Download - HEMODİYALİZ Mİ? PERİTON DİYALİZİ Mİ?
HEMODİYALİZ Mİ?
PERİTON DİYALİZİ Mİ?
Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Değişik ülkelerde PD kullanım oranları
80
56
3731
14 125,5
13
0
20
40
60
80
100M
eksi
ka
Yeni
Zela
nda
Kanada
Avu
stra
lya
ABD
Avr
upa
Japonya
Türk
iye
%
SDBYSDBY
DİYALİZ KARARIDİYALİZ KARARI
HEMODİYALİZHEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİPERİTON DİYALİZİ
BİLGİLENDİRMEBİLGİLENDİRME
Özel kontrendikasyonlarÖzel kontrendikasyonlarÖzel yararlarÖzel yararlarSosyo-ekonomik nedenlerSosyo-ekonomik nedenlerHasta tercihiHasta tercihiHekim tercihiHekim tercihi
Periton diyalizi için kontrendikasyonlar
Aktif inflamatuvar barsak hastalıklarıAktif inflamatuvar barsak hastalıklarıAkut iskemik barsak hastalığıAkut iskemik barsak hastalığıAkut divertikülitAkut divertikülitKarın içi abselerKarın içi abselerKolostomi (?)Kolostomi (?)3. trimestr gebelik3. trimestr gebelik
Aktif depresyonAktif depresyonPsikozPsikozDüşük entelektüel düzeyDüşük entelektüel düzey
Karın içi yapışıklıklarKarın içi yapışıklıklarHernilerHernilerSemptomatik KOAHSemptomatik KOAHMalnütrisyonMalnütrisyonŞiddetli hipertrigliseridemiŞiddetli hipertrigliseridemi
EvsizlikEvsizlik1 ay içinde renal Tx1 ay içinde renal TxKötü hijyenik alışkanlıklarKötü hijyenik alışkanlıklarDemansDemansUyumsuzlukUyumsuzluk
MUTLAK KONTRENDİKASYONLARMUTLAK KONTRENDİKASYONLAR KISMİ KONTRENDİKASYONLARKISMİ KONTRENDİKASYONLAR
Periton diyalizi tercih edilecek hastalar
Dolaşım dengesizliğiDolaşım dengesizliğiVasküler giriş yeri sorunuVasküler giriş yeri sorunuTransfüzyon zorluğuTransfüzyon zorluğuKanama diyateziKanama diyatezi
0-5 yaş grubu0-5 yaş grubuHD merkezine uzaklıkHD merkezine uzaklıkHastanın yoğun isteğiHastanın yoğun isteğiSerbest kalma isteğiSerbest kalma isteği
Kalp-damar hastalıklarıKalp-damar hastalıklarıDiyabetes mellitus (?)Diyabetes mellitus (?)HIV pozitifliğiHIV pozitifliğiHepatitHepatitKontrolü güç anemiKontrolü güç anemi
Aktif yaşam biçimiAktif yaşam biçimiSürekli seyahat zorunluluğuSürekli seyahat zorunluluğuİğne korkusuİğne korkusuSerbest diyet istemiSerbest diyet istemi
ÖNCELİKLE PD DÜŞÜNÜLEN HASTALARÖNCELİKLE PD DÜŞÜNÜLEN HASTALAR PD İÇİN UYGUN HASTALARPD İÇİN UYGUN HASTALAR
Amerikan nefrologları diyaliz modalite seçimini nasıl
yapıyorlar?
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Hek
ime
ödem
e
Kuru
ma
ödem
e
Sosy
alku
rum
lara
mal
iyet
Has
taya
mal
iyet
Reh
abili
tasy
on
verile
ri
Sağ
kalım
verile
ri
Morb
idite
verile
ri
Yaş
am k
alites
ive
rile
ri
Has
ta ter
cihi
Önem
lilik
Mendelssohn DC, et al. AJKD 2001;37:22-29Mendelssohn DC, et al. AJKD 2001;37:22-29
240 nefroloğun katıldığı anket240 nefroloğun katıldığı anket
Sonuçları iyileştirmek için optimal diyaliz tipi dağılımı ne
olmalıdır?
12%33% 55%
HD PD Ev HD
16%
40%44%
HD PD Ev HD
Yaşam süresi ve kalitesiYaşam süresi ve kalitesi Maliyet-etkinlikMaliyet-etkinlik
Mendelssohn DC, et al. AJKD 2001;37:22-29Mendelssohn DC, et al. AJKD 2001;37:22-29
Amerikan nefrologlarının diyaliz modalite tercihi
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Erk
ek
51-6
5ya
ş
Diy
abet
Obez
RR
F +
EF
>25
Uyu
mlu
Yaln
ız
Thamer M, et al. AJKD 2000;36:1155-65Thamer M, et al. AJKD 2000;36:1155-65
271 nefroloğun katıldığı anket271 nefroloğun katıldığı anket
PDPD
HDHD
Diyaliz tipi seçimi ile ilişkili faktörlerCHOICE Study: 1038 olgu
29,8
52
39
25,4
30,8 22,2
0%
20%
40%
60%
80%
100%
HD PD
Hafif Orta derecede Şiddetli
Co-morbiditeCo-morbidite
Miskulin DC, et al. AJKD 2002;39:324-36Miskulin DC, et al. AJKD 2002;39:324-36pp<<0.0010.001
YaşlılardaYaşlılarda
ZencilerdeZencilerde
HipertansiflerdeHipertansiflerde
ObezlerdeObezlerde
HipoalbüminemiklerdeHipoalbüminemiklerde
HDHD
DiyabetiklerdeDiyabetiklerde
ÇalışanlardaÇalışanlarda
Erken başvuranlardaErken başvuranlarda
PDPD
Diyaliz tedavi seçiminde hasta tercihi ve kontrendikasyonlar
4048
5973
81
6052
4127
19
0
20
40
60
80
100
18-40 40-55 55-65 65-70 70+
%
HD PD
Jager KJ, et al. AJKD 2004;43:891-9Jager KJ, et al. AJKD 2004;43:891-9
Diyalize yeni başlayan 1.347 hastaDiyalize yeni başlayan 1.347 hasta
0
50
100
150
200
250
Medikal Sosyal
Hast
a s
ayıs
ı
PD HD
KontrendikasyonKontrendikasyon
İki diyaliz için kontrendikasyonu olmayan hastalarda diyaliz
tercihi
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5Kad
ın
Diy
abet
Yüks
ekco
-m
orb
idit
e
Yüks
ekal
büm
in
Pre
-diy
aliz
bak
ım
Yal
nız
lık
İşsi
z
Düşü
keğ
itim
Jager KJ, et al. AJKD 2004;43:891-9Jager KJ, et al. AJKD 2004;43:891-9
HDHD
PDPD
Co-morbidite ve değişikliklerinin sağkalım üzerine etkisi
1
2,02
3,14
0
1
2
3
4
0-1 2 3
Eş zamanlı hastalık indeksi
Mort
alite
ris
ki
Miskulin DC, et al. AJKD 2003;41:149-61Miskulin DC, et al. AJKD 2003;41:149-61
1,681,39
1
0,640,39
0
0,5
1
1,5
2
2,5
2'd
en 3
'e
1'd
en 2
'ye
Değ
işik
lik
yok
1'd
en 0
'a
2'd
en 1
'e
Mort
alit
e r
iski
1039 hasta, 5 yıllık izlem1039 hasta, 5 yıllık izlem
p=0.001p=0.001
pp<<0.00010.0001
**
*p*p<<0.050.05
**
**
Periton diyalizinin potansiyel avantajları
1.1. Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler veTedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler vevolüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.
2. 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar.Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar.
3. 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteliMerkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kalitelibir yaşam olanağı sunar.bir yaşam olanağı sunar.
4. 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur.Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur.
5. 5. Aneminin kontrolü daha kolaydır.Aneminin kontrolü daha kolaydır.
6. 6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlıOrta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlıkomplikasyonlar daha az görülür.komplikasyonlar daha az görülür.
DOĞRU MU?DOĞRU MU?
Periton diyalizinin potansiyel dezavantajları
1.1. Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonununPeritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonununperiton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişikliklerperiton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişikliklernedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür. nedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür.
2.2. Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon sıklığı yüksektir.sıklığı yüksektir.
3.3. Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkünHer hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkünolmayabilir. olmayabilir.
4.4. Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemiDiyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemive obezite sıklığı yüksektir.ve obezite sıklığı yüksektir.
5. 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinalReflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinalkomplikasyonların sıklığı yüksektir. komplikasyonların sıklığı yüksektir.
DOĞRU MU?DOĞRU MU?
İKİ DİYALİZ YÖNTEMİNİ EN İYİ KARŞILAŞTIRMA YOLUİKİ DİYALİZ YÖNTEMİNİ EN İYİ KARŞILAŞTIRMA YOLUSAĞKALIM ANALİZİDİR !!!SAĞKALIM ANALİZİDİR !!!
Seçim kriterlerinin farklılığıSeçim kriterlerinin farklılığıHasta dağılımının dengesizliğiHasta dağılımının dengesizliğiÖrnek hacminin değişkenliğiÖrnek hacminin değişkenliğiİnsidan veya prevalan olguların analiziİnsidan veya prevalan olguların analiziİzlem sürelerinin farklılığıİzlem sürelerinin farklılığıAnaliz yöntemlerinin farklılığıAnaliz yöntemlerinin farklılığıMultivaryant analizlerin eksik veya yanlış kullanılmasıMultivaryant analizlerin eksik veya yanlış kullanılmasıSağkalımı etkileyebilecek tüm değişkenlerin dikkate alınmamasıSağkalımı etkileyebilecek tüm değişkenlerin dikkate alınmamasıEşlik eden değişkenlerin uygun şekilde derecelendirilememesiEşlik eden değişkenlerin uygun şekilde derecelendirilememesiRezidüel renal fonksiyonun sıklıkla dikkate alınmamasıRezidüel renal fonksiyonun sıklıkla dikkate alınmamasıTedaviye uyum derecelerinin farklı olabilmesiTedaviye uyum derecelerinin farklı olabilmesi
Hasta sağkalımı ile ilgili çalışmalar
PD ÜSTÜNPD ÜSTÜN HD ÜSTÜNHD ÜSTÜN FARK YOKFARK YOK
Burton, 1987Burton, 1987 Bloembergen, Bloembergen, 19951995
Maiorca, 1991Maiorca, 1991
Serkes, 1990Serkes, 1990 Disney, 1995Disney, 1995 Gentil, 1991Gentil, 1991
Nelson, 1992Nelson, 1992 Locatelli, 1995Locatelli, 1995 Held, 1994Held, 1994
Fenton, 1997Fenton, 1997 Marcelli, 1996Marcelli, 1996 Piccoli, 1995Piccoli, 1995
Schaubel, 1998Schaubel, 1998 Foley, 1998Foley, 1998 Lee, 1996Lee, 1996
Collins, 1999*Collins, 1999* Vonesh, 1999Vonesh, 1999 Collins, 1999**Collins, 1999**
Avram, 2001Avram, 2001 van Biesen, van Biesen, 20002000
* Kısa dönemde* Kısa dönemde ** Uzun dönemde ** Uzun dönemde
1,191,38
1,11 1,05
0
0,5
1
1,5
2
Tüm olgular DM Non-DM <55 yaş
PD
içi
n r
ela
tif m
ort
alite
ris
kib
Bloembergen WE, et al. JASN 1995;6:177-83Bloembergen WE, et al. JASN 1995;6:177-83
USRDS verileri (1987-89)USRDS verileri (1987-89)170.700 hasta – 42.372 ölüm170.700 hasta – 42.372 ölüm
pp<<0.0010.001pp<<0.0010.001
pp<<0.010.01
USRDS verileriUSRDS verileri
Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65
USRDS verileriUSRDS verileri
Vonesh EF, Moran J. Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65JASN 1999;10:354-65
USRDS verileriUSRDS verileri
Vonesh EF, Moran J. Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65JASN 1999;10:354-65
USRDS verileriUSRDS verileri
Vonesh EF, Moran J. Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65JASN 1999;10:354-65
Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında mortalite riskleri
0
100
200
300
400
3 6 9 12 15 18 21 24
Zaman (ay)
Ölü
m/1000 t
edavi yılı
HD PD
0
0,5
1
1,5
2
3 6 9 12 15 18 21 24
Zaman (ay)
Rela
tif ri
sk
Collins AJ, et al. AJKD 1999;34:1065-74Collins AJ, et al. AJKD 1999;34:1065-74
USA Medicare verileri (1994-96)USA Medicare verileri (1994-96)99.048 HD ve 18.110 PD hastası99.048 HD ve 18.110 PD hastası
0
0,5
1
1,5
2
3 6 9 12 15 18 21 24
Zaman (ay)
Rela
tif r
isk
Non-DMNon-DM
DMDM
0,86
1,03
0,72
0,870,88
1,21
0,61
0,87
0
0,4
0,8
1,2
1,6
DM - <55 DM - >55 NonDM - <55 NonDM - >55
PD
içi
n r
ela
tif ri
sk
ErkekKadın
Collins AJ, et al. AJKD 1999;34:1065-74Collins AJ, et al. AJKD 1999;34:1065-74
** **
**
****
** **
0,82
0,46
0
0,5
1
1,5
2
6 ay 48 ay
HD
içi
n r
ela
tif m
ort
alite
ris
ki
1,17
0,66
0
0,5
1
1,5
2
6 ay 48 ay
HD
içi
n r
ela
tif m
ort
alite
ris
ki
Collins AJ, et al. Semin Dial 2002;15:98-102Collins AJ, et al. Semin Dial 2002;15:98-102
USA Medicare verileriUSA Medicare verileri65 yaşından büyük hastalar65 yaşından büyük hastalar
DMDM Non-DMNon-DM
1,02
1,59
0
0,5
1
1,5
2
İlk 2 yıl 2 yıldansonra
PD
içi
n r
ela
tif m
ort
alite
ris
ki
6,876,25
0
2
4
6
8
10
Modalitedeğişikliği
PD'ye geçiş
2 y
ıldan s
onra
ki m
ort
alite
ris
ki
433 hasta – 41 ay izlem433 hasta – 41 ay izlem
Foley RN, et al. JASN 1998;9:267-76Foley RN, et al. JASN 1998;9:267-76
**
2,96
2,17
1,23
0,87
0
1
2
3
4
5
3-12 ay 12-24 ay 24-36 ay 36-48 ay
HD
için
rela
tif
mort
alite
ris
ki
*
**
*p*p<<0.01, **p0.01, **p<<0.050.05
NECOSADNECOSAD
742 HD hastası742 HD hastası
480 PD hastası480 PD hastası
4 yıllık4 yıllıkizlemizlem
Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60
DüzeltilmemişDüzeltilmemiş
HDHD PDPD PP
YaşYaş 62.3 62.3 ±± 13.9 13.9 52.1 52.1 ±± 14.7 14.7 0.00010.0001
DiyabetDiyabet % 22.6% 22.6 % 18.1% 18.1 0.050.05
KVHKVH % 39.5% 39.5 % 24.6% 24.6 0.00010.0001
Co-morbiditeCo-morbidite % 48.9 - 11.2% 48.9 - 11.2 % 33.5 - 6.9% 33.5 - 6.9 0.00010.0001
GFRGFR 3.4 3.4 ±± 2.8 2.8 4.1 4.1 ±± 2.7 2.7 0.00010.0001
HemoglobinHemoglobin 10.7 10.7 ±± 1.4 1.4 11.9 11.9 ±± 1.6 1.6 0.00010.0001
Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60
BAZAL ÖZELLİKLERBAZAL ÖZELLİKLER
Diğer faktörler için düzeltilmiş mortalite riski
1,32
1,06
0,550,42
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3-12 ay 12-24 ay 24-36 ay 36-48 ay
HD
için
rela
tif m
ort
alit
e r
iski
* *
*p*p<<0.010.01
Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60
Uzun süreli mortalite riski
0,56
0,44
0,71 0,72
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Tüm olgular DM Non-DM <60 yaş
HD
için
rela
tif m
ort
alit
e r
iski
pp<<0.0010.001
pp<<0.0010.001
pp<<0.050.05
Avram MM, et al. AJKD 2001;37:S77-80Avram MM, et al. AJKD 2001;37:S77-80537 HD ve 422 PD537 HD ve 422 PD12 yıllık izlem12 yıllık izlem
Hemodiyaliz ve periton diyalizinde ölüm nedenleri
0
5
10
15
20
25
%
MI
KKY
Kard
iyak
arr
est SVO
İnfe
ksi
yon
Malignit
e
Maln
ütr
isyo
n
Tedavi
yi r
ed
HDPD
van Dijk PCW, et al. NDT 2001;16:1120-9van Dijk PCW, et al. NDT 2001;16:1120-9
Sağkalım çalışmalarının özeti
1.1. İlk 2 yıl içinde hemodiyalize eşdeğer veya daha iyi sağİlk 2 yıl içinde hemodiyalize eşdeğer veya daha iyi sağkalım oranları sağlamakla beraber, 2 yıldan sonra PDkalım oranları sağlamakla beraber, 2 yıldan sonra PDhastalarında mortalite riski HD hastalarından yüksektir.hastalarında mortalite riski HD hastalarından yüksektir.
2. Hemodiyaliz ile karşılaştırıldığında, periton diyalizinde2. Hemodiyaliz ile karşılaştırıldığında, periton diyalizindemortalite riski diyabetiklerde diyabetik olmayanlardan,mortalite riski diyabetiklerde diyabetik olmayanlardan,yaşlılarda gençlerden ve kadınlarda erkeklerden daha yaşlılarda gençlerden ve kadınlarda erkeklerden daha yüksektir.yüksektir.
3. Özellikle 65 yaşın üzerinde diyabetik kadınlar mortalite3. Özellikle 65 yaşın üzerinde diyabetik kadınlar mortaliteriski en yüksek grubu oluşturmaktadır.riski en yüksek grubu oluşturmaktadır.
Hemodiyaliz ile periton diyalizinin teknik başarı oranları
100 96 93 89100
76
49
22
0
20
40
60
80
100
120
0 2 5 10
HDPD
van Dijk PCW, et al. NDT 2001;16:1120-9van Dijk PCW, et al. NDT 2001;16:1120-9
ERA-EDTA verileri (6 Avrupa ülkesi)ERA-EDTA verileri (6 Avrupa ülkesi)1980-99 arası diyalize başlayan 57.371 hasta1980-99 arası diyalize başlayan 57.371 hasta
Teknik sağkalım
95
64
94
53
0
20
40
60
80
100
Teknik
sağkalım
(%
)
2 yıl 3 yıl
HDPD
Jager KJ, et al. Net J Med 2001;58:163-73Jager KJ, et al. Net J Med 2001;58:163-73
250 hasta250 hasta
Sık veya şiddetliSık veya şiddetliperitonit ataklarıperitonit atakları
Sık peritonit atakları ve diyalizatınSık peritonit atakları ve diyalizatınbiyo-uyumsuz özellikleri nedeniyle biyo-uyumsuz özellikleri nedeniyle peritonda fonksiyonel ve yapısalperitonda fonksiyonel ve yapısaldeğişikliklerin gelişmesideğişikliklerin gelişmesi
Yetersiz ultrafiltrasyonYetersiz ultrafiltrasyonYetersiz solüt atılımıYetersiz solüt atılımı
RRF’nun kaybıRRF’nun kaybı
DÜŞÜK DÜŞÜK TEKNİK BAŞARITEKNİK BAŞARI
Periton diyalizinde düşük teknik başarının nedenleri
PD’nin sürekli doğasıPD’nin sürekli doğasısabit bir volüm dengesi sağlarsabit bir volüm dengesi sağlar
VOLÜM DAHA İYİVOLÜM DAHA İYİKONTROL EDİLİRKONTROL EDİLİR
PDPD HDHD PP
Sayı Sayı 2727 2727
Sistolik KBSistolik KB 125 125 ±± 55
155 155 ±± 5 5
<<0.0000.00011
Diyastolik Diyastolik KBKB
78 78 ±± 3 3 93 93 ±± 3 3 =0.000=0.00011
HT sıklığı HT sıklığı % 41% 41 % 81% 81 <<0.010.01
SVHSVH % 52% 52 % 93% 93 <<0.0010.001
AritmiAritmi % 4% 4 % 33% 33 <<0.050.05Canziani ME, et al. Artif Organs 1995;19:241-4Canziani ME, et al. Artif Organs 1995;19:241-4
Volüm ve kan basıncı kontrolü
Periton diyalizi hastalarında sıvı dengesi
Periton diyalizinde yeterli volüm dengesi sağlamak daha güçtürPeriton diyalizinde yeterli volüm dengesi sağlamak daha güçtür
Periton diyalizi hastaları daha hipervolemiktirPeriton diyalizi hastaları daha hipervolemiktir
Rottembourg. Kidney Int, 1993Rottembourg. Kidney Int, 1993Amann, et al. Kidney Int, 1996Amann, et al. Kidney Int, 1996Lameire, et al. Kidney Int, 1996 Lameire, et al. Kidney Int, 1996 Coles. Perit Dial Int, 1997Coles. Perit Dial Int, 1997Plum et al. NDT, 2001Plum et al. NDT, 2001
GÜNÜMÜZDEGÜNÜMÜZDE
NİÇİN?NİÇİN?
Sıvı dengesinin değerlendirilmesindeki güçlüklerSıvı dengesinin değerlendirilmesindeki güçlükler
Yüksek peritoneal geçirgenlikYüksek peritoneal geçirgenlik
Mükemmel bir ozmotik ajanın bulunmayışıMükemmel bir ozmotik ajanın bulunmayışı
Rezidüel renal fonksiyonun kaybıRezidüel renal fonksiyonun kaybı
Zamanla peritonun UF kapasitesinin azalmasıZamanla peritonun UF kapasitesinin azalması
Kuru ağırlığın belirlenmesindeki güçlüklerKuru ağırlığın belirlenmesindeki güçlükler
Hipertonik diyalizat kullanımındaki tereddütlerHipertonik diyalizat kullanımındaki tereddütler
Hasta uyumsuzluğuHasta uyumsuzluğu
Periton diyalizinde uzun süreli durum
0 1 2 3 4 5
RRFRRF
UFUF
YETERSİZ DİYALİZ RİSKİ
ULTRAFİLTRASYONULTRAFİLTRASYON
YETERSİZ UF RİSKİ
Menon MK, et al. NDT 2001;16:2207-13Menon MK, et al. NDT 2001;16:2207-13
Periton diyalizi hastalarında uzun süreli kan basıncı kontrolü
Kan basıncı değişikliğinin en önemli belirleyicisi RRF düzeyiKan basıncı değişikliğinin en önemli belirleyicisi RRF düzeyi
Uzun süreli PD hastalarında hipervolemi ve sol ventrikül
hipertrofisi HD hastalarından daha sıktır
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Anti
hip
ert
ansif k
ullanım
ı
(%)
HD PD
0
5
10
15
20
25
30
35
40
AN
P (
pm
ol/
L)
HD PD
0
20
40
60
80
100
120
140
160
SKB DKB
HDPD
Enia G, et al. NDT 2001;16:1459-64Enia G, et al. NDT 2001;16:1459-64
51 PD hastası51 PD hastası
201 HD hastası201 HD hastası
pp<<0.0010.001
pp<<0.010.01
HDHD PDPD PP
SA volüm (ml)
36.7 ± 17.0
49.1 ± 22.0
<0.001
EF (%) 58.9 ± 9.6 55.6 ± 9.2 <0.05
SVKİ (gr/m2) 133 ± 39 157 ± 37 <0.01
SVH (%) 62 86 <0.01
Enia G, et al. NDT 2001;16:1459-64Enia G, et al. NDT 2001;16:1459-64
BetaBeta P P
ANPANP 0.390.39 0.00010.0001
Sistolik Sistolik KBKB
0.230.23 0.00010.0001
YaşYaş 0.180.18 0.00090.0009
Diyaliz Diyaliz tipitipi
0.150.15 0.0040.004
CinsiyetCinsiyet -0.15-0.15 0.0050.005
FosforFosfor 0.130.13 0.020.02
Sol ventrikül kitle indeksininSol ventrikül kitle indeksininbağımsız belirleyicileribağımsız belirleyicileri
S-CAPDS-CAPD L-CAPDL-CAPD HDHD PP
Sayı 15 16 20
Yaş 51.9 ± 11.8
53.1 ± 8.1 51.3 ± 10.9
AD
Süre 28 ± 12 77 ± 13 162 ± 52
SKB 140 ± 119 159 ± 13 127 ± 19 <0.01
DKB 78 ± 15 90 ± 10 72 ± 11 <0.01
AH ilaç 60.0 93.9 25.0 <0.05
Hct 29.5 ± 4.1 28.4 ± 5.8 28.9 ± 2.9 AD
Albümin 3.9 ± 0.3 3.7 ± 0.2 3.8 ± 0.4 AD
Kolesterol 206 ± 43 232 ± 52 164 ± 36 <0.01
Trigliserid 223 ± 122 201 ± 94 121 ± 58 <0.01Takeda K, et al. AJKD 1998;32:482-7Takeda K, et al. AJKD 1998;32:482-7
0
40
80
120
160
200
Sol ve
ntr
kül kit
le indeksi
Kontrol S-CAPD L-CAPD HD
Takeda K, et al. AJKD 1998;32:482-7Takeda K, et al. AJKD 1998;32:482-7
pp<<0.050.05
PDPD HDHD PP
SayıSayı 4040 4141
SKB/DKBSKB/DKB 137/86137/86 130/81130/81 ADAD
Antihipertansif Antihipertansif ilaçilaç
00 00 3030 <<0.050.05
11 44 33 ADAD
22 1616 00 <<0.050.05
33 2020 33 <<0.050.05
KolesterolKolesterol 5.45 5.45 ±± 0.630.63
4.72 4.72 ±± 0.34 0.34
<<0.050.05
Statin Statin 1010 00 <<0.050.05Covic A, et al. Perit Dial Int 2004;24:365-72Covic A, et al. Perit Dial Int 2004;24:365-72
Arteriyel sertlik ve vazomotor fonksiyon
0
2
4
6
8
10
PD HD Tx EH
PW
V (
m/sn
)
-20
-10
0
10
20
30
40
PD HD Tx EH
Augm
enta
tion in
dex (
%)
Bazal AI SAL AI NTG AI
pp<<0.050.05
Covic A, et al. Perit Dial Int 2004;24:365-72Covic A, et al. Perit Dial Int 2004;24:365-72
Kötü volüm kontrolü değişmez bir bulgu değildir
HDHD PDPD PP
SayıSayı 5050 3434
Sistolik KBSistolik KB 115 115 ±± 23 23 122 122 ±± 17 17 ADAD
Diyastolik KBDiyastolik KB 74 74 ±± 14 14 76 76 ±±1212 ADAD
Kardiyotorasik Kardiyotorasik oranoran
46 46 ±± 4 4 46 46 ±± 5 5 ADAD
Sol atrial indeksSol atrial indeks 22 22 ±± 3 3 20 20 ±± 2 2 ADAD
SVKİSVKİ 119 119 ±± 35 35 113 113 ±± 37 37 ADAD
Ejeksiyon Ejeksiyon fraksiyonufraksiyonu
63 63 ±± 8 8 63 63 ±± 7 7 ADAD
Günal Aİ, et al. Perit Dial Int 2003;23:563-7Günal Aİ, et al. Perit Dial Int 2003;23:563-7
Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81bSezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81b
HDHD PDPD
0 0 6 12 18 24 6 12 18 24
34 hasta34 hasta
0
40
80
120
160
HD PD
SKB DKB
0
10
20
30
40
50
60
70
80
(% )
HD PD
SVH Sist disf Diast disf
Son dönem böbrek yetmezliği ve dislipidemi
KBYKBY
DİSLİPİDEMİDİSLİPİDEMİ
Peritoneal glukozPeritoneal glukozemilimiemilimi
Peritoneal proteinPeritoneal proteinkaybıkaybı
Heparin ileHeparin ileLPL’ın tüketilmesiLPL’ın tüketilmesi
PDPD HDHD
Diyaliz tipi ve hiperlipidemi
0
40
80
120
160
200
240
280
TK TG LDL HDL Lp(a) ApoA-IV
HD PD
Kronenberg F, et al. Kidney Int 2003;63:S113-6Kronenberg F, et al. Kidney Int 2003;63:S113-6
564 HD ve 168 PD hastası564 HD ve 168 PD hastası
**
**
**
**
*p*p<<0.0010.001PD HASTALARINDAPD HASTALARINDA
ATEROJENİK LİPİD PROFİLİATEROJENİK LİPİD PROFİLİHD’DEN SIKTIRHD’DEN SIKTIR
Sniderman et al. Atherosclerosis 1987Sniderman et al. Atherosclerosis 1987Hörkkö et al. Ann Med 1994Hörkkö et al. Ann Med 1994Siamopoulos et al. PDI 1995Siamopoulos et al. PDI 1995Kronenberg et al. JASN 1995Kronenberg et al. JASN 1995Attman et al. Kidney Int 1999 Attman et al. Kidney Int 1999 Sezer et al. Adv Perit Dial 2000Sezer et al. Adv Perit Dial 2000Özdemir et al. Artif Organs 2001Özdemir et al. Artif Organs 2001Avram et al. AJKD 2002Avram et al. AJKD 2002
Diyaliz tipinin rezidüel renal fonksiyona etkisi
0
1
2
3
4
5
6
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Zaman (ay)
GFR
(m
l/m
in)
PDHD
Misra M, et al. Kidney Int 2001;59:754-63Misra M, et al. Kidney Int 2001;59:754-63
102 PD ve 39 HD hastası102 PD ve 39 HD hastası
pp<<0.010.01
Diyaliz tipinin rezidüel renal fonksiyona etkisi
0
2
4
6
8
10
0 6 12 24
Zaman (ay)
GFR
(m
l/dk)
PDHD-PSHD-Cup
Lang SM, et al. Perit Dial Int 2001;21:52-7Lang SM, et al. Perit Dial Int 2001;21:52-7
pp<<0.050.05
Malnütrisyon
Peritoneal proteinPeritoneal proteinkaybıkaybı
Glukoz emilimiGlukoz emilimi
Karın içi basınç artışıKarın içi basınç artışı
İştahsızlıkİştahsızlık
MALNÜTRİSYONMALNÜTRİSYON
PD’de daha PD’de daha sıksık
Sık değilSık değil
Cianciaruso, Cianciaruso, 19951995
Markcmann, Markcmann, 19881988
Maiorca, 1996Maiorca, 1996 Jager, 2001 Jager, 2001
Goldwasser, Goldwasser, 2002 2002
Orta ve büyük molekül ağırlıklı Orta ve büyük molekül ağırlıklı inhibitörlerin daha etkin klirensiinhibitörlerin daha etkin klirensi
RRF’un daha uzun süre korunması ileRRF’un daha uzun süre korunması ileendojen EPO yapımının devam etmesiendojen EPO yapımının devam etmesi
Kan kayıplarının azalmasıKan kayıplarının azalması
Eritrosit yaşam süresinin uzamasıEritrosit yaşam süresinin uzaması
ANEMİNİNANEMİNİNDAHA KOLAYDAHA KOLAYKONTROLÜKONTROLÜ
Periton diyalizinde anemi daha kolay kontrol edilir
Diyaliz hastalarında EPO kullanımı ve Hb düzeyleri
0
20
40
60
80
100
EPO
kullan
ılan h
ast
a yü
zdesi
HD PD
USA Medicare verileriUSA Medicare verileri121.970 HD ve 7.129 PD hastası121.970 HD ve 7.129 PD hastası
Snyder JJ, et al. JASN 2004;15:174-9Snyder JJ, et al. JASN 2004;15:174-9
0
20000
40000
60000
80000
Ayl
ık E
PO
doz
u
HD PD
pp<<0.00010.0001
EPO alan hastalardaEPO alan hastalardaHb düzeyleri benzerHb düzeyleri benzer
pp<<0.00010.0001
Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında eritropoetin
gereksinimi
0
2
4
6
8
10
12
14
Hb d
üze
yi (
gr/
dl)
HD PD
Coronel F, et al. J Nephrol 2003;16:697-702Coronel F, et al. J Nephrol 2003;16:697-702
SC EPO uygulanan ve yeterli diyaliz olanSC EPO uygulanan ve yeterli diyaliz olan69 HD ve 63 PD hastası69 HD ve 63 PD hastası
0
20
40
60
80
100
120
140
160
EPO
dozu
(U
/kg/haft
a)
HD PD
p=0.001p=0.001
Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81
HDHD PDPD
0 0 6 12 18 24 6 12 18 24
34 hasta34 hasta
0
2
4
6
8
10
12
14
Hem
oglo
bin
(gr/
dl)
HD PD0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
EPO
dozu
(U
/haft
a)
HD PD
p=0.01p=0.01 p=0.001p=0.001
Diyaliz hastalarında eritropoetin ve kan transfüzyonlarının
maliyeti
0
2000
4000
6000
8000
10000
EPO
dozu (
U/haft
a)
HD PD
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Tra
nsf
üzyon (
U/ay)
HD PD Page DE, House A. Adv Perit Dial 1998;14:87-9Page DE, House A. Adv Perit Dial 1998;14:87-9
0100000200000300000400000500000600000700000
Te
da
vi
ma
liy
eti
HD PD
Transfüzyon EPO Toplam
pp<<0.010.01
pp<<0.010.01
Diyaliz tipi ve kemik hastalığı
44
1613
48
0
10
20
30
40
50
60
Yüksekdöngülü
Adinamik
HD PD
Hiperfosfateminin kontrolüHiperfosfateminin kontrolüdaha kolaydırdaha kolaydır
Alüminyum yüklenmesi riskiAlüminyum yüklenmesi riskidaha azdırdaha azdır
Kemik mineral dansitesiKemik mineral dansitesidaha yüksektirdaha yüksektir
Pei Y, et al. Kidney Int 1992;41:1374-82Pei Y, et al. Kidney Int 1992;41:1374-82
Coburn. Kidney Int 1993Coburn. Kidney Int 1993Pasadakis et al. Adv Perit Dial 1995Pasadakis et al. Adv Perit Dial 1995Montenegro et al. Clin Nephrol 1998Montenegro et al. Clin Nephrol 1998Hampson et al. Nephron 2002Hampson et al. Nephron 2002
Yaşam kalitesi
Sorun Sorun yokyok
HD / PDHD / PD
Hafif Hafif sorunsorun
HD / PDHD / PD
Fazla Fazla sorunsorun
HD / PDHD / PD
PP
Mobilite 50 / 42 49 / 56 1 / 2 AD
Öz bakım 71 / 74 24 / 16 5 / 10 AD
Olağan aktivite
36 / 14 50 / 63 14 / 23 <0.01
Ağrı 30 / 39 64 / 53 6 / 8 AD
Anksiyete 52 / 48 42 / 46 6 / 6 AD
Sağlık durumu
34 / 31 51 / 55 15 /14 ADHDHD
PDPDQoL SKORUQoL SKORU
60.4 60.4 ±± 18.0 18.0
61.2 61.2 ±± 18.9 18.9pp>>0.050.05
Wasserfallen JB, et al. NDT 2004;19:1594-99Wasserfallen JB, et al. NDT 2004;19:1594-99
HD ve PD hastalarında yaşam kalitesinin zamanla değişimi
34
36
38
40
42
44
6 12 18
Fiz
ikse
l yaşa
m k
alite
si
HD PD
Merkus MP, et al. Kidney Int 1999;56:720-8Merkus MP, et al. Kidney Int 1999;56:720-8
84 HD ve 55 PD hastası84 HD ve 55 PD hastası SF-36SF-36
40
42
44
46
48
50
6 12 18
Menta
l yaşa
m k
alite
si
HD PD
SONUÇLAR
1.1. Periton diyalizinde teknik sağkalımın düşük olması dışında,Periton diyalizinde teknik sağkalımın düşük olması dışında,bir diyaliz yönteminin diğerine açık bir üstünlüğü yoktur.bir diyaliz yönteminin diğerine açık bir üstünlüğü yoktur.
2. 2. Bir diyaliz yöntemi için özel bir engeli olmayan hastalarBir diyaliz yöntemi için özel bir engeli olmayan hastalarher iki yönteme de adaydırlar.her iki yönteme de adaydırlar.
3. 3. Diyaliz tipi seçimi, hasta bazında özel yarar-olası zararDiyaliz tipi seçimi, hasta bazında özel yarar-olası zarardengesi gözetilerek, hastanın katılımı ile yapılmalıdır.dengesi gözetilerek, hastanın katılımı ile yapılmalıdır.
4. 4. Sağkalım verileri, 65 yaşın üzerinde diyabetik kadınlardaSağkalım verileri, 65 yaşın üzerinde diyabetik kadınlardaperiton diyalizinin artmış ölüm riski taşıdığını göstermektedir.periton diyalizinin artmış ölüm riski taşıdığını göstermektedir.
5.5. Periton diyalizinin RRF’un korunması, aneminin kontrolüPeriton diyalizinin RRF’un korunması, aneminin kontrolüüzerine olan olumlu etkileri nedeniyle, diyalize yeni başlayanüzerine olan olumlu etkileri nedeniyle, diyalize yeni başlayanhastalarda periton diyalizinin tercih edilmesi mantıklı olabilir.hastalarda periton diyalizinin tercih edilmesi mantıklı olabilir.Sağkalım verileri periton diyalizinin erken dönem avantajınıSağkalım verileri periton diyalizinin erken dönem avantajınıdesteklemektedir. desteklemektedir.