Download - Dp curso soc nefro 2013
DP en el Mundo.Diálisis peritoneal como terapil mundo
Grassmann, et al. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:2587-2593.Lameire and Wim Vam Biesen. Nat Rev Nephrol 6: 75-82, 2010
Copyright ©2010 American Society of Nephrology
Weinhandl, E. D. et al. J Am Soc Nephrol 2010;21:499-506
Supervivencia comaparada entre DP y HD: menor mortalidad al comienzo en DP
Bender FH, Bernardini J, and Piraino B. Kidney International (2006)70, S44–S54.Bender FH, Bernardini J, and Piraino B. Kidney International (2006)70, S44–S54.
Peritonitis in episodes per dialysis year at risk Peritonitis in episodes per dialysis year at risk at the dialysis unit affiliated with the at the dialysis unit affiliated with the
University of Pittsburgh.University of Pittsburgh.
04/15/23 6
Por qué queremos DP?• Porque el paciente quiere
Treatment at home ADVANTAGES
Brasil 2010183 pacientes
0%54%
70%73%
78%79%
81%85%
92%93%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
There is no advantage
I am in charge of my own treatment
I can perform the treatment during the night
Being at home I feel less like a ill person
I feel more independent being treated at home
I do not like the hospital atmosphere
I have more family contact
I do not loose time in transportation
I feel the privacy
I am more flexible with my time
Colombia 2010 292 pacientes
0%
0%
0%
1%
1%
1%
93%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
The disposables take too much room
The w aste products take too much room
Insecurity of being treated at home
Less medical supervision
Too much responsibility for my treatment
Too much family/partner involvement in the treatment
There is no disadvantage
Calidad de Vida Función renal residual
Mortalidad Control de volumén
Nutrición Funciones Endocrinas
Adecuación
1ml que disminuye la filtración glomerular: disminuye 10 lt/sem CCl disminuye 0.25-0.30/sem KT/V
5 Lt/sem CCl 7% Riesgo relativo de muerte0.1/sem KT/V 6% Riesgo relativo de muerte
Evaluación y preservación de la función renal residual
FunciónRenal
residual
1976 : Continente de vidrio
1978 : Bolsas de PVC
Finales década de los 80 :Clear-Flex
Década de los 90 : Sin PVC , más biocompatibles.
Evolución de los materialesEvolución de los materialesEvolución de los materialesEvolución de los materiales
CaracterísticasCaracterísticas PVC:PVC:
PtalatosPtalatos
Clear-Flex:Clear-Flex:3 capas (Polietileno, 3 capas (Polietileno, Nylon, Polipropileno, Nylon, Polipropileno, pegadas con pegadas con Poliuretano)Poliuretano)
Biofine: Biofine: 7 capas no laminadas 7 capas no laminadas poliolefinespoliolefines
Permeabilidad: Permeabilidad: vaporvapor
SiSi bajabaja Muy bajaMuy baja
Permeabilidad: Permeabilidad: gasesgases
SíSí BajaBaja Muy bajaMuy baja
InerteInerte N0N0 SíSí SíSí
ToxicidadToxicidad SíSí Solo MDA Solo MDA (Carcinogénesis)(Carcinogénesis)
NoNo
Comparación de los Materiales de las bolsas y líneas
Evolución de los sistemasEvolución de los sistemas
Doble bolsa 1990
ANDY, sistema en Y, sin desconexión, Finales de los 80
Sistema en Y, Mitad de los 80
Sistema estándar, 1980
Intervenciones que disminuyenIntervenciones que disminuyenLas Tasas de PeritonitisLas Tasas de Peritonitis
Bender FH, Bernardini J, and Piraino B. Kidney International (2006)70, S44–S54.Bender FH, Bernardini J, and Piraino B. Kidney International (2006)70, S44–S54.Piraino B., et al. Perit Dial Int 2011; 31(6):614-630Piraino B., et al. Perit Dial Int 2011; 31(6):614-630
Comodidad para el paciente.
Descenso de Peritonitis
Disminución Falla de Técnica
Ventajas de los sistemas de doble bolsaVentajas de los sistemas de doble bolsaVentajas de los sistemas de doble bolsaVentajas de los sistemas de doble bolsa
Set conector de Línea de Set conector de Línea de Transferencia (Ultrabag®)Transferencia (Ultrabag®)
Capacidad Dialítica Corrección del medio interno Biocompatible, Fisiológica Prolongar FRR No altere las Defensas Locales No nociva para la membrana peritoneal Estable y barata
Soluciones dialíticas óptimasSoluciones dialíticas óptimasSoluciones dialíticas óptimasSoluciones dialíticas óptimas
• Bajo pH (5.0-5.5)• Productos de degradación
de la Glucosa (PDG)• Osmolaridad • Glucosa por si misma• Lactato
Rippe et al, JASN 2001
¿Quién es el culpable?¿Quién es el culpable?
Nombre de solución de PD Litros
% Dextrosa
Tipo Terapia Indicaciones
Ultrabag1 - 2 -
2,5L
1,5 Manual Paciente con FRR, diuresis +, diálisis standard 8-10L, transporte lento de glucosa.
2,5 ManualPaciente con FRR, diuresis +, diálisis standard 8-10L, transporte promedio de glucosa.
4,25 ManualPaciente sin FRR, oligoanúrico, 8-10L, con PET transporte rápido o promedio rápido de glucosa.
Dianeal 2,5 - 6L 1,5Automatizad
a Paciente con FRR, diuresis +, transporte lento de glucosa.
2,5Automatizad
a Paciente con FRR, diuresis +, transporte promedio de glucosa.
4,25Automatizad
aPaciente sin FRR, oligoanúrico, con PET transporte rápido o promedio rápido de glucosa.
Nombre de solución de PD Litros Dextrosa Calcio Indicaciones
Ultrabag 2,5L1,5 - 4,25% 2,5 mEq/L
Paciente con calcemia mayor a 10 mg/dl; producto CaxP>55 mg/dl, PTH alta con calcemia normal
2,5L1,5 - 2,5 - 4,25% 3,5 mEq/L
Paciente con calcemia menor a 10 mg/dl; producto CaxP<55 mg/dl, PTH normal o baja
Dianeal 6L1,5 - 2,5 - 4,25% 2,5 mEq/L
Paciente con calcemia mayor a 10 mg/dl; producto CaxP>55 mg/dl, PTH alta con calcemia normal
3,5 mEq/LPaciente con calcemia menor a 10 mg/dl; producto CaxP<55 mg/dl, PTH normal o baja
Nombre de solución de PD Litros
Agente Osmolar Calcio Indicaciones
Extraneal Ultrabag 2L Icodextrina 3,5 mEq/LPacientes con falla de UF, membrana con transporte rápido de glucosa, diabéticos, sistema manual
Extraneal Dianeal 2L Icodextrina 3,5 mEq/LPacientes con falla de UF, membrana con transporte rápido de glucosa, diabéticos, sistema automatizado
Ca 1,75 Ca 1,25
Dializado 1,75mmol/L
Ca sérico 1,1-1,7mmol/L
Dializado 1,25mmol/L
Ca sérico > 1,25mmol/L
Ca sérico = 1,25mmol/L
Ca sérico < 1,25mmol/L
Importancia del manejo del calcio en diálisisSoluciones de Diálisis Peritoneal con contenido fisiológico de Soluciones de Diálisis Peritoneal con contenido fisiológico de Calcio Calcio
Importancia del manejo del Calcio en Importancia del manejo del Calcio en DiálisisDiálisis
Resumen Resumen dede
Targets deTargets de Daño de laDaño de la Membrana Membrana Bioincompatibilidad Bioincompatibilidad de las de las oluciones de DP oluciones de DP Glucosa Glucosa pH bajo pH bajo Lactato Lactato Hipertonicidad Hipertonicidad
Resumen Resumen dede
Targets deTargets de Daño de laDaño de la Membrana Membrana Bioincompatibilidad Bioincompatibilidad
de las soluciones de DP de las soluciones de DP Glucosa Glucosa pH bajo pH bajo Lactato Lactato Hipertonicidad Hipertonicidad
Baja o muy baja concentración de Productos de Degradación de la Glucosa ( PDG ).
PH más fisiológico mayor de 6.
Cambios en el Buffer usado : Lactato-Bicarbonato o sólo Bicarbonato.
Características comunes de las Características comunes de las soluciones biocompatiblessoluciones biocompatiblesCaracterísticas comunes de las Características comunes de las soluciones biocompatiblessoluciones biocompatibles
Gambro : Gambrosol Trio
Baxter :Physioneal, Extraneal, Nutrineal
Fresenius : Balance, Bica Vera
Soluciones biocompatibles en EuropaSoluciones biocompatibles en EuropaSoluciones biocompatibles en EuropaSoluciones biocompatibles en Europa
EsquemaEsquema de los de los
PotencialesPotenciales efectosefectos
BenéficosBenéficos de las de las nuevas nuevas
solucionessoluciones de PD.de PD.
García-López, E. García-López, E. et al. et al.
Nat. Rev. Nephrol.Nat. Rev. Nephrol. 8, 224–2338, 224–233
(2012); (2012);
Beneficios de las nuevas soluciones. Resumen:Beneficios de las nuevas soluciones. Resumen:
M Pérez Fontan: Nuevas soluciones en Diálisis Peritoneal: ¿Se han trasladado los resultados M Pérez Fontan: Nuevas soluciones en Diálisis Peritoneal: ¿Se han trasladado los resultados del laboratorio a la práctica clínica? VIII Reunión de Diálisis Peritoneal S.E.N. 2012del laboratorio a la práctica clínica? VIII Reunión de Diálisis Peritoneal S.E.N. 2012
Peritoneal Dialysis - State-of-the-Art 2012Editor(s): Ronco C. (Vicenza) Rosner M.H. (Charlottesville, Va.) Crepaldi C. (Vicenza) Twenty Years of Bicarbonate SolutionsFeriani M. Ronco C, Rosner MH, Crepaldi C (eds): Peritoneal Dialysis – State-of-the-Art 2012. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2012, vol 178, pp 1–5 (DOI: 10.1159/000337789)
For many years, lactate has been used successfully as a buffer in peritoneal dialysis solutions although its effectiveness in the correction of uremic acidosis and its biocompatibility on peritoneal resident cells have been questionedBicarbonate, the physiological buffer, was considered when the problem of calcium and magnesium carbonate solubility was solved by the use of a two-compartment bag system allowing the mixing of bicarbonate and divalent cations immediately before infusion. The long-term tolerance, safety, efficacy and therapeutic value of a bicarbonate-buffered peritoneal dialysis solution have been evaluated for about 15 years. RCT studies demonstrated a benefit for acid base improvement, while observational reports showed other clinical effects such as a preservation of residual renal function, less inflammatory effect and peritonitis prevention. In addition, there is a consensus that local biocompatibility is improved. Therefore, as bicarbonate is the physiological buffer of the body, it should become the solution of choice in PD patients.
2. Wang AY, Woo M, Wang M, et al. Important differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different degrees of residual renal function.Nephrol Dial Transplant.2005; 20:396-403
trabajo hecho en Australia , Nueva Zelandia, Singapur Disclousures Dr. D. W. Johnson (Baxter- Fresenius) ‐
Effects of Biocompatible versus Standard Fluid on Peritoneal Dialysis OutcomesEffects of Biocompatible versus Standard Fluid on Peritoneal Dialysis OutcomesDavid W. Johnson, Fiona G. Brown, Margaret Clarke, Neil Boudville, Tony J. Elias,Marjorie W.Y. Foo, Bernard Jones, Hemant Kulkarni, Robyn Langham,Dwarakanathan Ranganathan, John Schollum, Michael Suranyi, Seng H. Tan, and David Voss, on behalf of the balANZ Trial Investigatoron behalf of the balANZ Trial Investigator. JASN 23:1097-1107, 2012.
Tiempo para llegar a la AnuriaTiempo para llegar a la Anuria Tiempo para la primera Tiempo para la primera PeritonitisPeritonitis
Johnson D. et al. JASN 23:1097-1107, 2012Johnson D. et al. JASN 23:1097-1107, 2012
Estudios IMPENDIA/EDEN – Estudios IMPENDIA/EDEN – presentados en ERA-EDTA Mayo de presentados en ERA-EDTA Mayo de
20122012• IMPENDIA − Improved Metabolic Control de Physioneal, Extraneal, Nutrineal
(P-E-N) versus Dianeal Only in DIAbetic CAPD y APD Patients (Control Metabólico Mejorado de Physioneal, Extraneal, Nutrineal (P-E-N) contra Monoterapia con Dianeal en Pacientes Diabéticos con CAPD y APD)
• EDEN– Evaluation de Dianeal, Extraneal y Nutrineal (D-E-N) versus Dianeal only in
Diabetic CAPD Patients (Evaluación de Dianeal, Extraneal y Nutrineal (D-E-N) contra Monoterapia con Dianeal en Pacientes Diabéticos con CAPD)
• Estudios clínicos multicéntricos, prospectivos, aleatorizados, controlados, abiertos con protocolo idéntico – siendo la única diferencia el uso de Physioneal o Dianeal en permanencia corta
• Diseñados para evaluar el impacto de prescripciones de ahorro de glucosa
(P-E-N o D-E-N) contra una prescripción sin ahorro de glucosa (monoterapia con Dianeal) sobre el control metabólico en pacientes diabéticos con DP
Resultado primario: HbAResultado primario: HbA1c1c (Población ITT) (Población ITT)
N 125 107 118
N 119 86 99
Diferencia entre grupos en la media del cambio en el perfil de HbA1c:0.5% (IC 95% 0.1 – 0.8, p=0.006)
Sin ahorro de glucosa (Dianeal) Con ahorro de glucosa (P-E-N o D-E-N)
Tiempo (meses)
Sin cambio respecto al basal en el grupo
sin ahorro de glucosa
La icodextrina atenúa las respuestas La icodextrina atenúa las respuestas glucémica e insulinémica al intercambio glucémica e insulinémica al intercambio
DPDP
Glu
cosa
(mm
ol/l
)
10
8
6
4
2
00 2 4 6 8 10 12
Insu
lina
(μU
/ml)
150
125
100
75
50
0
25
0 2 4 6 8 10 12Tiempo (horas)Tiempo (horas)
Estudio farmacocinético de una sola Estudio farmacocinético de una sola permanencia de 12 horas de pacientes que permanencia de 12 horas de pacientes que
reciben icodextrinareciben icodextrina(N=13)(N=13)
Moberly J, et al. Kidney Int 2002;62 (Suppl. 81):S23–33Moberly J, et al. Kidney Int 2002;62 (Suppl. 81):S23–33
50
Distribución del agua corporalDistribución del agua corporalDistribución del agua corporalDistribución del agua corporal
Intracelular Extracelular
66% 27%
Intersticial Vascular
7% UF
Relevancia de Eliminación de FluidosRelevancia de Eliminación de FluidosFactor Independiente de Predicción de la Sobrevivencia
Ates, et al. Kidney Int. 2001;60:767-776.Ates, et al. Kidney Int. 2001;60:767-776.
• La eliminación de fluidos está asociada con un menor riesgo de mortalidad, tanto en análisis univariados como multivariados.
**Producción de orina.
ParámetroRiesgo relativo de
mortalidad Valor P
Edad (1 año) 1.04 <0.05
Orina * (100 mL/24 hr/1.73 m2)
0.97 <0.05
Presión sanguínea sistólica (10 mm Hg)
1.64 <0.01
Ultrafiltración
(100 mL/24 hr/1.73 m2)
0.89 <0.01
54
Pérdida de la UF
Retención de Volumen
Hipertrofia del VI
Falla Cardiaca
Incremento en la mortalidad cardiovascular
Extraneal no debe utilizarse en pacientes con:
• Alergia conocida a los polímeros a base de almidón o icodextrina
• Intolerancia a la maltosa o la isomaltosa • Enfermedad por acumulación de glucógeno • Acidosis láctica aguda existente previamente . Cuidado falsas hiperglicemias .
Rippe and Levin . Kidney Int 2000; 57: 2546-56. Rippe and Levin . Kidney Int 2000; 57: 2546-56. Mujais S, Vonesh E. Kidney Int. 2002;62(S 81):S17-S22Mujais S, Vonesh E. Kidney Int. 2002;62(S 81):S17-S22
¿¿Qué hacer en pacientes con : Qué hacer en pacientes con : Falla UF; Falla UF; Diabéticos; Diabéticos; Transportadores Rápidos, o aquellos con FRR que Transportadores Rápidos, o aquellos con FRR que queremos preservar. Hipervolémicos, o aquellos queremos preservar. Hipervolémicos, o aquellos que están usando con frecuencia Dextrosa al que están usando con frecuencia Dextrosa al 4,25%?: 4,25%?:
IcodextrinIcodextrinaa
FRR y sobrecarga de volumen: FRR y sobrecarga de volumen: equilibrio entre grado de hidratación y equilibrio entre grado de hidratación y preservación de la FRRpreservación de la FRR
FRR y sobrecarga de volumen: FRR y sobrecarga de volumen: equilibrio entre grado de hidratación y equilibrio entre grado de hidratación y preservación de la FRRpreservación de la FRR
Hiperhidratación
Hipertensión
Mejor FRR ?“Euvolemia”
Normotensión
Menor FRR
mayor % de
glucosa