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患者家族とのトラブルを防ぐ ~円滑なコミュニケーション~
2017.02.15. 東京都研修会
早稲田大学大学院法務研究科教授 和田仁孝
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対話とは何か
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自己循環としての対話
相手と自分の対話?
自分の中での認知の変容過程でもある
・相手の語り
・事故の語り
⇒いずれも自己の認知変容の契機・素材
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理論基盤としての社会構成主義
社会構成主義
Narrative based Medicine
Narrative Therapy
Narrative Mediation
=現実(Reality)は、認知的
に構成される。
=媒介としてのナラティヴ
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ナラティヴと「ものの見方」
経
験
知
識
言葉
出来事
ナラティヴを通して解釈された「現実」
社会構成主義
ナラテイヴ
世界
認知フレーム
世
界
観
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範型的ナラティヴと「現実」
医療
の物語
法律の物語
被害の物語
喪失の
物語 範型的ナラティヴ
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病院職員の
親切な対応
点滴注射の針入れミス
いいですよ
大丈夫
何でこんな
ミスするの!
病院職員の
乱暴な対応
この病院は
信頼できる
この病院は
信頼できない
認知フレームの構築による問題予防
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コンフリクトはなぜ起こるか
経
験 経
験
患
者
の
日
常
医
療
の
日
常
言葉
出来事
事故
ナラティヴを通して解釈された「現実」
社会構成主義
患者のナラティヴ世界
医療者のナラティヴ世界
認知フレーム 認知フレーム
医
学
教
育
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難しい言葉を分かりやすく?
難しい言葉を分かりやすく
わかりやすい言葉は分かりやすいか?
数字(%)は客観的か?
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コンフリクトの生成(フレームの選択)
問題の認知 (ネーミング)
帰 責 (ブレーミング)
対立の表出 (クレーミング)
潜在
顕在化
表面化した対立
隠れた対立
非日常
混乱
感情
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コンフリクトの重層構造
争い
不満・怒り
違和感・疑問
遍在的認知差異
顕在
潜在 医療メディエーション
賠償・示談交渉
メディエーションの範囲外
医療メディエーション
医療メディエーション
医療メディエーション
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IPI分析
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Harvard Law School
Program on Negotiation
交渉と紛争解決についての実践モデル開発
Getting to Yes (『ハーバード流交渉術』)
紛争のIPI分析手法 ⇒心理学、社会学、ゲーム理論、文化論
様々な紛争領域(外交、ビジネス、民事紛争)
に適用可能なモデル
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IPI分析モデル
表面化した多様な対立点
(事実主張//要求主張//感情)
潜在した不可視の欲求
Harvard Law School
Program on Negotiation
Getting to Yes by Fisher & Ury
ポジション
インタレスト
ポジション
インタレスト
イシュー
争 点
患者側 医療側
イシュー
イシュー
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対話の技法
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コンフリクト状況の特徴
1.怒りは二次的感情である。
2.表面の言葉に反応するのでなく、心情を
受け止め、ケアの問いを返す。
3.トラブル時には情報が貧困
⇒疑念、人格攻撃
※情報共有の促進
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紛争時の応答パターン:AEIOU
Attacking (攻撃)
Evading (回避)
Informing (情報伝達)
Opening (相手の心を開く)
Uniting (共通基盤の形成)
ex. 薬の効果はすぐには表れませよ。
©早稲田大学紛争交渉研究所和田仁孝&中西
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アタッキングにならないために
不安・不満⇒患者はガードを上げている =informing が attacking に解釈される
まずガードを下げてもらう ・感情の受止め
・問いによる関心の表示
・説明への導入
その上で説明
=informingとして受止められる
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質問技法
「開かれた質問」
答えがひとまとまりのストーリーになる
例:「どんな状況ですか?」
「何があったか詳しく聞かせていただけますか?
「閉ざされた質問」
答えが、yes/no や単純な言葉になる
例:「点滴はいやだったんですね」
「それはいつのことですか?」
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質問の特徴と効果
開かれた質問
・苦情者に言い分を自由にいうことの満足感
・話すことで苦情者自身が見方を整理、気づき
・十分な情報が入手できる
閉ざされた質問 ・聞き手の枠組みの押しつけになる(尋問型)
・苦情者に話を聞いてくれないとの不満感
・ただし正確な情報の入手が可能
*初期段階では開かれた質問が有効
*状況に応じた使い分けが必要
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言い換えフィードバック
語り手の言ったフレーズや重要な言葉を反復し
たり内容を変えずに言い換えて返し、受け止め
ていることを示す
*内容の「受け止め」であって、同意でないことに注意
効果
語り手には聴いてもらった充足感を与え
ながら、中立性を維持できる
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言い換えフィードバックの例
さっと部屋へ来て、「どうですか?」と聞いて、私が「いいですけど・・・」と次を言おうとしたら、もう先生は出て行っちゃったんです。
(話し手の言葉をそのまま使用)
「いいですけど・・・」と言っただけで、先生は出ていってしまったんですね。
(話し手の意図に沿いつつ自分の言葉で言い換え)
まだ言おうとしているのに、先生は出ていってしまったの
ですね。
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感情フィードバック 語り手の言葉の中に、あるいは語り方の中に潜んでいる感情を受け止め、これを言葉にして返す
表層の感情をそのまま返す場合:直接的感情反映
深層の感情を見いだし返す場合:深層感情反映
効果 感情を傾聴、受容しているというメッセージ
尊重・共感の支えによる昇華
Cf. 「言い換えフィードバック」は語りの事実内容の受け止め
「感情フィードバック」は語りに含まれる感情の受け止め
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リフレイミング
リフレイミング
語り手のフレーズの中に含まれるネガティブな言葉を肯定的な表現に変換したり、中立的な概念で置き変えることで、問題のフレイムの変換を促す。
効果
・「人」と「問題」の切り離し
・回顧的・過去志向的問題設定から将来志向的問題設定へ
・Position から Interest への焦点移行
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リフレイミングの例
語り手の語り
あの先生は無責任で、毎日きちんと決まった時間に診
に来てくれたことがないんです」
反転
「毎日きちんと回診してくれたら 納得がいくのですね」
中立化
「毎日きちんと回診があることが、あなたにとって大切
なんですね」
cf. 「言い換えフィードバック」の場合
「毎日決まった時間に来てくれないんですね」
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事故と当事者の想い
![Page 28: ~円滑なコミュニケーション~ · 患者家族とのトラブルを防ぐ ~円滑なコミュニケーション~ 2017.02.15. 東京都研修会 早稲田大学大学院法務研究科教授](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022043018/5f3a3ec8d2d4bf3c9731b2ae/html5/thumbnails/28.jpg)
(医療過誤で息子さんを亡くし 本人訴訟で勝訴した佐々木孝子さんの手記) もし、医療側が真摯に対応してくれていたら きちんと向き合ってくれていたら だれも訴訟に訴えたいとは思っていませんでした 私たちが求めているのは 法による解決や賠償金ではなく 事故にかかわった医療者が、人間として ごく自然に対応してくれることなのです
それが満たされないとき、私たちがそうであったように訴訟に訴えるしかないのです しかしそこで得られるものは少なく 満たされないまま、さらに多くを喪うのです
![Page 29: ~円滑なコミュニケーション~ · 患者家族とのトラブルを防ぐ ~円滑なコミュニケーション~ 2017.02.15. 東京都研修会 早稲田大学大学院法務研究科教授](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022043018/5f3a3ec8d2d4bf3c9731b2ae/html5/thumbnails/29.jpg)
Copy Right: Y. WADA
Grief としての事故体験
医療事故紛争
人身被害=根源にある感情的問題
⇒受苦体験の克服過程としての事故後行動
⇒「怒り=表層の主張」による支え
⇒「真相を知る」ことの意義
⇒グリーフ・ケアとしての事故対応
被害者とは誰か?
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医療事故当事者の心理 原因帰属・・・外的帰属と内的帰属
他者行為の原因帰属⇒通常は内的帰属優位
自己行為の原因帰属⇒通常は外的帰属優位
but…医療事故の場合:内的帰属>外的帰属(行為の非対称性)
罪悪感=自罰意識
自己攻撃⇒投影(他者からの攻撃予期)⇒他者への攻撃感情
逃避
自罰 補償行為=謝罪から自殺まで
自己効力感の喪失:離職
![Page 31: ~円滑なコミュニケーション~ · 患者家族とのトラブルを防ぐ ~円滑なコミュニケーション~ 2017.02.15. 東京都研修会 早稲田大学大学院法務研究科教授](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022043018/5f3a3ec8d2d4bf3c9731b2ae/html5/thumbnails/31.jpg)
事故当事者救済の要件
認知レベルの変容:内的帰属から外的帰属へ
事故という現象の理解と受容れ
情動レベルの変容:罪悪感からの解放
同僚:支援欲求への応答(投影の反転)⇒自己支援
患者側:許し=「謝罪される側」から「謝罪する側」への共感
自己効力感の回復
言語的説得、代理経験、創造的体験、達成経験
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患者(被害者)からの支援
謝罪と許しの実効化
加害者から被害者への共感=自罰意識へ
被害者から加害者への共感=許しの実現
⇒被害者からの共感提供の場の設定
そのために、被害者へのケアと対話(メディエーション)
許しとケア
被害者への共感と救いは、医療者をも救う
被害者支援と医療者支援の円環的構造
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患者側
家族側
メディエーター 中立的介入
医療者側
対立する紛争当事者たちに対し、中立第三者としての メディエーターが当事者をエンパワーすることで対話 を促進し自分たちの手で合意形成へと至らせるしくみ
対話
援助
信頼 信頼
援助