Roberto LabiancaDirettoreUSCCurePalliative,TerapiadelDoloreeHospiceDirettoreCancerCenterDirettoreDIPOBergamo
Cure palliative e simultanee
IDATIEPIDEMIOLOGICI
l IdentificatounbisognodiCPperPz.oncologicipariai30000decedutiperneoplasiaall’annoinLombardia)
l DGR4610(12/2012)stima16000Pz.nononcologicicandidatiaCPperanno,inLombardia(44000-51000candidatiaCP/annoinLombardia)
l Stimatinell'80%iPz.daassistereadomicilio
• Bergamoriflettelasituazionelombarda:
• 1/10dellapopolazionelombarda
• 3000Pz.oncologici/annocandidatiaCP
• Stimatinell'80%iPz.daassistereadomicilio
LOMBARDIA BERGAMO
LazioMarcheToscanaUmbria
LiguriaLombardiaPiemonteValled'Aosta
Emilia-RomagnaFriuliVeneziaGiuliaTrentinoAltoAdigeVeneto
Nord-ovest Nord-est Sud e isoleCentro
28,0% 41,7% 32,2%16,9%
18,1%
AbruzzoBasilicataCalabriaCampania
MolisePugliaSardegnaSicilia
Residenti Censimento 2011 (dato
stabile)
Deceduti per tumori maligni
Percentuali di morti per tumore su popolazione
residente
Numero deceduti in
ospedale per tumore
Giornate di ricovero in ospedale
durante l'evento finale
Giornate ricovero / Deceduti in
Ospedale
Deceduti tumore in H /
deceduti tumore totali
ITALIA 59.433.744 167.303 0,28% 47.537,00 537.631 11,31 28,4%
Nord-ovest 15.765.567 49.363 0,31% 13.816,00 164.980 11,94 28,0%
Lombardia 9.917.714 29.753 0,30% 6.874 79.992 11,64 23%
Lecco 340.167 952 0,28% 128 1245 9,72 13%Nord-est 11.447.805 33.807 0,30% 14.090,00 155.269 11,02 41,7%
Centro 11.600.675 34.021 0,29% 10.947,00 123.986 11,33 32,2%
Sud 13.977.431 33.530 0,24% 5.682,00 61.959 10,90 16,9%
Isole 6.642.266 16.582 0,25% 3.002,00 31.437 10,47 18,1%
MORTALITA’ PERTUMOREINOSPEDALE(RapportoalparlamentoattuazioneL.38,mod DIFRA)
41,7% 32,2% 16,9%
PRECISAZIONIINTERMINIDIDEFINIZIONI
• CURE PALLIATIVE DI FINE VITA (END-OF-LIFE PALLIATIVE CARE):Sono costituite da una serie di interventi terapeutici e assistenzialifinalizzati alla “cura attiva”, totale di malati la cui malattia di base nonrisponde più a trattamenti specifici. Fondamentale è il controllo del doloree degli altri sintomi e in generale dei problemi psicologici, sociali espirituali. L’obiettivo delle cure palliative è il raggiungimento della migliorequalità di vita possibile per i malati e le loro famiglie.
• CURE PALLIATIVE SIMULTANEE (SIMULTANEOUS PALLIATIVE CARE):Le cure palliative simultanee vengono attuate quando la malattiainguaribile è in fase avanzata ma non ancora in fase terminale e prendonoin carico il malato e la famiglia in una fase in cui sono contestualmentepraticate terapie finalizzate al controllo della malattia.
IlDocumentotecnicodiindirizzoperridurreilcaricodimalattiadelcancroperil2011-2013 (Ministerodella
Salute) delpianooncologiconazionale2013,
auspicavacheunlivellobasedicompetenzaincurepalliativedivenissepatrimonioculturaledituttiimedici cheprendonoincurailmalatooncologico(…)necessariofossepresenteunaunitàdicurepalliativenell’ambitodeldipartimentoospedalieroecheinogniU.O.diOncologiacifosserounoopiùmedicidedicatiallagestioneclinicaditalisituazioni.
LeCurePalliative:modelloWHOanni1990
Terapiespecifiche CurePalliative
Diagnosi Progressionedellamalattia
Faseterminale Morte
Cureperilpaziente
ModelloIntegrato
TerapieSpecifiche
CurePalliative
Accompagnamentoallutto
Cureperilpaziente
Cureperlafamiglia
Diagnosi Progressionedellamalattia
Faseterminale Morte
TraiettorieversoildecessoSusanEetal., HastingsCenterReportSpecialReport35,no.6(2005):S26-S30.
Neoplasie
Scompensocardiaco
Morte
Dis
abili
tà/g
ravi
tà d
i mal
attia
tempo
Percorsodideclinononchiaro,decessoimprevedibile
Chiarafasedideclinocheprecedeildecesso
Talvoltalamortesembraimminente
Differentistorienaturali…
Time
Func
tion
death
High
Low
Cancer Trajectory, Diagnosis to Death
Cancer
TimeFu
ncti
on
death
High
Low
Organ System Failure Trajectory
Time
Func
tion
death
High
Low
Dementia/Frailty Trajectory
JoanneLynn,“LivingLonginFragileHealth:TheNewDemographicsShapeEndofLifeCare,”ImprovingEndofLifeCare:WhyHasItBeenSoDifficult?HastingsCenterReportSpecialReport35,no.6(2005):S14-S18.
DefinizionediCureSimultaneeInterazione tra terapie oncologiche attive e cure per il controllodei sintomi, dal momento della presa in carico del pazienteoncologico.
Le Cure Simultanee integrano precocemente terapie antitumoralie cure di sostegno con lo scopo di soddisfare i fabbisogni sanitari,sociali e psicologici del malato e della sua famiglia attraverso lacollaborazione di vari professionisti (Oncologi, Chirurghi,Radioterapisti, Palliativisti, Infermieri, Psicologi, ecc.).
“Le cure palliative iniziano quando inizia lasofferenza del malato e dei familiari”
E. Bruera Lectio Magistralis, Bentivoglio 2011
l Orientamentoversomaggioreaffinitàdell'offertadicura,conibisognidelpaziente
l Riduzionedeire-ricoverievitabilil Difattoconsulenzabio-eticainternaallastruttural Rivalutazionedellaterapiainrelazionealleesigenzedellafuturacondizionedi
cural Prevederepossibilimovimentiall'internodellaretediCPl Relètrafigureprofessionali(psicologi,assistentisociali,infermieriinternieCP)
CURE PALLIATIVE SIMULTANEE(SIMULTANEOUS PALLIATIVE CARE)
Lecurepalliativesimultaneevengonoattuate quando la malattia inguaribile è in fase avanzata ma non ancora in fase terminale e prendono in carico il malato e la famiglia in una fase in cui sono contestualmente praticate terapie finalizzatealcontrollodellamalattia.
PERCHÉ“EARLYPALLIATIVECARE”NEIMALATIDICANCRO?
• Motivazionicliniche• Numerosistudi,anchetrialsclinicirandomizzati,documentanoilmiglioramentonelcontrollodeisintomienellaqualitàdivitadeipazienti
• IniziareprecocementeleC.Paiutaimalatiacomprenderemegliolapropriaprognosieafarediconseguenzascelteterapeutichemotivate.
Parikh R.B., Rebecca A. et al. “Early specialty palliative care – Translating data in oncology into practice” N.E.J.M. 2013;369:2347-2351
PERCHÉ“EARLYPALLIATIVECARE”NEIMALATIDICANCRO?
• Indagineretrospettivasul“timing”dellasegnalazionedimalatidicancroall’ambulatoriodiCurePalliative
• 366deceduti,33%consegnalazioneaC.P.almeno3mesiprimadellamorte.Questogruppodimalatihaavuto,inmodostatisticamentesignificativo,menoaccessiinP.S.,minoriricoveriinospedale,minoremortalitàinospedale,minoriricoveriinICU.
• QuestedifferenzesonorisultateancorapiùsignificativeseimalatieranostativalutatidalleCPinambulatoriorispettoaquellivalutatinelcorsodiunricoveroinospedale.
Hui D., Sun Hyun Kim et al. “Impact of timing and setting of palliative care referral on qualityof end-of-life care in cancer patients” Cancer 2014;120:1743-1749
QUESITIDIFONDO
• QualepazienteoncologicogiustoperleCP?• QualepazientenononcologicogiustoperleCP?• Qualicriteridieleggibilità?• Qualisistemidicontrollodellaqualitàdeipercorsi?
• I criteri per attivare la richiesta di Consulenza specialistica diCure Palliative, che indicano all’Oncologo di considerare untrattamento palliativo e/o una presa in carico in CurePalliative, sia come alternativa vera e propria all’eventualepercorso di cura standard, sia come approccio generale nelcaso si trattino malati affetti da neoplasia in fase avanzatainguaribile, sono oramai sempre più necessari, nella praticaclinica quotidiana per segnalare in tempi adeguati i malati atale percorso di cura.
CRITERI
IDENTIFICAZIONE(PRECOCE)DEIPAZIENTICONDIVISIONEDEICRITERI
• L’utilizzodiindicatoriclinicidiorientamentoprognosticospecificiperpatologiapuòfacilitarelastimadiquandoipazienticonmalattiaoncologicainfaseavanzatasitrovinoorientativamentenell'ultimoannodivita
• Congiuntamentealgiudiziodelclinicotaratosulsingolopaziente,consentonodiidentificareconbuonaapprossimazioneimalatichesiavvicinanoallafasefinaledellalorovita(ultimi6-12mesi)
IDENTIFICAZIONE(PRECOCE)DEIPAZIENTICONDIVISIONEDEICRITERI
• Lavalutazioneprognosticaperunastimaappropriatadell’aspettativadivitanelpazienteaffettodapatologiaoncologicainfaseavanzatapuòavvalersidivalidicriteriguida(NCCN,surprise question,NECPAL,SIAARTI).
IDENTIFICAZIONE(PRECOCE)DEIPAZIENTICONDIVISIONEDEICRITERI
Questol’orientamentonazionaleattuale:• DOMANDASORPRENDENTE:«Sarestisorpresosequestopazientemorisseneiprossimi6mesi?»
• INDICATORIGENERALIdidecadimentodellecondizioniclinichedelpaziente
• INDICATORICLINICISPECIFICIpercategoria
GOLDSTANDARDFRAMEWORK
• Anche le linee guida del Gold Standard Framework definiscono i criteri prognostici diavvicinamento alla morte.
• L’algoritmo prevede una domandasorprendente, indicatori generali di peggioramento e indicatori clinici specificidi peggioramento, correlati con alcune patologie.
I TRE PUNTI TRIGGER:
• a. la “domanda sorprendente”: “Ti sorprenderesti sequesto paziente morisse nei prossimi 6-12 mesi?”
• b. vi sono criteri di peggioramento generalioggettivamente rilevabili?
• c. vi sono criteri specifici di peggioramento per ognimalattia non oncologica?
A)DOMANDASORPRENDENTE
• Domandasorprendente:«Sarestisorpresosequestopazientemorisseneiprossimi6mesi?»acuipuòessereassociatoilcriteriodellaScelta/Bisogno:ilpazienteconmalattiaavanzatafaunasceltaversolaqualitàdivitapiuttostocheversoiltrattamento'curativo'e/oèinparticolarebisognodicurepalliativeperesempioperchéharifiutatountrapiantorenaleounatracheostomia.
B)CRITERIDIPEGGIORAMENTOGENERALIOGGETTIVAMENTERILEVABILI
• età≥85anni:3punti;• classeNYHAIV/Stadio4delladispnea:3,5punti;• anoressia:3,5punti;• presenzadilesionidadecubito:3punti;• ECOGPerformanceStatus≥3/Karnofsky<50%(Dipendenza
nellamaggiorpartedelleattivitàdelviverequotidiano):4punti;• albuminemia≤2,5g/dl:4punti• aiqualiaggiungere:• perditadipeso(piùdel10%negliultimi6mesi)• Comorbidità significative,dicuialmeno1infase
avanzata/instabile,conundeclinofisicogeneraleesintomicomplessicausadisofferenza
• ripetutiricoveriinospedale,inurgenza
B)CRITERIDIPEGGIORAMENTOGENERALIOGGETTIVAMENTERILEVABILI
Almeno1delleseguenticondizioninegliultimi12mesi• Polmonitedaaspirazione• Pielonefritioinfezionideltrattourinariosuperiore• Setticemia• Febbrericorrentedopoterapiaantibiotica• Incapacitàdimantenereunsufficienteapporto
idricoecaloricoconperditadipeso>10%nei6mesiprecedentioalbuminasierica<2,5mg/dl
• Disfagiasignificativaassociataadaspirazioneobiettivamentemisurata(provadideglutizioneoanamnesidisensazionedisoffocamento/conatidivomitoconl’alimentazione)
• (PrognosticIndicatorGuidancePaperNationalGoldStandardsFrameworkCentreEngland)
SCALADIKARNOFSKY100 % ECOG=0 Nessundisturbo,nessunsegnodimalattia.
90 % ECOG=0 Possibililenormaliattività,Sintomatologiamoltosfumata.
80 % ECOG=1 Normaliattivitàpossibilicondifficoltà.Sintomievidenti.
70 % ECOG=1 Curadisestessi.Normaliattivitàelavorononpossibili.
60 % ECOG=2 Necessarioqualcheaiuto,indipendenteneibisognipersonali.
50 % ECOG=2 Aiutospessonecessario,richiedefrequenticuremediche.
40 % ECOG=3 Disabile.Necessariounaiutoqualificato.
30 % ECOG=3 Severamentedisabile.Ospedalizzazionenecessariamasenzarischiodimorte.
20 % ECOG=4 Estremamentemalato.Richiestemisureintesive disupportoallavita.
10 % ECOG=4 Moribondo.Processidimalattiafatalirapidamenteprogressivi.
0 % ECOG=5 Morte.
C.INDICATORICLINICISPECIFICIDIGRAVITÀEPROGRESSIONEDIPATOLOGIA
• MALATTIAONCOLOGICA(richiedelapresenzadisolouncriterio):Diagnosiconfermatadineoplasiametastatica(stadioIV)e,inalcunicasicomenelleneoplasiedelpolmone,pancreasedesofago,chepresentino:scarsarispostaocontroindicazioneatrattamentospecifico,progressionedimalattiaduranteiltrattamentoocompromissionemetastaticanegliorganivitali(SNC,fegato,polmoni…)
• DETERIORAMENTOFUNZIONALERILEVANTE(PalliativePerformanceStatusPPS<50%)
• SINTOMATOLOGIAPERSISTENTESCARSAMENTECONTROLLATAorefrattarianonostantel’ottimizzazionedeltrattamentospecifico
C.INDICATORICLINICISPECIFICIDIGRAVITÀEPROGRESSIONEDIPATOLOGIA
•Sonostatipubblicati:
GRANDIINSUFFICIENZED’ORGANO“ENDSTAGE”:CUREINTENSIVEOCUREPALLIATIVE?•“DOCUMENTOCONDIVISO”PERUNAPIANIFICAZIONEDELLESCELTEDICURA
Principalisintomidelmalatoterminale
DoloreDispneaNausea/vomitoStipsiDeliriumFatigue/debolezzaDepressione
GPACguidelines:PalliativeCare:part2
INSUFFICIENZACARDIACACRONICA(conterapiamedicaottimale)
classeNYHAIV>1ospedalizzazionenegliultimi6mesiipotensioneperifericae/oritenzionediliquidinecessitadifrequenteocontinuosupportofarmacologicoinfusionalescarsarispostaallarisincronizzazione cardiacaquandoindicataCachessia
INSUFFICIENZARESPIRATORIACRONICA(BPCO)
eta >70anniFEV1<30%predettodipendenzadall'ossigeno-terapia>1ammissione/annoinospedaleperBPCOriacutizzatainsufficienzacardiacacongestiziae/oaltrecomorbiditacaloponderale/cachessiaridottaautonomiafunzionaleaumentodipendenza
INSUFFICIENZARESPIRATORIACRONICA(IPF)eta >70anniPatternistologico“UIP”(senoto)dipendenzadall'ossigeno-terapiaaspettoradiologicodi“Honeycomb”all’HRTCdeltoraceridottaautonomiafunzionaleaumentodipendenzaINSUFFICIENZARENALECRONICAeta >75annineoplasiainstadioavanzatogravemalnutrizionepatologiacardiacaopolmonareterminalestatovegetativogravedeterioramentocognitivoMultipleOrgan Failure inTerapiaIntensivaINSUFFICIENZAEPATICAridottaassunzioneoraleliquidiosolidipolmonitidaaspirazionenoncandidabilita atrapiantoindiceMELD>25indiceSOFA>10.5complicanze:sepsiosanguinamentooinsufficienzarenale
STROKE
NIHSS≥20perlesionisin.;≥15perdxcomparsaprecocedicefalea+nausea/vomitoprime6hipodensita precoceTC≥50%delterritoriodell’a.silvianaeta >75anniprecedentiictusfibrillazioneatrialecompromissionedellostatocoscienzaall’esordiodeviazioneconiugatadellosguardofebbre
MALATTIADIPARKINSON
riduzionediefficaciadeltrattamento/politerapia farmacologicaridottaindipendenzamalattiamenocontrollabileemenoprevedibileconperiodidi“off”discinesieproblemidimotilita ecadutedisfagiasegnipsichiatrici
SCLEROSILATERALEAMIOTROFICArichiestadirettadelmalatoefamigliaseverasofferenzapsicologica,sociale,spiritualecontrollodeldolorecherichiedeelevatedosidianalgesicinecessitadialimentazioneenterale(PEG,SNG)perdisfagia/malnutrizionepresenzadidispneaoipoventilazione conC.V.<50%opolmonitidaaspirazioneperditadifunzionimotorieinalmenoduedistretticorporei.difficoltanellacomunicazioneverbaleasteniadisturbicognitiviinfezioniricorrentiDEMENZAincapaceacamminaresenzaassistenzaeincontinenzaurinariaefecaleeconversazionenonsignificativaeincoerente(<6parole/giorno)eincapaceasvolgereleattivita giornaliere(PPS≤50%)PIU’UNAOPIUDELLESEGUENTIperditadipeso(10%negliultimi6mesi)infezioniricorrentideltrattourinariopiaghedadecubito(stadio3o4)febbrericorrente
CriteriperlaConsulenzaPalliativaSpecialistica Sisorprenderebbesequestopazientemorisseentro6-12mesi? ☐SÌ ☐No
Ilpazienteconmalattiaavanzataoilsuocaregiverhachiesto,esplicitamenteoimplicitamente,lecurepalliative,inmodoesclusivo.?
☐SÌ ☐No
INDICATORIGENERALI
IndicatoriNutrizionali,unoqualsiasideiseguenti,negliultimi6mesi:o Albuminaserica<2,5g/dlnonrelativeascompensoacutoo Perditadipeso>10%o Percezioneclinicadiundeterioramentonutrizionaleodipesosostenuto,intenso/grave,progressivo,irreversibileenonlegatoaprocessiintercorrenti
☐SÌ ☐No
Indicatorifunzionali,unoqualsiasideiseguenti,negliultimi6mesi:o Dipendenzafunzionalegravestabilita(Barthel<25,ECOG>2oKarnofsky<50%)o Perditadi2opiùattivitàbasichedellavitadiaria(ABVD)nonostanteunadeguatointerventoterapeuticoo Percezioneclinicadiundeterioramentofunzionalesostenuto,intenso/grave,progressivo,irreversibileenonlegatoaprocessiintercorrenti
☐SÌ ☐No
Presenzadistressemotivoconsintomipsicologiciintensi/severi,progressivienonlegatiaprocessiintercorrenti?
☐SÌ ☐No
Presenzadisintominoncontrollati,inclusoildoloreFrequentiaccessiaProntoSoccorsooricoveripercontrollodeisintomi
☐SÌ ☐No
Comorbidità≥2patologieconcomitanti ☐SÌ ☐No
CriteriperlaConsulenzaPalliativaSpecialistica INDICATORISPECIFICI MALATTIAONCOLOGICA(richiedesololapresenzadisolouncriterio) ☐SÌ ☐No
o Diagnosiconfermatadineoplasiametastatica(stadioIV)e,inalcunicasicomenelleneoplasiedelpolmone,pancreasedesofago,chepresentino:scarsarispostaocontroindicazioneatrattamentospecifico,progressionedimalattiaduranteiltrattamentoocompromissionemetastaticanegliorganivitali(SNC,fegato,polmoni…)o Deterioramentofunzionalerilevante(PalliativePerformanceStatusPPS<50%)o Sintomatologiapersistentescarsamentecontrollataorefrattarianonostantel’ottimizzazionedeltrattamentospecifico