FORMULIR PENDAFTARANBEASISWA BANKING JOURNALIST ACADEMY

AJI Indonesia – Bank Permata

DATA DIRINama :Alamat :

Email :

Telepon Telepon Rumah :Telepon Kantor :Telepon Genggam:

Media :Alamat:

Email:Telepon:Situs (jika ada):

Posisi di Media :Pengalaman kerja :_____Tahun

Contoh Karya 1. Judul :_______________________________ Ditayangkan pada:_______________________________ URL (jika ada) :________________________________

2. Judul :_______________________________ Ditayangkan pada :_______________________________ URL (jika ada) :________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa informasi di atas adalah yang sebenar-benarnya.

Jakarta, ………November 2012

(Nama jelas & tanda tangan)

REFERENSI DAN PERSETUJUAN

Pemberi Referensi Nama :______________________Media:_______________________Email :_______________________Telepon Kantor:________________Telepon Rumah:________________Telepon Genggam:______________

Persetujuan Editor Saya setuju jurnalis yang bersangkutan mengikuti Banking Journalist Academy yang diselenggarakan oleh AJI Indonesia dan Bank Permata yang berlangsung dalam dua belas kali pertemuan selama periode Januari hingga Februari 2013.

_____________(tandatangan dan nama jelas dan jabatan)

USULAN LIPUTANTopik :Latar Belakang Masalah

___________________________________________________________________Informasi awal

Narasumber Nama Posisi/Jabatan Kontak

Dukungan materi (Meliputi suara, foto, audiovisual)

*(Silahkan jika diperlukan menambahkan baris)