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25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 1
Fehlermanagement in der Arztpraxis
Crashkurs für eine pragmatisch-praktische Umsetzung
Dr. med. Johannes Herzog Dr. med. Anouk Siggelkow
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25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 2
Offenlegung potentieller Interessenkonflikte
1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition Internistische Gemeinschaftspraxis Uelzen / Teilhaber Ehrenamtliche Mitarbeit in der Ärztekammer Niedersachsen
2. Beratungstätigkeit keine
3. Aktienbesitz - keine
4. Honorare Aufwandsentschädigungen durch die Ärztekammer Niedersachsen
5. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen - keine
6. Gutachtertätigkeit - keine
7. Andere finanzielle Beziehungen - keine
Dr. med. Johannes Herzog
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25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 3
Fehler in der Praxis
Aus: Gehring K, Schwappach D, Patientensicherheit in der Hausarztpraxis, ZEFQ (2014) 108, 25 - 31
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Patientensicherheit-Definition: (Glossar: Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.)
Abwesenheit unerwünschter Ereignisse
in der Gesundheitsversorgung
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Was ist ein „unerwünschtes Ereignis“?
Alle Fehler
„Beinahe-Schaden“
Alle unerwünschten Ereignisse Vermeidbare unerwünschte Ereignisse Fahrlässige unerwünschte Ereignisse
Unvermeidbare unerwünschte Ereignisse
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Modell der Fehlerentstehung
Management
Organisation
Patientenfaktoren
Individuelle Faktoren
Teamfaktoren
Arbeitsbedingungen
Schnittstellen
Aufgabenfaktoren
Unsichere Handlungen
Fehler Verstöße
Latente Fehler
Fehlerbegünstigende Faktoren
Aktive Fehler
Versagen von Kontrollbarrieren
In Anlehnung an das organisationale Unfallmodell nach Charles Vincent & James Reason und dem KV-Moderator Modul Patientensicherheit
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Fehlerbegünstigende Faktoren
Faktorart Beispiele
Patientenfaktoren Zustand (Komplexität/Schweregrad) Sprech-/Kommunikationsfähigkeit Persönlichkeit Familiäres Umfeld
Individuelle Faktoren Wissen, Fähigkeit, Fertigkeit Gedächtnisleistung/ Wahrnehmung Emotionale/motivationale Faktoren Gesundheit Persönlichkeit
Teamfaktoren Führung (Supervision, Kontrolle…) Kommunikation (mündlich, schriftlich) Koordination/Kooperation Struktur und Beständigkeit des Teams
Kognitive BIAS
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Fehlerbegünstigende Faktoren
Faktorart Beispiele
Arbeitsbedingungen Personalbestand, Qualifikationsmix Arbeitsbelastung Physische Umgebung (Lärm, Licht) Ausrüstung des Arbeitsplatzes
Aufgabenfaktoren Eindeutigkeit, Ressourcen Komplexität, Verfügbarkeit von Richtlinien/ Funktionsbeschreibungen/ Entscheidungshilfen
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Fehlerbegünstigende Faktoren
Faktorart Beispiele
Schnittstellen
Mündliche und schriftliche Verständigung mit
Kooperationspartnern
Kontext: Gesetzliche Regelungen
Politik
Management/
Organisation
Standards und Ziele
Unternehmenspolitik/Sicherheitskultur
Finanzielle Ressourcen
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Psyche im Überblick
Blackbox der Psyche (Strohschneider 2006)
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„Verzerrung“ beim Problemlösen
systematische, meist unbewusste Tendenzen oder
Neigungen beim Wahrnehmen, Erinnern, Denken und
Urteilen
Wahrnehmung Verhalten Psyche
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Diagnostische (kognitive) Bias
Verfügbarkeitsheuristik Vorschnelles Urteil:
„ Ich wende an, was ich kann “
Ankereffekt Erster Eindruck:
„Das sehe ich doch auf den ersten Blick“
Framingeffekt Dominante Präsentation :
„Mein Bauch tut weh“
Blinder Gehorsam Kritiklosigkeit
Fehler beim Problemlösen
Vorzeitiges Festlegen Diese Diagnose will ich
auf keinen Fall übersehen
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Schadensentstehung ist ein
komplexer Vorgang!
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25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 14
Qualitätsmanagement-Richtlinie
Welche Instrumente sind zu nutzen? • Nachvollziehbare Festlegung Ziel, Umsetzungsmaßnahmen, Überprüfung
(PDCA-Zyklus)
• Teambesprechungen
• Prozess-, Ablaufbeschreibungen
• Patientenbefragungen, Beschwerdemanagement
• Checklisten
• Risiko- , Fehlermanagement
• Notfallmanagement
• Dokumentation von Behandlungsverläufen
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25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 15
www.jeder-fehler-zaehlt.de Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen
https://www.jeder-fehler-zaehlt.de/public/report/databaseNewest.jsp Auszug vom 24.10.2017
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Tipps zur Fehlervermeidung
https://www.jeder-fehler-zaehlt.de/public/prevention/prevention.jsp Auszug vom 03.05.2016
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25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 17
- Handlungsempfehlung: Sichere Patientenidentifikation in der ambulanten
ärztlichen Versorgung (KV WL)
Quelle: www.aps-ev.de
Material für Niedergelassene
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25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 18
Quelle: www.aps-ev.de
Material für Niedergelassene
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25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 19
Praxisleitfaden für Ärztinnen und Ärzte der Grundversorgung
Kommunikation nach einem Zwischenfall
Probleme oder Bedenken ansprechen
Quelle: http://www.patientensicherheit.ch/de/aktuell.html
Material für Niedergelassene
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25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 20
• Robert M. Wachter: „Fokus Patientensicherheit – Fehler vermeiden, Risiken managen“, Herausgeber der deutschsprachigen Auflage: Joachim Koppenberg, Peter Gausmann, Michael Henninger, ABW-Wissenschaftsverlag, ISBN 978-3-94061505-3, Preis 29,95 €
• Robert M. Wachter: „Understanding patient safety“, McGrawHill Lange Textbooks, ISBN: 0071765786 / 9780071765787, Preis 41 $
• Charles Vincent: „Das ABC der Patientensicherheit“ **Englisch: Essentials of patient safety]]. Zürich; 2012. (Stiftung Patientensicherheit, Schriftenreihe; vol 4)
• Charles Vincent, Rene Amalberti: „Safer Healthcare-Strategies for the real world“- SpringerOpen
Weiterführende Literatur zum Thema Patientensicherheit
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25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 21
Management
Organisation
Patientenfaktoren
Individuelle Faktoren
Teamfaktoren
Arbeitsbedingungen
Schnittstellen
Aufgabenfaktoren
Unsichere Handlungen
Fehler Verstöße
Latente Fehler
Fehlerbeeinflussende Faktoren
Aktive Fehler
effektive Kontrollbarrieren
Analyse + Korrektur von Risikofaktoren
Versagen der Kontrollbarrieren
In Anlehnung an das organisationale Unfallmodell nach Charles Vincent & James Reason und dem KV-Moderator Modul Patientensicherheit
Modell des Fehlermanagements
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25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 22
Systematische Analyse - chronologischer Ablauf und beitragende Faktoren Ablauf der Ereignisse
Zeitpunkt/ggf. Tag, Uhrzeit
unsichere Handlungen (Fehler)
beitragende Faktoren
Patient
Individuelle Faktoren
Team
Arbeitsbedingungen
Organisation / Management
Schnittstellen
Aufgabe
evtl. vorhandene Sicherheitsbarrieren
Empfehlungen des Teams
Nach Rohe et al. (2013) Moderatorenfortbildung. In: KBV (Hrsg.) Handbuch Qualitätszirkel. 3.Auflage; überarbeitet von Her/Sk 05/2016
Basierend auf Woloshynowych et al. (2005) The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare. Health Technol Assess 2005; 9 (19): 1–158
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25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 23
Fall 2 w. 78J Anämie
• 17.8. telef. Terminvergabe Kapselendoskopie
• 18.8. Vorgespräch ÜW „Kapselendoskopie“ – E-Brief Klinikum > EW wg. Anämie und Gewichtabnahme 15 kg in 6
Monaten. Gastroskopie, Koloskopie und Sono ohne erklärenden Befund > Kapselendoskopie zur Klärung der Anämie empfohlen
– Laborwerte liegen nicht vor
– Blutentnahme in der Praxis
• 19.8. 7:30h > Kapselendoskopie – Sonografie und Gastroskopie bei fehlendem Übertritt der Kapsel
nach 90 Minuten und vorheriger Gabe von MCP
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25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 24
• 19.8. 14:00 > MFA : Die Laborwerte hast Du doch schon gesehen, die können weg? – Ges. Eiweiß 158g/d (Norm 60- 80) l, HB 8,1 g/dl, (Norm > 12)
MCV 100 (Norm<90), Ferritin 430 (Norm <100), Eisen 34
• 19.8. 14:00 Immun-E-Phorese und Urinuntersuchung wird nachgefordert
Fall 2 w. 78J Anämie
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25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 25
• 20.8. Laborbefunde liegen vor – Ges. Eiweiß 158g/dl, HB 8,1 g/dl, MCV 100, Ferritin 430, Eisen 34,
– Immun-E-Phorese> M Gradient in der Gammafraktion
– Urin > Bence-Jones Proteine
hochgradiger Verdacht auf Plasmozytom
• 24.8. Terminvereinbarung Onkologe, (vorher tel. nicht erreichbar) und Befundübermittlung > 10.9.
• 31.8. Sprechstunde
• 10.9. Tel. Onkologe > Pat. eingewiesen
Fall 2 w. 78J Anämie
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Basierend auf Woloshynowych et al. (2005)
The investigation and analysis of critical
incidents and adverse events in healthcare.
Health Technol Assess 2005; 9 (19): 1–158