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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL
Hospital DurandUnidad de Gastroenterología
Agosto de 2009
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Definición
•Sangrado originado de una lesión situada por encima del ángulo de Treitz.
•Emergencia médica más frecuente en gastroenterología
•Incidencia: 50 – 100 casos cada 100000 habitantes
•Tasa de mortalidad: 8 – 10%
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Definición
•Exteriorizada como hematemesis o melena
•En 10 – 15% de los casos puede haber hematoquezia
•Autolimitada en 80% de los casos
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Evaluación Inicial
• Anamnesis
▫Antecedentes patológicos▫Forma de presentación▫Hábitos tóxicos▫Fármacos▫Antecedentes de úlcera gastroduodenal
• Confirmación de la hemorragia
▫Tacto rectal▫Sonda nasogástrica
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Evaluación Inicial• Clasificación de la hemorragia según
volumen perdidoHEMORRAGIA PÉRDIDA DE LA
VOLEMIAGrado I (Leve) 15 %
Grado II (Moderada) 15 – 30%
Grado III (Grave) 30 – 40% (1500 – 2000 ml)
Grado IV (Exanguinante) > 40% (> 2000 ml)
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Hemorragia LevePARÁMETRO VALOR
TA Normal
Pulso < 90 lpm
PVC 10 – 15 cm H2O
Diuresis horaria > 30 cm3
Hematocrito > 35%
Hemoglobina > 11 g%
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Hemorragia ModeradaPARÁMETRO VALOR
TA 100 – 110 mmHg
Pulso 90 – 110 lpm
PVC < 10 cm H2O
Diuresis horaria ≤ 30 cm3
Hematocrito 30 – 35%
Hemoglobina > 10 g%
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Hemorragia GravePARÁMETRO VALOR
TA 90 – 70 mmHg
Pulso 110 – 140 lpm
PVC 5 – 10 cm H2O
Diuresis horaria 15 – 30 cm3
Hematocrito 20 – 30%
Hemoglobina < 9 g%
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Hemorragia ExanguinantePARÁMETROS VALOR
TA < 70 mmHg (o no registrable)
Pulso > 140 lpm (filiforme)
PVC < 5 cmH2ODiuresis horaria 0 – 10 cm3
Hematocrito < 20%Hemoglobina < 8 g%
Sensorio Alterado
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SHOCK_
HEMORRAGIA
SHOCK+
EXPANSIÓN RÁPIDA
500 – 1000 ml
RECUPERACIÓN
MODERADA
PERSISTENCIA
SEVERA
LEVE
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Etiología•Úlcera gástroduodenal
▫Más frecuente (50 – 70%)▫Mayor incidencia de úlcera duodenal▫Erosión de la pared lateral de vasos
▫Mayor gravedad Zona alta de la curvatura menor Pared posteroinferior de bulbo duodenal
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Etiología
▫Factores predisponentes H. pylori AINEs Anticoagulación
▫Comorbilidades predisponentes Enfermedad cardiovascular Enfermedad cerebrovascular Enfermedad pulmonar crónica Cirrosis
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Etiología• Esofagitis
▫15% de los casos de HDA▫Frecuente la pérdida oculta de sangre
▫Hemorragia evidente Enfermedad erosiva extensa Coagulopatías
▫Tratamiento Causa subyascente Tratamiento endoscópico → Riesgo de perforación
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Etiología
•Desgarro de Mallory – Weiss
▫Laceraciones de la unión gastroesofágica▫Antecedentes de vómitos en 29% de los
casos▫Autolimitado: 80 – 90%
▫Tratamiento endoscópico Sangrado activo Lesiones de alto riesgo de resangrado
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Etiología
•Otras
▫Gastritis/ duodenitis erosiva▫Malignidad▫Angiodisplasias▫Malformaciones vasculares
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Medidas Generales•Compensación hemodinámica
•Evaluación laboratorial▫Hemograma▫Coagulograma▫Urea
•Evaluar necesidad de transfusión
•Endoscopía digestiva alta
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Factores Pronósticos•Factores clínicos
▫Edad > 60 años▫Presencia de enfermedades asociadas▫Shock hipovolémico▫Paciente internado▫Transfusión mayor a 6 UI GR▫Coagulopatía severa
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Factores Pronósticos•Factores endoscópicos
▫Tipo de lesión sangrante▫Localización de la úlcera▫Tamaño de la lesión
Úlcera > 2 cm tiene mal pronóstico▫Signos endoscópicos de sangrado reciente
(Principal factor pronóstico de recidiva de la hemorragia)
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Indice de Rockall
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Indice de Rockall•Tiene buena correlación con recidiva y
mortalidad
•Recomendado para evaluación al ingreso
•Permite diferenciar grupos de riesgo▫Riesgo bajo: ≤ 2▫Riesgo intermedio: 3 – 4▫Riesgo alto: 5 – 11
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Endoscopía Digestiva Alta
•Recomendada en las primeras 24 horas
•Objetivos
▫Diagnóstico de órgano y lesión▫Tratamiento hemostático▫Prevención de recidiva
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Endoscopía Digestiva Alta•Clasificación de Forrest
TIPO DE HEMORRAGIA
FORREST DESCRIPCIÓN
Hemorragia activa I aI b
Sangrado “en chorro”Sangrado “en babeo”
Hemorragia reciente
II aII bII c
Vaso visibleCoagulo adheridoMancha pigmentada
Sin hemorragia III Fondo de fibrina
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FORREST I a FORREST I b
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FORREST II a FORREST II b FORREST II c
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FORREST III
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Tasa de ResangradoFORREST RESANGRADO
I a 80 – 100%
I b 80 – 100%
II a > 50%
II b 25 – 30 %
II c 10 %
III 5 %
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Úlcera Esofágica
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Desgarro de Mallory –
Weiss
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Terapia Endoscópica•Indicaciones
▫Presencia de hemorragia activa o reciente Úlcera péptica Úlcera esofágica Esofagitis Dieulafoy Angiodisplasias Desgarro de Mallory – Weiss Neoplasias (?)
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Terapia Endoscópica
•Inyección•Térmica•Mecánica•Combinada
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Terapia Endoscópica: Inyección• Mecanismo de acción
▫ Tamponamiento (por volumen)▫ Acción secundaria de fármacos
• Sustancias utilizadas▫ Adrenalina (1:10000)▫ Solución salina▫ Sustancias esclerosantes▫ Glucosa hipertónica
• Cantidad recomendada▫ 30 ml (?)
• Tasa de resangrado: 15 – 20%
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TERAPIA ENDOSCÓPICA CON INYECCIÓN
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Terapia Endoscópica: Térmico• Igual eficacia que la inyección
• Mecanismo de acción▫Coaptación
Compresión + Coagulación (T°: 60° C)
• Clases de métodos térmicos▫Con contacto
Electrocoagulación Electrohidrotermocoagulación
▫Sin contacto Argón plasma Láser
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ELECTROCOAGULACIÓN CON CONTACTO
HEATER PROBEELECTROCOAGULACIÓN
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ELECTROCOAGULACIÓN HEATER PROBE
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ELECTROCOAGULACIÓN SIN CONTACTO
ARGON PLASMA COAGULATION
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Terapia Endoscópica: Mecánica• Mecanismo de acción
▫ Compresión vascular persistente
• Opciones▫ Hemoclips▫ Bandas elásticas▫ Endoloops
• Ventajas▫ Mayor tasa de hemostasia▫ Menor incidencia de resangrado
• Desventajas▫ Dificultades técnicas en su colocación
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TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA
HEMOCLIPSCierre endoscópico de la
lesión sangrante
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TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA
HEMOCLIPSCierre endoscópico del
vaso sangrante
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Terapia Endoscópica: Combinación
•Mayor efectividad
•Menor tasa de resangrado
•Disminuye mortalidad
•No aumenta riesgo de complicaciones
•Mejor opción: Inyección + Mecánica
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Terapia Farmacológica: IBP
•Ácido gástrico y pepsina alteran la formación del coagulo y aceleran el proceso de fibrinólisis
•Necesario pH > 6 sostenido
•Beneficio en pacientes con HDA por úlcera péptica
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Terapia Farmacológica: IBP
• Dosis recomendada
▫IBP endovenoso (omeprazol o pantoprazol) 80 mg en bolo seguido de 8 mg/h por 72 hs
▫Si no hay sangrado en las primeras 24 hs se puede rotar a vía oral Omeprazol 40 mg/d o pantoprazol 80 mg/d
• Duración del tratamiento
▫Úlcera gástrica: 6 semana▫Úlcera duodenal: 4 semana
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Terapia Farmacológica: IBP
•Evidencia reciente
▫Omeprazol 40 mg cada 12 hs EV por 72 hs es igualmente efectivo que dosis mayores
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Recurrencia de la Hemorragia
•Tasa de recurrencia: 10%
•Repetir tratamiento endoscópico
•No se recomiendan más de 2 tratamientos endoscópicos
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“Second-Look”
•No se recomienda como procedimiento de rutina
•Indicaciones (en 24 hs)
▫Tratamiento inicial considerado subóptimo▫Examinación inicial incompleta
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Indicaciones de Cirugía
•Hemorragia masiva
•Hemorragia arterial activa no controlada por endoscopía
•Fracaso de segundo tratamiento endoscópico
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MUCHAS GRACIAS