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EXAMEN MÉDICO DE ADMISIÓN
Proceso Admisión(Llenar de puño y letra, manuscrita y clara, por parte del postulante)
Unidad Sede: ___________________________________________________________________________
Apellidos y Nombres del Postulante: ________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________________________
Edad: _______________Grupo Sanguíneo: __________________ N˚ de RUT.: _______________________
Fecha y ciudad de nacimiento: ____________________________ Teléfono: ________________________
Teléfono de contacto en Santiago: __________________________________________________________
Instrucciones para el Postulante 1. Visitar a un médico de medicina general civil o militar para: a. Llenar anamnesis. b. Llenar examen físico. c. Solicitar órdenes de exámenes de acuerdo al punto III.
2. Una vez realizados los exámenes volver nuevamente al médico tratante para que este transcriba los resultados en el punto III.
3. Una vez realizados todos los exámenes médicos y dentales, se deberá presentar en su unidad sede, con la totalidad de sus exámenes, médicos, dentales, radiografías y su cuadernillo Médico completo, en las fechas correspondientes a esta fase de postulación, para ser evaluado por el Oficial de Sanidad.
4. Tener presente que los exámenes médicos deben realizarse en Centros Médicos Militares en Santiago y en provincia en los CAS. (Centros de Atención Sanitaria), enfermerías regimentarias o institutos de salud que tengan convenio con el Ejército, cuando no existe CAS. en la sede.
5. Se deberán adjuntar todos los resultados de exámenes que se solicitan.
6. Si algún examen se encuentra alterado, debe ser evaluado por especialistas y adjuntar certificado que acredite que solucionó el problema médico.
7. La permanencia de los postulantes que queden aceptados para componer la promoción 2014 quedarán condicionados hasta la verificación de los antecedentes de requisitos personales y médicos.
8. La aptitud final para el ingreso a la Escuela de Suboficiales, solo es certificada por el Oficial de Sanidad de la Escuela de Suboficiales.
9. La aptitud definitiva de ingreso al Ejército de Chile para los alumnos de la Escuela de Suboficiales es determinada exclusivamente por la Comisión de Medicina Preventiva del Ejército.
Instrucciones para el Médico Examinador1. Efectuar el examen médico general del postulante y completar el formulario de anamnesis y examen físico.2. Entregar órdenes de exámenes médicos a los postulantes de acuerdo al punto III, exámenes de laboratorio,
exámenes de oftalmología, examen de otorrinolaringología, RX de tórax, RX de columna total, RX de rodillas, ecografía testicular y examen ginecológico.
3. El postulante deberá ser citado con los exámenes del punto anterior para ser revisados y posteriormente transcribir los resultados en el punto III, si existe alteración en los exámenes, referir para el estudio de la correspondiente especialidad.
(Lea atentamente)
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I. ANAMNESIS (Médico Medicina General)
Antecedentes Clínicos:
1. Enfermedades Hereditarias: No - Sí (anotar) _______________________________________
___________________________________________________________________________
2. Enfermedades Infectocontagiosas: Hepáticas - Tifoidea - Parotiditis - TBC - Mononucleosis - Sarampión - Venéreas - Otras: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Operaciones: Amígdalas - Apéndice - Hernia Inguinal - Fimosis - Varicocele - Criptorquídea - Otras: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Traumatología: Pie plano - Escoliosis - Artrosis - Luxación - Lumbago - Fracturas - Otras ( Indicar si hay secuelas): _______________________________________________________________
5. Cutáneas: Alergias - Urticarias - Psoriasis - Acné ( indicar si está en tratamiento)- Albinismo - Afecciones Crónicas - Verrugas - Micosis - Vitiligo - Tatuajes (ubicación, tamaño, significado) - Otras: _____________________________________________________________________
6. Linfohematológicas: Leucemia - Hogdkin - Anemias - Adenitis - Diatesis Hemorrágicas - Otras: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Alergias Medicamentosas: Antibióticos - Analgésicos - Otras: _________________________
___________________________________________________________________________
8. Endocrinopatías: Tiroides - Obesidad - Diabetes Mellitus - Otras:
___________________________________________________________________________
9. Neuropsiquiátricas: Psicopáticas - Neurosis - Epilepsia - Enuresis - Déficit Intelectual - TEC - Depresión - Cefaleas-Otras: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Broncopulmonar: Asma Bronquial - Bronquitis Frecuente - Infecciones Broncopulmonares - Otras: _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Cardiovascular: Enfermedad Reumática - Trastornos Ritmo Cardíaco - Varices - Otras:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Uronefropatías: Glomérulo Nefritis - Nefropatías - Litiasis Urinarias - Otras: ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Digestivas: Colecistopatías - Dispepsia - Úlcera Péptica - Colon Irritable - Diarreas - Estitiquez - Parasitosis - Otras: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Ginecológicas: Mastopatías - Ovarios - Dismenorrea - Metrorragias - Otras: ______________
___________________________________________________________________________
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II. EXAMEN FíSICO
1. Peso Actual ______________ kg ________________
2. Estatura ________________ cm _______________
3. Pulso ___________________ 4. Presión Arterial __________
Marcar con una X lo que corresponda Normal Anormal
(describir)
5. Cabeza, cuero cabelludo.
6. Nariz, senos paranasales.
7. Boca, garganta.
8. Oídos.
9. Tórax, pulmón, mamas.
10. Corazón.
11. Sistema muscular.
12. Abdomen (hernia, cicatrices).
13. Hígado, bazo.
14. Sistema endocrino.
15. Sistema génito-urinario.
16. Extremidades superiores.
17. Extremidades inferiores.
18. Pies (arcos, malformación).
19. Columna vertebral.
20. Piel linfáticos (tatuajes, ubicación).
21. Examen neurológico.
22. Examen ginecológico o urológico según corresponda.
Mujer: Papanicolao o certificado ginecológico (si corresponde) ____ F.U.R. __________ Mamas ____________ Nódulos ____________ Galactorrea_____
Hombre: Testículos ___________ Quistes ___________ Varicocele __________
Criptorquídea ___________ Fimosis ___________ Infección ___________
= I.M.C. ___________
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Instrucciones para el Oficial de Sanidad o médico civil Unidad Sede
1. Revisar todos los exámenes médicos.
2. Revisar que la anamnesis y examen físico estén completos y firmados por el médico general.
3. Realizar examen físico general al postulante.
4. El postulante que presente alguna alteración de sus exámenes y que no se encuentre aclarado y certificado por un especialista, debe ser considerado No Apto.
5. Los Oficiales de Sanidad deberán ceñirse a lo establecido en el DNL. Nº 928 “Reglamento de Medicina Preventiva de las FF.AA.” e instrucciones sobre examen de salud de ingreso a la Institución 2008 siendo los responsables de declarar APTO INICIAL o NO APTO a los postulantes, de acuerdo con los antecedentes consignados en el presente Formulario Médico de Admisión.
PARA USO EXCLUSIVO DEL OFICIAL DE SANIDAD DE LA UNIDAD SEDE
Aptitud Apto Inicial No Apto
La aptitud final para el ingreso solo es certificada por el Oficial de Sanidad de la Escuela de Suboficiales.
Observaciones: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Nombre y Grado del Oficial de Sanidad: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________ ___________________Firma Fecha
PARA USO EXCLUSIVO DE LA ESCUELA
Observaciones: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Conclusión Apto No Apto
Nombre y Grado del Oficial de Sanidad: _____________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________ ___________________Firma Fecha
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III. EXÁMENES DE LABORATORIO(en ayunas)
1. Orina Completa: Densidad ______ Glucosa ________ Albúmina _____ Sedimento _______
2. Sangre: HTO.______ HB_____ Rcto. Leuc.______ Recto. Plaquetas______ VHS.______
3. Uremia: _________ 4. Glicemia: ___________ 5. VIH: _______________ 6. VDRLs.: _______
7. Perfil Lipídico: _______ 8. Creatininemia: ________ 9. Grupo Sanguíneo c/inf.: ___________
10. RX de Tórax (Pa. lateral c/inf.): ______________________________________________________
11. RX de Columna total (Ap. lateral de pie, medición ángulo de Cobbs y desnivel pelviana cuantitativo) con informe: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
12. RX de Rodillas (Ap. lateral y axiales 20°) c/inf.: _________________________________________ _________________________________
13. Ecografía testicular c/inf.: _____________ 14. PAP. (Postulante femenina si corresponde): _____
(Todo tipo de varicosele se debe adjuntar certificado de urólogo que no es quirúrgico)
15. Electrocardiograma NORMAL - ALTERADO ( evaluar por cardiólogo con informe) : ____________
16. Papanicolao ( Si corresponde) : ________
PARA USO EXCLUSIVO DEL MÉDICO CIRUJANOEXAMINADOR QUE EFECTUÓ EL EXAMEN GENERAL
(Llenar solo al final de la totalidad de los exámenes) Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del Médico: __________________________________________________________________________
__________________________ ____________________________ __________________________RUT. Firma y Timbre Fecha
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IV. EXAMEN OFTALMOLÓGICO (Médico Oftalmólogo)
1. Nombres y apellidos: ________________________________________ RUN.: _______________________
2. Antecedentes Clínicos (encerrar en un círculo lo que corresponda):
Uso de lentes ópticos - Vicios refracción - Daltonismo - Estrabismo - Infecciones - Otras:
3. Examen Externo: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4. Agudeza Visual
Normal 5/5 - 0 Dioptrías Grado deCorrección DioptríasSin Corrección Con Corrección
Derecha:
Izquierda:
5. Fondo de Ojo: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6. Test de Ishihara: _________________________________________________________________________
7. Conclusión Diagnóstica: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________Nombre
____________________RUN.
____________________ ____________________ ____________________ ____________________Teléfono Fecha Timbre Firma
* La aptitud para ingreso solo es certificada por el Oficial de Sanidad de la Escuela de Suboficiales
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V. EXAMEN DE OTORRINOLARINGOLOGíA
1. Nombres y apellidos: ______________________________________ RUN.: _________________________
2. AUDIOMETRíA
dB HTL 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz
AC40 ANSI 690
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
DISCRIMINACIÓN
OíDO DERECHO OíDO IZQUIERDO
% INT. ENM. % INT. ENM.
PFB PFB
DETERIORO TONAL
FREC. 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 3000 Hz 4000 Hz
OD
OI
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EXAMEN DE OTORRINO
1. Antecedentes Clínicos: (escribir ”Sí” o “NO” según corresponda):
Otitis media _______________________________________
Perforación timpánica Hipoacusia sensorioneural Sinusitis A m i g d a l i t i s a
repetición
Desviación tabique nasal
Tartamudez Otros
2. Conclusión Otorrino _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________Nombre Especialista (Otorrinolaringólogo)
____________________RUN.
____________________ ____________________ ____________________ ____________________Teléfono Fecha Timbre Firma
* La aptitud para ingreso solo es certificada por el Oficial de Sanidad de la Escuela de Suboficiales.
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I. ANTECEDENTES DE SALUD
Nombre: _______________________________________________________ RUN.: ____________________
Fecha de Nacimiento: ______________ Edad: ____________ Fono Particular: ________________________
Instrucciones para el postulante
1. El cuestionario que se presenta a continuación tiene por finalidad brindar una información general sobre sus antecedentes de salud y servir de guía para la evaluación del médico examinador quien es el encargado de dictaminar, en primera instancia, su aptitud para el ingreso a la Institución.
2. Una vez finalizada la contestación, deberá ser firmada por Ud. ( y por su tutor o padre en caso de que sea menor de edad). Dado que constituye un antecedente fundamental para su ingreso a la Institución deberá ser autenticada su veracidad en cada hoja ante un notario público. (Siendo timbradas desde este punto y solo la última hoja timbrada y firmada por el notario público)
3. A continuación encierre en un círculo si la respuesta es afirmativa frente a la presencia actual o anterior de alguna de las siguientes enfermedades.
II. ANTECEDENTES FAMILIARES
Indique si hay antecedentes familiares de algunas de las enfermedades que se indican a continuación. Si estos fuesen positivos especifique el grado de parentesco (abuelos, hermanos, padres, tíos, primos, hijos).
1. Diabetes mellitus Sí Tipo ________
¿Quién y cuándo? ________________________________________________________________________
2. Enfermedades cardiovasculares Sí Tipo ________
¿Quién y cuándo? ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
3. Hipertensión arterial Sí Tipo ________
¿Quién y cuándo? ________________________________________________________________________
4. Tuberculosis Sí ¿Dónde? ____________________________
¿Quién y cuándo? ________________________________________________________________________
5. Cáncer Sí ¿Dónde? ____________________________
¿Quién y cuándo? ________________________________________________________________________
6. Epilepsia Sí Tipo ________
¿Quién y cuándo? ________________________________________________________________________
7. Otros familiares especificar ________________________________________________________________
¿Quién y cuándo? ________________________________________________________________________
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III. ANTECEDENTES PERSONALES
1. Diabetes mellitus Sí NO Tipo ________
¿Desde cuándo? ________________________________________________________________________
2. Hipertensión arterial Sí NO
¿Desde cuándo? ________________________________________________________________________
3. Enfermedades al corazón Sí NO
¿Desde cuándo? ________________________________________________________________________
4. Fiebre tifoidea Sí NO ¿Cuándo? ___________________________
5. Hepatitis viral Sí NO Tipo ________
¿Cuándo? _____________________________________________________________________________
6. Tuberculosis Sí NO ¿Dónde? ____________________________
¿Cuándo? ______________________________________________________________________________
7. Epilepsia o convulsiones Sí NO Tipo ________
¿Desde cuándo? ________________________________________________________________________
8. Asma bronquial Sí NO ¿Desde cuándo? ______________________
9. Jaquecas Sí NO ¿Desde cuándo? ______________________
10. Úlceras al estómago o duodeno Sí NO ¿Cuándo? ___________________________
11. Enfermedades a la vista (uso de lentes) Sí NO ¿Cuáles? ____________________________
12. Enfermedades venéreas Sí NO ¿Cuáles? ____________________________
13. Dolores de espalda Sí NO ¿Desde cuándo? ______________________
14. Enfermedades mentales Sí NO Tipo ________
¿Desde cuándo? ________________________________________________________________________
15. Pérdidas de conocimiento Sí NO
¿Cuándo y causa? _______________________________________________________________________
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16. Traumatismo encefalocraneano Sí NO ¿Cuándo? ___________________________
17. Ha presentado déficit atencional Sí NO ¿Cuándo? ___________________________
18. Sangramientos espontáneos Sí NO ¿De dónde y cuándo? __________________
19. Supuración de oídos Sí NO ¿Cuál? ______________________________
¿Cuándo? ____________________________________________________________________________
20. Alteración de la audición Sí NO ¿Desde cuándo? ______________________
21. Fracturas o luxaciones Sí NO ¿Desde cuándo? ______________________
22. Alergias Sí NO ¿A qué? _____________________________
¿Desde cuándo? ________________________________________________________________________
23. Alergia a medicamentos Sí NO ¿A cuáles? ___________________________
24. Control por médico Sí NO ¿Por qué y cuándo? ___________________
25. Control por odontólogo Sí NO ¿Por qué y cuándo? ___________________
26. Control por psicólogo Sí NO ¿Por qué y cuándo? ___________________
27. Se encuentra en tratamiento con medicamentos Sí NO
¿Desde cuándo? _______________________________________________________________________
28. Intervenciones quirúrgicas Sí NO
Parte del cuerpo operada _______________________________ Fecha ______________________
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TABAQUISMO
Sí NO
¿Desde cuándo? ___________________________________________________________________________
1. Indique
¿Cuánto fuma al día? ____________________________________________________________________
¿Cuánto fuma a la semana? _______________________________________________________________
2. Si no fuma a diario, indique cada cuántos días fuma ___________________________________________
3. Si dejó de fumar, indique desde cuándo lo dejó ______________________________________________
INGESTA DE ALCOHOL
Sí NO
¿Desde qué edad? _________________________________________________________________________
1. Indique tipo de bebida y cuántas copas bebe a la semana
_____________________________________________________________________________________
2. ¿Cuántas veces se embriaga al año?
_____________________________________________________________________________________
INGESTA DE DROGAS
Indique si alguna vez ha consumido, marque la droga e indique el tiempo de consumo
Cocaína
Sí NO Tiempo de consumo ________________________________________
Marihuana
Sí NO Tiempo de consumo ________________________________________
Anfetaminas
Sí NO Tiempo de consumo ________________________________________
Pasta base
Sí NO Tiempo de consumo ________________________________________
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Crack
Sí NO Tiempo de consumo ________________________________________
Benzodiazepinas
Sí NO Tiempo de consumo ________________________________________
Esteroides
Sí NO Tiempo de consumo ________________________________________
Medicamentos para adelgazar
Sí NO Tiempo de consumo ________________________________________
Otras (especifique) ______________________________________________________________________
ACCIDENTES NO DEL TRABAJO
Indique tipo de accidentes, secuelas. Fecha
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ACTIVIDADES FíSICAS Y DEPORTES
Indique tipo de deportes, veces por semana que lo practica
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
PARA EL SEXO FEMENINO
Indique
Gestaciones ______________ Partos ______________________ Pérdidas ____________________
Partos: Normales ___________________ Cesáreas ____________________
Fecha de su última regla ________________________
Fecha de su último Papanicolau __________________ Resultado ______________________________
Ecotomografía Mamaria ________________________ Resultado ______________________________
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TRABAJOS PREVIOS (HISTORIA LABORAL)
Sí NO
Edad de inicio: ________________________ Nombre empresa: ____________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________
Ciudad: __________________________________________________________________________________
RUBRO O TIPO DE EMPRESA
Construcción Metalmecánica Químico
Forestal Agrícola Otros
DESCRIBA LA OCUPACIÓN O CARGO EJERCIDO
_________________________________________________________________________________________
Fecha de duración empleo (desde - hasta) ______________________________________________________
EXPOSICIÓN O RIESGOS A LA SALUD
Ruidos Químicos Virus Calor Solventes Bacterias
Frío Gases Altura Partículas Humedad Polvos
Turnos RX Plomo Trabajos repetitivos Vibración
Pesticidas
HOBBIES O PASATIEMPOS
Pintura Cerámica Soldadura Carpintería Tocar instrumentos
Uso de audífonos Otros
¿HA SIDO ACOGIDO A LOS BENEFICIOS DE MEDICINA PREVENTIVA DE LAS FF.AA., O DE LAS COMISIONES DE MEDICINA O DE INVALIDEZ EN ALGUNA OPORTUNIDAD?
Indique Sí NO
_________________________________________________________________________________________
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IMPORTANTELlenar con su número de prospecto
¿RECIBE ALGUNA PENSIÓN?
Sí NO
_________________________________________________________________________________________
¿HA SUFRIDO ALGUNA ENFERMEDAD OCUPACIONAL O ACCIDENTE DEL TRABAJO?
Indique Sí NO
Tipo _________________________________________________________
Secuelas y Fecha________________________________________________________________________
¿DESEA SER DONANTE DE ÓRGANOS?
Indique Sí NO
OTROS ANTECEDENTES Y NOTAS ACLARATORIAS
_________________________________________________________________________________________
POR EL PRESENTE DOCUMENTO DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO SON VERíDICOS Y QUE NO HE OCULTADO NINGÚN ANTECEDENTE MÉDICO
PERSONAL NI FAMILIAR QUE SEA DE MI CONOCIMIENTO.
_________________________ de _________________ de 2013
__________________________________________ __________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL POSTULANTE
_________________________________________NOMBRE Y FIRMA NOTARIO PÚBLICO