GLIOBLASTOMA MULTiFORMELi HASTALARDA UZUN SURviv
LONG-TERM SURVIVAL WITH GLIOBLASTOMA MULTIFORME
Tansu Mertol. Siileyman i~ke. Metin Giiner. Umit Acar
Dokuz Eyliil Universitesi Tip Fakiiltesi. Nbro~iriirji Anabilim Dah. izmir.
Tiirk Noro,iriirji Dergisi 4 : 279 - 284. 1992
OZET:
Mu1tifoka1gliom1ar hari~ tutu1ursa, 1986-1990 Y111anarasmda glioblastoma mu1tiforme nedeniyle 10 hasta opere edi1mi$tir. En azmdan bir Y11ya$ayan hasta1arm ilk pato1ojik preparatlan yenidendeger1endirilmi$tir. Be$hastamn bir Y11danfaz1aya$ad1~ bu1unmu$ ve bu hasta1ardapreoperatifKarnofsky performans ska1asmm 70 ve iizerinde oldugu tespit edilmi$tir. Uzun ya$ayan1arda ya$m daha gen~ oldugu ve totale yakm tiimor rezeksiyonunun yaplld1~ gozlenmi$ olup ilgililiteratiiriin 1$1~ndasiirvivi etkileyen fakt6r1er tartJ$llm1$ur.
Anahtar Kelimeler: Beyin tiimorii, malign gliom, uzun siireli sonu9ar.
SUMMARY:
Ten patients with glioblastoma mu1tiforme, exduding those seen in mu1tifoca1 glioma caseswere operated on during the year 1986 to 1990. Patients surviving at least one year after the operationwere den tilled, and their originalpathological spedemens were reexamined. Fivepatients were shownto have survived longer then one year. Preoperative Karnofsky performance scores were at least70 in those five patients. Younger age end extensive tumor resection werefound to be assodatedwith length of survival. Factors affecting survival are discussed in the light of pertinent literature.
Key words: Brain neop1azm, long-term results, malignant glioma.
GiRi~
Glioblastome multiforme primer beyintlimorlerinin %27.7 sini olu~turur (10).1980 oncesi ortalama surviv 4-6 ay olarak bildirilmesine ragmen tek tlik yaymlarda uzun sure ya~ayanglioblastome multiforme olgular bildirilmi~tir(8,9.12).Son on YIldaanestezi tekniklerinin duzelmesi. kortikosteroidin giindeme gelmesi. yenigoriintWeme yontemlerinin ortaya c;1kmasl.operasyon mikroskopisi ve ultrasonik aspirator. laser gibi kolayla~tmCl tekniklerle bu tlirhastalarda daha radikal cerrahi giri~im uygulanml~ ve bunun sonucunda da morbidite ve mortalite oldukca azalml~tlr. Boylece glioblastomamultiformeli hastalarda uzun sureli surviv gundeme gelmi~ ve bu konudaki yaymlar 1980sonraSI hIzla artml~tlr (1-5.9-11.13-18).Radioterapi.kemoterapi ve immunoterapi survivi daha da
arttIrml~tlr. Bu nedenle 1986 YIlmdan bu yanaopere edilen multifokal orijmli olmayan glioblastoma multiformeli 10 hasta tekrar degerlendirilerek en azmdan bir YIlya~ayan hastalardasurvive etki eden faktorler gozden ge9rilmi~tir.
MATERYAL METOD
1986-1989 Mays doneminde Dokuz EyliilUniversitesi TIP Fakultesi Noro~irurji AnabilimDahnda glioblastoma multiforme tamsl alml~ onhastamn dosyasl incelenmi~tir. Hastalann klinik grade'lemesi Karnofsky performans skalasma gore yapIlml~tlr (7) (Tablo I). Bir hastaoperasyondan dort gun soma kardiak nedenle,bir hasta ise bir ay soma olmu~tur. Diger sekizhastann hepsine ortalama 5000 rad dozundaradyoterapi. 2 hastaya ise ayrca CCNU(1-(2kloro etil)-3-sikloheksil-1nitrosurea) ile kemoterapi
279
Tablo I :Karnofsky Skalasl
100- Normal aktivite (Semptom yok)90- Normal aktivite (Minor semptom)So- Normal aktivite (Efor+bazl semptomlar)70- Kendine bakabilir
60- Kendine bakabilir (Ara Slra yardlmla)50- Kendine bakabilir (Yardlmla)40- Yatalak
30- Yatalak (Devamh baklm gerektirir)20-Agrrhasta (aktifdestekleyici tedavi gerektirir)10 Agoni
uygulanmu;;tlr. Sekiz hastanm hepsine mektupyazllarak kontrole e;agnlml~ve hayatta olmayanlann ne zaman oldugu soru~turulmu~tur. Enazmdan bir Yll ya~ayan hastalarn patoloji preparatlan tekrar gozden gee;irilerek bu hastalarda survivi etkileyen faktorler incelenmi~tir(Tablo II ve Ill).
Hastalann ya~lan 27 ile 66 ya~ (ort:4S.S)arasmda degi~mekte olup yedisi erkek. ue;u isekadmdl.
Tablo II ve III birlikte incelendiginde bir Ylldan uzun ya~ayan hastalann daha gene;ya~ ortalamasma sahip olduklan gorulmu~tUr (42-56ya~). Hastalann gerek preoperatif gerekse postoperatif Karnofsky performans skorlan uzunya~ayan grupta daha yuksek bulunmu~tur. Ortalama semptom sureleri ne kadar uzunsa prognoz 0 kadar iyi tesbit edilmi~ olup. semptomsureleri uzun olanlarda genellikle tek ba~makonvulziyon gorulmu~tUr. Her iki grupta tUmorlokalizasyonu ae;lsmdan fark olmamasma ragmen operasyon ~ekli ae;lsmdan belirgin farkhhk gozlenmi~tir. Az ya~ayan grupta subtotaleksizyonun. diger grupta ise totale yakln eksizyon uygulandlgl dikkati e;ekmi~tir.Her iki gruptaki hastalann hepsine (bir ay ic;inde Olenlerharie;)radyoterapi uygulanml~tlr. Kemoteapi iseher bir grupta birer hastaya CCNUile 100ng/m2
Tablo 11 : Bir YIldan Az Ya~ayan Hastalann Dokiimii
KARNOFSKY
olgu ya~pre·post·semptomnobetlokalizasyoncerrahiRTKTsiirviv
dnsopopsiiresi
AA
66 K60601 AY -R-Parielalsubtotal--
4. giin ex
A~
47 e50601 AY +L-Fronlalsubtotal--1. ay ex
MA
65 K80go15 GUN-L-Fronlalsubtotal+
-6. ay ex
HY
63K70801.5 AY-L-Temporalsubtotal++5 ay ex
GY
98 K80802 AY -R-par-occsubtotal+-4, ay ex
Tablo III : Bir Ylldan Fazla Ya~ayan Hastalann Dokiimii
KARNOFSKY
olgu ya~pre·post·semptomnobetlokalizasyoncerrahiRTKTsiirviv
dnsopopsiiresi
A~
27E809012 AY-R-Frontallobeklomi+
-49 ay
NH
56 E70801 AY+L-Frontallobeklomi+-16 ay (ex)
ZI
36 K708012 AY+L-Lemp-pargross total++30 ay
NI
31 E90902.5 AY+L-Front-lempgross total+-21 ay
H~
59 E70902 AY +L-Lemp-pargross total+-12 ay
reopere
gross total-+1 ay
dozda 6-8 hafta ara ile planlanml~ olup bunundl~mda bir hasta daha kemoterapi programmaalmml~t1r. Kemoterapi programma alman buhasta. post op 1. Yllda rekurrens nedeniyle reopere edilerek nispeten smirh tiimore gross-totaleksizyon uygulanml~t1r. (Tablo Ill. Olgu 5).Tab10 lIne halen hayatta olan 4 hasta olup. 1 Ylldan uzun ya~ayan hastalar dikkate almdlgmdaortalama surviv 20 ay bulunmu~tur. Bu sure diger gurupta 6 aydan az tespit edilmi~tir. Tedavia<;.1smdanozelligi 2 tiimor olgusu a~aglda kisaca sunulmu~tur.
Tablo Ill. Olgu 3: Bir Yllhk epilepsi ~ikayetiyle gelen 36 ya~mdaki bayan hastanm13.10.1987tarihli BBTincelemesinde sol temporoparietalde kontrast tutan. minimal shift yapml~ kitle tespit edildi. (~ekil1-A). Rasta opereedilerek subtotal tiimor eksizyonu uygulandl.
~ekill A:
Post operatif 1. ayda genel durumu tekrar bozulan hastamn kontrol grafisinde shiftin daha daamp kemik flebin de kitle nedeniyle dl~anya itildigi gozlendi (~ekil1-B). Reopere edilen hastaya gross total tiimor eksizyonu uygulandl.Radyoterapi ve kemoterapi programma ahnanhasta halen hayatta olup post-op 29. aydakikontrol grafisinde operasyon sahasma dogruventrikuliin geni~liyerek porensefali olu~turmaslbu hastada ~imdilik kuru du~undurmu~tiir. (~ekil1-C)
Tablo Ill. Olgu 5: iki aydlr epilepsi ve ba~agnSl ~ikayeti olan 59 ya~mdaki erkek hastanm20.4.1989 tarihli BBTincelemesinde sol temporoparietal kontrast tutan ve ~evresinde odemi
~ekil 1 B:
~ekil 1 A.B.C) : Tablo III'deki olgu run tomogramlan
olan shift yapml~ tiimoral kitle tespit edildi. (~eki12-A) Rasta opere edilerek totale yakin eksizyon uygulandl. Post-op 8. aydaki kontrasthkontrol grafisi (~ekil 2-B)kabaca normal kabuledilen hastanm post-op 12. aydaki kontrolunde radyasyon nekrozu ile de kan~abilen BBT
~ekil 2 A:
281
goriintiisu elde edilrni;;tir.(~el<il2-C):Hastanm ba~agnsl ~ikayetleri arttIgt i<;in.genel durumu da iyioldugundan reoperasyon uygulanarak yine totale yakm tiimor eksizyonu yapllrn~trr. patolojisiyine glioblastome multiforma gelen hastakemoterapiye sevk edilrni;;olup halen normal aktivitesini yapabilmektedir. Hastanm post-op 10.glindeki kontrol grafisi ~ekil2-C'de gorillmektedir.
~ekil 2 B:
~ekil 2 c:
~ekil 2 A.B,C.D : Tablo III'deki olgu 5'in tOl11ogramlan
?R?
TARTI~MA
Beyin tiimorleri i<;indeprimer malign beyintiimorleri olan anaplastik astrositom ve glioblastoma multiforme en buyuk grubu olw;;turmasma ragmen tedavileri halen pek umit veriddegildir (16-17).Cushing ve Dandy'nin zamanlanndan bu yana gliomun bu ~ekillerinin tedavisi hem <;okaz geli~im kaydetrni~, hem de farkhklasifikasyonlardan dolaYl tedavi sonu<;lannmdegerlendirilmesi gu<;le~mi~tir.Ozellikle glioblastoma multiforme de 1980oncesi tek tiik uzun.survivler dl~mda genellikle 2 Yllliksurvivlerdenbahsedilirken son zamanlardaki literatiirde ar
ok 5 yIllik surviv yuzdeleri verilmeye ba~lanml~ur. Daha onceki surviv analizleri az olan bir grupolguyu i<;erdigindenve genellikle anaplastik astrositomalarla birlikte ele almdlgtndan Mahaleyve ark. (lO)'m 11000'in uzerindeki hastanm uzerindeki hastada yapuklan kooperatif <;ah~malanndaki % 5,5 oram en ger<;ek<;i5 Yllllk survivoram olarak gozukmektedir.
Surviv'in uzamasmm nedenleri arasmda cer
rahi giri~imde kolayhk saglayan yeni tekniklerin uygulanmasl, BBT ve MRG'nin tiimorslmrlanm daha iyi gostermesi. tedavilerin geli~mesi ba~ta gelirsede yine de beklenen uzamanm olmamasl tumor hucre populasyonlannmgenotipik ve fenotipik heterojenitesine, serebral damarlann ila<;permiabilitesinin degi~mesine, kemoterapi ve radyasyon toksisitesine vecerrahi manipulasyona beynin toleransmm Slmrh olmasma baglanmaktadlr. Buna ragmen 10Yllliksurviv ve hatta 30 yda kadar varan survivbildirilmesi. bu tiir hastalarda survivi etkileyenfaktorlerin incelenmesine onculuk etrni~tir (15).Survivi etkileyen faktdrler Mincura (11)tarafmdan, literatiirde bu konuda yaymlanan 70 makale incelenerek sistematik bir smillamaya tabitutulmu~tur.
Mineura, ya~m prognozdaki onemini vurgulayan 26literatiirun 24'linde hasta ne kadar gen<;ise uzun ya~ama ~ansmm 0 kadar fazla oldugunu bulmu~tur (11).Netsky ve ark. (12)en iyi survivin 30-50ya~ arasmdaki hastalarda oldugunubelirtrni~tir. Gen<;ya~ta tlimbrlerin daha benignve daha yava~ geli~tigi hipotezi ile bu izah edilmeye \ah~lldlysa da bllnlln esas nedenlerindenbirinin hastamn Kamofsky perfom1Jl1Sdurumunun iyi olmasmdan kaynaklandl~ belirtilmi~-
tir (10). Saleman ve ark. (14) ise ya~m hem ilkoperasyonda hemde reoperasyonunda enonemli prognostik faktor oldugunu belirtmesine ragmen bu fikirde olmayanlar da vardlr(2.18).Mahaley ve ark.nm son C;lkankooperatifc;ah~malan ise 5 Yll ya~ayan hastalann% 89.2'sinin 45 ya~ altmda oldugunu gostermi~tir (10). 10 Yllya~ayan hastalar incelendigindehepsinin 38 ya~ altmda oldugu ba~ka bir literattirde bildirilmi~tir (15). Bizim az saYldaki hastalanmlzm ya~lan incelendiginde ise uzunya~ayan hastalarda ortalama ya~ 42 bulunurken6 aydan az ya~ayanlarda 56 olarak bulunmu~tur.
Karnofsky performans skoru preoperatif durumu gosteren en iyi kriterdir (7). incelenen 15literattiriin hepsinde de performans skoru iyiolan hastalarda survivin iyi oldugu gosterilmi~tir. (11)Ammirati ve ark. performans skoru 70ve iizerinde olanlarda ortalama 48.5, 70 ve altmda skoru olanlarda ise 19 haftahk surviv bil
dirmi~lerdir. (2). Erken tam yontemleri ile preoperatif skor iyiyken hastalarm te~hisi miimkiinoldugundan ve postoperatif skor da en azmdanbu diizeyde korunarak radyoterapi ve kemoterapi gibi ek tedavilere olanak sagladlgmdan survivde Karnofsky performans skoru onemli birfaktor olarak kabul edilmektedir. Skoru 70 iize
rinde olanlann 5 Yllhkya~ama ~anSl 70'in altmda olanlara nazaran 2 kez daha bildirilmi~tir. (10)Hastalanmlzda da preoperatif skorlar az ya~ayan gruba nazaran yiiksek bulunmu~tur.
Preoperatif semptomlann siiresi ve cinsi deprognozda onemlidir. Salford ve ark. (15)10 Yllya~ayan 6 hastamn yansmda preoperatif semptom siiresinin 4 Yllve ozellikle tek ba~ma konviilzyon ~eklinde bildirilmi~lerdir. Bir digerc;ah~mada ise epilepsiyle gelenlerde erken tamkolayla~tlgl ic;insonucun daha iyi oldugu bildirilmi~se de bu hastalarda en fazla frontal vetemporal bolgede ttimoriin lokalize olmasl vecerrahi eksizyonun daha rahat olmasmm prognozu iyile~tirmesi akla daha yatkm gelmektedir(10,11).Hastalanmlzm 5'inde konviilziyon goriilmii~ olup sadece 3 hasta da tek ba~ma semptom olarak tespit edilmi~tir. Konviilziyongoriilen hastalann 3'ii frontal. 2'si ise temporallob lokalizasyonludur.
Tiimor lokalizasyonu hem tam siiresini hemde cerrahi tedavi ~eklini etkilediginden prognoz-
da etkili rol oynamaktadlr. En iyi surviv oksipital lobta bulunmasma ragmen hastalannKarnofsky skorlannm daha iyi olmasl bunda etkili olmu~tur (10).Bunu genellikle frontal ve temporalloblar takip eder ki, prognozdaki onemidaha once belirttigimiz gibi cerrahi tedavi ~eklinin gross-total eksizyona uygun olmasmdankaynaklanmaktadlr. Tiimoriin lokalizasyonu yanmda yaYlhml da onemlidir. Glioblastomlann% l1'i iyi smlrh olup genellikle temporallobtayiizeysel yerle~irler (6). Bu grupta totale yakmeksizyon ~anSl fazlayla da c;evre beyin dokusumanipulasyondan kolayca etkilenir. iki has tamlzda tiimor bu ~ekpde iyi smlrh ve solid yaplda oldugundan totale yakm C;lkartrlmaslmiimkiin olmu~tur.
Operasyonda subtotale nazaran totale yakmolarak C;lkarmakson zamanlarda tercih edilenbir yontem olmu~tur. Bu ~ekilde internal dekompresyon saglanarak norolojik defisitin ilerlemesi yava~latrldlgl gibi maksimal sitorediiksiyon saglanarak kemoterapi ve radyoterapiyedaha has sas hale getirme amac;lamr (5).Ciric veark. (3)cerrahi eksizyon derecesini postoperatifilk iki giin ic;inde c;ekilen kontrasth BBTile inceleyerek smlflaml~lardlr. 48 saat ile 6-8hafta arasmda yapllanlarda ise otoregiilasyon bozukluguveya tiimor niiksii yoniinden hatah goriintiilerelde edilmi~tir. Postoperatif BBT'de kontrast tutulma olmamasml gross-total olarak. ttimor hacminin % 20'sine kadar olan kontrast tutulmaYlise subtotal eksizyon olarak slmflaml~lardlr. Derin yerle~imli tiimorler haric;, gross-total eksizyonun yeni cerrahi enstriimantasyon ilemiimkiin oldugu ve bu ~ekildeki tedavinin hemhastanm Karnofsky skorunu yiikselttigi, hem desurvivi oldukc;a uzattlgml bildiren yaymlar dalOn zamanlarda literattirde slkc;agoriilmeye ba~laml~tlr (1-4,10.,11.16)Biyopsi cerrahinin primeramaCl olan kesin tam ic;inyapllmasma ragmenyeterli numune alamama ve iyi degerlendirememe gibi dezavantajlara sahiptir (13).Tek ba~mabiyopsiyle surviv ortalamasl 5 ay iken, total eksizyonla 9 ay daha fazla ya~ama sozkonusudur(17).Dikkat edilecek olursa 1Ylldan uzun ya~ayan hastalanmlzm hepsine totale yakm eksizyon yapllml~ken krsa ya~ayanlarda subtotaleksizyon yaplldlgl goriilmii~ttir. Bundan somada miikkiin oldugu kadar hastalara totale yakrneksizyon yapllmasl planlanml~tlr.
283
Radyoterapi hastalanmlzm hepsine ortalama5000 rad dozunda uygulanml~tIr. Bugiin iQn kabil edilen ortak kam tek ba~ma cerrahi tedavinin glial tiimor tedavisinde yeri olmadlgliizerinedir. Ortalama surviv radyoterapi 5 ay kadar uzatmaktadu (17)Bugiin artIk yeni radyasyon metodlan da giindeme gelmi~tir. Egerhastanm norolojik durumu iyi ise kemoterapide bu tedaviye eklenebilmektedir. Bu ~ekilde3'lii tedavinin cerrahi ve radyoterapiye nazaransurvivi ortalama 2.3 ay artt{rdlgl tespit edilmi~olup istatistiksel olarak anlamh bulunmadl~ gibi muhtemelen Karnofsky skoru iyi olanlardaterdh edilmesinin bu farka yol ar;tI~ bildirilmi~tir (17).Hasta saYIsIaz oldugundan hastalanmlzda kemoterapinin etkinligini tespit etmekgiir;tiir.Fakat hastanm genel durumu iyi ise yakla~lmlmlz kemoretapi programma almmasl lerunedir.
Hastalanrmz tedavi programmdayken genellikle arahkll postoperatif BBT'lerle kontrol edilmi~lerdir. Tomiir rekiirrensini veya iyile~meyigostermesi ar;1S1ndanen iyi y6ntem olup bu ~ekilde genel durumlan bozulmadan reoperasyon~anSI olabilmektedir. Radyasyon nekrozu tamda onemli bir problem olmasma ragmen bir hastamlza postoperatif 1. yIlda rekiirrens nedeniyle yine totale yakm eksizyon uygulanml~tIr.Literatiirde bu konuda da zon zamanlarda yaym saYIsIartml~tIr. (2.5.14.16.18)Genellikle kabul edilen ya~ ve lokalizasyon dikkatealmmakslZln 6 ay ve sonrasmda niiks eden 01gularda reoperasyon uygulanmasllehinedir. (18)Reoperasyonda hastamn ya~am kalitesi enonemli faktordiir. Eger hastamn mobilizasyonuna imkan saglayacaksa yapIlmasl en uygun0Iamdlr.(16)
Sonue;olarak gene;ya~taki hastalarda. preoperatif Karnofsky skoru iyi olanlarda, semptomsiiresi uzun veya tek ba~ma konvulziyonla gelenlerde. totale yakm cerraru uygulamp ek tedavi uygulananlarda siirviv daha uzundur.Bunlann e;oguki~iye ait fakt6rler olmasma ragmen. ~imdilik bizim yapabileceklerimiz; total eksizyonla hem Karnofsky skorunu diizeltmekhem de tedavillere olanak saglamak ve postoperatif BBTincelemeleri ile rekiirrensin erkentamsma varmaya yonelik olmahdlr. LiteratiirdeartIk 10 yIl siirvivden bile bahsedilmesine rag-
284
men glioblastoma tedavisinde yeni tedavi ~ekillerinin geli~tirilmesine gereksinim oldugua~ikardlr.
YaZl§ma Adresi: Dr. Tansu MertolDokuz Eyliil Universitesi Tip FakiiltesiNbro~iriirji Anabilim Dah indralb-iZMiR
KAYNAKLAR:
1. Ammirati M, Vick N, Liao Y. et al.: Effect of the extent
of surgical resection on survival and quality of life inpatiens with supratentorial glioblastomas and anaplas·tic astrocytomas. Neurosurgery 21:201-206. 1987,
2. Ammirati M, Galidch JH, Arbit E, et al.: Reoperasyonin the treatment of recurrent intrakranial malignant gliomas. Neurosurgery 21:607·614.1987.
3. Ciric 1.Ammirati M, Vick N, et al.: Supratentorial gliomas surgical considerations and immadiate postoperative results: Gross total resection versus portial resection.Neurosurgery 21:21-26. 1987.
4. Ciric 1. Vick NA, Mikhael M, et al.: Aggressive surgeryfor malignant supratentorial gliomas. Clin Neurosurg36:375-383, 1990.
5. Harsh GR, Levin VA. Gutin PH et al.: Reoperation forrecurrent glioblastoma and anaplastic astrocytoma. Neurosurgery 21:615-621. 1987.
6. Jelsma R, Bucy PC: Glioblastoma multiforme: Its treatment and some factors effecting survival. Arch Neurol20:161-171. 1969.
7. Karnofsky DA. Abelmann WH, Craver LF, et al.: Theuse of nitrojen mustards in the palliative treatment ofcardnoma with particular reference to bronchogenic cardnoma. Cancer 1:634-656, 1948.
8. Lieberman AN, Ransohoff J: Treatment of primary brain tumors, Med Clin North Am. 63:835-848, 1979.
9. Lieberman AN, Foo SH, Ransohoff J, et al.: Long termsurvival among patients with malignant brain tumors.Neurosurgery 10:450-453, 1982.
10. Mahaley S, Mettlin C. Natarajan N, et al.: National survey of patterns of case for brain-turner patients. J Neurosurg 71:826-836, 1989.
11. Mineura K: Statistical considerations of therapeutic results in glioblastoma, in Suzuki J (ed): Treatment of glioma. Tokyo: Springer-Verlag, 1988, pp.17-34.
12. Netsky MG, August B,Fowler W: The longevity of patients with glioblastoma multiforme. J Neurosurg 7:261-69,1950.
13. Neuwelt EA. Nazzaro JM, Gumerlock MR: Is there a role for biopsy in the treatment of supratentorial high-gradeglioma? Clin Neusurg 36:384-407, 1990.
14. Saloman M, Kaplan RS, Ducker TB, et al: Effect of ageand reoperation on survival in the combined modalitytreatment of malignant astrocytoma. Neurosurgery10.454-463, 1982.
15. Salford LG, Brun A. Nirfalk J: Ten-year survival amongpatients with supratentorial astrocytomas grade 3 and4.J Neurosurg 69:506-509, 1988.
16. Sawaya R: Recurrent malignant gliomas. Operative indications. Contemporary Neurosurgery 11(22):1-6,1989.
17. Shingai J, Kanno M: Clinical analysis of glioma: anaplastic astrocytoma and glioblastoma, in Suzuki J (ed):Treatment of glioma. Tokyo: Springer-Verlag, 1988,pp.153-171.
18. Young B, Oldfield EH, Markesbery WR et al.: Reoperation for glioblastoma. J Neurosurg 55:917-921, 1981.