![Page 1: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/1.jpg)
Akut és krónikus veseelégtelenség
Dr. Tislér András 2012 december
![Page 2: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/2.jpg)
Áttekintés
• Heveny veseelégtelenség (AVE)
• Krónikus veseelégtelenség
• Vesepótló kezelések
![Page 3: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/3.jpg)
AVE: definíció
• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül,
• mely járhat a vizeletürítés csökkenésével vagy megszűnésével (oligo-anuriás)
![Page 4: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/4.jpg)
KDIGO (2012) definíció
![Page 5: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/5.jpg)
40
80
0
GFR (mL/min)
0 7 14 21 28
4
Days
2
0
6
Kreatinin szint és GFR akut veseelégtelenségben
40
80
0
GFR (mL/min)
0 7 14 21 28
4
Days
2
0
6 Szérum kreatinin (mg/dl)
![Page 6: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/6.jpg)
Epidemiológia: gyakoriság
• Kórházi felvételek 1 - 2 %-a
heveny veseelégtelenség miatt
• Kórházban fekvők 7%- nál
• ITO esetek 23 %- nál
![Page 7: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/7.jpg)
Glomeruláris betegség
Az akut veseelégtelenség felosztása
Prerenális
Renális
Posztrenális
GN thrombosis
A V E
Ischaemiás
toxikus
Intersticiális nephritis
Tubuláris nekrózis
Vaszkuláris léziók
Vasculitis
Elzáródás
(embolia, thrombosis)
4-5%
![Page 8: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/8.jpg)
Az AVE etiologiájának megoszlása
Akut tubuláris nekrózis 44 %
Prerenális elégtelenség 23 %
"Acute on chronic" veseelégtelenség 14 %
Posztrenális elégtelenség 11 %
Glumerulonephritis, vasculitis 5 %
Akut tubulointerstitialis nephritis 2 %
Egyéb vaszkuláris ok 1 %
100 % N=209
Liano et al. Kidney Int, 1996;50:811
![Page 9: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/9.jpg)
Prerenális (funkcionális) akut veseelégtelenség
• Hemodinamikai eredetű GFR csökkenés (intraglomeruláris nyomás csökkenés) a parenchyma károsodása nélkül
• A veseelégtelenség megszűnik a hemodinamikai ok megszűntetésével
• Ha hosszú ideig fennáll, akkor ischaemiás károsodást és akut tubuláris nekrózist okozhat
![Page 10: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/10.jpg)
Prerenális akut veseelégtelenség • Extracelluláris folyadékvesztés
– vérzés – hasmenés, hányás, égési sérülés – excesszív diuresis
• Csökkent effektív keringő volumen + oedemával - Szívelégtelenség - kardiorenális eredet , nephrosis
• Csökkent effektív keringő volumen + vazodilatáció - sepsis, anaphylaxia
• Intrarenális vazokonstrikció – Hepatorenális szindróma – Cyclosporin A, amphotericin B, hypercalcaemia
• ACE gátlók, NSAI
![Page 11: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/11.jpg)
A glomeruláris keringés autoregulációja
![Page 12: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/12.jpg)
Prerenális akut veseelégtelenség
• Oliguria
• Alacsony vizelet Na koncentráció (<10 mmol/l)
• FENa < 1%
• Koncentrált vizelet (ozmolaritása a szérumnál nagyobb)
• Vizelet fajsúly általában >1,020
• BUN növekedés nagyobb a kreatininhez képest
• Negatív vizeletüledék (gyakori hyalin cylinder)
![Page 13: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/13.jpg)
Renális (parenchymás) heveny veseelégtelenség
![Page 14: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/14.jpg)
Renális akut veseelégtelenség
• Akut tubularis nekrózis - 85% – Ischemiás – Toxikus (exogén vs endogén)
• Akut tubulointerstitialis nephritis – 5-6% – Gyógyszerek, sarcoidosis, SLE – Infekciós (akut pyelonephritis, CMV, EBV)
• Glomeruláris – 5% – Akut glomerulonephritis – Vasculitis (ANCA pozitív) – Microangiopathia: HUS, terhességi toxikózis
• Vaszkuláris 2-3% – koleszterol embolizáció – a. renalis elzáródás, v. renalis thrombosis
![Page 15: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/15.jpg)
Akut tubuláris nekrózist okozó toxinok
Endogén • Sepsis • Haem pigment: haemolysis, rhabdomyolysis • Húgysav •„tumor lízis”
Exogén • Kontrasztanyag • Aminoglikozidok, vancomycin, cephalosporinok, szulfonamidok • Organikus oldószerek: etilén glikol, szén tetraklorid, • Nehézfémek: ólom, higany • Cisplatin, Amphotericin B, Lithium, Cyclosporin A, tacrolimus, • Heroin, amphetamin
![Page 16: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/16.jpg)
Akut tubuláris nekrózis
![Page 17: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/17.jpg)
Akut tubuláris nekrózis
• Nem-alacsony vizelet Na koncentráció (>20 mmol/l)
• FENa > 2-3%
• Ozmolaritás vizelet ≅ szérum
• Vizelet fajsúly általában ~ 1,010
• Vizeletüledék: un. ATN cylinder
![Page 18: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/18.jpg)
- Neutrophil gelatináz-asszociált lipocalin (NGAL)
- Kidney injury molecule-1 (KIM-1)
Szintjük a vizeletben ill. szérumban ATN esetén növekszik, prerenális elégtelenségben, krónikus veseelégtelenségben kevésbé változik.
Akut vesekárososdás: új diagnosztikus markerek
![Page 19: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/19.jpg)
Kontrasztanyag nephropathia
Rizikótényezők •Krónikus veseelégtelenség
•Diabeteses nephropathia
•Szívelégtelenség
•Volumen depléció
•Atherosclerosis
•Hyperuricemia
•Proteinuria
Prevenció •Hidrálás: - Salsol: 500-1000 ml, pre-poszt (diurézis 150ml/h) - 150 mmol/l NaHCO3
•Non-ionos, mérs. ozm. kontraszt iohexol: 600-800 mosm/kg •Non-ionos, izo-ozmotikus kontraszt iodixanol: 290 mosm/kg •Minimális kontraszt mennyiség
•Acetil cisztein: 3x600-1200 mg po előző naptól
•MR, MR angio
![Page 20: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/20.jpg)
Kemoterápia során bekövetkező sejtszétesés következménye
Ritkább okok: szteroid kezelés lymphoproliferatív betegségben radioterápia interferon kezelés Jellemzői: hyperuricemia hyperphosphatemia hypocalcaemia hyperkalaemia
Hajlamosító: volumen depléció, Kr. vesebetegség
Megelőzés: Volumen pótlás, allopurinol 600-900 mg vizelet alkalizálás uricase (HS allantoin)
akut veseelégtelenség
Tumor lízis szindróma
Húgysav kristályok
![Page 21: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/21.jpg)
• AVE endovaszkuláris beavatkozás után
• Atherosclerosis, antikoagulálás növeli a veszélyét
• Azonnal, de akár néhány nappal is a beavatkozás után
• Oka: koleszterol embolizáció
Atheroembóliás akut veseelégtelenség (koleszterol embolizáció)
![Page 22: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/22.jpg)
• Multiszisztémás megbetegedés – Vese: AVE – Bőr: livedo reticularis – Lábujjak: embolia „blue toe” – Belek: ischaemia
– Eosinophil-uria – Alacsony komplement
Atheroemboliás akut veseelégtelenség (AVE) (koleszterol embolizáció)
![Page 23: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/23.jpg)
Posztrenális akut veseelégtelenség
![Page 24: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/24.jpg)
Posztrenális akut veseelégtelenség
• Ureterobstrukció (extraureteralis) – tumor – retroperitonealis fibrosis – műtéti ligatura
• Ureterobstrukció (intraureteralis) – kristály, kõ – véralvadék
• Hólyagnyak – prostata hypertrophia, npl – hólyagtumor – kismedencei tu – funkcionalis
• Urethra obstrukció – striktura, phymosis
normál
hydronephrosis
![Page 25: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/25.jpg)
Legfontosabb kezdeti kérdések
Akut vagy krónikus? • Anamnézis, üledék, korábbi kreatinin, • Kis heges vesék, (nem diabetesben)
Obstukció kizárva? • Hólyagtompulat, anuria, • Hasi UH
Euvolémiás a beteg? • RR/P, juguláris véna, orthostasis, napi ürítés • Aránytalan BUN emelkedés • vizelet Na koncentráció (kivéve diuretikum) • Próba folyadékkal, NGAL ?
Felmerül más, mint ATN?
• szisztémás jelek, immunvizsgálatok? • vizeletvizsgálat (proteinuria, haematuria, sejtes cylinderek)
Nagyér elzáródás, embolizáció?
•Kiterjedt atherosclerosis, vaszkuláris intervenció •Anuria •Derékfájdalom, haematuria
![Page 26: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/26.jpg)
Kezelés: prerenális veseelégtelenség Extracelluláris volumen hiány
•Volumen pótlás
•ACE-gátló /ARB, NSAI, vízhajtó kezelés felfüggesztése
•Egyéb antihipertenzívumok felfüggesztése
![Page 27: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/27.jpg)
Kezelés - ATN
• PREVENCIÓ és szupportív terápia
• Monitorozandó – Volumen status naponta: testsúly, vizelet, bevitt folyadék – Elektrolitok, kreat, BUN, pH, Hb
• Euvolaemia esetén bevihető folyadék:
– napi diuresis + 500 ml (egy része elektrolitmentes oldat)
![Page 28: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/28.jpg)
Kezelés - ATN
• Volumen terhelés esetén próbálható furosemid •de nem javítja a GFR-t
• Dialízis akut veseelégtelenségben •Refrakter hypervolaemia
•Refrakter hyperkalaemia
•Refrakter acidosis
•Urémiás tünetek
•Pericarditis
•Mérgezések (etilén glikol, metanol)
![Page 29: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/29.jpg)
Összefoglalás: heveny veseelégtelenség
• Gyakori és rossz prognózisú megbetegedés
• Leggyakoribb a prerenális forma és a tubuláris nekrózis
• Ne feledkezzünk meg a ritka okokról sem (embólia, GN)
• Alapvető teszt a vizeletvizsgálat
• ATN-ben prevenció és szupportív terápia
![Page 30: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/30.jpg)
• 60ml/min/1.73 m2 alatti glomeruláris filtrációs ráta és/vagy
• vesekárosodást jelző strukturális-funkcionális károsodás
– Proteinuria – Kóros vizeletüledék – Kóros szövettani lelet – Radiológiai eltérés (pl. kis-vese, policisztás vese)
• 3 hónapon át
A krónikus vesebetegség definíciója
![Page 31: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/31.jpg)
A krónikus vesebetegség stádiumai és gyakorisága
Stádium Definíció (GFR ml/min)
Gyakoriság EU (%)
Gyakoriság US (%)
1. Vesekárosodás + norm GFR
Proteinuria + ≥90 ml/min
2.7 3.3
2. Vesekárosodás + ↓ GFR
Proteinuria + 60-89 ml/min
9.1 3.0
3. Középsúlyos 30-59 ml/min 5.7 4.3
4. Súlyos 15-29 ml/min 0.1 0.2
5. Veseelégtelenség <15 ml/min 0.04 0.2
17 11
AJKD 2003;41:1 KI 2005;68 suppl 98:s25
![Page 32: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/32.jpg)
A krónikus vesebetegség prognózisa GFR és proteinuria szerint
Lancet 2011 aug 14
![Page 33: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/33.jpg)
• Szérum kreatinin
• Clearance mérés
– Inulin clearance (arany standard) – Izotóp clearance – Endogén kreatinin clearance
• Cystatin C
• GFR becslés képletekkel
– MDRD, CKD EPI
A vesefunkció megítélésének lehetőségei
![Page 34: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/34.jpg)
• 24-h vizelet gyűjtés
– Összfehérje: < 200mg/nap norm, >3g/nap nephrotikus – Albumin :<30mg/nap norm, 30-300mg/nap microalbuminuria,
>300mg/nap macroalbuminuria
• Eseti (reggeli első) vizelet – fehérje/kreatinin hányados: <20mg/mmol norm, >300mg/mmol
nephrotikus mérték – Albumin: < 3mg/mmol norm, 3-30mg/mmol microalbuminuria,
>30 mg/mmol macroalbuminuria
• Vizelet tesztcsík – 3-500 mg/l albuminkoncentráció felett pozitív – Koncentrált vizeletben lehet álpozitív – Ha nem albumin ürül lehet álnegatív
A proteinuria megítélésének lehetőségei
![Page 35: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/35.jpg)
A dializált betegek alapbetegség szerinti megoszlása 2006-ban
16
16
729
11
5
106
GNTINcisztásDMHTNischemiaegyébnem ismert
Hypertonia Nephrologia 2008;12:165
![Page 36: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/36.jpg)
• Progresszió veszélye
• CV események veszélye
• Szövődmények – Osteodystrophia – Anaemia – Gyomor-bélrendszer – Központi idegrendszer – Hypervolaemia – Endokrin
A krónikus vesebetegség jelentősége
![Page 37: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/37.jpg)
A vesebetegségek progressziója: Brenner hipotézis
nephropathia
nephron vesztés
maradék nephron adaptáció Filtrációs frakció ↑
Intra-glomeruláris hypertonia, proteinuria
endothel oxidatív stressz
mesangium matrix ↑
Podocyta károsodás
glomeruláris sclerosis
![Page 38: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/38.jpg)
Nem befolyásolható – Diagnózis – Idős kor – Férfi nem – Genetika – Rassz
A progresszió rizikófaktorai Befolyásolható
– Magasvérnyomás – Proteinuria – RAS aktivitás – Dyslipidaemia – fehérje diéta – Vércukor kontroll – Anaemia – Ca-PO4 háztartás zavara – Dohányzás – Obesitas – Acidosis – „acut-on-chronic”
veseelégtelenség
![Page 39: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/39.jpg)
A GFR összefüggése a kardiovaszkuláris események gyakoriságával
n= 1120295, 2,8 év követés, NEJM 2004;351:1296
aRR= 3,4
![Page 40: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/40.jpg)
A rizikófaktorok gyakorisága és a GFR összefüggése
ml/min
120 90 30 60 10
Gya
kori
ság
(%)
![Page 41: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/41.jpg)
Rizikófaktorok krónikus vesebetegségben
Tradicionális
• Idős kor • Hypertonia • Diabetes • Dyslipidaemia • Dohányzás • Inaktivitás • BKH
Nem-tradicionális
• Proteinuria • Anaemia • Ca-foszfor-PTH • Microinflalammatio • Oxidatív stressz • Homocystein • Szimpatikus aktivitás • Hypervolaemia
Dialízis-függő
• Volumenváltozás • Vérnyomásváltozás • Ionváltozás • Bioinkompatibilitás
![Page 42: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/42.jpg)
Az antihipertenziv kezelés elvei krónikus vesebetegségben
• Célvérnyomás:
Nincs microalbumunuria <140/90 Hgmm
Microalbuminuria vagy ennél nagyobb < 130/80 Hgmm • ACE gátló / ARB kezelés • ACE gátló 20 ml/min GFR felett biztonságos • A kezelés elkezdése után egy héttel a sze kreat és K ellenőrzendő • A célvérnyomás a betegek 75%-ában kombinációval érhető el:
• Thiazid – 30 ml/min feletti GFR esetén • 30 ml/min alatti GFR esetén furosemid +/- thiazid • 30 ml/min alatti GFR esetén NE : verospiron, amilorid • Ca antagonista - hosszú hatású készítmények, nonDHP • β-blokkoló, α / β -blokkoló - ISZB, szívelégtelenség • α -blokkoló: diabetes • Centrálisan ható szerek
![Page 43: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/43.jpg)
A progresszió lassítására javasolt kezelések
• Szigorú vérnyomáskontroll • Renin angiotenzin rendszerer bénítás • Proteinuria csökkentés • Dyslipidaemia kezelése • vércukor kontroll • Fehérje diéta • Anaemia kezelés ? • Ca-foszfor háztartás egyensúlya • Dohányzás elhagyása • Obesitas csökkentése • Acidosis kezelése • „Acut-on-chronic” veseelégtelenség elkerülése
![Page 44: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/44.jpg)
– Kardiovaszkuláris – Anaemia – Osteodystrophia (CKD-MBD) – Gyomor-bélrendszeri – Központi idegrendszeri – Hypervolaemia – Endokrin – Dermatológiai
A krónikus vesebetegség szövődmények
![Page 45: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/45.jpg)
Szív-érrendszer
Fokozott RAS aktivitás
Fokozott szimpatikus aktivitás Hypertonia Volumen terhelés
Anaemia Bal kamra hypertrophia
Szívizom fibrosis Diasztolés dysfunctio
Szívizom kalcifikácio Arrithmiák
PTH Szisztolés dysfunctio
Foszfor, Homocystein Akcelerált atherosclerosis Coronaria sclerosis Cerebrovascularis sclerosis Pericarditis, pleuritis, uremiás tüdő
![Page 46: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/46.jpg)
Hematológiai problémák
• Normociter, normochrom anaemia: relativ erythropoietin hiány csökkent vvt élettartam
• Anaemia egyéb okai: vashiány, folsavhiány, sec hyperparathyreosis, Al
• Thrombocyta funkció károsodás: megnyúlt vérzési idő
•Vérzékenység
• Csökkent immunreaktivitás: granulocyta, monocyta fagocitosis ↓
T-, B lymphocyta funkció károsodás
védőoltások hatékonysága ↓
![Page 47: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/47.jpg)
Erythropoietin kezelés
Indikáció: Renalis anaemia (normochrom, normocyter)
GFR < 60 ml/min
Anaemia egyéb etiologiája kizárható
Cél Hb: 100-110 g/l
Szükség esetén a vashiány (ferritin <100), folsavhiány kezelendő
EPO rezisztencia: gyulladás, tumor, csontvelő fibrosis
súlyos uremia, aluminum toxicitás
![Page 48: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/48.jpg)
CKD-MBD: multifaktoriális, progresszív megbetegedés klinikai következményekkel
Kalcifikáció1,2
Klinikai események
Csont-anyagcsere1
Laboratóriumi eltérések1-3,5
1. Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953; 2. Goodman WG. Semin Dial. 2004;17:209-216; 3. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201; 4. Goodman WG, et al. Kidney Int. 2008;74:276-288; 5. Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107; 6. Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218; 7. Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622; 8. Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579.
Kóros Ca, P, PTH, FGF-23 és D vitamin anyagcsere
Vaszkuláris és/vagy más szöveti kalcifikáció
Kóros csontanyagcsere: mineralizació, térfogat és
minőség
• Csont fájdalom • Törések • Mellékpajzsmirigy hiperplázia • sHPT • Parathyroidectomia • Cardiovasculáris események • Hospitalizáció • Mortalitás
![Page 49: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/49.jpg)
Ásványianyag eltérések krónikus vesebetegségben
Paraméter 3. Stádium 4. Stádium 5. Stádium
1-25(OH) D vitamin ↓ ↓↓ ↓↓↓
Foszfor → → ↑↑↑
Ca → → ↑↓
iPTH → ↑ ↑↑↑ / ↓
FGF23 ↑ ↑↑ ↑↑↑
![Page 50: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/50.jpg)
Foszfát ürítés fokozása K a l c i t r i o l szint
Osteocyta, osteoblast
+
Foszfát fogyasztás
+
+
![Page 51: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/51.jpg)
Intima vs. media kalcifikáció
Atherosclerosis Mediasclerosis
![Page 52: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/52.jpg)
Billentyű kalcifikáció uraemiában Myocardium kalcifikáció
![Page 53: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/53.jpg)
Kezelési lehetőségek
Foszfát - Foszfát megszorítás: 800-1000 mg/nap kontroll - Foszfátkötők adása: 3-4 st.: CaCO3 5. st.: Nem Ca-tartalmú foszfátkötő: sevelamer (Renagel), lanthan-(Fosrenol) Dialízis dózis, dializátum Ca Aktív D-vitamin 3-4st.: Calcitriol, Alpha-calcidol 5. st.: Paricalcitol (Zemplar): alacsonyabb CaxP szorzat PTH szuppresszió 5.st.: Calcimimetikumok (Mimpara)
![Page 54: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/54.jpg)
Gyomor-bélrendszeri zavarok
• Foetor, stomatitis
• Étvágytalanság, hányinger, hányás
• Pancreas fibrosis, csökkent exokrin funkció- de emelkedett se amiláz
• Eroziv gastritis, duodenitis, ulcus
• Pseudomembranosus colitis, székrekedés
• Angiodysplasia
Fogyás
Malnutritio
GI vérzés
![Page 55: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/55.jpg)
Dermatologiai következmények
• Fokozott pigmentáció
• Xerosis: bőrszárazság
• Bőrviszketés: sec hyperparathyreosis, hypercaelcemia, hyperphosphataemia
• Keratotikus papulák
• Cutan- és subcutan kalcifikáció, arteriola kalcifikácio: livedo reticularis, necrosis - calciphylaxis
![Page 56: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/56.jpg)
Neuropszichiátriai problémák
Polyneuropathia: - perifériás: paraesthesia, égő érzés, restless leg izom atrophia, myoclonus, flapping tremor
- autonom: arrythmia hajlam ↑, ortosztatikus hypotonia, impotencia
Központi idegrendszer: - Mentális funciózavarok - figyelem, emlékezet, libido↓
alvászavar, fáradékonyság, ingerlékenység, demencia
- Stupor, koma
- Grand mal görcsök
![Page 57: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/57.jpg)
Endokrin - metabolikus zavarok
• Hyperinsulineamia
• Glukóz intolerancia, inzulinrezisztencia
• Hyperprolactinaemia
• Tesztoszteron ↓, oestradiol ↓ Hypogonadismus, osteoporosis
• D hypovitaminosis, Secunder hyperparathyreosis,
- Renális osteodystrophia
• Somatomedin hatékonyság ↓ - retardált növekedés gyermekkorban
• Lipoprotein degradáció ↓, VLDL szintézis ↑: IV. tipusú hyperlipidemia
• Protein szintézis ↓, protein degradáció ↑
• Hyperkalaemia
• Acidosis
![Page 58: Dr. Tislér András - · PDF file• A vese működésének gyors, jelentős csökkenése órákon-napokon belül, ... • FENa > 2-3%](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013006/5a89edc57f8b9a78648b9789/html5/thumbnails/58.jpg)
• Nincs egységes GFR érték, általában < 10 ml/min
• Konzervatívan nem korrigálható tünetek – Hypervolaemia – Hypertonia – Hyperkalaemia – Acidosis – Urémiás tünetek
• Modalitás választás
– Hemodialízis – Peritoneális dialízis
• Transzplantáció előkészítés
Vesepótló kezelés elkezdése