Transcript
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〇〇さんに
胃管入れたから
気泡音の
ダブルチェックを
お願い
はい
よく
聞こえないん
ですけど…
このあたりで
聞こえたから
聞いてみて
……
どう?
聞こえるでしょ
聞こえた気が
します…
じゃ
栄養剤
始めるね
●月●日 18時
意識障害のある
〇〇さん(85歳)に
胃管挿入
栄養剤投与開始
1時間後―
――
患者さんの様子が
おかしいので
みてください
先生を
呼んで!
胃管が肺に
入ってる!
どうやって
確認したの?
Bさんと
気泡音を確認
しました
気泡音は胃に
入っていなくても
聞こえることが
あるんだよ
そうなん
ですね…
えっ
医師
肺 胸腔
腹腔
看護師B(新人)
看護師A
看護師C(リーダー)
※実際の事例を参考に作成しています。〜 気泡音の聴取だけでは不確実 〜
胃管挿入時胃管挿入時 位置確認の
胃管挿入時の位置確認は、X線や pH測定を含めた複数の方法で行いましょう詳細については、日本医療安全調査機構(医療事故調査・支援センター)HP にある医療事故の再発防止に向けた提言第 6 号「栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析」(右記 QR コード)をご確認ください。(https://www.medsafe.or.jp/modules/advocacy/index.php?content_id=1=1#teigen006)