de Bacillus anthracis (bacil Gram+, sporulat) Contaminare prin contactul cu carnea/laptelor animalelor infectate (boal profesional) Clinic: incubaie 2-3 zile Pustul hemoragic cu halou eritematos, ulterior placard infiltrat cu crust necrotic central Complicaii: septicemie ( letal) Boal cu declarare obligatorie i izolare Tratament: Penicilin doze mari NU chirurgie Infecia cu Borrelia burgdorferi (boala Lyme) Infecie sistemic determinat de spirocheta Borellia burgdorferi Vector: cpue spp. Ixodes ricinus Clinic: manifestri cutanate: Precoce (1-8 sptmni): Eritem cronic migrator Limfadenosis cutis benigna Tardiv (>1 an) Acrodermatita cronic atrofiant (Herxheimer) Manifestri sistemice : precoce: stare general alterat, febr artralgii Meningo-polinevrite, mono-oligoartrit, cardit Tardiv: polinevrit, encefalomielit progresiv, poliartrit cronic Diagnostic: serologic Infecii cutanate bacteriene cauzate de flora rezident Eritrasma ( Corynebacterium minutissimus) Trichobacteriosis palmellina (Corynebacterium spp.) Keratoma sulcatum ( Gram-) Diagnosticul infeciilor bacteriene cutanate

Clinic Epidemiologic (surs de contaminare, teren, factori favorizani) Microbiologic: ex.direct (Gram) culturi antibiogram Investigaii paraclinice: De autentificare: HLG, VSH, ASLO Pentru diagnostic de focar infecios, complicaii, factori favorizani de teren Principii de tratament n infeciile bacteriene cutanate Tratament local: n infecii superficiale Toaleta i dezinfectarea leziunilor cu soluii antiseptice /bi antiseptice (cloramin, permanganat de potasiu) Badijonri cu antiseptice (colorani, clorhexidin, alcool etilic, alcool iodat) Comprese umede pe leziunile intens exudative Antibiotice topice (neomicin, polimixin, acid fusidic) Pansament steril Tratament sistemic : infecii profunde, extinse, sau produse de germeni agresivi, pe fond tarat Antibiotice sistemic Conform examenului microbiologic i antibiogramei Antibiotice de elecie: Infecii streptococice: penicilina Infecii stafilococice: peniciline rezistente la -lactamaz, combinaii (Augmentin, Unasyn), cefalosporine, quinolone, macrolide Infecii mixte: cefalosporine+aminoglicozide Chirurgical (evacuare colecii purulente) Tratamentul factorilor favorizani Igien corporal Reducerea greutii Evitarea mbrcminii ocluzive, din materiale sintetice Tratarea precoce a posibilelor pori de intrare Tratarea eventualelor boli de fond Epizoonoze Scabia Ectoparazitoz cutanat produs de Sarcoptes scabiae Epidemiologie: contaminare prin contact direct/ haine/ lenjerie (24h-36h) Clinic: incubaie 3 sptmni-1 lun Leziuni specifice: vezicula perlat, anul acarian Leziuni nespecifice: prurigo, leziuni eczematiforme, plci urticariene Prurit predominant nocturn Forme clinice: Normo-ergic Hiperergic ( scabia nodular) Hipoergice ( scabia crustoas, norvegian) Diagnostic Tratamentul scabiei Lindan 1% Benzoat de benzil 25-30% Crotamiton 10% Permetrina 5% Sulf pp. 10% Ivermectin (oral) Deparazitare Epidemiologie: transmitere prin contact direct/cu obiecte/lenjerie Igien precar Supravieuire n afara gazdei: 10 zile (Ou: 1 lun) Clinic: arii pruriginoase, cu excoriaii, prurigo, impetiginzare, lichenificri, hiperpigmentri Diagnostic: clinic, epidemiologic, parazitologic Tratament Lindan 1% Crotamiton 10% Permetrina 5% Malathion 0,5%-1% Sol. acid acetic diluat Deparazitare Boli ale esutului conjunctiv (Klinge 1933) Colagenoze (Klemperer 1950) Boli inflamatorii multisistemice, cu manifestri clinice polimorfe, caracterizate de producerea de autoanticorpi circulani (anticorpi antinucleari) Boli grupate pe baza unor similariti clinice, histopatologice i imunologice Autoimunitate: Activitate anormal a clonelor autoreactive de limfocite Demascarea unor autoantigene Predispoziie genetic ( HLA DR2,3,HLAB8 etc.): gene care regleaza activarea i funcia limfocitelor, molecule implicate n eliminarea antigenelor Factori de mediu: Infecii (mimetism molecular, co-stimulare nespecific, complexe cu proteine self, demascare antigene prin citoliz) UV ( apoptoza celular, externalizare antigene intracelulare/intranucleare) Medicamente Profil hormonal ( >) Substane toxice Depunere complexe imune circulante n esuturi, cu activarea complementului inflamaie cronic Vase de snge de calibru mic Glomerulul renal Articulaii

Piele Autoanticorpi citotoxici ( anti-eritrocitari, anti-miocit) Limfocite T citotoxice Boala sistemic, caracterizat prin inflamaie cronic afectnd diverse organe, asociat cu modificri imunologice Afectare prefereniala a vaselor sangvine, a pielii i a articulaiilor Lupus eritematos sistemic Lupus eritematos cutanat - acut subacut cronic Lupus eritematos (cutanat) cronic (discoid) Variant cutanat de lupus eritematos 5% risc de a dezvolta LES Etiopatogenie: Fond genetic ( diferit LES?) Factori de mediu: fotoexpunere, traumatism, infecii Clinic: Lupus eritematos (cutanat) subacut Variant de lupus eritematos 50% risc de a dezvolta LES Etiopatogenie: Fond genetic HLADR3 Factori de mediu: fotoexpunere Clinic: Leziuni cutanate diseminate, simetrice Artralgii Sindrom Raynaud Profil imunologic: Ac. anti-Ro, anti-La (80%) Boal inflamatorie cronic afectnd n principal pielea i musculatura striat Mecanisme etiopatogenice: Fond genetic (HLA-DR3, HLA B8) Autoanticorpi ( antinucleari) (95%) ( anti-Jo1) Neoplazie ( 20%-60%) ( Cancer gastro-intestinal, genital, mamar, pulmonar) Infecii Medicamente Corticosteroizi sistemici Azatioprin Metotrexat Ciclosporina Antimalarice Ciclofosfamida Plasmafereza, IgG iv. Tratament antineoplazic Scleroz sistemic cutanat difuz Evoluie rapid Afectare cutanat periferic i proximal Afectare visceral ( fibroz pulmonar, insuficien renal, afectare gastrointestinal, miocardic) Colaps capilar al repliului unghial Anticorpi anti-Scl-70 Scleroz sistemic cutanat limitat Istoric ndelungat de fenomen Raynaud Scleroz cutanat periferic CREST Anticorpi anti-centromer TUMORI CUTANATE Tumori cutanate benigne Formaiuni cu tendin la cretere i persisten, care reproduc structura esutului de origine, sunt circumscrise, se dezvolt lent i nu metastazeaz Tumori benigne epiteliale Keratoze seboreice Acantom cu celule clare Keratoacantom Tumori benigne anexiale Hiperplazice Tumori sebacee: adenoame sebacee, nev sebaceu Jadassohn, rinofima Tumori pilare: trichoepiteliomul, thicholemomul, pilomatrixomul, nev comedonian, trichofoliculomul Tumori sudoripare: hidroadenom, siringom, porom ecrin Prin retenie (chiste) Epidermice (milium) Sebacee Dermoide Sudoripare Tumori benigne ale esutului conjunctiv Histiofibrocitare Fibroame Dermatofibroame Histiocitoame Fibrom moale Tumori koenen Xantoame Vasculare Angioame, limfangioame, angiokeratoame Angiomatoze Musculare Leiomioame Nervoase Neurinoame Schwannoame

Neurofibroame Tumori ale tesutului gras Lipoame Diverse (mixoame, chiste mucoide, osteoame) Tratament Nevi pigmentari (nevi nevocelulari, nevi melanocitari) Clasificarea nevilor pigmentari Clasificare histo-patologic Nevi joncionali Nevi compui Nevi intradermici Clasificare morfo-clinic Nevi maculoi Nevi papilomatoi, uneori piloi Nevi tuberoi Nev Spitz (juvenil) Nevi gigani Nev albastru Nev cu halou ( Sutton) Nevi atipici (displazici) Nevi melanocitari atipici (displazici) Termen controversat Atipie Clinic (ABCD) Histopatologic ( atipii arhitecturale i citologice) Sindromul nevilor atipici ( B-K mole syndrome) (1) melanom la rudele de grad I/II, (2) numr mare (>50) de nevi melanocitari inclusiv atipici, (3) Nevi melanocitari cu atipii histopatologice. Marker de risc pentru melanom Precanceroze cutanate Leziuni cutanate cu potenial semnificativ de transformare malign, dup o perioad de laten variabil, sub aciunea factorilor genetici, fenotipici, imunologici i de mediu Precanceroze Leziuni epiteliale premaligne: leziuni distincte clinic i histopatologi, asociate cu un risc crescut de malignizare. Similariti histopatologice cu carcinoamele in situ Progreseaz spre cancer invaziv in ani-decenii Potenial real de malignizare necunoscut Mare parte din SCC se dezvolt de novo Marker al riscului de dezvoltare a unui cancer invaziv Precanceroze: (clasic): corn cutanat, keratoze actinice, papuloz bowenoid, boala Bowen, eritroplazia Queyrat Factori etio-patogenici Genetici Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum) Epidermodisplazia veruciform Albinism Imunologici Imunodepresia (iatrogen, HIV, neoplazii etc.) Factori de mediu Fotoexpunerea (natural, artificial) Infeciosi ( virali: HPV ) Radiaii ionizante Substane chimice cancerigene (gudroane, arsenic, halogeni, fumatul) Traumatisme cronice, inflamaii cronice, cicatrice Tratament Cancerul cutanat Cancerul de piele este cel mai frecvent cancer n populaia alb 1/3 din cancerele diagnosticate n ntreaga lume sunt cancere cutanate (OMS) Riscul de cancer de piele pe durata vieii: 1 din 5 indivizi (SUA) 1 din 2 indivizi (Australia) Cancerul cutanat Melanom (< 5% din cazurile de cancer cutanat, 75% din decesele cauzate de cancerul cutanat) Cancer de origine ne-melanocitar ( Non-melanoma skin cancer)(NMSC) Carcinom bazocelular (75% din cazurile de cancer cutanat) Carcinom spinocelular (20% din cazurile de cancer cutanat) Cancere ne-epiteliale Epitelioame cutanate (NMSC) Incidena carcinoamelor cutanate crete cu 3-6% n medie anual (Europa, America de Nord, Australia) Incidena n populaia alb (emisfera nordic): 25 /100000 /an Mortalitate: 3,5/ 100000/ an, Vrsta median de diagnostic: 59 ani Carcinom bazocelular : risc pe durata vieii: 30% Carcinom spinocelular : risc pe durata vieii: 7-11% Melanomul Inciden i mortalitate n cretere Inciden : ntre 0.2/100,000 (China, Japonia, India, Orientul Mijlociu) si cca 50/100,000 n Australia Incidena s-a triplat n ultimii 40 ani

Al 5-lea cancer ca frecven la brbai i al 7-lea la femei n SUA Risc actual de a dezvolta MM pe durata vieii:1:59 Mortalitatea a crescut cu 44% n ultimii 30 ani Afecteaz populaia tnr Vrst medie de diagnostic: 53 ani (dar:cel mai frecvent cancer la femei ntre 25-30 ani) Malignitate nalt: Potenial ridicat de metastazare Rezisten la metodele teraputice antineoplazice actuale Tendine evolutive ale incidenei si mortalitii n melanom (US National Cancer Institute) Factori etio-patogenici Genetici Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum) Epidermodisplazia veruciform Albinism Sd. Gorlin Mutatii p53 ( cel mai frecvent de tip UV-indus) Mutatii CDKN2A, CDK4 (Melanoame familiale) Imunologici Imunodepresia (iatrogen,transplant,HIV, neoplazii etc.) Factori de mediu Fotoexpunerea Principalul factor etiologic al cancerului cutanat Efecte: mutagen, imunosupresor, stimulare a proliferrii celulare, mbtrinire cutanat; sinteza vitamina D Structuri cutanate afectate: keratinocite, melanocite, celule Langerhans, fibroblati Factori ce influeneaz efectele fotoexpunerii: Fototipuri cutanate Fotoexpunere artificial Riscuri: risc de melanom 1,4-2,3 x (Veierd et al. 2003). Spectru UV necontrolat Doza imediat/cumulativ necontrolat i mai mare ca n cazul fotoexpunerii naturale Suprafaa corporal mai mare expus Cosmetice/medicaie Vrsta tnar Nerespectare contraindicaiilor Fotoprotecie redus: echivalent SPF 2-3 Carcinoame epiteliale Neoplazii maligne de origine keratinocitar Unele tipuri HPV ce afecteaz mucoasele (16, 18, 30, 33, 35, 45) sunt oncogene HPV 16, 18 sunt principala cauz de carcinom cervical (70%) In 80% din cancerele ano-genitale sunt prezente HPV 16, 18, 31, 45 Rolul HPV n carcinoamele ano-genitale HPV 16,18, 31, 45 in 80% din carcinoamele ano-genitale Oncogene din genomul HPV ce induc immortalizarea keratinocitelor prin interactiunea cu p53, p105RB Antecedente de condiloame ano-genitale: 6-8x risc de SCC ano-genital Carcinom verucos : HPV 6,11 SCC HPV-negative Lipsa corelrii dintre infecia HPV () i carcinom cervical la partener Tratament Melanomul cutanat Tumora malign de origine melanocitar Epidemiologie Inciden i mortalitate n cretere Incidena s-a triplat n ultimii 40 ani Al 5-lea cancer ca frecven la brbai i al 7-lea la femei n SUA Risc actual de a dezvolta MM pe durata vieii:1:59 Afecteaz populaia tnr Vrst medie: 53 ani (dar:cel mai frecvent cancer la femei ntre 25-30 ani) Malignitate nalt: potenial ridicat de metastazare rezisten la metodele teraputice antineoplazice actuale Factori de risc Fotoexpunere Fond genetic Leziuni precursoare/Nevi melanocitari Imunosupresie Defecte de reparare a ADN ( xeroderma pigmentosum) Fotoexpunere Fototip cutanat I/II Expunere UV intermitent, agresiv (recreaional, lmpi UV etc.) , arsuri solare Risc crescut la rasa alb la latitudini joase Risc redus la rasa neagr Factori genetici Fototip Numar de nevi melanocitari/nevi atipici Agregare familial Mutaii ereditare: Gene afectate: CDKN2A ( 9p21)(codific inhibitori ai ciclului celular) (20% din familiile cu susceptibilitate pt.melanom) CDK4 (cz 12) Mutatii sporadice : B-raf (70% din melanoame) (codific o protein din familia mitogen-activated protein-kinases (MAPK), cu rol n conducerea semnalelor intracelulare antiapoptotice, pro-proliferative) Leziuni precursoare/ Nevi melanocitari

20% -30% din melanoame se dezvolt pe o leziune melanocitar preexistent Numrul nevilor melanocitari benigni i al nevilor melanocitari atipici este cel mai important factor independent de risc pentru melanom Forme clinice de melanom Melanom nodular Melanom extensiv in suprafata Melanom dezvoltat pe lentigo malign Melanom acro-lentiginos Diagnostic clinic in melanom Metode de diagnostic in vivo al melanomului Documentare fotografic Dermatoscopia (asistat digital) Imagistica multispectral Microscopia confocal cu scanare laser Echografia cutanat Rezonana magnetic nuclear Tomografia cu emisie de pozitroni Tomografia cu coerena optic Diagnostic histopatologic n melanom Diagnostic histopatologic in melanom Prognostic Indice Breslow Metastazare ganglionar Metastazare: limfatic* ( 3-4 Gy/fractie) Curativ : tumora primar ( lentigo malign, leziuni extinse, localizari dificile, pacienti tarati) metastaze: in tranzit/satelite, ganglionare osoase, cerebrale 45 Gy/ in 15 fractii Adjuvant: (pacieni cu risc nalt de metastazare; tumor primara mare, ulcerata) patul tumoral/ ganglionii locoregionali 30-36 Gy/ 5-7 fractii 50-55 Gy/15 fr Paliativ: restaurare funcional/ antialgic 30 Gy/ 5-6 fractii Tratamentul melanomului- Chimioterapia Adjuvant Paliativ ageni alchilani ageni cloretilani ( derivatii de de nitrozouree : BCNU, CCNU, fotemustina, cistemustina) ageni metilani ( dacarbazina ( DTIC), procarbazina, temozolamida); alcaloizii de Vinca (vindesina, vincristina, vinblastina) taxani (paclitaxel, docetaxel) derivatii de platina (cisplatin) varia taxoli, retinoizi

IFN doze medii/mici? Stadiu IV: ( bio) chimioterapie : rata de rspuns ~25% ameliorare nesemnificativ a supravieuirii

Alternative terapeutice experimentale Terapia genic Imunoterapia : vaccinare antitumoral Interferarea cilor de semnalizare intracelular: biomolecule Preventie Fotoprotecie: Evitarea expunerii excesive la soare Evitarea fotoexpunerii in orele de varf (10h00-16h00) Plrie de soare, imbracaminte protectoare, umbrele, parasolar Creme fotoprotectoare (SPF>15) Evitarea saloanelor de bronzaj Depistare precoce Autoexaminare ABCDE Consult dermatologic la timp Cancerul cutant este o forma frecventa de cancer Cancerul cutanat este o asociat cu morbiditate si mortalitate semnificative Melanomul este o form de cancer de piele frecvent Melanomul este curabil doar n faza incipient Melanomul in faza avansat este mortal Expunerea excesiv la soare favorizeaz apariia cancerelor cutanate si in special a melanomului Melanomul este vizibil! Reducerea incidenei i mortalitii cancerului cutant: PREVENIE

ERITEMUL POLIMORF (EP) Dr. Roxana Bumbacea Sef de lucrari Medic primar alergolog

EP-DEFINITIE Sindrom eruptiv cutaneo-mucos acut, autolimitat, plurietiologic, caracterizat prin leziuni eritemato-papuloase si veziculo-buloase dispuse concentric (in tinta) Termenul de polimorf se refera la caracterul multiform al eruptiei c