FORMULIR PENDAFTARANBEASISWA BANKING JOURNALIST ACADEMY
AJI Indonesia – Bank Permata
DATA DIRINama :Alamat :
Email :
Telepon Telepon Rumah :Telepon Kantor :Telepon Genggam:
Media :Alamat:
Email:Telepon:Situs (jika ada):
Posisi di Media :Pengalaman kerja :_____Tahun
Contoh Karya 1. Judul :_______________________________ Ditayangkan pada:_______________________________ URL (jika ada) :________________________________
2. Judul :_______________________________ Ditayangkan pada :_______________________________ URL (jika ada) :________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa informasi di atas adalah yang sebenar-benarnya.
Jakarta, ………November 2012
(Nama jelas & tanda tangan)
REFERENSI DAN PERSETUJUAN
Pemberi Referensi Nama :______________________Media:_______________________Email :_______________________Telepon Kantor:________________Telepon Rumah:________________Telepon Genggam:______________
Persetujuan Editor Saya setuju jurnalis yang bersangkutan mengikuti Banking Journalist Academy yang diselenggarakan oleh AJI Indonesia dan Bank Permata yang berlangsung dalam dua belas kali pertemuan selama periode Januari hingga Februari 2013.
_____________(tandatangan dan nama jelas dan jabatan)
USULAN LIPUTANTopik :Latar Belakang Masalah
___________________________________________________________________Informasi awal
Narasumber Nama Posisi/Jabatan Kontak
Dukungan materi (Meliputi suara, foto, audiovisual)
*(Silahkan jika diperlukan menambahkan baris)
