Focus sulla tubercolosi multiresistente
S. Esposito
Susanna Esposito
Unità Operativa ad Alta Intensità di Cura
Università di Milano
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico
Milano
FOCUS SULLA TB MULTIRESISTENTE
PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI IN ETA’ PEDIATRICA
Scopo
Lo scopo di questa linea guida è quello di selezionare, alla luce delle migliori
prove scientifiche disponibili, gli interventi efficaci e sicuri a disposizione per la
gestione della TB in età pediatrica. In particolare, gli obiettivi principali sono
quelli di essere di ausilio per la diagnosi precoce, definire le indicazioni al
ricovero e le procedure di isolamento necessarie, stabilire un corretto approccio
terapeutico, prevenire la diffusione della malattia con una appropriata gestione
dei contatti e fornire indicazioni sull’utilità della vaccinazione disponibile.
Popolazione e il setting di cura a cui è principalmente rivolta la linea guida
La popolazione di riferimento è rappresentata da bambini e adolescenti (età <
18 anni) con sospetta TB e/o contatti di casi di TB. La presente linea guida è
applicabile in ambiente ospedaliero, in ambulatori specialistici e nell’attività
ambulatoriale del pediatra di famiglia.
POLMONITE BILATERALE?
Perù 13 aa
Calo ponderale 15 kg
Anticorpi antigliadina!
Quantiferon +
Terapia Amoxiclav e dimessa
Inviata per profilassi con
isoniazide
TB Es diretto: 10 BAAR/CM
Viste le condizioni scadutissime si ricovera
e inizia terapia con RHZE con iniziale
miglioramento clinico
In 9^ g. epatite da farmaci: sospeso
trattamento con AST/ALT in
normalizzazione
In 14^g. introduce ETB, in 19^ RMP, in
22^ Lvx, in 30^ INH risospesa per vomito
Al 2° e al 6° mese
.. e ovviamente il fratellino di 3 anni
Qual è la terapia di base per la TB polmonare in età pediatrica?
Raccomandazioni
La TB polmonare con limitato interessamento parenchimale (forme lievi) diagnosticata in soggetti che
vivono in zone a bassa prevalenza di resistenza batterica si basa sulla somministrazione di
isoniazide, rifampicina e pirazinamide per due mesi (fase di attacco), seguiti da un trattamento con
solo isoniazide e rifampicina per ulteriori quattro mesi (fase di mantenimento) [I-A].
In presenza di un esteso interessamento polmonare (forme gravi) o di una forma lieve ma con elevato
rischio di antibiotico-resistenza, la fase iniziale di terapia di due mesi va condotta con quattro farmaci,
aggiungendo, ai tre previsti per le forme lievi, l’etambutolo a cui seguirà poi un trattamento con solo
isoniazide e rifampicina per ulteriori quattro mesi (fase di mantenimento) [I-A].
Qual è il dosaggio dei farmaci antitubercolari di prima linea in età pediatrica?
Raccomandazione
La terapia antitubercolare nel bambino va effettuata per chilo di peso corporeo e le prescrizioni dei
farmaci vanno periodicamente controllate anche in rapporto alla crescita ponderale [I-A].
DOSAGGI DEI FARMACI ANTITUBERCOLARI DI PRIMA LINEA NEL BAMBINO.
PRINCIPALI EVENTI AVVERSI ATTRIBUITI AI FARMACI ANTITUBERCOLARI DI
PRIMA ISTANZA.
Qual è terapia per la TB extrapolmonare (TBEP) in età pediatrica?
Raccomandazioni
Il trattamento della TBEP ripercorre gli schemi previsti per le forme gravi di TB polmonare utilizzando
quattro farmaci (isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo) per due mesi e due farmaci
(isoniazide e rifampicina) per sette mesi [I-A]. Nella TBM, in considerazione della difficoltà di
penetrazione della barriera ematoencefalica dei farmaci antitubercolari, si raccomanda una terapia
personalizzata sia in termini di dosaggi sia di durata dei trattamenti [III-A].
Quando va aggiunto uno steroide e per quanto tempo va somministrato in età pediatrica?
Raccomandazioni
La somministrazione di corticosteroidi nei bambini con TB è raccomandata soltanto in caso di
meningite e pericardite [V-B]. Non è utile in nessuna delle altre forme cliniche di TB, inclusa la
polmonite e la pleurite [V-B]. Quando vengono somministrati i corticosteroidi, gli eventi avversi vanno
attentamente monitorati e il dosaggio ridotto non appena la sintomatologia clinica lo permette [V-B].
Nei bambini in trattamento antitubercolare si devono somministrare vitamine?
Raccomandazioni
Il bambino con TB non richiede supplementazione vitaminica sistematica [V-B]. Un apporto di
vitamina B6 può essere indicato nei casi di TB che riguardino bambini allattati al seno, soggetti
fortemente malnutriti o pazienti con patologia che si associ a elevato rischio di carenze vitaminiche [V-
B].
CASO CLINICO: A.P. 12 ANNI
Nel maggio 2013 A.P., ragazzo di 12 anni, presentava ipoacusia all’orecchio destro e abbassamento del tono della voce eseguiva accertamenti ORL con riscontro di lesione laringea si programmava biopsia.
Durante il pre-ricovero (30/9):
Esami ematici: ipergammaglobulinemia (IgG 1529 mg/dl-21,9%) e PCR 1,74 mg/dl
RX torace: addensamento al limite scissurale inferiore netto del lobo superiore destro. Plurimi piccoli addensamenti con distribuzione peri-broncovascolare, diffusi in campo medio-superiore a sinistra e medio-inferiore a destra.
Riferito contatto con compagna affetta da TBC si eseguiva TST (27/9): negativo.
1° RICOVERO OSPEDALIERO (DAL 1/10/2013 AL 18/12/2013)
Intradermoreazione di Mantoux (2/10): negativa a 72 ore
Quantiferon test (2/10): positivo
Aspirati nasogastrici per ricerca di BK (2-3/10): positivi all’esame microscopico e PCR
TC torace con mdc (2/10): plurimi infiltrati dall’aspetto polimorfo nei campi polmonari medio-superiori e molteplici infiltrati nelle diramazioni bronchiali, con aspetto “ad albero in fiore”, frammisti ad opacamenti nodulari e pseudonodulari e a zone di compattamento parenchimale contenenti broncogrammi aerei.
Perolfi, AlessandroPerolfi, Alessandro
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09/03/200109/03/2001
12 YEAR12 YEAR
MM
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Radiologia pediatrica DE MARCHI Radiologia pediatrica DE MARCHI
TC TORACE CON E SENZA CONTRASTOTC TORACE CON E SENZA CONTRASTO
POLMONE 2.5POLMONE 2.5
02/10/2013 14:45:29 02/10/2013 14:45:29
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Z: 1Z: 1
RR LL
AA
PP cm cm
1° RICOVERO OSPEDALIERO (DAL 1/10/2013 AL 18/12/2013)
L’addensamento più consistente è visibile nel segmento dorsale del lobo superiore destro con delimitazione posteriore scissurale, dall’aspetto disomogeneo con un’immagine ipodensa di 8 mm di diametro. Alcuni bronchi in prossimità hanno pareti inspessite e calibro aumentato. Qualche bronchiectasia è visibile nella lingula. Qualche linfonodo di dimensioni ai limiti superiori si osserva nella finestra aorto-polmonare e nella loggia di Barety.
Perolfi, AlessandroPerolfi, Alessandro
11016991101699
09/03/200109/03/2001
12 YEAR12 YEAR
MM
Page: 32 of 118Page: 32 of 118
Acq no: 1Acq no: 1KVp: 80KVp: 80mA: 176mA: 176Tilt: 0Tilt: 0RD: 321RD: 321
Radiologia pediatrica DE MARCHI Radiologia pediatrica DE MARCHI
TC TORACE CON E SENZA CONTRASTOTC TORACE CON E SENZA CONTRASTO
POLMONE 2.5POLMONE 2.5
02/10/2013 14:45:2900324498780032449878
------
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FFSFFS
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Z: 1Z: 1
RR LL
AA
PP cm cm
In data 4/10 si iniziava terapia anti-tubercolare con: ETAMBUTOLO, PIRAZINAMIDE, ISONIAZIDE e MOXIFLOXACINA
All’esame culturale definitivo veniva isolato ceppo di BK XDR resistente a isoniazide, rifampicina, fluorochinolonici, amikacina, capreomicina, kanamicina dal 30/10 la terapia veniva sostituita con:
- LINEZOLID 25 mg/Kg/die per ev
- TERIZIDON 20 mg/Kg/die per ev
- ACIDO PARAMINOSALICILICO (PAS) 150 mg/Kg/die per ev
- AMOXICILLINA+ACIDO CLAVULANICO 100 mg/Kg/die per ev
- CLARITROMICINA 15 mg/Kg/die per ev
+ MOXIFLOXACINA 13 mg/Kg/die (dal 7/11) per ev.
1° RICOVERO OSPEDALIERO (DAL 1/10/2013 AL 18/12/2013)
1° RICOVERO OSPEDALIERO (DAL 1/10/2013 AL 18/12/2013)
TC torace con e senza mdc (13/12): riduzione degli addensamenti e degli infiltrati di maggiori dimensioni e regressione di una parte degli addensamenti pseudonodulari di dimensioni più contenute. Il lobo superiore destro appare più retratto. Nel lobo superiore di sinistra si osservano bronchi ectasici e distorti. Lievemente ridotto il linfonodo nella loggia di Barety.
Perolfi, AlessandroPerolfi, Alessandro
11016991101699
09/03/200109/03/2001
12 YEAR12 YEAR
MM
Page: 31 of 114Page: 31 of 114
Acq no: 1Acq no: 1KVp: 100KVp: 100mA: 97mA: 97Tilt: 0Tilt: 0RD: 324RD: 324
Radiologia pediatrica DE MARCHI Radiologia pediatrica DE MARCHI
TC TORACE CON E SENZA CONTRASTOTC TORACE CON E SENZA CONTRASTO
POLMONE MDC 2.5POLMONE MDC 2.5
13/12/2013 09:25:0900325045260032504526
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LOC: -14,50 LOC: -14,50
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FFSFFS
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Z: 1Z: 1
RR LL
AA
PP cm cm
IN ISOLAMENTO DOMICILIARE
Esito positivo degli esami colturali sugli aspirati gastrici
Importante calo ponderale (-4 kg in 2 mesi)
Riferito vomito e inappetenza
Come deve essere condotto il monitoraggio dei bambini con TB in trattamento con farmaci antitubercolari di prima linea?
Raccomandazioni
Una volta iniziata la terapia, il bambino con TB va attentamente seguito per verificare la risposta al
trattamento e verificare la presenza di eventi avversi da farmaci e provvedere se del caso [III-A].
2° RICOVERO OSPEDALIERO (DAL 5/2/2014 AL 29/5/2014)
Perolfi, AlessandroPerolfi, Alessandro
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09/03/200109/03/2001
12 YEAR12 YEAR
MM
Page: 35 of 124Page: 35 of 124
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Radiologia pediatrica DE MARCHI Radiologia pediatrica DE MARCHI
TC ENCEFALO CON E SENZA CONTRASTOTC ENCEFALO CON E SENZA CONTRASTO
POLMONE MDC 2.5POLMONE MDC 2.5
11/02/2014 11:10:2300325892950032589295
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RR LL
AA
PP cm cm
Perolfi, AlessandroPerolfi, Alessandro
11016991101699
09/03/200109/03/2001
12 YEAR12 YEAR
MM
Page: 50 of 124Page: 50 of 124
Acq no: 1Acq no: 1KVp: 100KVp: 100mA: 97mA: 97Tilt: 0Tilt: 0RD: 299RD: 299
Radiologia pediatrica DE MARCHI Radiologia pediatrica DE MARCHI
TC ENCEFALO CON E SENZA CONTRASTOTC ENCEFALO CON E SENZA CONTRASTO
POLMONE MDC 2.5POLMONE MDC 2.5
11/02/2014 11:10:2300325892950032589295
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RR LL
AA
PP cm cm
2° RICOVERO OSPEDALIERO (DAL 5/2/2014 AL 29/5/2014)
Contattato ERS/WHO Consilium TB: www.tbconsilium.org In considerazione del problema della tubercolosi (TB) resistente ai farmaci, la ERS e la WHO hanno fondato un organo di consultazione, il “Consilium TB”. I medici, che si trovano a dover gestire casi di TB difficili da trattare, possono rivolgersi mediante un sito web ad un gruppo di esperti di TB che risponde rapidamente e gratuitamente. In alcuni casi, il trattamento può includere nuovi farmaci come la bedaquilina o il delamanid.
Richiesta a Comitato Etico , AIFA e Otsuka di uso compassionevole di delamanid
Nuovo schema di terapia anti-tubercolare aspettando le autorizzazioni mentre il paziente peggiorava clinicamente:
- AMOXICILLINA+ACIDO CLAVULANICO e LINEZOLID per ev MOXIFLOXACINA, PAS, CLARITROMICINA e TERIZIDON per os
- CLOFAZIMINA e ETIONAMIDE per os
- OMEPRAZOLO
Per quadro di pancreatite acuta dal 19/2 si sospendeva in toto la terapia anti-TBC. Per peggioramento della pancreatite, dal 22/2 si sospende anche omeprazolo.
2° RICOVERO OSPEDALIERO (DAL 5/2/2014 AL 29/5/2014)
A seguito do miglioramento clinico dall’1/3 si reintroduceva MEROPENEM, LINEZOLID, AMOXICILLINA-ACIDO CLAVULANICO per ev + DELAMANID per os
Dal 7/3 si reintroducevano CLOFAZIMINA, PAS, ETIONAMIDE per os
Aspirati gastrici per BK seriati 10-17-18-24/3: es. batterioscopici negativi e campioni colturali consecutivi negativi
TC torace con mdc (21/5): ulteriore miglioramento della diafania parenchimale polmonare. A destra riduzione delle nodularità apicali e degli infiltrati interstiziali. La maggior parte degli addensamenti appaiono fibrotici. Probabile bronchiectasia da trazione nel lobo superiore destro. A sinistra riduzione delle nodulazioni del lobo superiore e della lingula. Ridotti i linfonodi sottocarenali
2° RICOVERO OSPEDALIERO (DAL 5/2/2014 AL 29/5/2014)
2° RICOVERO OSPEDALIERO (DAL 5/2/2014 AL 29/5/2014)
Perolfi, AlessandroPerolfi, Alessandro
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09/03/200109/03/2001
13 YEAR13 YEAR
MM
Page: 29 of 109Page: 29 of 109
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Radiologia pediatrica DE MARCHI Radiologia pediatrica DE MARCHI
TC TORACE CON E SENZA CONTRASTOTC TORACE CON E SENZA CONTRASTO
POLMONE MDC 2.5POLMONE MDC 2.5
21/05/2014 11:03:37 21/05/2014 11:03:37
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RR LL
AA
PP cm cm
Perolfi, AlessandroPerolfi, Alessandro
11016991101699
09/03/200109/03/2001
13 YEAR13 YEAR
MM
Page: 42 of 109Page: 42 of 109
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Radiologia pediatrica DE MARCHI Radiologia pediatrica DE MARCHI
TC TORACE CON E SENZA CONTRASTOTC TORACE CON E SENZA CONTRASTO
POLMONE MDC 2.5POLMONE MDC 2.5
21/05/2014 11:03:3700327196840032719684
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FFSFFS
IM: 42 SE: 3IM: 42 SE: 3
DFOV:32,4x32,4cmDFOV:32,4x32,4cmW: 1500W: 1500C: -600C: -600
Z: 1Z: 1
RR LL
AA
PP cm cm
Esposito S et al.,
Eur Resp J 2014
PAGELLA DI FINE
ANNO
Italiano 8
Matematica 7
Inglese 7
Geografia 8
Storia 8
Scienze 8
Quando sospettare la TB-MDR nel bambino?
Raccomandazioni
Se non altrimenti documentata dalla presenza di un test genotipico o fenotipico attestante la
sensibilità ai farmaci antitubercolari di prima linea, deve essere sospettata la presenza di resistenza
a tali farmaci in un bambino con TB attiva che presenti:
- mancato miglioramento clinico dopo 2-3 mesi di terapia antitubercolare di prima linea, in
presenza di dati che confermino una buona compliance, inclusi la persistenza di esame
batterioscopico o colturale positivo [III-A];
oppure
- anamnesi di contatto stretto con persona affetta da TB-MDR o con malattia tubercolare in
soggetto trattato con terapia antitubercolare di prima linea effettuata nei 12 mesi precedenti o in
soggetto con scarsa aderenza al trattamento antitubercolare o trattato con terapia inadeguata [III-
A].
Criteri minori di sospetto sono rappresentati dalla provenienza del bambino o del caso fonte da
aree ad elevata prevalenza di TB-MDR [V-B].
29
Global Distribution of MDR TB Among New Cases
Quali metodiche radiologiche vanno eseguite nel sospetto di TB in età pediatrica?
Raccomandazioni
La radiografia del torace rimane la prima tecnica di imaging per la valutazione della TB polmonare in
pediatria [IV-A]. La presenza di linfoadenomegalie ilari e mediastiniche (asimmetriche/unilaterali)
soprattutto nei più piccoli (< 5 anni) deve porre il sospetto di TB [V-B]. Anche le caverne sono
suggestive [V-B]. La proiezione laterale può essere utile nei casi dubbi [IV-B].
Dopo lo studio radiologico tradizionale, l’indagine può essere completata con la TC con mdc. La TC con
mdc è utile, alla luce della clinica, soprattutto per i bambini sotto i 5 anni (particolarmente per i minori di
2 anni) per i quali lo studio convenzionale del torace è spesso insufficiente per la fisiologica protrusione
timica [IV-B].
La classificazione anatomo-radiologica di Marais permette di distinguere la malattia parenchimale e la
malattia linfonodale con le rispettive tappe evolutive [V-B].
Se pur i dati si riferiscono principalmente al paziente adulto, la presenza di multiple cavitazioni
associate a granulomi calcifici e bronchiectasie risulta essere un elemento caratterizzante della TB-
MDR, mentre micronoduli e opacità tree in bud sono associate a TB-XDR [V-B].
Soprattutto nei piccoli con più ampia finestra acustica (timo, parziale ossificazione della gabbia
toracica), l’ecografia potrebbe integrare le informazioni del radiogramma standard in fase diagnostica
fatto salvo il limite nella valutazione della malattia linfobronchiale [V-B]. Nel follow-up l’ecografia
presenta limiti di ripetibilità [V-B].
Come va trattata la TB-MDR in età pediatrica?
Raccomandazioni
Per la complessità, la mancanza di dati pediatrici e l’elevata incidenza di eventi avversi del
trattamento antitubercolare di seconda linea, i bambini con TB attiva causata da un ceppo di M.
tuberculosis farmaco-resistente andrebbero sempre inviati ad un Centro specialistico [V-A].
FARMACI DI POSSIBILE UTILIZZO NELLA TB-MDR
Farmaco Dose giornaliera Dose massima/die Possibili effetti collaterali
Kanamicina 15-30 mg/Kg QD 1.000 mg Ototossicità, nefrotossicità
Amikacina 15-22,5 mg/Kg QD 1.000 mg Ototossicità, nefrotossicità
Capreomicina 15-30 mg/Kg QD 1.000 mg Ototossicità, nefrotossicità
Ofloxacina 15-20 mg/Kg in 2 dosi o QD 800 mg Insonnia, disturbi gastrointestinali, artrite, neuropatia periferica
Levofloxacina 10 mg/Kg BID < 5 anni
10 mg/Kg QD > 5 anni
750 mg Insonnia, disturbi gastrointestinali, artrite, neuropatia periferica,
allungamento QT
Moxifloxacina 7,5-10 mg/Kg QD 400 mg Insonnia, disturbi gastrointestinali, artrite, neuropatia periferica,
allungamento QT
Etionamide/protionamide 15-20 mg/Kg QD 1.000 mg Disturbi gastrointestinali, gusto metallico, ipotiroidismo
Cicloserina/terizidone 15-20 mg/Kg QD 1.000 mg Effetti neurologici e disturbi psichiatrici
PAS 150 mg/Kg/die in 2 o 3 dosi 12 g Intolleranza gastrointestinale, ipotiroidismo, epatite
Clofazimina 3-5 mg/Kg QD 300 mg Alterazioni cutanee
Linezolid* 10 mg/Kg BID o TID < 10 anni
10 mg/Kg BID o QD > 10 anni
1.200 mg Diarrea, nausea, cefalea, mielosoppressione, neurotossicità,
pancreatite, acidosi lattica
Amoxicillina/clavulanato,imipenem,
meropenem
Come per le infezioni batteriche Intolleranza gastrointestinale, reazioni di ipersensibilità,
convulsioni, epato- e nefrotossicità
Tioacetazone§ 3-8 mg/Kg QD 150 mg Sindrome di Steven-Johnson nei pz HIV+, reazioni cutanee,
intolleranza gastrointestinale, epatite
Claritromicina 7,5-15 mg/Kg BID 1.000 mg Intolleranza gastrointestinale, rash cutaneo, allungamento QT,
aritmie cardiache
Isoniazide ad alte dosi 15-20 mg/Kg QD 400 mg Epatite, neuropatia periferica
*Il dosaggio di linezolid per il trattamento della TB non è definito: da studi dell’adulto, dosaggi inferiori (600 o 300 mg/die) sembrano ugualmente efficaci e meglio
tollerati.§Non usare in pazienti con infezione da HIV
Proprietary and Confidential
33
Phase II Results Demonstrate Long- and Short-Term Efficacy of Delamanid
Short-Term Efficacy — As reported in the New England Journal of Medicine (NEJM), results from Trial 204
demonstrate treatment with delamanid + OBR led to 53% increase in SCC compared to placebo + OBR
— If SCC achieved within first 2 months, patients have considerably higher likelihood of successful treatment outcome
Long-Term Efficacy — As reported in the European Respiratory Journal (ERJ), combined analysis of Trials
204/208/116 shows
— Among all patients (N=421) 74.5% achieve favorable outcome with DLM >6mo delamanid vs. 55.0% with <2mo (1% mortality in patients receiving DLM ≥ 6mo vs. 8.3% ≤ 2mo)
— Among all patients (N=421) 1% mortality in patients receiving DLM ≥ 6mo vs. 8.3% ≤ 2mo
Sirturo™ / Bedaquiline
Literature Review
Diacon AH, et al. N Engl J Med 2009;360(23):2397-2405.
Come va gestito il bambino contatto di tubercolosi multiresistente (TB-MDR) o estensivamente farmaco-resistente (TB-XDR) e come va trattato?
Raccomandazioni
Nella popolazione generale la profilassi nel bambino contatto di TB-MDR non è raccomandata in
considerazione della mancanza di studi che dimostrino chiara efficacia nella prevenzione della
progressione a TB attiva, il rischio di eventi avversi ai farmaci e il rischio di selezionare ceppi ad ulteriore
ridotto spettro di sensibilità, riducendo quindi le eventuali opzioni terapeutiche in caso di sviluppo di
malattia attiva [V-C]. In questi casi, uno stretto follow-up del bambino per 24 mesi per la rapida
identificazione e trattamento della tubercolosi in via di sviluppo rappresenta un approccio ragionevole [V-
B].
La profilassi può essere tenuta in considerazione in specifici sottogruppi di bambini ad alto rischio di
sviluppare un grave quadro clinico (ad esempio, immunocompromessi e bambini con età inferiore ai 5
anni) [V-B]. In questi casi, la scelta del regime di profilassi da utilizzare dovrebbe essere basata sui
risultati dei test di sensibilità in vitro sul ceppo isolato dal caso indice [V-B].
36
Are drug-resistant strains as
transmissible as drug-susceptible
strains?
• A case-control study by Snider et al demonstrated
that contacts of patients with drug-resistant and
drug-susceptible cases of TB had an equal
prevalence of positive tuberculin skin test.
• In contrast, animal studies have shown that
isoniazid-resistant strains caused significantly less
disease in guinea pigs than drug-susceptible strains.
Snider et al Am Rev Respir Dis 1985; 132:125 32,
Middlebrook Am Rev Tuberc 1954; 69:471 2, Riley
Am Rev Respir Dis 1962; 85:511 25.
37
Are drug-resistant strains as likely to
progress to active disease?
• It will depend on various
factors:
– Pathogen related • Undefined virulence
factors
• Variability in virulence between genotypes
• Size of the infecting inoculum
– Host related • Presence of
immunosuppression
• Ethnic susceptibility to various strains
LINEA GUIDA: PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI IN ETA’ PEDIATRICA
GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE
Filippo Bernardi, pediatra, Bologna Elisa Bertazzoni Minelli, farmacologa, Verona
Francesco Blasi, pneumologo, Milano Maria Luisa Bocchino, pneumologa, Napoli
Samantha Bosis, pediatra, Milano Elio Castagnola, pediatra infettivologo, Genova
Elena Chiappini, pediatra, Firenze Daniele Ciofi, infermiere, Firenze
Daniela Cirillo, microbiologa, Milano Luigi Codecasa, pneumologo, Milano
Maurizio de Martino, pediatra infettivologo, Firenze A melia Di Comite, neonatologa, Pavia
Giuseppe Di Mauro, pediatra di famiglia, Caserta Susanna Esposito, pediatra infettivologa, Milano
Marino Faccini, igienista, Milano Filippo Festini, infermiere, Firenze
Clara Gabiano, pediatra infettivologa, Torino Luisa Galli, pediatra infettivologa, Firenze
Silvia Garazzino, infettivologa, Torino Alfredo Guarino, pediatra, Napoli
Laura Lancella, pediatra infettivologa, Roma Giuseppe Losurdo, pediatra infettivologo, Genova
Andrea Lo Vecchio, pediatra, Napoli Gianluigi Marseglia, pediatra, Pavia
Alberto Matteelli, infettivologo, Brescia Giovanni Battista Migliori, pneumologo, Tradate
Carlotta Montagnani, pediatra, Firenze Angela Pasinato, pediatra di famiglia, Vicenza
Nicola Principi, pediatra infettivologo, Milano Cristina Russo, anatomo-patologa, Roma
Franco Scaglione, farmacologo, Milano Elisabetta Scala, genitore, Roma
Mauro Stronati, neonatologo, Pavia Marina Tadolini, infettivologa, Bologna
Enrico Tortoli, microbiologo, milano Paolo Tomà, radiologo, Roma
Alberto Villani, pediatra, Roma
COORDINATORI
Susanna Esposito (Milano)
Alberto Villani (Roma)
COMITATO DI REDAZIONE
Elena Chiappini (Firenze)
Maurizio de Martino (Firenze)
Luisa Galli (Firenze)
Alfredo Guarino (Napoli)
Laura Lancella (Roma
Andrea Lo Vecchio (Napoli)
Nicola Principi (Milano)
ESTRATTORI DEI DATI
Martina Anziati, medico, Firenze Beatrice Ascolese, medico, Milano
Luca Assente, pneumologo, Napoli Sabrina Becciani, medico, Firenze
Laura Cursi, pediatra, Roma Daniele Le Serre, medico, Torino
Caterina Marabotto, pediatra, Roma Amelia Mascolo, medico, Pavia
Carlotta Montagnani, pediatra, Firenze Irene Raffaldi, medico, Torino
Giulia Remaschi, medico, Firenze Riccardo Scotto, medico, Napoli
Laura Senatore, medico, Milano Sara Sollai, medico, Firenze
Claudia Tagliabue, pediatra, Milano Chiara Tersigni, medico, Firenze
Elisabetta Venturini, medico, Firenze