periton kateteri yerleştirme yöntemleri°zzet hakki... · 2012. 11. 26. · periton kateteri...
TRANSCRIPT
Dr. İzzet Hakkı Arıkan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Periton Kateteri Yerleştirme Yöntemleri
Periton Kateteri Yerleştirme Yöntemleri Amaç-Hedefler
Kısmi veya tam kateter fonksiyon bozukluğunu ↓ • Sızıntı • Herni • Kateterin yer değiştirmesi-yetersiz drenaj Omental sarma- Konvansiyonel kateter
yerleştirmede kateter kaybına neden olan en sık mekanik neden
İlk 1 yılda HD’e transfer olmanın infeksiyondan sonraki en sık nedeni mekanik komplikasyonlar (%19.6)
TENCKHOFF DÜZ UÇLU
TENCKHOFF SARMAL UÇLU
Tenkchoff Kateter Çift “Cuff” Sarmal Uçlu Düz ve Kıvrımlı
Toronto-Western Düz Tenckoff ile silikon diskler
SWAN NECK COIL P-D CATHETER KUĞU BOYNU KIVRIMLI PD KATETER
KUĞU BOYNU, MISSOURI KATETER, 2 “CUFF”
Kateter tasarımı kötü yerleştirilen bir kateterin
işlevini düzeltemez
SARMAL UÇLU TENCKOFF KATETER
• Laparoskopik porttan takılabilmesi-minimal invaziv kateter yerleştirilmesi • Sarmal uçlu kateter diyalizatın içe akımına bağlı gelişen karın ağrısını veya düz uçlu katetere bağlı ittirme ağrısını en aza indirmesi •Her taraftan deliklerinin olması ve bir boşluk yaratması
SARMAL UÇLU TENCKHOFF KATETER HALA
PERİTON DİYALİZİ İÇİN İLK TERCİH EDİLECEK KATETER TASARIMI
PD KATETERİ YERLEŞTİRME YÖNTEMLERİ
PERKÜTAN Guidewire (kılavuz tel) Tekniği
•Kör •Fluoroskopik-USG
Açık CERRAHİ Diseksiyon
LAPAROSKOPİK
OPERATÖRÜN TERCİHİ ÖNEMLİ: TECRÜBE VE BECERİYE GÖRE
OPERATÖRÜN DENEYİMİ TEKNİKTEN
DAHA ÖNEMLİ OLABİLİR
PERKÜTAN KILAVUZ-TEL TEKNİK KÖR (Seldinger Teknik)
Daha çok nefrologlar tarafından
ÖNCEDEN PLANLAMA ÇOK ÖNEMLİ
2-3 cm
LOKAL ANESTEZİ ± SEDASYON + IV ANTİBİYOTİK
A. CİLT ALTI EKSTANSİYON SEGMENT İLE ÜST GÖĞÜS DUVARI ÇIKIŞ YERİ B. CİLT ALTI EKSTANSİYON SEGMENT İLE ÜST ABDOMİNAL ÇIKIŞ YERİ C. LATERAL ÇIKIŞ YERİ-DÜZ KATETER İLE D. AŞAĞIYA DOĞRU ÇIKIŞ YERİ
Kateterin ucu Pelviste- Douglas boşluğunda
2-3 cm
ÇIKIŞ YERİNE ASLA SUTÜR KOYMA !!!
PERKÜTAN KILAVUZ-TEL TEKNİK KÖR (Seldinger Teknik)
• Orta hattan kateter konulmaması önemli Derin “cuff” için yapışacak yeterli doku yok Transmural kateterin hareketli kalması
Daha fazla sızıntı Daha fazla herni
Daha fazla kateter malpozisyonu
ÖNERİLEN: PARAMEDİAN YERLEŞTİRME
PERKÜTAN KILAVUZ-TEL TEKNİK KÖR (Seldinger Teknik)
Kontrendikasyonlar Major abdominal cerrahi Morbid obesite Daha önce peritonit öyküsü
DAHA FAZLA BAŞARISIZLIK DAHA FAZLA BARSAK PERFORASYONU
TROKAR İLE PERKÜTAN PD KATETERİ YERLEŞTİRME
TROKAR • İLK BAŞARILI PERKÜTAN
KATETER YERLEŞTİRME YÖNTEMİ
• TENCKOFF TARAFINDAN GELİŞTİRİLEN GENİŞ BİR TROKAR AVANTAJI:
Basit Ve Yatak Başı Lokal Anaztezi
DEZAVANTAJI: Giriş yerinin geniş olması Kör
PERKÜTAN KILAVUZ-TEL TEKNİK FLOROSKOPİK
• Kör metodla aynı prensipler
SON ÇEKİM
Floroskopik Yöntem Kateterin yeri ve durumunun daha iyi tayini Sonuçları değiştirmiyor Revisyonda başarılı değil
AÇIK CERRAHİ-DİSEKSİYON
LAPAROSKOPİK YÖNTEM
CAPD Kateterinin Trokar İçinden
Yerleştirilmesi
Kateteri prolen sutürle karın duvarına sabitleme
LAPAROSKOPİK YÖNTEMLE
OMENTOPEKSİ MÜMKÜN
LAPAROSKOPİK YÖNTEMLE
YAPIŞIKLIKLARI DÜZELTMEK MÜMKÜN
PERİTONEOSKOPİK İMPLANTASYON TEKNİĞİ
TROKAR YERLEŞTİRME VE PERİTON BOŞLUĞUNU GÖRME
“GUİLL” KILAVUZ VE KATETER YERLEŞTİRME
KILAVUZU ÇIKARMA ve TÜNEL OLUŞTURMA
•Açık cerrahiye klinik sonuçlar açısından üstünlüğü yok •Perkütan kılavuz-tel gibi perforasyon tehlikesi
PD Kateter Yerleştirme Komplikasyonları
ERKEN <30 gün • Barsak perforasyonu %1 • Kanama Nadiren çıkış yerinde Diyalizattaki 1-2 gün içinde düzelmeli • Yüzeyel infeksiyon-nadir • Geliş yetersizliği Kateterde pıhtı veya fibrin Kateterin cilt altındaki kısmında bükülme-kink Kateterin omentuma yerleşmesi Omentumla sarılma veya yapışıklıklar Kateterin malpozisyonu- ucu sağ üstte • Sızıntı veya herni • Erken peritonit-kötü cerrahi işlem
PD Kateter Yerleştirme Komplikasyonları
GEÇ >30 gün • İnfeksiyonlar-çıkış yeri, tünel • “Cuff”’ın çıkması veya irritasyon • Geliş yetersizliği • Sızıntı veya herniler • Peritonitler
Yerleştirme Yöntemi Araştırıcı (Yıl)
Sızıntı (%) Akım bozukluğu (%)
Perkütan Kılavuz-tel
Özener (2001) Moon (2008) Rosenthal (2008)
8.3 12.7 3.7
10.5 11.2 14.8
Açık Cerrahi Gadallah (1999) Özener (2001) Soontrapornhai (2005) Tiong (2006) Chen (2007)
11.1 6.1 1.9 3.7 0
19.4 17.1 15.4 10.4 13.1
Y-TEC Laparoskopi Gadallah (1999) 1.3 15.8
Cerrahi Laparoskopi Soontrapoenchai (2005) Maio (2008) Keshvari (2009) Crabtree (2009)
2 5 7.4 2.6
6 6 8.6 3.7
EN İYİ SONUÇLAR CERRAHİ LAPAROSKOPİ İLE
Yerleştirme Yöntemi
Araştırıcı (Yıl)
Erken İnfeksiyon (%)
Başarı
Perkütan Kılavuz-tel
Özener (2001)
3
1 yılda %90 2 yılda %82
Açık Cerrahi Gadallah (1999) Özener (2001)
12.5 2
1 yılda %62.5 2 yılda %41.5 1 yılda %73 2 yılda %60
Y-TEC Laparoskopi Gadallah (1999) 2.6 1 yılda % 77.5 2 yılda %63
Cerrahi Laparoskopi
Maio (2008) Keshvari (2009)
? ?
1 yılda %96 2 yılda %95 1 yılda %92.7 2 yılda %91.3
Açık Cerrahi Laparoskopik Perkütan Beceri Düzeyi Yüksek Yüksek Düşük Yer Ameliyathane Ameliyathane Yatak başı
İşlem Odası Floroskopi Yeri
Aneztezi Genel (hafif) Genel Lokal ± Sedasyon Spesifik Ekipman Hayır Evet Hayır-Seldinger
Evet- Peritoneoskopik
Peritona girme Görerek Direkt görerek/kör girme
Kör USG/Floroskopi
Kateteri görme Hayır Mükemmel Kör-hayır Floroskopi-İndirekt
Kateter tipi Herhangi biri Herhangi biri Düz veya sarmal uçlu Düz veya kuğu boynu
ÖZET
Açık Cerrahi Laparoskopik Perkütan Ek prosedürler •Herni onarımı
•Ucu aşağıya itme •Herni onarımı •Yapışıkları düzeltme •Omentektomi •Ucu aşağıya itme
Yok
Maliyet Standart Pahalı Ucuz
Hasta Tipi Teknik olarak zor Medikal olarak stabil olmayan Heyecanlı/ ağrılı
Evet Hayır Evet
Evet Hayır Evet
Olabilir Evet Belki
Güncel Görüş
• Laparaskopik yerleştirme Popüler Peritoneal dokuları daha iyi görme Komplikasyonların erken tanısı ve tedavisi
Diğer Yöntemler
• Moncrief-Popovich kateter and teknik 3-6 hafta dış “cuff” dan sonraki kısım cilt altına
gömülüyor Son çalışmalarda peritonit riskini azaltmıyor Seroma, hematom ve fibrin trombüs riskinde
artış
Danielsson A, Perit Dial Int 22:211-219,2002 Prischl FC, Nephrol Dial Transplant 12:1661-1667, 1997
KILAVUZ 4- İMPLANTASYON TEKNİĞİ
Yöntem seçimi lokal deneyime bağlı (1B) Bir metodun diğerine üstünlüğünü gösteren RCT yok; yöntem hasta karakteristiklerine göre belirlenmeli