Definição
Afogamento: Morte em até 24 horas após acidente por submersão em meio líquido.
Quase-afogamento: Episódio de suficiente gravidade após submersão que exige atenção médica a vítima que pode evoluir com alguma morbi-mortalidade.
Afogamento secundário:Morte decorrente de complicações ou acidente por submersão.
Síndrome da submersão: Morte súbita, provavelmente mediada pelo vago, devido à parada cardíaca após contato com água gelada.
Epidemiologia
• Estima-se que 500 mil pessoas se afogam a cada ano em todo o mundo -1 pessoa a cada minuto
• 1998 (OMS): Taxa de mortalidade por afogamento de 8,4/100000
• Como causa de morte:– Crianças menores que 5 anos: 11° lugar– Crianças entre 5-14 anos: 4° lugar
• Crianças menores de 5 anos respondem por aproximadamente 40% das mortes por afogamento
Epidemiologia
• Fatores de risco– Idade: Taxas de afogamento são mais altas
em crianças menores que 5 anos (42%) e, a seguir, no grupo entre 15-19 anos (29%)
– Sexo: Vítimas masculinas predominam em todas as idades totalizando 74% das mortes
• Relação homens:mulheres aumenta de 2:1 em crianças para mais de 10:1 em jovens
– Raça: 2 a 3 vezes mais em negros– Doenças associadas - Epilepsia: risco 4 a 13
vezes maior de afogamento
Epidemiologia
• Local de afogamento:– Mais de 50% dos lactentes sofrem submersão
em banheiras– Crianças menores que 5 anos, o afogamento
é comum em baldes, vasos sanitários, lavadoras, pias e piscinas residenciais
– Crianças mais velhas e adolescentes: até 70% ocorrem em locais com água abertos como lagos, rios, tanques
• Mais de 50% associados ao uso de álcool/drogas
Fisiopatologia
• Ocorrendo a submersão, todos os órgãos e tecidos estão em risco de hipóxia
• A gravidade da lesão depende da duração da exposição ao mecanismo de lesão.
Fisiopatologia
• Aspiração e lesão pulmonar:– Aspiração:
• Ocorre na grande maioria das vítimas• Geralmente aspiram pequena quantidade• A quantidade e composição do material aspirado
podem afetar a evolução clínica do paciente:• O tratamento clínico não é significativamente
alterado pela aspiração de água do mar ou água doce
Água Doce:
A água dos alvéolos pulmonares passa para a corrente sangüínea . Ocorre a hemodiluição, aumento do volume sangüíneo , passando para a célula, causando a hemólise.
Água Salgada:
O plasma sangüíneo passa para os alvéolos pulmonares, provocando o edema pulmonar. Diminui o volume de sangue, ocorrendo a hemoconcentração.
Pode ocorrer choque hipovolêmico, os efeitos aparecem de 5 minutos a 4 dias.
NATUREZA DO LÍQUIDO ASPIRADO
Fisiopatologia
• Aspiração e lesão pulmonar:– Lesões pulmonares:
• Edema pulmonar e SARA– Consequentes à aspiração de líquido ou material
estranho, hipóxia-isquemia ou hipotermia acentuada– Pode ser cardiogênico, ou, incomumente, neurogênico
• Pneumonia– Decorrente da aspiração de material contaminado
• Lesão direta das vias aéreas– Aspiração de suco gástrico ou agente cáustico
• Lesão pulmonar associada a ventilador:– Uso de volumes correntes ou pressões excessivos ou
exposição prolongada a altas concentrações de O2
Fisiopatologia• Hipotermia (temperatura central < 35°C)
– É comum após submersão– Decorrente:
• Contato prolongado da superfície corporal com água fria• Aspiração ou deglutição de grandes quantidades de líquido
muito frio• E quedas adicionais de temperatura após remoção da água :
ar frio, roupas molhadas, hipóxia
– Crianças têm elevado risco de hipotermia: • Relação relativamente alta de área de superfície para massa
corporal• Menos gordura subcutânea• Capacidade termogênica limitada
Fisiopatologia
• Hipotermia – Hipotermia moderada (temp. central 32-35°C)
• Atuação de mecanismos de compensação Aumento no consumo de O2 Termogênese por tremor e tono simpático aumentado
– Hipotermia grave (temp. central < 32°C)• Termorregulação falha e reaquecimento não
ocorre: O tremor cessa e a taxa metabólica celular diminui 7% por °C na ausência de termogênese ativa
Fisiopatologia
• Hipotermia (moderada a grave)– Alterações cardiovasculares:
• Bradicardia progressiva, contratilidade miocárdica prejudicada e perda do tono vasomotor perfusão inadequada hipotensão choque
Abaixo de 28°C: Bradicardia extrema e propensão à FVespontânea ou assistolia
– Alterações respiratórias:• Depressão do centro respiratório hipoventilação e apnéia
– Alterações neurológicas:• Coma profundo com pupilas fixas e dilatadas e reflexos
ausentes falsa aparência de morte (hipotermia grave)
Fisiopatologia
• Hipotermia– Outras consequências sistêmicas:
• SARA: Pode ser vista na ausência de submersão e aspiração
• Metabolismo hepatorrenal diminuído redução da depuração de drogas
• Hipoglicemia: Exaustão das reservas de glicogênio• Hiperglicemia: Liberação de catecolaminas liberação
alterada de insulina pancreática e utilização periférica reduzida de glicose
• Trombocitopenia, disfunção de plaquetas e CID• Comprometimento da função de neutrófilos e retículo
endotelial Maior suscetibilidade à infecção bacteriana, fúngica e sepse
MINUTOS0 Imersão total
Pânico1 Luta contra asfixia2 Espasmo da glote3 Deglutição líquida4 Vômito5 Perda de consciência 6 Aspiração líquida7 Distúrbios Hidrosalinos8 Convulsões9 Parada cardiorrespiratória+ + Morte cerebral
SEQUÊNCIA DOS EVENTOS NO AFOGAMENTO
Manifestações clínicas e tratamento
• Evolução clínica é determinada:– Circunstâncias do incidente– Duração da submersão– Velocidade de salvamento– Eficácia de forças ressuscitativas
• Tratamento inicial:– Tratamento pré-hospitalar coordenado e experiente
obedecendo ao ABC de ressuscitação de emergência• Tratamento subsequente
– No setor de emergência e UTIP• Envolve estratégias avançadas de suporte de vida• Tratamento de disfunção de múltiplos órgãos
Tratamento
Insuficiência RespiratóriaOferecer O2 suplementarIntubação endotraqueal e ventilação
mecânica podem ser necessáriasPacientes com insuficiência grave
Tratamento
Insuficiência Cardíaca
Por ser secundária à hipotermia, hipóxia e acidose, é reversível.
Adequação de volume intravascular: reposição de volume e, se necessário, uso de drogas vasoativas
Tratamento
Lesão CerebralBusca prevenção da progressão da lesão
hipóxico-isquêmica Manter a normotermia Garantir ótima oferta de O2 cerebral Manter Ht acima de 30% Ofertar glicose e calorias para
restabelecimento de metabolismo celular normal
Tratamento
Lesão CerebralPrevenir convulsões principalmente nos
pacientes com lesões cerebrais graves Controle da PIC não melhora evolução,
porém, deve-se realizar hiperventilação leve, sedação, balanço hídrico rigoroso, elevação de cabeceira, limitar pressões de sucção e tosse.
Tratamento
Correção de hipotermia Reaquecimento ativo em todos os pacientes
com T< 32ºC: Lavagem gástrica ou peritoneal com soro morno; Administração de fluidos via intravenosa e O2 úmido
aquecidos a 40 ºC Pacientes com T> 32ºC e estáveis
hemodinamicamente: Podem ser aquecidos com cobertores e aquecedores
externos O reaquecimento deve ser interrompido quando
se atinge temperatura entre 34ºC e 35ºC.
Prevenção“A melhor esperança de ‘cura’ do
afogamento e suas consequências residena prevenção”
• Pediatra: papel crucial na prevenção• Educar pais sobre risco de artefatos comuns:
banheiras, baldes, vaso sanitário e máquina de lavar• Piscinas residenciais devem ser foco de esforço
preventivo:– Cercas de isolamento apropriadas podem prevenir até
80% do afogamento de crianças pequenas– Capas de piscina