Download - Iatrogénèse d’origine médiamenteuse
Iatrogénèse d’origine médicamenteuse et sujet âgé : rôle du pharmacien dans
la prévention Académie de pharmacie le 26 janvier 2011
J CalopProfesseur pharmacie cliniqueUFR Pharmacie GrenobleResponsable UF pharmacie cliniqueCHU de Grenoble
G GavazziMédecin Gériatre Maitre de conférences - Praticien hospitalierUFR médecine GrenobleClinique de gériatrie CHU Grenoble
• Documents :
– HAS : Améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet âgé Octobre 2007
– AFSSaPS : Prévenir la iatrogénèse chez la personne âgée document 2005
• Ouvrages : Mallet L, Grenier L, Guimond J, Barbeau G
Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie. Québec : Presses Univ Laval, 2003: 131–52.
• Publications : Prescribing In Elderly People 2 The challenge of managing drug interactions in elderly people L Mallet, A Spinewine, Allen Huang The
lancet.com Vol 370 July 14, 2007 185 -191
• M.-L. Laroche a, F. Bouthier b, L. Merle a, J.-P. Charmes Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française RevMed Interne. 2009 Jul;30(7):592-601
• Beyond the Beers Criteria: A Comparative Overview of Explicit Criteria Levy HB, Marcus EL, Christen C. Ann Pharmacother. 2010 Nov 16. [Epub ahead of print]
Isabelle V., 23 ans,
étudiante en
pharmacie de 5ème AHU Affectée au service de gériatrie
du CHUG
Lecture demandée après son affectation
Apprendre à synthétiser des
données bibliographiques
Iatrogénèse médicamenteuse et sujet âgé
Définitions
Iatrogène : se dit d’un trouble, ou d’une maladie provoquée par une maladie ou un acte médical ou par les médicaments, même en l’absence d’erreur du médecin (Robert)
Nosocomial : Evénement indésirable qui est en relation avec l’activité hospitalière. Ex : Infection nosocomiale
Erreur médicamenteuse : englobe l’ensemble du processus « circuit du médicament » EHPAD préparation des doses.
EIG : Evénement Indésirable Grave (Etudes ENEIS 1- 2004 et 2- 2009)
Apprendre les définitions et la
gestion des risques liés aux médicaments
• La France compte 12 millions de personnes de plus de 60 ans, soit 20% de la population.
• L'espérance de vie des Français . Elle est aujourd'hui de 83,7 ans pour les femmes et de 76,7 ans pour les hommes.
• Les plus de 80 ans représentent 3,4% de la population. Dans dix ans, ils seront près du double.
• 6% des personnes âgées de plus de 60 ans vivent en institution.
Evaluer l’importance du problème
Iatrogénèse médicamenteuse et sujet âgé
Epidémiologie
Risques Bénéfices
• Les plus de 65 ans consomment plus de 40 % des médicaments et représentent environ 20 % de la population.
• Les plus de 80 ans représentent 11,9% des dépenses médicales.
• 1O à 20 % des effets indésirables conduisent à une hospitalisation
• 30 à 60 % de ces effets sont prévisibles, donc évitables.
• Pathologie iatrogène : 10 à 30% des admissions en service de gériatrie.
Evaluer l’importance du problème
Iatrogénèse médicamenteuse et sujet âgé
Epidémiologie
Personne âgée
Vit à domicile,
entourée etautonome
Vit à domicile, seul(e)avec une aide à
domicile (AD) Perte d’autonomie
Placée en institution médicalisée ou nonPerte d’autonomie
Handicap (EHPAD) ou non
HospitaliséeAggravation ou diagnostic
d’une ou de plusieurs Pathologie(s) associée(s)
Origine iatrogène médicamenteuse ?
Personne âgéePlus de 75 ans ou plus de 65
ans polypathologique
Bien situer et comprendre le contexte
« Rôle des Pharmaciens dans les Établissements Hospitaliers pour
Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) » RAPPORT de l’Académie
nationale de Pharmacie Déc 2009
Iatrogénèse médicamenteuse et sujet âgé
L’environnement
IatrogénèsemédicamenteuseModifications
physiologiques :-Fonctions rénale, cardiaque, digestive et hépatique diminuées-Perte ostéo-musculaire et gain adipeux- Hypoprotidémie, -Hypoalbuminémie,-Perméabilité hémato-encéphalique accrue.
Polypathologie et événements aigus
intercurrents= Polymédication
Prescription mille feuilles Multiplication des intervenants (médecin traitant, spécialistes,
pharmacien (MPP), infirmiers…)
Perte d’autonomie ? Mauvaise
administration des médicaments possible
Apprendre à identifier l’origine des causes Iatrogènes médicamenteuses
Iatrogénèse médicamenteuse et sujet âgé
Le patient et son traitement
Iatrogénèse médicamenteuse et sujet âgéCONNAITRE le (a) PATIENT(E)
Connaissance de la patiente
Mme P., 86 ans, 1,62 m , 58 Kg –Mariée, 5 enfants
Motif d’hospitalisation
A l’entrée : syndrome confusionnel sur tableau de mélancolie ++ hallucinations
MMSE 18/08/08 = 6/30
Insuffisance rénale modérée : 52
ml/mn Cockroft
Dénutrition
Statut vitaminique carence Vit B6 et D
Apprendre à interroger un patient et/ou son entourage et à identifier une problématique
pharmaceutique (APP)
AnxiétéDépression
Troubles du comportement
Ordonnance ALDACTONE® 25 mg (spironolactone)
1 comprimé le matin
ATARAX® 25 mg (hydroxyzine)*
1 comprimé le matin, 2 le soir
LYSANXIA® 15 mg (prazépam)*
1 goutte le matin, 7 le soir
KARDEGIC® 75 mg (acétylsalicylate de lysine)
1 sachet le midi
ART® 50 mg (diacerhéine)
1 comprimé midi
NORSET 15 mg (mirtazapine)*
1 comprimé le soir
Apprendre à interroger un patient et/ou son
entourage et à identifier une problématique
pharmaceutique (APP)
Iatrogénèse médicamenteuse et sujet âgé
CONNAITRE le (a) PATIENT(E)
Prendre connaissance
du degré d’autonomie
(score MMS et handicap)
Evaluer la connaissance
de son traitement…
de ses médicaments
Prendre connaissance
du motif d’hospi-
talisation
Evaluer la motivation à
se soigner
Evaluer le degré
d’observance
Prendre connaissance
du poids et de la
clairance de la créatinine
Iatrogénèse médicamenteuse et sujet âgé
Echelle de Girerd
CockcroftMDRD
Vit seul(e)Entourage
Animal
Pathologie nouvelle ou complication de
la pathologieScore MMS
Echelle IADL Echelle AGGIR
Score MMS
Apprendre à mener une observation
pharmaceutique et un historique médicamenteux
Auto médication
Iatrogénèse médicamenteuse et sujet âgé Mesure de l’observance
Apprendre à mesurer l’observance
Girerd X, Hanon O, Anagnostopoulos K et al Evaluation de l’observance du traitement antihypertenseur par un questionnaire : mise au point et utilisation dans un service spécialisé Presse med 2001 ; 30 1044-1048
Ce matin, avez-vous oublié de prendre vos
médicaments ?
O
U
I
N
O
N
Depuis la dernière consultation, avez-vous été en
panne de médicaments ?
O
U
I
N
O
N
Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec
retard par rapport à l’heure habituelle ?
O
U
I
N
O
N
Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre
traitement parce que certains jours votre mémoire
vous fait défaut ?
O
U
I
N
O
N
Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre
traitement parce que vous avez l’impression que
votre traitement vous fait plus de mal que de
bien ?
O
U
I
N
O
N
Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à
prendre ?
O
U
I
N
O
N
Profil d’observance :
Si aucun OUI : Bonne observance
Si 1 ou 2 OUI : Minime problème d’observance
Si 3 OUI ou plus : Mauvaise Observance
Troubles hydro électrolytiques et métaboliques Hypo – hyperkaliémie,
Acidose lactique,
Hypo-hypernatrémie
Hypo-hyperglycémie
Troubles visuels (éthambutol)
Neuro psychiatriques Psychotropes:
responsables de 31 % des EIM du sujet âgé. Confusion, agitation
Delirium
Sédation, somnolence
• Insuffisance rénale (AINS, ARA II, IEC,
Aminosides…)
Chronique / Aigue
Cockroft et Gault / MDRD
• Hémorragie
Iatrogénèsemédicamenteuse
et sujet âgé
Apprendre à identifier une origine iatrogène médicamenteuse possibleSignes cliniques
Signes biologiques
Effets indésirables
Cardiologiques Troubles du rythme
Hypotension (orthostatique)
Troubles de l’équilibre Chutes
Sensation ébrieuse
Pneumologiques Toux, dyspnée
Urologiques Rétention urinaire
Incontinence urinaire
Hépatique - Gastrique Ulcère , Hépatite médicamenteuse
Vomissements, diarrhées, constipation
Sevrage
Allergie cutanée
Apprendre à identifier une origine iatrogène médicamenteuse possible
Iatrogénèsemédicamenteuse
et sujet âgé
Non indication Prendre
connaissance des
référentiels
scientifiques
Vérifier les contre
indications
Physio pathologiques
Vérifier les posologies Noter les
problèmes
Détecter analyser et
gérer les interactions
Médica –menteuses
Niveaux 1 et 2
Repérer les effets
indésirables incontournables
VAL I D AT I O N D E L’ O R D O N N AN C E
Prise en charge pharmaceutique globale du patient
Etape 2
Apprendre à valider une
stratégie thérapeutique
médicamenteuse
IAM contre indiquée et à déconseiller
Liés à l’effet pharmaco –
logique ex anti cholinergiques,Quinolones…
Connaitre la pathologieEx : AllergieAsthme et
bétabloquant
A n a l y s e d e s p o i n t s c r i t i q u e sP e u v e n t e n t r a i n e r d e s a c c i d e n t s g r a v e s
RCPSociétés savantes
Recos HASPublications
RCPEx: Injectables
Vitesse et fréquence
D’administration
Bastien
Adaptation
Posologique
plan de prise
Repérer les
précautions
d’emploi
et mises en garde
IAM de niveau 3 et
4
APEC
PE
Vérifier la
pertinence
des formes
galéniques
Conseils diététiques
et d’hygiène
de vie.
Conseils d’observance
et de suivi biologique
Efficience
et substitution
Cout du traitement
O P T I M I S AT I O N T H E R AP E U T I Q U E
Prise en charge pharmaceutique globale du patient
Etape 3
Apprendre à optimiser la
thérapeutique données
personnelles du patient
DéshydratationDénutrition
MMTEIR,IC, IH
Rythme et fréquence
Entourage Photo sensibilisants Na, alcool…
Handicap Voie d’administrationTroubles mnésiquesTroubles déglutation
D.A.G.Médicts à ne pas broyer ou écraser
Médicts à ne pas arrêter brutalementDurée du traitement
Entourage direct Famille, voisinsAuxiliaire de vieSubstitution ?
HYPO
HYPER
NATREMIE
KALIEMIE
BILAN LIPIDIQUE
…….
Thyroxine
ACIDOSE
LACTIQUE
HYPO
HYPER
GLYCEMIE
TAUX
THERA-PEUTIQUES
MMTE
INR et
bilan coagulation
Cardiaque
………
autres
S U I V I B I O L O G I Q U E E T T H E R AP E U T I Q U E
Prise en charge pharmaceutique globale du patient
Etape 4
Faire le lien entre médicaments et
les résultats biologiques
DiurétiquesIRS, IEC, ARAII,
Corticoïdes, laxatifs S…
Metformine
Immunosuppresseurs
Li,carbamazépine, digoxine,
théophylline …;;
AVKHéparines
Antiagrégantsplaquettaires
Hypo glycémiantsCorticoïdes
Diurétiques..
Amiodarone
IR Diurétiques +
AINS
Médicaments inappropriés chez la personne âgéeListe établie qui évolue
Médicaments présentant un rapport bénéfice /risque défavorable
AINS ( I. Rénale, ulcère et chutes)
1 Indométacine par voie générale
2 Association d’au moins deux AINS augmentation des
effets indésirables sans augmentation des effets antalgiques
Médicaments ayant des propriétésanticholinergiques (confusion, adénome, rétention
urinaire, constipation, antagonisme anti Alzheimer , glaucome par F Angle)
3 Antidépresseurs imipraminiques
4 Neuroleptiques phénothiazines
5 Hypnotiques anticholinergiques
6 Anti-histaminiques H1 anticholinergiques
7 Antispasmodiques anticholinergiques
8 Association de médicaments anticholinergiques
Fick DM, Cooper JW, Wade WE,
Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724
.
Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française M.-L. Laroche a, F. Bouthier b, L. Merle a, J.-P. Charmes Rev Med Interne. 2009 Jul;30(7):592-601.
Médicaments inappropriés chez la personne âgéeListe établie évolutive
Médicaments présentant un rapport bénéfice /risque défavorable
Anxiolytiques, hypnotiques, antalgiques (chutes)
9 Benzodiazépines et apparentés à longue demi vie < à 20 h (ex Temesta ® Seresta ® ) ……
Antihypertenseurs (vertiges et chutes)
10 Antihypertenseurs à action centrale
11 Inhibiteurs calciques à action immédiate (Adalate ®)
12 Réserpine
Anti-arythmiques (troubles du rythme)
13 Digoxine > 0,125 mg /jour OU Digoxine plasmatique >
0,2 ng /ml
14 Disopyramide
Antiagrégants plaquettaires (hémorragies)
15 Ticlopidine , dipyridamole
Fick DM, Cooper JW, Wade WE,
Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724
.
Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française M.-L. Laroche a, F. Bouthier b, L. Merle a, J.-P. Charmes Rev Med Interne. 2009 Jul;30(7):592-601.
Isabelle Bastien
Information et ou éducation thérapeutique (patient et ou entourage)
« Tu me dis, j’oublie
Tu m’enseignes, je me souviens
Tu m’impliques, j’apprends »
B Franklin, (1706-1790)
Patient chronique : • Motivation à se soigner
• Connaissance du Score MMS ? .
• Informer sur– les médicaments à ne pas écraser et
ne pas broyer
– les médicaments à ne pas arrêter brutalement
• Maitrise des gestes et démonstration
– pilulier,
– documents écrits (plan de prises).
– imagiers, et photos médicaments.
• Agir sur l’entourage si nécessaire
Iatrogénèse médicamenteuseet sujet âgé APPRENDRE l’EDUCATION THERAPEUTIQUE
Prévention de l’iatrogénèsemédicamenteuse chez le sujet âgé
• Vérifier les Adaptations posologiques (clairance à la créatinine)
• DAG les IAM avec AVK entre les DPC
• Informer le patient de tout changement de conditionnement
• Etablir et consulter l’historique médicamenteux (Dossier pharmaceutique)
• Eviter substitution par des génériques lors du renouvellement
• Vérifier les médicaments achetés sans ordonnance
• Vérifier que la Forme galénique adaptée au handicap du patient (tremblements, trouble visuel, trouble cognitif, Troubles de la déglutition…)
Quelques règles simples chez un sujet de > 75
ans
Rappels du pharmacien
• 3090 étudiants en 5ème AHU toutes options confondues
– Apprentissage sur: le rédactionnel, l’argumentation scientifique, la synthèse la prise de responsabilité rédactionnelle pour l’opinion pharmaceutique et ou l’intervention pharmaceutique.
– Redéfinir bjectifs pédagogiques – Meilleur encadrement des stages
• Environ 2000 étudiants en officine 6ème
année : préparer l’avenir
– Sensibiliser et former les pharmaciens d’officine
– La loi HPST le pharmacien correspondant (liaison ville hôpital)
– Le Dossier Pharmaceutique informatisé la passerelle ville hôpital
Une petite armée de pharmaciens à l’hôpital
Conclusion
Iatrogénèsemédicamenteuse et sujet âgé
Parcours du Patient
Observation pharmaceutique
Historique
Médicamenteux
Optimisation thérapeutique
Suivi thérapeutique
Surveillance
biologique
Validation ordonnance
Information et ou éducation
thérapeutique (pathologies chroniques)
Relais Officinal
Interne en pharmacie
Etudiant de 5ème AHU
Lettre de sortiePharmacien sénior
j
Jean Calop
Gaëtan Gavazzi
« Un vieillard qui meurt est une bibliothèque qui brûle »A. Hampate Bâ
Savoir interpréter les résultats biologiques standards
• Dosage et suivi de médicaments à marge thérapeutique étroite et ou
à surveillance régulière ( AVK-
immunosuppresseurs – Lithium- Aminosides – Digoxine-Théophylline-Antidiabétiques –antiépileptiques – Amiodarone…)
• Suivi de la clairance à la créatinine(adaptation posologique régulière)
• Etat nutritionnel (interactions
médicamenteuses)
• Evaluer le rapport bénéfices / risques régulièrement.
• Pharmacovigilance
Iatrogénèse médicamenteuseet sujet âgé SUIVI BIOLOGIQUE
Rang Syndromes cliniques Interactions médicamenteuses Niveau d'IMTOTAL
AVIS
1 Hémorragie sous AVK AVK + AINS forte dose Contre-indication 9
2
Insuffisance rénale
AINS + IEC ou ARA II
Précautions d'emploi :
surveillance de la fonction
rénale 9
3
Insuffisance rénale
Association de médicaments
néphrotoxiques (Aminosides )
Précautions d'emploi :
surveillance de la fonction
rénale 9
4
Insuffisance rénale
Nephrotoxiques + Diurétiques, IEC
ou ARA II
Précautions d'emploi :
surveillance de la fonction
rénale 9
5 Hémorragie sous AVK AVK + miconazole Contre-indication 9
6
Hémorragie sous AVK AVK + inhibiteurs enzymatiques
(dérivés azolés antimycosiques)
Précautions d'emploi :
surveillance de l'INR à
l'introduction et à l'arrêt du
médicament associé 9
7
Bradycardie Bradycardisants +- hypokaliémiants
+- médicaments allongeant le QTPrécautions d'emploi : risque
de torsade de pointe,
surveillance ECG 9
8
Insuffisance rénale
Diurétiques + IEC ou ARA II
Précautions d'emploi :
surveillance de la fonction
rénale 9
9
Hémorragie sous AVK AVK + Antibiotiques (
fluoroquinolones, macrolides…)
Précautions d'emploi :
surveillance de l'INR à
l'introduction et à l'arrêt du
médicament associé 9
10
Hémorragie sous AVK AVK + paracetamol > 4g/j >4 jours Précautions d'emploi :
surveillance de l'INR à
l'introduction et à l'arrêt du
médicament associé 9
Iatrogénèse médicamenteuse et sujet âgé
Exemple des interactions les plus souvent rencontrées
DomicileEtablissement de santé
Hôpital-CliniqueDomicile
TraitéMédicaments
Nontraité
Pathologieà diagnostiquer
Pourquoi est il hospitalisé ?
Analyse et Synthèse des pbs identifiés
pour le médecin H
Médecin H
Prescription et ou réévaluation ordonnance
Médecin traitant DMP
Pharmacien officine DP
Pharmacien H DP
Médecin traitant
Historiquemédicamenteux
Intervention ou opinion PHARM•Simplification (médict inappropriés)
•Efficience (coût/efficacité)•Education thérapeutique (entourage)
Si Ré hospitalisationIndicateur d’un
dysfonctionnementDiagnostic
Suivi biologique et ou thérapeutique
Validation des prescriptions
Optimisation thérapeutique
Consultation Pharmaceutique
Réseau
Evaluer pour chaque patient entrant par un questionnaire préétabli :1. Son degré d’autonomie (Score MMS, Handicap : IADL AGGIR..)2. Le degré d’observance (score d’observance)3. Sa motivation à se soigner (vit seul ou entourée)4. L’évaluation de son état rénal (valeur de la clairance de la créatinine)5. Sa connaissance de son traitement médicamenteux , de ses médicaments 6. L’éventuelle origine iatrogène médicamenteuse à l’hospitalisation
Prise en charge globale pharmaceutique du patient
Médecin H DMP
Situer le travail de l’étudiants 5AHUDe l’interne et du référent sénior