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LA PATOLOGIA CISTICA E GLI ASCESSI DEL FEGATO
Siracusa: porto grande al tramonto
dott. blundo luigi mmg. Siracusa scuola nazionale di ecografia generalista Siemg-fimmg
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LA PATOLOGIA CISTICA
LE CISTI EPATICHE VENGONO SUDDIVISE • CISTI PARASSITARIE ( ECHINOCOCCO-AMEBA)
• CISTI NON PARASSITARIE CONGENITE O BILIARI SECONDARIE
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3
LA PATOLOGIA CISTICA
LE CISTI CONGENITE O BILIARI
sono cavità contenenti liquido, rivestite di epitelio biliare che prendono origine da un eccesso di dotti biliari che non vanno incontro a normale involuzione e in seguito si dilatano non comunicando con il sistema biliare.
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LA PATOLOGIA CISTICA
Le cisti non parassitarie del fegato vengono classificate in:
• Cisti uniche 61% • Fegato multicistico ( da più di una cisti
fino ad un numero di cisti che interessa meno del 50% dell’organo) 36%
• Fegato policistico ( quando l’interessamento del tessuto epatico è superiore al 50%). 2,7%
Malattia policistica epato renale. 0,89%
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LA PATOLOGIA CISTICA
Le cisti non parassitarie del fegato sono rare prima dei 20 anni ma con l’età aumentano di numero e dimensioni fino ad una prevalenza del 75% oltre i 70 anni( Caremani 1993).
Le dimensioni delle cisti sono variabili da pochi millimetri a diversi centimetri ma in genere, (90%), le dimensioni non superano i 5 cm.
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LA PATOLOGIA CISTICA
La diagnosi di cisti epatiche è generalmente
occasionale nel corso di un esame ecografico
eseguito per altra patologia.
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LA PATOLOGIA CISTICA
LE CISTI NON PARASSITARIE HANNO COME SINTOMATOLOGIA IL DOLORE IL DOLORE E’ CORRELATO ALLA DISTENSIONE DELLA GLISSONIANA, ALLA COMPRESSIONE SUI TESSUTI E STRUTTURE CIRCOSTANTI ED EVENTUALMENTE AL SANGUINAMENTO SICCOME IL 90% DELLE CISTI SONO INFERIORI A 5 CM. SI COMPRENDE COME IL REPERTO DI CISTI EPATICA E’ ONSIDERATO UN INCIDENTALOMA
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LA PATOLOGIA CISTICA
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LA PATOLOGIA CISTICA
LE PARETI IN GENERE SONO REGOLARI NON SEMPRE E’ COSI’ PERCHE’ MOLTO SPESSO SONO PRESENTI SEPIMENTI DATI DA SOVRAPPOSIZIONI DI CISTI CONTIGUE O SALIENZE SULLA SUPERFICIE INTERNA ( IMPRONTE VASCOLARI CHE CIRCONDANO LA CISTI ) DIMOSTRATE CON STUDI VASCOLARI E CHE SONO MOLTE VOLTE CAUSA DI EMORRAGIE INTRACISTICHE
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LA PATOLOGIA CISTICA
A VOLTE E’ POSSIBILE RILEVARE DEGLI ECHI INTERNI CHE RISPETTO A CONTROLLI PRECEDENTI DEVONO FARCI PENSARE A DELLE COMPLICAZIONI A VOLTE PRESENTI IMMAGINI FLUTTUANTI CHE SI MUOVONO COL VARIARE DEL DECUBITO DEL PAZIENTE
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LA PATOLOGIA CISTICA
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LA PATOLOGIA CISTICA
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LA PATOLOGIA CISTICA
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LA PATOLOGIA CISTICA
complicanze effetto massa
• In base alle dimensioni e alla localizzazione si possono avere effe4 massa sulle stru7ure vascolari epa8che o modificazioni del profilo dell’organo.
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LA PATOLOGIA CISTICA
complicanze
• effetto massa • emorragie intracistiche • complicanze infettive ( ascessi)
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LA PATOLOGIA CISTICA
complicanze
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• cistoadenocarcinoma (CAC)
LA PATOLOGIA CISTICA
diagnosi differenziale
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LA PATOLOGIA CISTICA
diagnosi differenziale
q Tumori cis8ci si possono differenziare in base alle cara7eris8che del parenchima circostante e di un’evolu8vita’ dimensionale accellerata .
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LA PATOLOGIA CISTICA
le cisti parassitarie
nelle nostre regioni sostenute sopratutto dall’Echinococco
circa 10 casi per 100.000 abitanti in sardegna circa 20-40 casi per 100.000 abitanti in basilicata
si ingrandisce lentamente ( diversi anni) e raggiunge dimensioni anche fino a 10 cm.
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LA PATOLOGIA CISTICA
echinoccosi
la cisti da echinococco si sviluppa in qualsiasi parte del corpo. l’ingresso aviene attraverso l’intestino quindi nel sangue portale quindi e’ il fegato e’ il primo e l’unico organo ad avere la maggiore possibilita’ di presenza di cisti idatidee
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LA PATOLOGIA CISTICA
echinoccosi
si presenta nella maggiorparte dei casi in due forme
• la malattia idatidea cistica sostenuta dalla forma larvale dell’Echinococcus granulosus ( trasmissione tra cani ed animali domestici )
• la malattia idatidea alveolare che ha la volpe e piccoli roditori come ospiti intermedi
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LA PATOLOGIA CISTICA
La storia naturale dell’echinococcosi umana si sviluppa in tre fasi dis8nte:
• Fase prolifera8va • Fase involu8va • Fase degenera8va
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LA PATOLOGIA CISTICA
• Fase prolifera8va
Il parassita penetra nell’ospite per ingestione: sia dall’erba contaminata nel caso di erbivori o nel caso di scarsa igiene nel caso dell’uomo ( tipico il caso del cane che lecca la faccia del padrone dopo essersi leccato). In questo modo l’echinococco penetra la parete intestinale e viaggia attraverso il sistema linfatico o sanguigno nel corpo dell’ospite.
La cisti si può sviluppare in qualunque parte del corpo dell’ospite ma viaggiando nel sangue portale è nel fegato che si trovano la maggior parte delle cisti
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LA PATOLOGIA CISTICA
fase involutiva
§ si ha un progressivo rallentamento della spinta vitale del parassita dovuta all’iperproduzione di sabbia idatidea e di cisti figlie che non consente la riproduzione ulteriore e la sopravvivenza della cisti.
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LA PATOLOGIA CISTICA
fase degenerativa
in seguito al riempimento con sabbia idatidea e membrane germinative e chitinose degenerate, il liquido idatideo scompare, con successiva organizzazione del contenuto endocistico e comparsa di calcificazioni.
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LA PATOLOGIA CISTICA
• Gruppo I o attivo
• Gruppo II o transizionale :
• Gruppo III o inattivo
Cisti fertili in evoluzione contenenti protoscolici vitali.
Cisti in involuzione ma che possono contenere protoscolici vitali.
Cisti degenerate che non contengono protoscolici vitali.
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LA PATOLOGIA CISTICA
Gruppo I o attivo
lesione semplice uniloculare,
completamente anecogena.
fase di crescita : aumento del liquido , delle dimensioni e delle cisti figliecisti con protoscolici vitali, caratterizzate ecograficamente dalla presenza di liquido idatideo e cisti figliecisti di tipo 1 unilocularecisti di tipo 2 multiloculare
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LA PATOLOGIA CISTICA
Gruppo I o attivo • Tipo 2 attivo : in possiamo osservare una lesione multiloculare o multisettata dovuta alla presenza di cisti figlie che occupano in parte o totalmente la lesione conferendo un aspetto a trifoglio, a nido d’ape, a ruota.
• Questa immagine è patognomonica di idatidosi epatica.
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LA PATOLOGIA CISTICA
Gruppo II° (fase involutiva) fase di involuzione : sofferenza caratterizzata da distacco e rottura delle membrane cisti con protoscolici non sicuramente vitali : cisti di tipo 3A con distacco di membrana cisti di tipo 3B cisti complessa
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LA PATOLOGIA CISTICA
• Tipo 3A: stato transizionale del parassita:
• lesioni rotondeggianti
• anecogene
• con immagine a doppia parete o con membrana flottante all’interno (segno della ninfea) dovuto al distacco parziale o totale
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LA PATOLOGIA CISTICA
(segno della ninfea)
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LA PATOLOGIA CISTICA
• Tipo 3B: lesione uniloculare o multiloculare :
• Aree maggiormente ecogene per la presenza di membrane rotte (lesioni da cisti figlie)
Gruppo II°
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LA PATOLOGIA CISTICA
Gruppo III° (fase degenerativa)
fase di degenerazione : solidificazione e/o calcificazione cisti con protoscolici non vitali tipo IV cisti eterogenea tipo V cisti calcifica
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LA PATOLOGIA CISTICA
Cisti tipo 4 : Lesioni disomogenee ipoecogene o iperecogene. Assenza di cisti figlie Cisti di tipo 5 : Lesione caratterizzata da menisco ecoriflettente o da lesione iperecogena con cono d’ombra
Gruppo III° (fase degenerativa)
aspetto a gomitolo
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LA PATOLOGIA CISTICA
Tipo 5: cisti calcifica : Lesione caratterizzata da menisco ecoriflettente o da lesione iperecogena con cono d’ombra posteriore da calcificazione parziale o completa della lesione. Reperto patognomonico
Gruppo III°
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LA PATOLOGIA CISTICA
ROTTURA IN CAVITA’SIEROSA • ROTTURA DELLA CISTI NELLE VIE BILIARI
Echinococcosi���(complicanze)
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LA PATOLOGIA CISTICA
Echinococcosi���(complicanze)
ROTTURA DELLA CISTI NELLE VIE BILIARI
• presenza di materiale ecogeno (senza cono d’ombra posteriore) nelle vie biliari stesse e nella colecisti con dilatazione delle medesime.
• nel caso di cisti infette si osserva materiale ecogeno più o meno omogeneo
• se l’infezione è sostenuta da germi produttori di gas si osservano artefatti da riverbero.
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LA PATOLOGIA CISTICA
ROTTURA IN CAVITA’SIEROSA
• si parla di rottura diretta, con l’evidenza di cisti figlie, nella sierosa interessata sia essa il peritoneo, la pleura o il pericardio
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LA PATOLOGIA CISTICA
diagnosi differenziale • tumori,
• ascessi amebici,
• cisti congenite
• tubercolosi
• per la diagnosi differenziale ( insieme ai test sierologici per la ricerca di anticorpi contro l’antigene specifico), sarà utile la radiografia standard, indispensabile la ecografia , la CEUS e la TAC
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LA PATOLOGIA CISTICA
terapia dell’echinoccoccosi epatica
La terapia comprende la terapia medica, chirurgica e la PAI . • PAI (Puntura aspirazione iniezione) si aspira il liquido idatideo con ago di 20-21 gauge e si introduce alcool etilico al 98% per una quantità pari a un terzo del liquido aspirato e si lascia in sede • D-PAI ( doppia aspirazione ed iniezione ) in questa metodica si aspira il liquido idatideo con puntura ecoguidata della cisti e si introduce alcool etilico al 98% e la puntura viene aspirata dopo sette giorni
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ASCESSI EPATICI
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incidenza 15- circa casi ogni 100.000 ricoveri
ascessi da piogeni
ascessi da ameba
ascessi micotici interessano principalmente pazienti onco-ematologici , anziani sottoposti ad interventi chirurgici e trapiantati
paesi in via di sviluppo e sono in aumento in paesi industrializzati
piu’ in paesi industrializzati
ASCESSI EPATICI
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ASCESSI EPATICI
insorgenza
• lenta : in genere sono dati da micobatteri • rapida: in genere sono dati da batteri o da amebe
agli esami ematochimici sono presenti: leucocitosi, neutrofilia, > ves, > fosfatasi alcalina ( 90 % dei casi)
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ASCESSI EPATICI
sintomatologia • I segni clinici più importanti sono:
• febbre con brivido
• dolore addominale localizzato all’ipocondrio destro
• meno frequentemente :
1. ittero
2. nausea e/o vomito
3. tosse, dispnea e ev. versamento pleurico
4. astenia, anoressia e perdita di peso.
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ASCESSI EPATICI
vie di propagazione • L’agente infettivo può arrivare tramite il sistema arterioso 12% circa • il sistema venoso portale 25% circa • le vie biliari 55% circa
• infezioni contigue
15% circa
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ASCESSI EPATICI
caratteristiche ecografiche
• frequentemente singoli • spesso di forma rotondeggiante • assenza di parete ma alcune volte
e’ presente un cercine reattivo spesso vascolarizzato
• frequentemente sono in contiguita’ con la glissoniana
• rinforzo posteriore degli u.s.
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ASCESSI EPATICI
caratteristiche ecografiche
fase precoce area iper-ipoecogenaa contorni sfumati ed irregolari
fase colliquativa area ipo-anecogena con contorni irregolariad echi stratificati iperecogeni rinforzo posteriore
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ASCESSI EPATICI
ASCESSI DA ANAEROBI
Si osservano tipicamente la presenza di echi stratificati iperecogeni dovuti a detriti e gas all’interno della lesione. Tale reperto si associa a riverbero posteriore tipo coda di cometa
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ASCESSI EPATICI
• Fase di risoluzione :
• area ipocogena a contorni ispessiti
• con alone reattivo ipoecogeno
• esita in zona cicatriziale iperecogena o fibrocalcifica
• meno comune la pseudocisti
risoluzione
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ASCESSI EPATICI
diagnosi differenziale
• Nella fase precoce è una lesione ipoecogena : dd neoplasie/metastasi
• In fase colliquativa è una lesione ipo-anecogena : dd con cisti complicata, cisti parassitaria, bilomi, neoplasie o metastasi, ematomi
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ASCESSI EPATICI
terapia
gli ascessi epatici possono essere trattati:
• agoaspirazione
• inserimento di drenaggio a permanenza
• terapia antibiotica mirata
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ASCESSI EPATICI
ascessi amebici L'Entamoeba histolytica e’ un trofozoite mononucleato che per fattori di particolare virulenza ( lectine, perfluorine, proteasi ) e’ un cellular killer per antonomasia. e’ la maggiore causa di morte per parassitosi a livello mondiale
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ASCESSI EPATICI
• incidenza : nei paesi industriali l’infezione da entamoeba h. interessa il 4 % della popolazione totale ed il 4 % di questa sviluppa un ascesso epatico
• nei paesi in via di sviluppo la prevalenza dell’infezione puo’ raggiungere il 50 % (il 10 – 12 % ha la possibilita’ di sviluppare una malattia invasiva grave)
• evoluzione molto rapida in epatite colliquativa (lesione ischemico necrotica )
ascessi amebici
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ASCESSI EPATICI
ascessi amebici
in fase precoce non si riscontrano lesioni rilevabili agli U.S. dopo 15 giorni si delimita un’area ipoecogena a contorni sfumati ed irregolari
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ASCESSI EPATICI
ascessi amebici
Fase intermedia : colliquazione area ipo-anecogena , a contorni netti e regolari con rinforzo posteriore
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ASCESSI EPATICI
ascessi amebici
• Fase tardiva : area ipo-iperecogena talora pseudocistica
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ASCESSI EPATICI
ascessi micotici
sono i pazienti immunodepressi che maggiormente sono affetti da ascessi micotici
agenti etiologici piu’ comuni: aspergillus candida criptococcus
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ASCESSI EPATICI
ascessi micotici
aspetti ecografici
aspetto a “bersaglio” o a “ruota dentro la ruota” mai totalmente liquide anecumene.
3 strati: strato ipoecogeno esterno costituito da tessuto fibroso
strato iperecogeno intermedio costituito da tessuto infiammatorio nucleo ipoecogeno centrale ( necrosi tissutale e ife)
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ASCESSI EPATICI
ascessi micotici
la diagnosi differenziale si fa con: linfomi metastasi da melanomi o da cisti da micobatteri e tubercolari
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ascessi micotici grazie per l’attenzione
Siracusa- piazza duomo