患者家族とのトラブルを防ぐ ～円滑なコミュニケーション～

2017.02.15. 東京都研修会

早稲田大学大学院法務研究科教授 和田仁孝

対話とは何か

自己循環としての対話

相手と自分の対話？

自分の中での認知の変容過程でもある

・相手の語り

・事故の語り

⇒いずれも自己の認知変容の契機・素材

理論基盤としての社会構成主義

社会構成主義

Narrative based Medicine

Narrative Therapy

Narrative Mediation

＝現実(Reality)は、認知的

に構成される。

＝媒介としてのナラティヴ

ナラティヴと「ものの見方」

経

験

知

識

言葉

出来事

ナラティヴを通して解釈された「現実」

社会構成主義

ナラテイヴ

世界

認知フレーム

世

界

観

範型的ナラティヴと「現実」

医療

の物語

法律の物語

被害の物語

喪失の

物語 範型的ナラティヴ

病院職員の

親切な対応

点滴注射の針入れミス

いいですよ

大丈夫

何でこんな

ミスするの！

病院職員の

乱暴な対応

この病院は

信頼できる

この病院は

信頼できない

認知フレームの構築による問題予防

コンフリクトはなぜ起こるか

経

験 経

験

患

者

の

日

常

医

療

の

日

常

言葉

出来事

事故

ナラティヴを通して解釈された「現実」

社会構成主義

患者のナラティヴ世界

医療者のナラティヴ世界

認知フレーム 認知フレーム

医

学

教

育

難しい言葉を分かりやすく？

難しい言葉を分かりやすく

わかりやすい言葉は分かりやすいか？

数字（％）は客観的か？

コンフリクトの生成（フレームの選択）

問題の認知 （ネーミング）

帰 責 （ブレーミング）

対立の表出 （クレーミング）

潜在

顕在化

表面化した対立

隠れた対立

非日常

混乱

感情

コンフリクトの重層構造

争い

不満・怒り

違和感・疑問

遍在的認知差異

顕在

潜在 医療メディエーション

賠償・示談交渉

メディエーションの範囲外

医療メディエーション

医療メディエーション

医療メディエーション

ＩＰＩ分析

Harvard Law School

Program on Negotiation

交渉と紛争解決についての実践モデル開発

Getting to Yes （『ハーバード流交渉術』）

紛争のＩＰＩ分析手法 ⇒心理学、社会学、ゲーム理論、文化論

様々な紛争領域（外交、ビジネス、民事紛争）

に適用可能なモデル

ＩＰＩ分析モデル

表面化した多様な対立点

（事実主張//要求主張//感情）

潜在した不可視の欲求

Harvard Law School

Program on Negotiation

Getting to Yes by Fisher & Ury

ポジション

インタレスト

ポジション

インタレスト

イシュー

争 点

患者側 医療側

イシュー

イシュー

対話の技法

コンフリクト状況の特徴

１．怒りは二次的感情である。

２．表面の言葉に反応するのでなく、心情を

受け止め、ケアの問いを返す。

３．トラブル時には情報が貧困

⇒疑念、人格攻撃

※情報共有の促進

紛争時の応答パターン：AEIOU

Attacking （攻撃）

Evading (回避）

Informing （情報伝達）

Opening （相手の心を開く）

Uniting （共通基盤の形成）

ex. 薬の効果はすぐには表れませよ。

©早稲田大学紛争交渉研究所和田仁孝＆中西

アタッキングにならないために

不安・不満⇒患者はガードを上げている ＝informing が attacking に解釈される

まずガードを下げてもらう ・感情の受止め

・問いによる関心の表示

・説明への導入

その上で説明

=informingとして受止められる

質問技法

「開かれた質問」

答えがひとまとまりのストーリーになる

例：「どんな状況ですか？」

「何があったか詳しく聞かせていただけますか？

「閉ざされた質問」

答えが、yes/no や単純な言葉になる

例：「点滴はいやだったんですね」

「それはいつのことですか？」

質問の特徴と効果

開かれた質問

・苦情者に言い分を自由にいうことの満足感

・話すことで苦情者自身が見方を整理、気づき

・十分な情報が入手できる

閉ざされた質問 ・聞き手の枠組みの押しつけになる（尋問型）

・苦情者に話を聞いてくれないとの不満感

・ただし正確な情報の入手が可能

＊初期段階では開かれた質問が有効

＊状況に応じた使い分けが必要

言い換えフィードバック

語り手の言ったフレーズや重要な言葉を反復し

たり内容を変えずに言い換えて返し、受け止め

ていることを示す

＊内容の「受け止め」であって、同意でないことに注意

効果

語り手には聴いてもらった充足感を与え

ながら、中立性を維持できる

言い換えフィードバックの例

さっと部屋へ来て、「どうですか？」と聞いて、私が「いいですけど・・・」と次を言おうとしたら、もう先生は出て行っちゃったんです。

（話し手の言葉をそのまま使用）

「いいですけど・・・」と言っただけで、先生は出ていってしまったんですね。

（話し手の意図に沿いつつ自分の言葉で言い換え）

まだ言おうとしているのに、先生は出ていってしまったの

ですね。

感情フィードバック 語り手の言葉の中に、あるいは語り方の中に潜んでいる感情を受け止め、これを言葉にして返す

表層の感情をそのまま返す場合：直接的感情反映

深層の感情を見いだし返す場合：深層感情反映

効果 感情を傾聴、受容しているというメッセージ

尊重・共感の支えによる昇華

Cf. 「言い換えフィードバック」は語りの事実内容の受け止め

「感情フィードバック」は語りに含まれる感情の受け止め

リフレイミング

リフレイミング

語り手のフレーズの中に含まれるネガティブな言葉を肯定的な表現に変換したり、中立的な概念で置き変えることで、問題のフレイムの変換を促す。

効果

・「人」と「問題」の切り離し

・回顧的・過去志向的問題設定から将来志向的問題設定へ

・Position から Interest への焦点移行

リフレイミングの例

語り手の語り

あの先生は無責任で、毎日きちんと決まった時間に診

に来てくれたことがないんです」

反転

「毎日きちんと回診してくれたら 納得がいくのですね」

中立化

「毎日きちんと回診があることが、あなたにとって大切

なんですね」

cf. 「言い換えフィードバック」の場合

「毎日決まった時間に来てくれないんですね」

事故と当事者の想い

（医療過誤で息子さんを亡くし 本人訴訟で勝訴した佐々木孝子さんの手記） もし、医療側が真摯に対応してくれていたら きちんと向き合ってくれていたら だれも訴訟に訴えたいとは思っていませんでした 私たちが求めているのは 法による解決や賠償金ではなく 事故にかかわった医療者が、人間として ごく自然に対応してくれることなのです

それが満たされないとき、私たちがそうであったように訴訟に訴えるしかないのです しかしそこで得られるものは少なく 満たされないまま、さらに多くを喪うのです

Copy Right: Y. WADA

Grief としての事故体験

医療事故紛争

人身被害＝根源にある感情的問題

⇒受苦体験の克服過程としての事故後行動

⇒「怒り＝表層の主張」による支え

⇒「真相を知る」ことの意義

⇒グリーフ・ケアとしての事故対応

被害者とは誰か？

医療事故当事者の心理 原因帰属･･･外的帰属と内的帰属

他者行為の原因帰属⇒通常は内的帰属優位

自己行為の原因帰属⇒通常は外的帰属優位

but…医療事故の場合：内的帰属＞外的帰属（行為の非対称性）

罪悪感＝自罰意識

自己攻撃⇒投影（他者からの攻撃予期）⇒他者への攻撃感情

逃避

自罰 補償行為＝謝罪から自殺まで

自己効力感の喪失：離職

事故当事者救済の要件

認知レベルの変容：内的帰属から外的帰属へ

事故という現象の理解と受容れ

情動レベルの変容：罪悪感からの解放

同僚：支援欲求への応答(投影の反転）⇒自己支援

患者側：許し＝「謝罪される側」から「謝罪する側」への共感

自己効力感の回復

言語的説得、代理経験、創造的体験、達成経験

患者（被害者）からの支援

謝罪と許しの実効化

加害者から被害者への共感＝自罰意識へ

被害者から加害者への共感＝許しの実現

⇒被害者からの共感提供の場の設定

そのために、被害者へのケアと対話（メディエーション）

許しとケア

被害者への共感と救いは、医療者をも救う

被害者支援と医療者支援の円環的構造

患者側

家族側

メディエーター 中立的介入

医療者側

対立する紛争当事者たちに対し、中立第三者としての メディエーターが当事者をエンパワーすることで対話 を促進し自分たちの手で合意形成へと至らせるしくみ

対話

援助

信頼 信頼

援助