examen medico

IMPORTANTELlenar con su número de prospecto

EXAMEN MÉDICO DE ADMISIÓN

Proceso Admisión(Llenar de puño y letra, manuscrita y clara, por parte del postulante)

Unidad Sede: ___________________________________________________________________________

Apellidos y Nombres del Postulante: ________________________________________________________

Domicilio: ______________________________________________________________________________

Edad: _______________Grupo Sanguíneo: __________________ N˚ de RUT.: _______________________

Fecha y ciudad de nacimiento: ____________________________ Teléfono: ________________________

Teléfono de contacto en Santiago: __________________________________________________________

Instrucciones para el Postulante 1. Visitar a un médico de medicina general civil o militar para: a. Llenar anamnesis. b. Llenar examen físico. c. Solicitar órdenes de exámenes de acuerdo al punto III.

2. Una vez realizados los exámenes volver nuevamente al médico tratante para que este transcriba los resultados en el punto III.

3. Una vez realizados todos los exámenes médicos y dentales, se deberá presentar en su unidad sede, con la totalidad de sus exámenes, médicos, dentales, radiografías y su cuadernillo Médico completo, en las fechas correspondientes a esta fase de postulación, para ser evaluado por el Oficial de Sanidad.

4. Tener presente que los exámenes médicos deben realizarse en Centros Médicos Militares en Santiago y en provincia en los CAS. (Centros de Atención Sanitaria), enfermerías regimentarias o institutos de salud que tengan convenio con el Ejército, cuando no existe CAS. en la sede.

5. Se deberán adjuntar todos los resultados de exámenes que se solicitan.

6. Si algún examen se encuentra alterado, debe ser evaluado por especialistas y adjuntar certificado que acredite que solucionó el problema médico.

7. La permanencia de los postulantes que queden aceptados para componer la promoción 2014 quedarán condicionados hasta la verificación de los antecedentes de requisitos personales y médicos.

8. La aptitud final para el ingreso a la Escuela de Suboficiales, solo es certificada por el Oficial de Sanidad de la Escuela de Suboficiales.

9. La aptitud definitiva de ingreso al Ejército de Chile para los alumnos de la Escuela de Suboficiales es determinada exclusivamente por la Comisión de Medicina Preventiva del Ejército.

Instrucciones para el Médico Examinador1. Efectuar el examen médico general del postulante y completar el formulario de anamnesis y examen físico.2. Entregar órdenes de exámenes médicos a los postulantes de acuerdo al punto III, exámenes de laboratorio,

exámenes de oftalmología, examen de otorrinolaringología, RX de tórax, RX de columna total, RX de rodillas, ecografía testicular y examen ginecológico.

3. El postulante deberá ser citado con los exámenes del punto anterior para ser revisados y posteriormente transcribir los resultados en el punto III, si existe alteración en los exámenes, referir para el estudio de la correspondiente especialidad.

(Lea atentamente)


I. ANAMNESIS (Médico Medicina General)

Antecedentes Clínicos:

1. Enfermedades Hereditarias: No - Sí (anotar) _______________________________________

___________________________________________________________________________

2. Enfermedades Infectocontagiosas: Hepáticas - Tifoidea - Parotiditis - TBC - Mononucleosis - Sarampión - Venéreas - Otras: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Operaciones: Amígdalas - Apéndice - Hernia Inguinal - Fimosis - Varicocele - Criptorquídea - Otras: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Traumatología: Pie plano - Escoliosis - Artrosis - Luxación - Lumbago - Fracturas - Otras ( Indicar si hay secuelas): _______________________________________________________________

5. Cutáneas: Alergias - Urticarias - Psoriasis - Acné ( indicar si está en tratamiento)- Albinismo - Afecciones Crónicas - Verrugas - Micosis - Vitiligo - Tatuajes (ubicación, tamaño, significado) - Otras: _____________________________________________________________________

6. Linfohematológicas: Leucemia - Hogdkin - Anemias - Adenitis - Diatesis Hemorrágicas - Otras: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Alergias Medicamentosas: Antibióticos - Analgésicos - Otras: _________________________

___________________________________________________________________________

8. Endocrinopatías: Tiroides - Obesidad - Diabetes Mellitus - Otras:

___________________________________________________________________________

9. Neuropsiquiátricas: Psicopáticas - Neurosis - Epilepsia - Enuresis - Déficit Intelectual - TEC - Depresión - Cefaleas-Otras: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Broncopulmonar: Asma Bronquial - Bronquitis Frecuente - Infecciones Broncopulmonares - Otras: _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Cardiovascular: Enfermedad Reumática - Trastornos Ritmo Cardíaco - Varices - Otras:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Uronefropatías: Glomérulo Nefritis - Nefropatías - Litiasis Urinarias - Otras: ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Digestivas: Colecistopatías - Dispepsia - Úlcera Péptica - Colon Irritable - Diarreas - Estitiquez - Parasitosis - Otras: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Ginecológicas: Mastopatías - Ovarios - Dismenorrea - Metrorragias - Otras: ______________

___________________________________________________________________________


II. EXAMEN FíSICO

1. Peso Actual ______________ kg ________________

2. Estatura ________________ cm _______________

3. Pulso ___________________ 4. Presión Arterial __________

Marcar con una X lo que corresponda Normal Anormal

(describir)

5. Cabeza, cuero cabelludo.

6. Nariz, senos paranasales.

7. Boca, garganta.

8. Oídos.

9. Tórax, pulmón, mamas.

10. Corazón.

11. Sistema muscular.

12. Abdomen (hernia, cicatrices).

13. Hígado, bazo.

14. Sistema endocrino.

15. Sistema génito-urinario.

16. Extremidades superiores.

17. Extremidades inferiores.

18. Pies (arcos, malformación).

19. Columna vertebral.

20. Piel linfáticos (tatuajes, ubicación).

21. Examen neurológico.

22. Examen ginecológico o urológico según corresponda.

Mujer: Papanicolao o certificado ginecológico (si corresponde) ____ F.U.R. __________ Mamas ____________ Nódulos ____________ Galactorrea_____

Hombre: Testículos ___________ Quistes ___________ Varicocele __________

Criptorquídea ___________ Fimosis ___________ Infección ___________

= I.M.C. ___________


Instrucciones para el Oficial de Sanidad o médico civil Unidad Sede

1. Revisar todos los exámenes médicos.

2. Revisar que la anamnesis y examen físico estén completos y firmados por el médico general.

3. Realizar examen físico general al postulante.

4. El postulante que presente alguna alteración de sus exámenes y que no se encuentre aclarado y certificado por un especialista, debe ser considerado No Apto.

5. Los Oficiales de Sanidad deberán ceñirse a lo establecido en el DNL. Nº 928 “Reglamento de Medicina Preventiva de las FF.AA.” e instrucciones sobre examen de salud de ingreso a la Institución 2008 siendo los responsables de declarar APTO INICIAL o NO APTO a los postulantes, de acuerdo con los antecedentes consignados en el presente Formulario Médico de Admisión.

PARA USO EXCLUSIVO DEL OFICIAL DE SANIDAD DE LA UNIDAD SEDE

Aptitud Apto Inicial No Apto

La aptitud final para el ingreso solo es certificada por el Oficial de Sanidad de la Escuela de Suboficiales.

Observaciones: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Nombre y Grado del Oficial de Sanidad: ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

___________________________ ___________________Firma Fecha

PARA USO EXCLUSIVO DE LA ESCUELA

Observaciones: _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Conclusión Apto No Apto

Nombre y Grado del Oficial de Sanidad: _____________________________________________

______________________________________________________________________________

___________________________ ___________________Firma Fecha


III. EXÁMENES DE LABORATORIO(en ayunas)

1. Orina Completa: Densidad ______ Glucosa ________ Albúmina _____ Sedimento _______

2. Sangre: HTO.______ HB_____ Rcto. Leuc.______ Recto. Plaquetas______ VHS.______

3. Uremia: _________ 4. Glicemia: ___________ 5. VIH: _______________ 6. VDRLs.: _______

7. Perfil Lipídico: _______ 8. Creatininemia: ________ 9. Grupo Sanguíneo c/inf.: ___________

10. RX de Tórax (Pa. lateral c/inf.): ______________________________________________________

11. RX de Columna total (Ap. lateral de pie, medición ángulo de Cobbs y desnivel pelviana cuantitativo) con informe: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12. RX de Rodillas (Ap. lateral y axiales 20°) c/inf.: _________________________________________ _________________________________

13. Ecografía testicular c/inf.: _____________ 14. PAP. (Postulante femenina si corresponde): _____

(Todo tipo de varicosele se debe adjuntar certificado de urólogo que no es quirúrgico)

15. Electrocardiograma NORMAL - ALTERADO ( evaluar por cardiólogo con informe) : ____________

16. Papanicolao ( Si corresponde) : ________

PARA USO EXCLUSIVO DEL MÉDICO CIRUJANOEXAMINADOR QUE EFECTUÓ EL EXAMEN GENERAL

(Llenar solo al final de la totalidad de los exámenes) Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del Médico: __________________________________________________________________________

__________________________ ____________________________ __________________________RUT. Firma y Timbre Fecha


IV. EXAMEN OFTALMOLÓGICO (Médico Oftalmólogo)

1. Nombres y apellidos: ________________________________________ RUN.: _______________________

2. Antecedentes Clínicos (encerrar en un círculo lo que corresponda):

Uso de lentes ópticos - Vicios refracción - Daltonismo - Estrabismo - Infecciones - Otras:

3. Examen Externo: ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

4. Agudeza Visual

Normal 5/5 - 0 Dioptrías Grado deCorrección DioptríasSin Corrección Con Corrección

Derecha:

Izquierda:

5. Fondo de Ojo: __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

6. Test de Ishihara: _________________________________________________________________________

7. Conclusión Diagnóstica: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________Nombre

____________________RUN.

____________________ ____________________ ____________________ ____________________Teléfono Fecha Timbre Firma

* La aptitud para ingreso solo es certificada por el Oficial de Sanidad de la Escuela de Suboficiales


V. EXAMEN DE OTORRINOLARINGOLOGíA

1. Nombres y apellidos: ______________________________________ RUN.: _________________________

2. AUDIOMETRíA

dB HTL 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz

AC40 ANSI 690

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

DISCRIMINACIÓN

OíDO DERECHO OíDO IZQUIERDO

% INT. ENM. % INT. ENM.

PFB PFB

DETERIORO TONAL

FREC. 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 3000 Hz 4000 Hz

OD

OI


EXAMEN DE OTORRINO

1. Antecedentes Clínicos: (escribir ”Sí” o “NO” según corresponda):

Otitis media _______________________________________

Perforación timpánica Hipoacusia sensorioneural Sinusitis A m i g d a l i t i s a

repetición

Desviación tabique nasal

Tartamudez Otros

2. Conclusión Otorrino _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________Nombre Especialista (Otorrinolaringólogo)

____________________RUN.

____________________ ____________________ ____________________ ____________________Teléfono Fecha Timbre Firma

* La aptitud para ingreso solo es certificada por el Oficial de Sanidad de la Escuela de Suboficiales.


I. ANTECEDENTES DE SALUD

Nombre: _______________________________________________________ RUN.: ____________________

Fecha de Nacimiento: ______________ Edad: ____________ Fono Particular: ________________________

Instrucciones para el postulante

1. El cuestionario que se presenta a continuación tiene por finalidad brindar una información general sobre sus antecedentes de salud y servir de guía para la evaluación del médico examinador quien es el encargado de dictaminar, en primera instancia, su aptitud para el ingreso a la Institución.

2. Una vez finalizada la contestación, deberá ser firmada por Ud. ( y por su tutor o padre en caso de que sea menor de edad). Dado que constituye un antecedente fundamental para su ingreso a la Institución deberá ser autenticada su veracidad en cada hoja ante un notario público. (Siendo timbradas desde este punto y solo la última hoja timbrada y firmada por el notario público)

3. A continuación encierre en un círculo si la respuesta es afirmativa frente a la presencia actual o anterior de alguna de las siguientes enfermedades.

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Indique si hay antecedentes familiares de algunas de las enfermedades que se indican a continuación. Si estos fuesen positivos especifique el grado de parentesco (abuelos, hermanos, padres, tíos, primos, hijos).

1. Diabetes mellitus Sí Tipo ________

¿Quién y cuándo? ________________________________________________________________________

2. Enfermedades cardiovasculares Sí Tipo ________

¿Quién y cuándo? ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

3. Hipertensión arterial Sí Tipo ________

¿Quién y cuándo? ________________________________________________________________________

4. Tuberculosis Sí ¿Dónde? ____________________________

¿Quién y cuándo? ________________________________________________________________________

5. Cáncer Sí ¿Dónde? ____________________________

¿Quién y cuándo? ________________________________________________________________________

6. Epilepsia Sí Tipo ________

¿Quién y cuándo? ________________________________________________________________________

7. Otros familiares especificar ________________________________________________________________

¿Quién y cuándo? ________________________________________________________________________


III. ANTECEDENTES PERSONALES

1. Diabetes mellitus Sí NO Tipo ________

¿Desde cuándo? ________________________________________________________________________

2. Hipertensión arterial Sí NO

¿Desde cuándo? ________________________________________________________________________

3. Enfermedades al corazón Sí NO

¿Desde cuándo? ________________________________________________________________________

4. Fiebre tifoidea Sí NO ¿Cuándo? ___________________________

5. Hepatitis viral Sí NO Tipo ________

¿Cuándo? _____________________________________________________________________________

6. Tuberculosis Sí NO ¿Dónde? ____________________________

¿Cuándo? ______________________________________________________________________________

7. Epilepsia o convulsiones Sí NO Tipo ________

¿Desde cuándo? ________________________________________________________________________

8. Asma bronquial Sí NO ¿Desde cuándo? ______________________

9. Jaquecas Sí NO ¿Desde cuándo? ______________________

10. Úlceras al estómago o duodeno Sí NO ¿Cuándo? ___________________________

11. Enfermedades a la vista (uso de lentes) Sí NO ¿Cuáles? ____________________________

12. Enfermedades venéreas Sí NO ¿Cuáles? ____________________________

13. Dolores de espalda Sí NO ¿Desde cuándo? ______________________

14. Enfermedades mentales Sí NO Tipo ________

¿Desde cuándo? ________________________________________________________________________

15. Pérdidas de conocimiento Sí NO

¿Cuándo y causa? _______________________________________________________________________


16. Traumatismo encefalocraneano Sí NO ¿Cuándo? ___________________________

17. Ha presentado déficit atencional Sí NO ¿Cuándo? ___________________________

18. Sangramientos espontáneos Sí NO ¿De dónde y cuándo? __________________

19. Supuración de oídos Sí NO ¿Cuál? ______________________________

¿Cuándo? ____________________________________________________________________________

20. Alteración de la audición Sí NO ¿Desde cuándo? ______________________

21. Fracturas o luxaciones Sí NO ¿Desde cuándo? ______________________

22. Alergias Sí NO ¿A qué? _____________________________

¿Desde cuándo? ________________________________________________________________________

23. Alergia a medicamentos Sí NO ¿A cuáles? ___________________________

24. Control por médico Sí NO ¿Por qué y cuándo? ___________________

25. Control por odontólogo Sí NO ¿Por qué y cuándo? ___________________

26. Control por psicólogo Sí NO ¿Por qué y cuándo? ___________________

27. Se encuentra en tratamiento con medicamentos Sí NO

¿Desde cuándo? _______________________________________________________________________

28. Intervenciones quirúrgicas Sí NO

Parte del cuerpo operada _______________________________ Fecha ______________________


TABAQUISMO

Sí NO

¿Desde cuándo? ___________________________________________________________________________

1. Indique

¿Cuánto fuma al día? ____________________________________________________________________

¿Cuánto fuma a la semana? _______________________________________________________________

2. Si no fuma a diario, indique cada cuántos días fuma ___________________________________________

3. Si dejó de fumar, indique desde cuándo lo dejó ______________________________________________

INGESTA DE ALCOHOL

Sí NO

¿Desde qué edad? _________________________________________________________________________

1. Indique tipo de bebida y cuántas copas bebe a la semana

_____________________________________________________________________________________

2. ¿Cuántas veces se embriaga al año?

_____________________________________________________________________________________

INGESTA DE DROGAS

Indique si alguna vez ha consumido, marque la droga e indique el tiempo de consumo

Cocaína

Sí NO Tiempo de consumo ________________________________________

Marihuana


Anfetaminas


Pasta base



Crack


Benzodiazepinas


Esteroides


Medicamentos para adelgazar


Otras (especifique) ______________________________________________________________________

ACCIDENTES NO DEL TRABAJO

Indique tipo de accidentes, secuelas. Fecha

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

ACTIVIDADES FíSICAS Y DEPORTES

Indique tipo de deportes, veces por semana que lo practica

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

PARA EL SEXO FEMENINO

Indique

Gestaciones ______________ Partos ______________________ Pérdidas ____________________

Partos: Normales ___________________ Cesáreas ____________________

Fecha de su última regla ________________________

Fecha de su último Papanicolau __________________ Resultado ______________________________

Ecotomografía Mamaria ________________________ Resultado ______________________________


TRABAJOS PREVIOS (HISTORIA LABORAL)

Sí NO

Edad de inicio: ________________________ Nombre empresa: ____________________________________

Dirección: ________________________________________________________________________________

Ciudad: __________________________________________________________________________________

RUBRO O TIPO DE EMPRESA

Construcción Metalmecánica Químico

Forestal Agrícola Otros

DESCRIBA LA OCUPACIÓN O CARGO EJERCIDO

_________________________________________________________________________________________

Fecha de duración empleo (desde - hasta) ______________________________________________________

EXPOSICIÓN O RIESGOS A LA SALUD

Ruidos Químicos Virus Calor Solventes Bacterias

Frío Gases Altura Partículas Humedad Polvos

Turnos RX Plomo Trabajos repetitivos Vibración

Pesticidas

HOBBIES O PASATIEMPOS

Pintura Cerámica Soldadura Carpintería Tocar instrumentos

Uso de audífonos Otros

¿HA SIDO ACOGIDO A LOS BENEFICIOS DE MEDICINA PREVENTIVA DE LAS FF.AA., O DE LAS COMISIONES DE MEDICINA O DE INVALIDEZ EN ALGUNA OPORTUNIDAD?

Indique Sí NO

_________________________________________________________________________________________


¿RECIBE ALGUNA PENSIÓN?

Sí NO

_________________________________________________________________________________________

¿HA SUFRIDO ALGUNA ENFERMEDAD OCUPACIONAL O ACCIDENTE DEL TRABAJO?

Indique Sí NO

Tipo _________________________________________________________

Secuelas y Fecha________________________________________________________________________

¿DESEA SER DONANTE DE ÓRGANOS?

Indique Sí NO

OTROS ANTECEDENTES Y NOTAS ACLARATORIAS

_________________________________________________________________________________________

POR EL PRESENTE DOCUMENTO DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO SON VERíDICOS Y QUE NO HE OCULTADO NINGÚN ANTECEDENTE MÉDICO

PERSONAL NI FAMILIAR QUE SEA DE MI CONOCIMIENTO.

_________________________ de _________________ de 2013

__________________________________________ __________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL POSTULANTE

_________________________________________NOMBRE Y FIRMA NOTARIO PÚBLICO

examen medico

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