Download - GLAUCOMUL Curs Studenti
Termenul de glaucom reuneşte un grup de afecţiuni oculare cu etiologii şi mecanisme fiziopatologice diverse, care au în comun pierderea de fibre nervoase (axoni ai celulelor ganglionare retiniene) cu modificări caracteristice ale aspectului discului optic şi ale câmpului vizual.
Glaucomul de diferite forme este o cauză importantă de pierdere a vederii.
40 de milioane de glaucomatoşi ( lume)
Glaucom congenital
~3% cazuri
Glaucom primar Glaucom secundar
~22% cazuri
precoce
tardiv
asociat cu afecţiuni oculare sau sistemice
cu unghi deschis (GPUD)~ 60% cazuri
cu presiune normală
cu unghi închis (GPUÎ)~ 15% cazuri
cu pseudoexfolieri capsulare
pigmentar
cristalinian
inflamator
malign
neoplazic
neovascular
posttraumatic
iatrogen
sindromul Posner-Schlossman
Hipertensiunea intraoculară- cel mai important FR
Vârsta ( >40 ani) Ereditatea ( transmitere genetica multifact) Rasa Factori vasculari (vasospasm, hTA
nocturna,ATS, microangiopatia diabetica) Pseudoexfolierile capsulare Hemoragiile discului optic
Caile de evacuare a UA :Trabeculara – calea principala ; se evacueaza in principal pe la nivelul unghiului irido cornean ( camerular) – trabecul →canal Schlemm ( circular, la nivelul limbului corneoscleral)→vene apoase →circulatia venoasa episclerala.Uveosclerala- 20% , alternativa: criptele iriene →mm ciliar →sp supracoroidian →circulatia venoasa de intoarcere.
PIO : producerea UA ↔ evacuarea UA
VN – PIO : 16 ± 5 mm Hg
Hipertonie: > 21mm Hg
mecanică - ↑ PIO → comprimarea fibrelor optice→ oprirea flux axoplasmic si distrugerea lui progresiva
Ischemică - perturbarea microcirculaţiei retiniene→ ischemia şi necroza celulelor ganglionare
În prezent : fiziopatologie multifactorială
↑PIO,disfct autoreglarii microcirc retiniene, FR vasculari sistemici, afect cardiovasculare, hematologice -
acţioneaza concertat → dispariţia celulelor ganglionare (necroză/ apoptoză);
celulele distruse eliberează mediatori chimici (de exemplu glutamat) toxici pentru celulele învecinate, mărind teritoriul afectat.
I.Oftalmoscopia FO( exam directa a retinei+capul NO)
Modificari oftalmologice:
Lărgirea şi adâncirea excavaţiei papilareAsimetria excavaţiei bilateralaPaloarea discului opticHemoragii juxtapapilarePierderea de fibre nervoaseDeplasarea nazală a vaselor Vizibilitatea lamei cribroase
Excavatie mica
Rap C/D <= 0.3 2% pop : 0.7asim >= 0.2 - suspiciune
Excavatie totala glaucomatosa
II. Perimetria - evidenţiază pierderea de fibre nervoase exprimată prin alterarea funcţiei vizuale în anumite sectoare. Modificari ale CV in glaucom:Lărgirea petei oarbeScotoame paracentrale- apar la 10 grade în jurul punctului de fixaţieScotom arciform (Bjerrum)- are origine la nivelul petei oarbe, traiect arcuat între 10 şi 20 de grade şi se termină la nivelul meridianului orizontal din hemicâmpul nazalTreaptă nazală - reprezintă o discontinuitate a izopterelor din câmpul vizual nazalÎngustare generalizatăInsulă temporală de câmp vizualCecitate
III. Tonometria – metoda de masurare clinica a TIO. Tonometria prin aplanatie ( Goldmann) reprezinta un gold standard , cea mai precisa dintre metodele de masurare.
IV.Gonioscopia – metoda de examinarea unghiului iridocornean cu ajutorului unei lentile cu oglinzi incorporate ( Golmann, Zeiss).
Gonioscopia este singura metodă prin care se poate stabili cu precizie gradul de deschidere a unghiului.
Clasificarea deschiderii unghiului iridocorneean (Shaffer):
Grad Deschidere Descriere
0 <10 grade unghi închis
I. 10-20 grade linia Schwalbe vizibilă
II. 20 grade trabecul vizibil
III. 20-35 grade pinten scleral vizibil
IV. 35-45 grade banda ciliară vizibilă
Unghiul de gradul I sau II se poate închide, pe când cel de gradul III sau IV este deschis şi nu poate da naştere unui atac de glaucom prin închidere.
GPUD este cel mai intâlnit în practica oftalmologică.
>40 de ani/ distribuţie egală pe sexe
bilateral/frecvent asimetric/evol. cronica progresiva adesea insidioasa ( AV se conserva mult timp)
frecvent intalnit la pac cu : miopie, DZ , tromboză VCR
Diagnosticul pozitiv : triada diagnostic + gonioscopia
( TIO ↑- alterari tipice ale CV - modificari structurale ale papilei NO)
Tratamentul
-Medicamentos – initial monoterapie / apoi se adauga pe rand al 2lea sau al 3lea preparat din alta clasa terapeutica
-Laser – trabeculoplastie
- Chirurgical – Trabeculectomie, de electie
formă similară cu GPUD, dar cu TIO normala
diagnosticul este unul de excludere, după eliminarea altor cauze de scotoame arcuate (colobom de nerv optic, ocluzii vasculare, neuropatie optică ischemică anterioară, etc.).
Tratamentul are aceleasi principii ca la GPUD
!! tensiunea intraoculară nu este singurul factor responsabil de progresiunea bolii glaucomatoase
Scop: scaderea TIO/ tratamentul simptomelor(edem, durere)
Initial- general ( IAC, Manitol 20%)
- local ( pilocarpina2%, βbloc, IAC)
Iridotomia Laser Yag – AO( atunci cand corneea este clara)
Scop :terapie profilactica a ochiului congener si preventia viitoarelor atacuri pe ochiul afectat
Chirurgical- Trabeculectomie
Cauze GNV ( hipoxia retiniana cronica→aparitia neovase in unghi; contractia tesutului fribrovascular→inchiderea unghiului )
Sindromul ocular ischemicRetinopatia diabetică – adesea Ocluzia de venă centrală a retinei- cea mai ν cauzaUveita cronicăRetinopatia de prematuritateTumori intraoculareStatus post vitrectomieRadioterapia!! Diagnosticul de certitudine se face prin gonioscopie.
Tratamentul profilactic constă în panfotocoagulare retiniană care induce regresia neovaselor.
New: Injectii intravitreene cu Avastin ( in GNV instalat)
PFC Laser – incipient
Proc.ciclodistructive- terapia durerii, caz avansat
Obiective:Reducerea tensiunii intraoculareCreşterea fluxului sangvin ocularNeuroprotecţia fibrelor opticeReacţii adverse minime
Metode Terapeutice :Medicamentoasa - local :Analogi PG, βblocante,IAC, Miotice,etc
-general: IAC ( Acetalozamida),
agenti hiperosmotici ( Manitol, Glicerol)Laser : trabeculoplastia Laser Argon( GUD), iridotomia Laser
YAG( GUI)Chirurgical : Trabeculectomia (interventie filtranta, de electie)
Interventii cicludistructive( distrugerea part a proc
ciliare/ celelalte mijl terap au esuat( ex. GNV, Glaucom absolut dureros)
Va Multumesc!