GLIOBLASTOMA MULTiFORMELi HASTALARDA UZUN SURviv

LONG-TERM SURVIVAL WITH GLIOBLASTOMA MULTIFORME

Tansu Mertol. Siileyman i~ke. Metin Giiner. Umit Acar

Dokuz Eyliil Universitesi Tip Fakiiltesi. Nbro~iriirji Anabilim Dah. izmir.

Tiirk Noro,iriirji Dergisi 4 : 279 - 284. 1992

OZET:

Mu1tifoka1gliom1ar hari~ tutu1ursa, 1986-1990 Y111anarasmda glioblastoma mu1tiforme nedeniy­le 10 hasta opere edi1mi$tir. En azmdan bir Y11ya$ayan hasta1arm ilk pato1ojik preparatlan yenidendeger1endirilmi$tir. Be$hastamn bir Y11danfaz1aya$ad1~ bu1unmu$ ve bu hasta1ardapreoperatifKar­nofsky performans ska1asmm 70 ve iizerinde oldugu tespit edilmi$tir. Uzun ya$ayan1arda ya$m da­ha gen~ oldugu ve totale yakm tiimor rezeksiyonunun yaplld1~ gozlenmi$ olup ilgililiteratiiriin 1$1~ndasiirvivi etkileyen fakt6r1er tartJ$llm1$ur.

Anahtar Kelimeler: Beyin tiimorii, malign gliom, uzun siireli sonu9ar.

SUMMARY:

Ten patients with glioblastoma mu1tiforme, exduding those seen in mu1tifoca1 glioma caseswere operated on during the year 1986 to 1990. Patients surviving at least one year after the operationwere den tilled, and their originalpathological spedemens were reexamined. Fivepatients were shownto have survived longer then one year. Preoperative Karnofsky performance scores were at least70 in those five patients. Younger age end extensive tumor resection werefound to be assodatedwith length of survival. Factors affecting survival are discussed in the light of pertinent literature.

Key words: Brain neop1azm, long-term results, malignant glioma.

GiRi~

Glioblastome multiforme primer beyintlimorlerinin %27.7 sini olu~turur (10).1980 on­cesi ortalama surviv 4-6 ay olarak bildirilmesi­ne ragmen tek tlik yaymlarda uzun sure ya~ayanglioblastome multiforme olgular bildirilmi~tir(8,9.12).Son on YIldaanestezi tekniklerinin du­zelmesi. kortikosteroidin giindeme gelmesi. yenigoriintWeme yontemlerinin ortaya c;1kmasl.ope­rasyon mikroskopisi ve ultrasonik aspirator. la­ser gibi kolayla~tmCl tekniklerle bu tlirhastalarda daha radikal cerrahi giri~im uygulan­ml~ ve bunun sonucunda da morbidite ve mor­talite oldukca azalml~tlr. Boylece glioblastomamultiformeli hastalarda uzun sureli surviv gun­deme gelmi~ ve bu konudaki yaymlar 1980son­raSI hIzla artml~tlr (1-5.9-11.13-18).Radioterapi.kemoterapi ve immunoterapi survivi daha da

arttIrml~tlr. Bu nedenle 1986 YIlmdan bu yanaopere edilen multifokal orijmli olmayan gliob­lastoma multiformeli 10 hasta tekrar degerlen­dirilerek en azmdan bir YIlya~ayan hastalardasurvive etki eden faktorler gozden ge9rilmi~tir.

MATERYAL METOD

1986-1989 Mays doneminde Dokuz EyliilUniversitesi TIP Fakultesi Noro~irurji AnabilimDahnda glioblastoma multiforme tamsl alml~ onhastamn dosyasl incelenmi~tir. Hastalann kli­nik grade'lemesi Karnofsky performans skala­sma gore yapIlml~tlr (7) (Tablo I). Bir hastaoperasyondan dort gun soma kardiak nedenle,bir hasta ise bir ay soma olmu~tur. Diger sekizhastann hepsine ortalama 5000 rad dozundaradyoterapi. 2 hastaya ise ayrca CCNU(1-(2klo­ro etil)-3-sikloheksil-1nitrosurea) ile kemoterapi

279

Tablo I :Karnofsky Skalasl

100- Normal aktivite (Semptom yok)90- Normal aktivite (Minor semptom)So- Normal aktivite (Efor+bazl semptomlar)70- Kendine bakabilir

60- Kendine bakabilir (Ara Slra yardlmla)50- Kendine bakabilir (Yardlmla)40- Yatalak

30- Yatalak (Devamh baklm gerektirir)20-Agrrhasta (aktifdestekleyici tedavi gerektirir)10 Agoni

uygulanmu;;tlr. Sekiz hastanm hepsine mektupyazllarak kontrole e;agnlml~ve hayatta olmayan­lann ne zaman oldugu soru~turulmu~tur. Enazmdan bir Yll ya~ayan hastalarn patoloji pre­paratlan tekrar gozden gee;irilerek bu hastalar­da survivi etkileyen faktorler incelenmi~tir(Tablo II ve Ill).

Hastalann ya~lan 27 ile 66 ya~ (ort:4S.S)ara­smda degi~mekte olup yedisi erkek. ue;u isekadmdl.

Tablo II ve III birlikte incelendiginde bir Yll­dan uzun ya~ayan hastalann daha gene;ya~ or­talamasma sahip olduklan gorulmu~tUr (42-56ya~). Hastalann gerek preoperatif gerekse pos­toperatif Karnofsky performans skorlan uzunya~ayan grupta daha yuksek bulunmu~tur. Or­talama semptom sureleri ne kadar uzunsa prog­noz 0 kadar iyi tesbit edilmi~ olup. semptomsureleri uzun olanlarda genellikle tek ba~makonvulziyon gorulmu~tUr. Her iki grupta tUmorlokalizasyonu ae;lsmdan fark olmamasma rag­men operasyon ~ekli ae;lsmdan belirgin farkh­hk gozlenmi~tir. Az ya~ayan grupta subtotaleksizyonun. diger grupta ise totale yakln eksiz­yon uygulandlgl dikkati e;ekmi~tir.Her iki grup­taki hastalann hepsine (bir ay ic;inde Olenlerharie;)radyoterapi uygulanml~tlr. Kemoteapi iseher bir grupta birer hastaya CCNUile 100ng/m2

Tablo 11 : Bir YIldan Az Ya~ayan Hastalann Dokiimii

KARNOFSKY

olgu ya~pre·post·semptomnobetlokalizasyoncerrahiRTKTsiirviv

dnsopopsiiresi

AA

66 K60601 AY -R-Parielalsubtotal--

4. giin ex

A~

47 e50601 AY +L-Fronlalsubtotal--1. ay ex

MA

65 K80go15 GUN-L-Fronlalsubtotal+

-6. ay ex

HY

63K70801.5 AY-L-Temporalsubtotal++5 ay ex

GY

98 K80802 AY -R-par-occsubtotal+-4, ay ex

Tablo III : Bir Ylldan Fazla Ya~ayan Hastalann Dokiimii

KARNOFSKY

olgu ya~pre·post·semptomnobetlokalizasyoncerrahiRTKTsiirviv

dnsopopsiiresi

A~

27E809012 AY-R-Frontallobeklomi+

-49 ay

NH

56 E70801 AY+L-Frontallobeklomi+-16 ay (ex)

ZI

36 K708012 AY+L-Lemp-pargross total++30 ay

NI

31 E90902.5 AY+L-Front-lempgross total+-21 ay

H~

59 E70902 AY +L-Lemp-pargross total+-12 ay

reopere

gross total-+1 ay

dozda 6-8 hafta ara ile planlanml~ olup bunundl~mda bir hasta daha kemoterapi programmaalmml~t1r. Kemoterapi programma alman buhasta. post op 1. Yllda rekurrens nedeniyle reo­pere edilerek nispeten smirh tiimore gross-totaleksizyon uygulanml~t1r. (Tablo Ill. Olgu 5).Tab­10 lIne halen hayatta olan 4 hasta olup. 1 Yll­dan uzun ya~ayan hastalar dikkate almdlgmdaortalama surviv 20 ay bulunmu~tur. Bu sure di­ger gurupta 6 aydan az tespit edilmi~tir. Tedavia<;.1smdanozelligi 2 tiimor olgusu a~aglda kisa­ca sunulmu~tur.

Tablo Ill. Olgu 3: Bir Yllhk epilepsi ~ikaye­tiyle gelen 36 ya~mdaki bayan hastanm13.10.1987tarihli BBTincelemesinde sol tempo­roparietalde kontrast tutan. minimal shift yap­ml~ kitle tespit edildi. (~ekil1-A). Rasta opereedilerek subtotal tiimor eksizyonu uygulandl.

~ekill A:

Post operatif 1. ayda genel durumu tekrar bo­zulan hastamn kontrol grafisinde shiftin daha daamp kemik flebin de kitle nedeniyle dl~anya itil­digi gozlendi (~ekil1-B). Reopere edilen hasta­ya gross total tiimor eksizyonu uygulandl.Radyoterapi ve kemoterapi programma ahnanhasta halen hayatta olup post-op 29. aydakikontrol grafisinde operasyon sahasma dogruventrikuliin geni~liyerek porensefali olu~turmaslbu hastada ~imdilik kuru du~undurmu~tiir. (~e­kil1-C)

Tablo Ill. Olgu 5: iki aydlr epilepsi ve ba~ag­nSl ~ikayeti olan 59 ya~mdaki erkek hastanm20.4.1989 tarihli BBTincelemesinde sol tempo­roparietal kontrast tutan ve ~evresinde odemi

~ekil 1 B:

~ekil 1 A.B.C) : Tablo III'deki olgu run tomogramlan

olan shift yapml~ tiimoral kitle tespit edildi. (~e­ki12-A) Rasta opere edilerek totale yakin eksiz­yon uygulandl. Post-op 8. aydaki kontrasthkontrol grafisi (~ekil 2-B)kabaca normal kabuledilen hastanm post-op 12. aydaki kontrolun­de radyasyon nekrozu ile de kan~abilen BBT

~ekil 2 A:

281

goriintiisu elde edilrni;;tir.(~el<il2-C):Hastanm ba­~agnsl ~ikayetleri arttIgt i<;in.genel durumu da iyioldugundan reoperasyon uygulanarak yine tota­le yakm tiimor eksizyonu yapllrn~trr. patolojisiyi­ne glioblastome multiforma gelen hastakemoterapiye sevk edilrni;;olup halen normal ak­tivitesini yapabilmektedir. Hastanm post-op 10.glindeki kontrol grafisi ~ekil2-C'de gorillmektedir.

~ekil 2 B:

~ekil 2 c:

~ekil 2 A.B,C.D : Tablo III'deki olgu 5'in tOl11ogramlan

?R?

TARTI~MA

Beyin tiimorleri i<;indeprimer malign beyintiimorleri olan anaplastik astrositom ve gliob­lastoma multiforme en buyuk grubu olw;;turma­sma ragmen tedavileri halen pek umit veriddegildir (16-17).Cushing ve Dandy'nin zamanla­nndan bu yana gliomun bu ~ekillerinin tedavi­si hem <;okaz geli~im kaydetrni~, hem de farkhklasifikasyonlardan dolaYl tedavi sonu<;lannmdegerlendirilmesi gu<;le~mi~tir.Ozellikle gliob­lastoma multiforme de 1980oncesi tek tiik uzun.survivler dl~mda genellikle 2 Yllliksurvivlerdenbahsedilirken son zamanlardaki literatiirde ar­

ok 5 yIllik surviv yuzdeleri verilmeye ba~lanml~­ur. Daha onceki surviv analizleri az olan bir grupolguyu i<;erdigindenve genellikle anaplastik ast­rositomalarla birlikte ele almdlgtndan Mahaleyve ark. (lO)'m 11000'in uzerindeki hastanm uze­rindeki hastada yapuklan kooperatif <;ah~mala­nndaki % 5,5 oram en ger<;ek<;i5 Yllllk survivoram olarak gozukmektedir.

Surviv'in uzamasmm nedenleri arasmda cer­

rahi giri~imde kolayhk saglayan yeni teknikle­rin uygulanmasl, BBT ve MRG'nin tiimorslmrlanm daha iyi gostermesi. tedavilerin geli~­mesi ba~ta gelirsede yine de beklenen uzama­nm olmamasl tumor hucre populasyonlannmgenotipik ve fenotipik heterojenitesine, sereb­ral damarlann ila<;permiabilitesinin degi~mesi­ne, kemoterapi ve radyasyon toksisitesine vecerrahi manipulasyona beynin toleransmm Sl­mrh olmasma baglanmaktadlr. Buna ragmen 10Yllliksurviv ve hatta 30 yda kadar varan survivbildirilmesi. bu tiir hastalarda survivi etkileyenfaktorlerin incelenmesine onculuk etrni~tir (15).Survivi etkileyen faktdrler Mincura (11)tarafm­dan, literatiirde bu konuda yaymlanan 70 ma­kale incelenerek sistematik bir smillamaya tabitutulmu~tur.

Mineura, ya~m prognozdaki onemini vurgu­layan 26literatiirun 24'linde hasta ne kadar gen<;ise uzun ya~ama ~ansmm 0 kadar fazla oldugu­nu bulmu~tur (11).Netsky ve ark. (12)en iyi sur­vivin 30-50ya~ arasmdaki hastalarda oldugunubelirtrni~tir. Gen<;ya~ta tlimbrlerin daha benignve daha yava~ geli~tigi hipotezi ile bu izah edil­meye \ah~lldlysa da bllnlln esas nedenlerindenbirinin hastamn Kamofsky perfom1Jl1Sdurumu­nun iyi olmasmdan kaynaklandl~ belirtilmi~-

tir (10). Saleman ve ark. (14) ise ya~m hem ilkoperasyonda hemde reoperasyonunda enonemli prognostik faktor oldugunu belirtmesi­ne ragmen bu fikirde olmayanlar da vardlr(2.18).Mahaley ve ark.nm son C;lkankooperatifc;ah~malan ise 5 Yll ya~ayan hastalann% 89.2'sinin 45 ya~ altmda oldugunu gostermi~­tir (10). 10 Yllya~ayan hastalar incelendigindehepsinin 38 ya~ altmda oldugu ba~ka bir litera­ttirde bildirilmi~tir (15). Bizim az saYldaki has­talanmlzm ya~lan incelendiginde ise uzunya~ayan hastalarda ortalama ya~ 42 bulunurken6 aydan az ya~ayanlarda 56 olarak bulunmu~tur.

Karnofsky performans skoru preoperatif du­rumu gosteren en iyi kriterdir (7). incelenen 15literattiriin hepsinde de performans skoru iyiolan hastalarda survivin iyi oldugu gosterilmi~­tir. (11)Ammirati ve ark. performans skoru 70ve iizerinde olanlarda ortalama 48.5, 70 ve al­tmda skoru olanlarda ise 19 haftahk surviv bil­

dirmi~lerdir. (2). Erken tam yontemleri ile pre­operatif skor iyiyken hastalarm te~hisi miimkiinoldugundan ve postoperatif skor da en azmdanbu diizeyde korunarak radyoterapi ve kemote­rapi gibi ek tedavilere olanak sagladlgmdan sur­vivde Karnofsky performans skoru onemli birfaktor olarak kabul edilmektedir. Skoru 70 iize­

rinde olanlann 5 Yllhkya~ama ~anSl 70'in altm­da olanlara nazaran 2 kez daha bildirilmi~tir. (10)Hastalanmlzda da preoperatif skorlar az ya~a­yan gruba nazaran yiiksek bulunmu~tur.

Preoperatif semptomlann siiresi ve cinsi deprognozda onemlidir. Salford ve ark. (15)10 Yllya~ayan 6 hastamn yansmda preoperatif semp­tom siiresinin 4 Yllve ozellikle tek ba~ma kon­viilzyon ~eklinde bildirilmi~lerdir. Bir digerc;ah~mada ise epilepsiyle gelenlerde erken tamkolayla~tlgl ic;insonucun daha iyi oldugu bildi­rilmi~se de bu hastalarda en fazla frontal vetemporal bolgede ttimoriin lokalize olmasl vecerrahi eksizyonun daha rahat olmasmm prog­nozu iyile~tirmesi akla daha yatkm gelmektedir(10,11).Hastalanmlzm 5'inde konviilziyon goriil­mii~ olup sadece 3 hasta da tek ba~ma semp­tom olarak tespit edilmi~tir. Konviilziyongoriilen hastalann 3'ii frontal. 2'si ise temporallob lokalizasyonludur.

Tiimor lokalizasyonu hem tam siiresini hemde cerrahi tedavi ~eklini etkilediginden prognoz-

da etkili rol oynamaktadlr. En iyi surviv oksipi­tal lobta bulunmasma ragmen hastalannKarnofsky skorlannm daha iyi olmasl bunda et­kili olmu~tur (10).Bunu genellikle frontal ve te­mporalloblar takip eder ki, prognozdaki onemidaha once belirttigimiz gibi cerrahi tedavi ~ek­linin gross-total eksizyona uygun olmasmdankaynaklanmaktadlr. Tiimoriin lokalizasyonu ya­nmda yaYlhml da onemlidir. Glioblastomlann% l1'i iyi smlrh olup genellikle temporallobtayiizeysel yerle~irler (6). Bu grupta totale yakmeksizyon ~anSl fazlayla da c;evre beyin dokusumanipulasyondan kolayca etkilenir. iki has ta­mlzda tiimor bu ~ekpde iyi smlrh ve solid yapl­da oldugundan totale yakm C;lkartrlmaslmiimkiin olmu~tur.

Operasyonda subtotale nazaran totale yakmolarak C;lkarmakson zamanlarda tercih edilenbir yontem olmu~tur. Bu ~ekilde internal de­kompresyon saglanarak norolojik defisitin iler­lemesi yava~latrldlgl gibi maksimal sitorediik­siyon saglanarak kemoterapi ve radyoterapiyedaha has sas hale getirme amac;lamr (5).Ciric veark. (3)cerrahi eksizyon derecesini postoperatifilk iki giin ic;inde c;ekilen kontrasth BBTile ince­leyerek smlflaml~lardlr. 48 saat ile 6-8hafta ara­smda yapllanlarda ise otoregiilasyon bozukluguveya tiimor niiksii yoniinden hatah goriintiilerelde edilmi~tir. Postoperatif BBT'de kontrast tu­tulma olmamasml gross-total olarak. ttimor hac­minin % 20'sine kadar olan kontrast tutulmaYlise subtotal eksizyon olarak slmflaml~lardlr. De­rin yerle~imli tiimorler haric;, gross-total eksiz­yonun yeni cerrahi enstriimantasyon ilemiimkiin oldugu ve bu ~ekildeki tedavinin hemhastanm Karnofsky skorunu yiikselttigi, hem desurvivi oldukc;a uzattlgml bildiren yaymlar dalOn zamanlarda literattirde slkc;agoriilmeye ba~­laml~tlr (1-4,10.,11.16)Biyopsi cerrahinin primeramaCl olan kesin tam ic;inyapllmasma ragmenyeterli numune alamama ve iyi degerlendireme­me gibi dezavantajlara sahiptir (13).Tek ba~mabiyopsiyle surviv ortalamasl 5 ay iken, total ek­sizyonla 9 ay daha fazla ya~ama sozkonusudur(17).Dikkat edilecek olursa 1Ylldan uzun ya~a­yan hastalanmlzm hepsine totale yakm eksiz­yon yapllml~ken krsa ya~ayanlarda subtotaleksizyon yaplldlgl goriilmii~ttir. Bundan somada miikkiin oldugu kadar hastalara totale yakrneksizyon yapllmasl planlanml~tlr.

283

Radyoterapi hastalanmlzm hepsine ortalama5000 rad dozunda uygulanml~tIr. Bugiin iQn ka­bil edilen ortak kam tek ba~ma cerrahi tedavi­nin glial tiimor tedavisinde yeri olmadlgliizerinedir. Ortalama surviv radyoterapi 5 ay ka­dar uzatmaktadu (17)Bugiin artIk yeni radyas­yon metodlan da giindeme gelmi~tir. Egerhastanm norolojik durumu iyi ise kemoterapide bu tedaviye eklenebilmektedir. Bu ~ekilde3'lii tedavinin cerrahi ve radyoterapiye nazaransurvivi ortalama 2.3 ay artt{rdlgl tespit edilmi~olup istatistiksel olarak anlamh bulunmadl~ gi­bi muhtemelen Karnofsky skoru iyi olanlardaterdh edilmesinin bu farka yol ar;tI~ bildirilmi~­tir (17).Hasta saYIsIaz oldugundan hastalanmlz­da kemoterapinin etkinligini tespit etmekgiir;tiir.Fakat hastanm genel durumu iyi ise yak­la~lmlmlz kemoretapi programma almmasl le­runedir.

Hastalanrmz tedavi programmdayken genel­likle arahkll postoperatif BBT'lerle kontrol edil­mi~lerdir. Tomiir rekiirrensini veya iyile~meyigostermesi ar;1S1ndanen iyi y6ntem olup bu ~e­kilde genel durumlan bozulmadan reoperasyon~anSI olabilmektedir. Radyasyon nekrozu tamda onemli bir problem olmasma ragmen bir has­tamlza postoperatif 1. yIlda rekiirrens nedeniy­le yine totale yakm eksizyon uygulanml~tIr.Literatiirde bu konuda da zon zamanlarda ya­ym saYIsIartml~tIr. (2.5.14.16.18)Genellikle ka­bul edilen ya~ ve lokalizasyon dikkatealmmakslZln 6 ay ve sonrasmda niiks eden 01­gularda reoperasyon uygulanmasllehinedir. (18)Reoperasyonda hastamn ya~am kalitesi enonemli faktordiir. Eger hastamn mobilizasyonu­na imkan saglayacaksa yapIlmasl en uygun0Iamdlr.(16)

Sonue;olarak gene;ya~taki hastalarda. preo­peratif Karnofsky skoru iyi olanlarda, semptomsiiresi uzun veya tek ba~ma konvulziyonla ge­lenlerde. totale yakm cerraru uygulamp ek te­davi uygulananlarda siirviv daha uzundur.Bunlann e;oguki~iye ait fakt6rler olmasma rag­men. ~imdilik bizim yapabileceklerimiz; total ek­sizyonla hem Karnofsky skorunu diizeltmekhem de tedavillere olanak saglamak ve posto­peratif BBTincelemeleri ile rekiirrensin erkentamsma varmaya yonelik olmahdlr. LiteratiirdeartIk 10 yIl siirvivden bile bahsedilmesine rag-

284

men glioblastoma tedavisinde yeni tedavi ~ekil­lerinin geli~tirilmesine gereksinim oldugua~ikardlr.

YaZl§ma Adresi: Dr. Tansu MertolDokuz Eyliil Universitesi Tip FakiiltesiNbro~iriirji Anabilim Dah indralb-iZMiR

KAYNAKLAR:

1. Ammirati M, Vick N, Liao Y. et al.: Effect of the extent

of surgical resection on survival and quality of life inpatiens with supratentorial glioblastomas and anaplas·tic astrocytomas. Neurosurgery 21:201-206. 1987,

2. Ammirati M, Galidch JH, Arbit E, et al.: Reoperasyonin the treatment of recurrent intrakranial malignant gli­omas. Neurosurgery 21:607·614.1987.

3. Ciric 1.Ammirati M, Vick N, et al.: Supratentorial glio­mas surgical considerations and immadiate postopera­tive results: Gross total resection versus portial resection.Neurosurgery 21:21-26. 1987.

4. Ciric 1. Vick NA, Mikhael M, et al.: Aggressive surgeryfor malignant supratentorial gliomas. Clin Neurosurg36:375-383, 1990.

5. Harsh GR, Levin VA. Gutin PH et al.: Reoperation forrecurrent glioblastoma and anaplastic astrocytoma. Ne­urosurgery 21:615-621. 1987.

6. Jelsma R, Bucy PC: Glioblastoma multiforme: Its treat­ment and some factors effecting survival. Arch Neurol20:161-171. 1969.

7. Karnofsky DA. Abelmann WH, Craver LF, et al.: Theuse of nitrojen mustards in the palliative treatment ofcardnoma with particular reference to bronchogenic car­dnoma. Cancer 1:634-656, 1948.

8. Lieberman AN, Ransohoff J: Treatment of primary bra­in tumors, Med Clin North Am. 63:835-848, 1979.

9. Lieberman AN, Foo SH, Ransohoff J, et al.: Long termsurvival among patients with malignant brain tumors.Neurosurgery 10:450-453, 1982.

10. Mahaley S, Mettlin C. Natarajan N, et al.: National sur­vey of patterns of case for brain-turner patients. J Neu­rosurg 71:826-836, 1989.

11. Mineura K: Statistical considerations of therapeutic re­sults in glioblastoma, in Suzuki J (ed): Treatment of gli­oma. Tokyo: Springer-Verlag, 1988, pp.17-34.

12. Netsky MG, August B,Fowler W: The longevity of pati­ents with glioblastoma multiforme. J Neurosurg 7:261-69,1950.

13. Neuwelt EA. Nazzaro JM, Gumerlock MR: Is there a ro­le for biopsy in the treatment of supratentorial high-gradeglioma? Clin Neusurg 36:384-407, 1990.

14. Saloman M, Kaplan RS, Ducker TB, et al: Effect of ageand reoperation on survival in the combined modalitytreatment of malignant astrocytoma. Neurosurgery10.454-463, 1982.

15. Salford LG, Brun A. Nirfalk J: Ten-year survival amongpatients with supratentorial astrocytomas grade 3 and4.J Neurosurg 69:506-509, 1988.

16. Sawaya R: Recurrent malignant gliomas. Operative in­dications. Contemporary Neurosurgery 11(22):1-6,1989.

17. Shingai J, Kanno M: Clinical analysis of glioma: anap­lastic astrocytoma and glioblastoma, in Suzuki J (ed):Tre­atment of glioma. Tokyo: Springer-Verlag, 1988,pp.153-171.

18. Young B, Oldfield EH, Markesbery WR et al.: Reopera­tion for glioblastoma. J Neurosurg 55:917-921, 1981.