Meghatározás
„A gestatiós diabetes a glükóztoleranciának az adott terhesség alatt kialakuló vagy éppen felismerésre kerülő
kóros mértékű csökkenése.”
(Diabetes Care Volume 30 Supplement 1, January 2007, p S42–S47)
A meghatározás
nem veszi figyelembe:
a kezelést (diéta vs. inzulinkezelés)
IGT terhesség előtt, illetve után fennállt-e?
Heterogén csoport: ITDM (+ LADA, preklinikus 1-es típusú DM) és IITDM közvetlenül a terhesség után is
kialakulhat
koraterhesség: gyorsult anabolizmus zsírraktár inzulinérzékenység
II. trimester: katabolizmus, inzulinérzékenység (30-60 %-kal) IR hyperinsulinaemia (2-3x)Aminosavak lipidek (lipolysis, keton, FFA, TG, koleszterin szint nő) éhomi vérc. pprandialis vérc.
HbA1C és frustosamin: norm. terhességben alacsonyabb, mint nem terheseknél. (hemodilúció)
GDM: korai inzulinválasz elmaradása pprandialis hyperglykaemia
hepatikus glükózprodukció gátlása csökken éhomi vércukorszint is nő
GDM pathomechanismusa
A terhesség diabetogén hatású
Inzulinrezisztencia kialakulása és fokozódása (progeszteron, ösztrogén, hPL, GH, TSH, kortizol, prolactin)
Glükóztolerancia és inzulinérzékenység csökken
Inzulinszekréció fokozódása
Testsúly (zsírszövet), szabad zsírsavak
TNF-α +leptin + resistin (adipocytokinek) (lipolysis gátl. károsodik, glükózfelvétel nő)
Adiponectin (IR-t csökk.)
IGF1
C-peptid
Inzulinrezisztencia
„Az inzulin egy vagy többféle hatására adott
csökkent biológiai válasz.”
mechanismusa
Célszerv szinten:
Metabolikus hatások (lipolysis, glükóz felvétel csökken, HGP nő)
Sejtszinten:
Praereceptor szint: receptor expressio csökkenése
(szerzett vagy genetikus)
Receptor szint: kacsolódási zavar
Postreceptor szint: jelátvitel módosulása
Pedersen- hypothesis
Anyai szérum glükóz: Facilitált transzplacentális diffúzió
Metabolikus változások
Placenta: Inzulintól független glükóz felvétel
Éhomi vércukor normál terhességben alacsonyabb!
Trophoblast cytotoxicus károsodása
VEGF,eNOS
PlacentálisAngiogenesis, hypervascularisatio
I. trim.: GDM
Praeeclampsia
Neonat. hyperbilirubinemia
Macrosomia
Cytotoxicus citokinek, oxidált-LDL
Endometrium receptivitása csökken
a.uterina,a.ovarica, perifollicularis keringés
PAI-1
Ab. imminensAb. spontaneusMissed abortion
koraszülés
Anyai hypo/hyperglycaemia(acidosis)IU elhalás! (4-5X)
Hyperemesisgravidarum
Metabolikus változások
Normál tsúlyú GDM-nél is!
Magasabb perinatalis halálozás
1. Fejlődési rendellenesség (2-4X)
o Petesejt/zygota anyagcsere-ártalom (hyperglycaemia)o Caudalis regr.sy. (diabeteses embryopathia)o Praeaxialis polydactiliao Aszimmetrikus septalis hypertrophiao Corpus callosum agenesiao Rövid bal colon szindrómao 21-es trisomia
2. Diabeteses fetopathia
Splanchnomegalia, Cushingoid küllem, plethorás bőrszínIU elhalás (acidosis)
Nem krm.malformatio=71,6/1000Relatív kockázat= 3,8
PGDM:3-5X major malform.8-10 %-uk!
Metafolát+ B-vitamin
pp.átl.vérc. Macrosomia
>6,5 mmol/l 20 %
>8,9 mmol/l 35 %
Újszülöttkori zavarok
Polycythaemia
(Htc>65 %, 5-10 %, fetal erythropoietin, csökkent magzati
oxigén tensio, ischaemia, infarctus)
Hypoglycaemia (szigorú kontroll, inzulin terápia, szülés)
Hypocalcaemia (< 7 mg/100 ml, funkcionális
hypoparathyreoidismus?)
Hyperbilirubinaemia (koraszülöttség, polycythaemia)
IRDS (I. típusú IDDM, 1970-es évektől jelentősen
csökkent az előfordulása)
Szűrés és diagnózis (II.)
Szelektív szűrés (ADA)
82 % szenzitivitás
35%-kal kevesebb szűrés
Magas rizikójú csoportnál
Általános szűrés (WHO)
(35-47%-kal több dg.)
GDM diagnózisa nem késik
Anyai és magzati morbiditás
szignifikánsan csökken
Magasabb szenzitivitás
Alacsony
rizikójú
24-28. hét
Magas rizikójú
(I.trimeszter)
OGTT
(ADA)
>7,8 mmol/l
OGTT
(ADA)
Alacsony rizikójú
(nem szűri)
Átlagos rizikójú
24-28. hét
Magas rizikójú
(I.trimeszter)
OGTT
(WHO)
50g.GCT
O’Sullivan,
1973.
Szűrés és diagnózis (III.)
Fokozott kockázatú várandósok:
Első fokú rokonságban diabetes mellitus
Anamnézisben
-IGT, GDM
-Eclampsia, koraszülés, intrauterin elhalás,
macrosomia, magzati malformatio, hypertonia
BMI > 30 kg/m2
Életkor > 35 év
Ikerterhesség
Glucosuria
American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus
Diabetes Care 2004; 27 Suppl1.: S88-S90.
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)
2008. 75 g OGTT
Vércukor mmol/l
Éhomi 5,1
1 órás 10,0
2 órás 8,5
Éhomi plazma vércukor ≥7 mmol/l
HbA1C ≥6.5%
Random plazma vércukor ≥11,1 mmol/l
GDM=≥1 kóros
Manifest diabetes
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)
2008.
Terhesség felismerésekor minden terhesnél:
éhomi pl.vér.
HbA1C
random pl.vérc.
diabetes éhomi pl.vérc: 5,1-7,0 mmol/l
<5,1mmol/l
GDM
OGTT,75g:
24-28. héten
Vércukor mmol/l
Éhomi 5,1
1 órás 10,0
2 órás 8,5
GDM=≥1 kóros
Kivizsgálás javasolt folyamata:
A gestatiós diabetes 2016-os hazai diagnosztikus ajánlásaNICE-ajánlás (UK) alapján
1. Teljes körű terhességi szűrés, minden várandós nő esetében
2. koraterhességben, az első vérvételnél manifeszt diabetes szűrése
Manifeszt diabetes (vénás plazmában)
Éhomi vércukor ≥ 7,0 mmol/l és/vagy random vércukor ≥ 11,1 mmol/l
3. GDM szempontból magas rizikójú egyéneknél manifeszt diabetes kizárása után
16-18. terhességi hét között OGTT (75 gr.), negatív eredmény esetén ismétlése
24-28.
30-32. terhességi hét között
4. A terhesség 24-28. hete között OGTT (75 gr.). Gestatiós hyperglycaemia:
Éhomi vércukor ≥ 5,6 mmol/l és/vagy
120 perces vérc. ≥ 7,8 mmol/l
A cukoroldat elfogyasztása előtt ujjbegyes vércukorméréssel tájékozódó vércukormérés javasolt
diabetes kizárására.
Magyar Diabetes Társaság
I. trimeszterben vs.16-18. héten: OGTT
24-28. héten OGTT
30-32. héten OGTT
Metabolikus változások GDM PGDM
Inzulin szükségletITDM:
0-12. hét: csökkent (10%) 12-36. hét: fokozatos emelkedés (50%)>36. hét: lassú csökkenés
IITDM:
III. trimester: 1,5-2 E/tskg (!)
(90%-uk inzulin kezelést igényel!)
Orális antidiabetikus készítmények
Név Gyógysz.
csoport
Hatás Placenta
átjárhatóság
I. trim. -
ben
adható
Hypoglycaemia +Inzulin Lact.
Glyburide Szulfanilurea
II.generációs
Inzulin
kibocs.
(pancreas)
kis mértékben
(T1/2 ,
pl.proteinhez
kötés )
nem igen igen igen
Metformin Biguanoid Glükóz
kibocs.
(máj)
Glükóz
felvétel
(perif.)
nagy
mértékben
Nem???
(PCOS!)
nem igen (30%) nem
2. Coustan DR. Pharmacological management
of gestational diabetes: an overview. Diabetes Care
2007;30(Suppl. 2):S206–S208
3. Balsells M, Garc´ıa-Patterson A, Sola I, Roqu ` e´M, Gich I,
Corcoy R. Glibenclamide, metformin,
and insulin for the treatment of gestational diabetes:
a systematic review and meta-analyis.
BMJ 2015; 350:h102
1. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis
EM-J, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin
in women with gestational diabetes
mellitus. N Engl J Med 2000;343:1134–1138
4. Jiang Y-F, Chen X-Y, Ding T, Wang X-F, Zhu
Z-N, Su S-W. Comparative efficacy and safety
of OADs in management of GDM: network
meta-analysis of randomized controlled trials.
J Clin Endocrinol Metab 2015;100:2071–
2080
5. Camelo Castillo W, Boggess K, Sturmer T,
Brookhart MA, Benjamin DK Jr, Jonsson Funk M.
Association of adverse pregnancy outcomes
with glyburide vs insulin in women with gestational
diabetes JAMA Pediatr 2015; 169: 452-458
1. 1. választandó th: inzulin
2. Metformin terhességben hatásos
3. Rövid távon biztonságos a használata
4. Hosszú távon kevés adat (újszülött, gyermek)
5. Magzatkárosító hatása nem ismert
6. 12. hét után csak a PE rizikóját csökkentette
7. Koraszülés előfordulása kissé gyakoribb volt
8. Orális antidiabeticumok placentán átjutnak
Metformin és a terhesség
Intrapartum ellenőrzés, szülésvezetés
Cél: anyai euglycaemia biztosítása a szülés során
(4-7 mmol/l)
Inzulin- glükóz- kálium tartalmú infúzió
(GIK, 120 mg/dl felett sze.2-4 U inzulin)
Kapilláris vércukor monitorizálása (óránként)
Magzati szívműködés monitorizálása
(intrauterin asphyxia)
Postpartumreklasszifikáció
180g CH-diéta
Postpartum 6. hét OGTT (WHO)
Normál OGTT Kóros OGTT
Ismételt OGTT ½-1 év múlva IFG IGT DM
World Health Organization (1999) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.
Β-sejt károsodás?
További súlygyarapodás?
GDM 60 %-a!
50% részvétel!!!
Inzulin th.?